Tratamento da IRA dialítica e não dialítica

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1 1 de RESULTADO ESPERADO: PROCESSOS RELACIONADOS: Tratamento Intensivo Atendimento Cirúrgico Atendimento em Emergência Internação Conduta: O que é IRA? É uma síndrome que se caracteriza por redução abrupta da filtração glomerular com conseqüente retenção de composto nitrogenados (uréia, creatinina) geralmente acompanhada por redução do volume urinário. EPIDEMIOLOGIA DA IRA Atualmente a incidência da IRA na UTI é crescente acomete pacientes mais idosos do sexo masculino a maioria com doenças associadas e com falência de órgãos. A complicação mais freqüente é a sepsis, evolui sempre para ira severa, a mortalidade é alta mais se encontra declinante. ETIOLOGIA DA IRA: 1-Isquemia isolada 2-Nefrotoxidade 3-Mista: Isquemia mais nefro toxidade PREVENÇÃO DA IRA NÃO DIALÍTICA Critérios para definição da IRA: Para diagnostico e tratamento da IRA vamos utilizar o consenso baseado no estudo multicêntrico realizados por, intensivistas e nefrologistas. Classifica a ira usando, dois critérios, avaliação do índice de filtração glomerular por alteração na creatinina. E volume urinário. São o estudo rifle e o akim. ESTUDO RIFLE CLASSIFICA A IRA EM cinco ESTAGIOS 1-Risco: diminuição fg. > 25% e aumente da Cr > 50% e ou diurese e < 0.5 ml/kg/h por 6h 2-Injuria: diminuição fg. > 50% e aumento da Cr > 100% e ou diurese e < 0.5ml/kg/h por 12h 3-Falência : diminuição fg. > 75% e aumento da Cr > 200% e ou diurese e 0.3ml/kg/h por 24h ou anúria por 12h 4-Perda: Perda da função ira prolongada por mais de quatro semanas 5-Irct ESTUDO AKIN CLASSIFICA A IRA EM 3 ESTAGIOS 1-Estagio 1: diminuição da fg >25%, aumento da Cr >50% ou aumento 0.3mg/dl da creatinina inicial e ou diurese < 0.5 ml/kg/h por 6h 2-Estagio 2 : diminuição da fg >50% ou aumento da Cr > 100% ou aumento e ou diurese < 0.5ml/kg/h por 12h 3-Estagio 3 : diminuição da fg >75% ou aumento da Cr > 200% ou aumento e ou diurese <0.3ml/kg/h por 24h ou anuria por 12h

2 2 de 6 Considerar mudanças na Cr ao invés de valores absolutos de Cr. Ter o um valor basal de Cr. Considera mudanças no volume urinario PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL AGUDA. Tratamento não dialítico da IRA : 1-Detecção precoce da lesão renal 2-Correção precoce e agressiva da isquemia 3-Interrupção precoce de drogas nefrotoxicas. 4-Proteção farmacológica Corrigir: 1-Hiperhidratação: O aumento da letalidade da iira em 10% para cada L do balanço hídrico cumulativo. Após ressuscitação volêmica da IRA, controle do BH, é importante. Balanço hídrico positivo associa-se o pior desfecho na IRA da Sepsis. 2-Hipercalemia : gluconato de Ca, e uso de albuterol e insulina 3-Acidose 4-Anemia : Repor eriprotoetina 5-Nutrição : Não usar dieta hipoproteica Devido catabolismo elevado Usar marcadores Igf -1 e colesterol Evitar : 1-Sepsis 2-Sangramento Gastrointestinal NÃO USAR : FUROSEMIDE E DOPAMINA NÃO MELHORAM A EVOLUÇÃO DA IRA. PREVENÇÃO DA MORTALIDADE NA IRA 1-Diagnostico Precoce 2-Cuidado Nefrológico Precoce No momento o que mudou a historia da natural da doença renal aguda foi o tempo de atendimento do nefrologista. A consulta do nefrologista menos de 48h antes do diagnostico de IRA diminuiu a mortalidade em paciente dialisado ou não. TRATAMENTO DIALÍTICO DA IRA Objetivo da diálise na ira: - Controle das escorias nitrogenadas - Correção dos DHE - hipercalemia - Correção dos deseqiuilibrios acido básico- acidose. - Correção do balanço hídrico - Atender as necessidades nutricionais ACESSO VASCULAR O paciente portador de IRA, para se submeter a tratamento dialítico, necessita, inicialmente, de um acesso vascular, o qual, habitualmente, é temporário. Os métodos para estabelecer esse acesso envolvem a punção

