Fluxograma terapêutico. História completa e exame físico. Testosterona, glicemia de jejum e perfil lipídico

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1 Disfunção erétil Inovação em terapia individualizada para Urologia Conduta terapêutica Reposição de testosterona É feita sempre que for diagnosticado Distúrbio Androgênio do Envelhecimento Masculino (DAEM) concomitante à disfunção erétil. Inibidores de fosfodiesterase-5 Atual tratamento de primeira linha Fármacos vasoativos em injeções penianas ou aplicações intrauretrais ou próteses penianas Tratamento de segunda linha, utilizado quando o tratamento padrão for ineficaz ou contra-indicado. Manual de Urologia Sociedade Brasileira de Urologia 2010 Terapia de suplementação Prevalência e conduta terapêutica na disfunção erétil (DE) L-arginina Resveratrol-trans Extrato seco de Pinus pinaster Extrato seco de Ginseng Extrato seco de Tribulus terrestris Terapia transdérmica A disfunção erétil (DE) é uma das principais disfunções sexuais que afetam a qualidade de vida do homem, com prevalência de uma condição de leve a severa em cerca de 50 % dos homens acima de 40 anos. Tem causas fisiológicas e psicológicas, e a testosterona é o mediador do processo fisiológico de ereção e também atua na libido (psiconeurológica). Cerca de 70 % dos casos de disfunção erétil tem origem orgânica associados à: Doenças cardiovasculares Doenças metabólicas como diabetes e hiperlipidemias Distúrbios renais Sintomas do trato urinário inferior (TUI) Deficiência de testosterona Condições e distúrbios neurológicos Obesidade, sedentarismo, tabagismo Causas iatrogênicas, como uso de alguns medicamentos e cirurgias Fluxograma terapêutico História completa e exame físico, glicemia de jejum e perfil lipídico Se testosterona baixa, repetir testosterona, prolactina e LH DAEM Reposição hormonal Carvernosometria, cavernosografia, US Doppler Apenas em situações especiais Orientação sexual e psicoterapia Medicamentos via oral (inibidores da PDE-5) Injeção intracavernosa (alprostadil) A farmacoterapia transdérmica e tópica tem sido usada e bem aceita para tratamento de disfunções sexuais masculinas e as pesquisas nessa área vem crescendo e crescerão muito na próxima década. fagron.com.br Prótese peniana (maleável ou inflável) Nardozza A. J et al; Manual de Urologia Sociedade Brasileira de Urologia 2010 Berookhim BM, Bar-Chama - Medical implications of erectile dysfunction; N Med Clin North Am. 2011; 95(1): Suzuki E. et al, Chronic kidney disease and erectile dysfunction; WJN, : 3(4):

2 DAEM e reposição de testosterona O primeiro passo para o sucesso do tratamento da disfunção erétil O declínio androgênico no homem é considerado um problema de saúde, com efeitos deletérios em vários sistemas e tecidos e prejuízo da qualidade de vida incluindo: declínio na energia e libido, disfunção erétil, irritabilidade, dores musculares, declínio de memória e cognição e depressão. Está associada com morbidade e mortalidade relacionadas a várias doenças. Estudos epidemiológicos relacionam baixos níveis de androgênios com doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, diabetes tipo 2, osteoporose e doença de Alzheimer. Esta condição é denominada: Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) Por volta dos 40 anos, ocorre um declínio de 1 a 2% da testosterona total por ano; de 20 e 50 % dos homens entre 60 e 80 anos apresentam níveis de testosterona abaixo do limite desejável. ng\dl Declínio de testosterona com a idade anos 30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos Idade Nicole Nigro - Testosterone treatment in the aging male: myth or reality? - Swiss Med Wkly. 2012;142:w13539 Carruthers M - Time for international action on treating testosterone deficiency syndrome - The Aging Male, March 2009; 12(1): Tsujimura A., Nonomura N.- Recent topics related to testosterone deficiency syndrome in Japan - Asian Journal of Andrology (2011) 13, Nicole Nigro - Testosterone treatment in the aging male: myth or reality? - Swiss Med Wkly. 2012;142:w13539 A terapia de primeira linha para a DAEM é a reposição de testosterona transdérmica em A terapia por via transdérmica com testosterona em homens hipogonadais, diagnosticados com DAEM, tem sido extensivamente investigada. Tem se mostrado eficaz em vários estudos controlados, demonstrando resultados satisfatórios no alívio dos sintomas mentais, emocionais, físicos e sexuais e na elevação dos níveis de testosterona sérica até níveis adequados. Alguns estudos avaliaram, inclusive, o perfil, farmacocinético e a