3 3 de 6 percutânea de um grande vaso sangüíneo: O local de escolha para inserção do cateter é subclávia. Os cateteres venosos de duplo lúmen são os mais utilizados, porém dependendo da gravidade do paciente e da falta de acesso e necessidade de medicação podemos usar ou cateter de triplo lúmen. O procedimento é feito a beira do leito e realizado o controle após implante com Rx do tórax. Ver protocolo de prevenção de infecção por acesso vascular PC.CIH.002 Transporte de Soluto na diálise depende do método de diálise utilizado Difusão - diferença de concentração do sangue deslizado através da membrana do deslizador. E o deslizado. Convecção - arrasto de moléculas - Pelo deslizador com grandes áreas ocorre na hemofiltração. Adsorção - As moléculas ficam grudadas nas membranas do deslizador MÉTODOS DE DIÁLISES Intermitentes: DPI - Diálise peritoneal intermitente HD - Hemodiálise SLED - Hemodiálise prolongada baixa eficiência ( diálise estendida) HDF- Hemodiafiltração UF- Ultrafiltração Contínuos: DPC- Diálise Peritoneal Contínua SCUF- Ultra filtração lenta contínua CVVH- Hemofiltração CVVHD- Hemodiálise de Fluxo Lento CVVHDF- Hemodiafiltração A ESCOLHA DOS MÉTODOS DIALÍTICOS NA IRA, DEVE SE ADEQUAR SEMPRE A SITUAÇÃO CLINICA DO PACIENTE. DEFINE O MÉTODO, A INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DO PACIENTE: - Ausência de DVA: Paciente em IRA com indicação de diálise na ausência de DVA a hemodiálise indicada é Intermitente. - Instabilidade Leve: Paciente em IRA com indicação de diálise e instabilidade leve Nora 0,05 a 0,2 ug/kg/min. a Hemodiálise indicada é Hemodiálise intermitente ou estendida. - Instabilidade Moderada: Paciente em IRA com indicação de diálise com instabilidade leve Nora 0,2 a 0,5 ug/kg/min. a hemodiálise indicada é a Hemodiálise estendida - Instabilidade Grave: Paciente em IRA com indicação de diálise com instabilidade grave Nora > 0,5 ug/kg/min. Hemodiálise indicada é a Hemodiálise estendida ou continua. A DIÁLISE PERITONIAL: Intermitente ou continua esta indicada para crianças em IRA e pacientes cardiopatas graves sem insuficiência respiratória. PREVENÇÃO DA HIPOTENSÃO INTRADIALÍTICA 1-Perfil de NA: Iniciar a diálise com sódio 150 e queda gradativa ao longo da diálise 2-Perfil de UF: Iniciar diálise com 30% da UF media e queda gradativa ao longo da diálise