segurança. O tratamento, em geral, foi bem tolerado apresentando poucos efeitos adversos. A concentração utilizada e a posologia são bastante variáveis, sugerindo que o esquema terapêutico deve ser estabelecido de acordo com a avaliação de cada caso individualmente. transdérmica em dose inicial transdérmica em dose de manutenção 60 mg Qsp 1 ml 40 mg Posologia: Aplicar 1ml, 1 vez ao dia na região da bolsa escrotal. Dobs AS, McGettigan J, Norwood P, - A novel testosterone 2% gel for the treatment of hypogonadal males - J Androl Jul-Aug;33(4):601-7 Wang C. et al. Efficacy and safety of the 2% formulation of testosterone topical solution applied to the axillae in androgen deficient men; clin endoc oxf; 2011:75(6) Posologia: Aplicar 1 ml, 1 vez ao dia em região sem pelo e pouco tecido adiposo Tsujimura A., Nonomura N.- Recent topics related to testosterone deficiency syndrome in Japan - Asian Journal of Andrology (2011) 13, bucal Em um estudo, uma formulação bucal de testosterona 30 mg foi utilizada 2 vezes ao dia em 82 homens hipogonadais e os resultados demonstraram que esta proposta terapêutica foi segura e efetiva para reposição fisiológica de testosterona nestes pacientes. Pastilha bucal de testosterona Resvin 30 mg 1 pastilha bucal Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, -New testosterone buccal system (Striant) delivers physiological testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab Aug;89(8): Posologia: Colocar 1 pastilha bucal na parte interna da bochecha e deixar dissolver, 2 vezes ao dia

3 Tratamento da disfunção erétil (DE) Abordagem moderna no tratamento da DE Reposição de testosterona: para pacientes hipogonadais que apresentam DAEM diagnosticada clinicamente e bioquimicamente. Tratamento de primeira linha: Inibidores de fosfodiesterase-5: citrato de sildenafila, tadalafila Contraindicação total em pacientes em uso de nitratos Não é efetivo em 100 % dos casos Apresentam cerca de 70 % de índice de descontinuação devido a resultados abaixo do esperado ou efeitos adversos Segunda escolha de tratamento: Injeções de substâncias vasoativas Indicada nos casos contraindicados ou intolerantes para inibidores de PDE-5 Não é efetivo em 100 % dos casos 50 % dos pacientes descontinuam a terapia pela dor da aplicação ou problemas relacionados com a dificuldade de auto-administração das injeções. Nardozza A. J et al; Manual de Urologia Sociedade Brasileira de Urologia 2010 Kim ED, et al.; Papaverine topical gel for treatment of erectile dysfunction. J Urol Feb;153(2): Saleh A. et al; Management of erectile dysfunction post-radical prostatectomy; Research and reports in Urology; 2015: Yassin AA, Saad F. - Testosterone and erectile dysfunction. J Androl Nov-Dec;29(6): Sildenafila transdérmico ou oral Em um estudo clínico, 94 pacientes com DE receberam um gel transdérmico com 1 % de sildenafila (0,5 g aplicado na glande e massageado por 5 minutos antes do ato sexual) ou um comprimido de 100 mg de sildenafila. Os resultados observados foram que, o estabelecimento da ação é mais rápido na forma transdérmica e a incidência de efeitos adversos foi menor com sildenafila transdérmica. Portanto, a administração transdémica de inibidores de PDE-5 é uma promissora forma de tratamento para a DE. Citrato de sildenafila transdérmico Citrato de sildenafila 10 mg Posologia: Aplicar 1 ml na glande espalhando uniformemente até absorção completa. Yonessi M., Saeedi M. ; A Double-blind Placebo-controlled Evaluation of the Effect of Topical Sildenafil on Erectile Dysfunction; The Journal of Applied Research; 2005; Vol. 5, No. 2 Tadalafila uso diário transdérmico Em um estudo duplo-cego randomizado, placebo-controlado, 423 pacientes diagnosticados com DE receberam tadalafila 20 mg sob demanda ou tadalafila 5 mg diariamente ou placebo. Os resultados demonstraram que o tratamento com tadalafila diário foi o mais efetivo. A liberação transdérmica, que evita a metabolização pré-sistêmica, pode apresentar-se como uma alternativa à administração por via oral da tadalafila. Montorsi F., et al; Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT); Eur Urol Mar;65(3): Tadafila transdérmica Tadalafila 5 mg Posologia: Aplicar 1 ml na glande 1 vez ao dia, espalhando até absorção completa. Gamal M et al.; Transdermal Delivery of Tadalafil. I. Effect of Vehicles on Skin Permeation; Drug Development and Industrial Pharmacy;2009:35-3 Mehanna M.M. et al.; Nanovesicular carrier-mediated transdermal delivery of tadalafil: i- formulation and physicsochemical characterization;. Drug Dev Ind Pharm May;41(5): Terapia de reposição de testosterona + inibidores de PDE-5 A adição de testosterona pode melhorar a ação dos inibidores de PDE-5 em pacientes que não respondem bem a terapia isolada. Vários estudos tem demonstrado esse fato. Em um estudo incluindo 173 homens não-respondedores a terapia com tadalafila 10 mg ao dia por 4 semanas, receberam concomitantemente gel transdérmico de testosterona 1 % ou placebo. A melhora no resultado foi significativamente superior no grupo com testosterona, com máximo resultado após 12 semanas. Portanto, em homens hipogonadais, a administração de testosterona associada à tadalafila, apresentou melhor resposta. Buvat J, et ; Hypogonadal men nonresponders to the PDE5 inhibitor tadalafil benefit from normalization of testosterone levels with a 1% hydroalcoholic testosterone gel in the treatment of erectile dysfunction (TADTEST study). J Sex Med Jan;8(1): associada a tadalafila diária Tadalafila 5 mg 60 mg Posologia: Aplicar 1 ml na glande 1 vez ao dia espalhando até absorção completa. Yassin AA,Saad F,Diede HE.; Testosterone and erectile function in hypogonadal men unresponsive to tadalafil: results from an open-label uncontrolled study; Andrologia Apr;38(2):61-8.

4 Via transdérmica na Urologia Sistemas de liberação de fármacos por via transdérmica na disfunção erétil aumentam a eficácia do tratamento com redução de efeitos adversos e ótima aceitação dos pacientes A farmacoterapia transdérmica e tópica tem sido usada e bem aceita para tratamento de disfunções sexuais masculinas, sendo considerada opção minimamente invasiva para tratamento da disfunção erétil. As pesquisas no tratamento transdérmico das disfunçoes sexuais masculina e feminina tem crescido e crescerão muito na próxima década. Apesar da elevada eficácia da terapia oral para DE, alguns pacientes são contraindicados ao tratamento devido a interações medicamentosas (com nitratos) ou não apresentam resposta satisfatória. Ohebshalom M(1), Mulhall; Transdermal and topical pharmacotherapy for male sexual dysfunction JP Expert Opin Drug Deliv Jan;2(1): Yap RL, McVary KT.; Topical agents and erectile dysfunction: is there a place? ; Curr Urol Rep Dec;3(6):471-6 Absorção transdérmica Permeação através da pele Via transdérmica como evolução no tratamento da DE Aplicações locais através de injeções intracavernosas ou aplicações intrauretrais de fármacos vasoativos como a prostaglandina E1 (alprostadil) foram a principal alternativa terapêutica para DE com índices de 90 % de eficácia, antes da década de 90. Atualmente a opção de escolha são os inibidores de PDE-5, que ingeridos por via oral antes da atividade sexual em combinação ao estímulo sexual, apresentam elevado perfil de eficácia e segurança no tratamento da DE. O índice de eficácia é de 50 à 80 %, porém um grupo significativo de pacientes não respondem satisfatoriamente. Alguns estudos tem demonstrado o potencial de tratamento da DE através da via transdérmica, evitando metabolismo pré-sistêmico e garantindo maior perfil de segurança com reduzidos efeitos adversos, além do estabelecimento de efeito mais rápido e efetivo. Em um estudo em modelo animal com ratos, foi avaliada uma forma de apresentação transdérmica para administração de diferentes agentes estimulantes de ereção, tadalafila, sialorfina e óxido nítrico (NO). Os resultados demonstraram significativa melhora na função erétil quando aplicada diretamente ao pênis dos animais. A via transdémica, portanto, representa uma nova e potencial via de administração e liberação de agentes de ereção, com possibilidade de melhorar o perfil de segurança dos atuais fármacos administrados por via oral, evitando efeitos de absorção e metabolismo de primeira passagem. Também é menos doloroso e arriscado do que as injeções penianas. Han G. et al; Nanoparticles as a novel delivery vehicle for therapeutics targeting erectile dysfunction; J Sex Med Jan;7(1 Pt 1): Sperling H. et al; New treatment options for erectile dysfunction. Pharmacologic and nonpharmacologic options]; Herz Jun;28(4): Benefícios da via transdérmica Grande acessibilidade Redução de efeitos adversos relacionados a metabolização pré-sistêmica Fácil adaptação para mudanças de doses Alternativa à via oral e aos injetáveis Uso conveniente, não-traumático, patient-friendly Fácil descontinuação Matriz fosfolipídica Bicamada fosfolipídica da membrana celular A matriz fosfolipídica presente no apresenta total afinidade com a bicamada fosfolipídica da membrana celular, proporcionando as condições necessárias para adequada permeação cutânea.