4 4 de 6 3-Diminuir a temperatura do deslizado para 35,5 ºc Os métodos contínuos de hemodiálise por serem extremamente caros e não impactar no resultado da sobrevida e mortalidade dos pacientes em ira, do que a hemodiálises Sled, (Hemodiálises Prolongada ) e intermitente não foi utilizada no nosso protocolo. TERAPIAS EM UTI QUE PIORAM A IRA Ventilação mecânica - acidose Terapias orientadas por metas - ressuscitação volêmica em choque séptico - hipervolemias Corticosteróides - aumentam o catabolismo protéico - Uremia. MÉTODOS DE ANTICOAGULAÇÃO UTILIZADOS - Heparina - Usado em pacientes sem risco de sangramento. - Heparinização regional (protamina) - Utilizado em pacientes com baixo risco de sangramento. - Flush com solução salina - Utilizado em pacientes com sangramento ou alto risco de sangramento. MÉTODOS IDEAIS DE DIÁLISE EM IRA - Preservar a homeostase - Não piorar as doenças concomitantes - Não acarretar aumento de comorbidades - Simples manuseio - Não ser incômodo para a equipe da UTI UTILIZAÇÃO DE DROGAS Deve-se considerar que, tanto em casos de IRA oligúrica e não oligúrica, a depuração da creatinina está geralmente abaixo De 10 ml/min. e a correção das dosagens devem ser feita de acordo com esse parâmetro, evitando-se a utilização dos valores da creatinina sérica para cálculos do ajuste de drogas. PREVENÇÃO DA MORTALIDADE NA IRA 1-Diagnostico Precoce 2-Cuidado Nefrológico Precoce Atualmente o que importa para tentar mudar a historia da lesão renal aguda é a consulta precoce do nefrologista em pelo menos em 48 horas antes do diagnostico da IRA. PROGNÓSTICO DA IRA O prognóstico da IRA continua grave, com mortalidade de 60 a 70 %dos pacientes em UTI, apesar dos avanços tecnológicos no manejo de pacientes graves e dos métodos de de diálise. diversos fatores contribuem para a manutenção deste quadro, ressaltando-se a maior gravidade e o maior número de comorbidades que os pacientes atuais apresentam. Alguns fatores têm sido consistentemente associados a um pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. Apesar deste quadro grave e do

5 5 de 6 aumento da incidência hospitalar da IRA, há evidências recentes de queda da mortalidade nos últimos anos. Observações gerais: Quando necessário, fazer uso de equipamento de proteção individual como: máscara, luvas de procedimento, gorro, óculos de proteção individual e capote. Devido possível presença de secreção, fluídos corporais e materiais perfuro cortante. REFERÊNCIAS: Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R et al: Epidemiologia. In Schor N, Boim MA, dos Santos OFP (eds.): Insuficiência Renal Aguda Fisiopatologia, Clínica e Tratamento, p 1. São Paulo, Sarvier, Chertow GM et al. Acute Kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Cockroft DW and Gault MH. Predicition of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: Costa MC e Yu L. Insuficiência Renal Aguda. Ars Curandi 30(2): , 1997 Cuvello Neto AL e Yu L: Anticoagulação na terapia renal substitutiva contínua. In Atualidades em Nefrologia 6, editado por Cruz J, Barros RT, Cruz HMM, São Paulo, Sarvier, pp Himmelfarb J. Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. Classification of acute kidney injury using RIFLE: what's the purpose? Crit Care Med 2007;35: Kielstein JT et al. Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis. 2004; 43(2):342-9 Liangos O et al. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol 2005; 1: Liano F, Felipe C, Tenorio MT, Rivera M, Abraira V et al. Long-term outcome of acute tubular necrosis: a contribution to its natural history. Kidney Int 2007; 71: Liaño F, Pascual J, and The Madri Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 1996; 50: 811. Lima EQ et al. Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5): Mehta RL et al. Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an intitiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R Ronco C et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000; 356: Ronco C. Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: Santos WJ et al. Patients with ischaemic, mixed and nephrotoxic acute tubular necrosis in the intensive care unit--a homogeneous population? Crit Care. 2006;10(2):R68. Schiffl H et al. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346: Swaminathan S and Shah S. New insights into nephrogenic systemic fibrosis. J Am Soc Nephrol Oct;18(10): Uchino S et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: Yu L, Galvão PCA e Burdmann EA. Métodos Dialíticos em UTI. Ars Curandi 30(4): 44-53, 1997.

6 6 de 6 OBSERVAÇÕES GERAIS: Já foi corrigido HISTÓRICO DE REVISÕES: Sem revisão ELABORAÇÃO/VALIDAÇÃO: Dra. Yuzeth - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Elaborou documento em 31/08/2010 Dra. Yuzeth - RESPONSÁVEL TÉCNICO - Validou o documento em 24/09/2010 Dra. Helena Germoglio - MEDICO CCIH JR - Validou o documento em 21/09/2010 Romulo Fonseca - TEC. SEG.TRABALHO JR - Validou o documento em 31/08/2010 Katiuscia Barros - ENFERMEIRO* - Aprovou e Disponibilizou o documento em 29/09/2010