5 Fitoterápicos e suplementos eficazes Fitoterápicos e suplementos na terapia complementar da disfunção erétil Muitos suplementos e fitoterápicos apresentam como alegação o restabelecimento da vitalidade sexual e efeito na disfunção erétil. Alguns destes apresentam suficientes evidências clínicas para que sejam considerados como terapia complementar. O mecanismo de ação unificado para todos pode ser considerado o estímulo a atividade endotelial peniana do sistema L-arginina-óxido nitrico, necessário para o processo fisiológico de ereção. Resveratrol-trans Devido a sua ação antioxidante, o resveratrol tem sido investigado pelo potencial terapêutico na DE. Um estudo em modelo animal demonstrou que a combinação de resveratrol com citrato de sildenafila, administrado em um grupo de ratos, apresentou efeito sinérgico na melhora da DE, atribuído à ação antioxidante e ao estimulo à via metabólica do óxido nítrico endotelial. Bai Y, An R.; Resveratrol and sildenafil synergistically improve diabetes-associated erectile dysfunction in streptozotocin-induced diabetic rats; Life Sci May 23. pii: S (15) Pastilha bucal sildenafila e resveratrol Citrato de sildenafila Resveratrol trans Resvin 10 mg 30 mg 1 un Posologia: Colocar 1 pastilha bucal na parte interna da bochecha e deixar dissolver, 2 vezes ao dia. Dobs AS, McGettigan J, Norwood P, - A novel testosterone 2% gel for the treatment of hypogonadal males - J Androl Jul-Aug;33(4):601-7 Ginseng coreano extrato seco Em estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, foi avaliado a eficácia e segurança do extrato de ginseng na função sexual de 119 homens com DE leve a moderada. Foram administradas 4 cápsulas de 350 mg de extrato de Ginseng coreano ao dia ou placebo por 8 semanas. Foi demonstrada melhora da função sexual com bom perfil de segurança, podendo ser considerada alternativa para tratamento de disfunção erétil. Choi YD. - Effects of Korean ginseng berry extract on sexual function in men with erectile dysfunction: a multicenter, placebo-controlled, double-blind clinical study - Int J Impot Res Mar;25(2): Tribulus terrestris extrato seco O fitoquímico Protodioscina, fitoquímico do Tribulus terrestris, tem sido demonstrado clinicamente na melhora da função sexual (libido e ereção) pela sua conversão ao DHEA. Demonstrou ser eficaz como coadjuvante no tratamento da disfunção erétil e no estimulo à espermatogênese, sem apresentar efeitos adversos. Adimoelja A.-Phytochemicals and the breakthrough of traditional herbs in the management of sexual dysfunctions. -Int J Androl. 2000;23 Suppl 2:82-4. Associação de fitoterápicos estimulantes Ginseng coreano extrato seco Tribulus terrestris extrato seco Vcaps 350 mg 250 mg 1 un Posologia: Ingerir 1 Vcaps 4 vezes ao dia. Dobs AS, McGettigan J, Norwood P, - A novel testosterone 2% gel for the treatment of hypogonadal males - J Androl Jul-Aug;33(4):601-7 Extrato seco de Pinus pinaster É um potente antioxidante e vasodilatador. Aumenta produção de oxido nítrico endógeno por estímulo a oxido nítrico sintetase. Em um estudo duplo-cego, um grupo de pacientes com DE leve a moderada, receberam um suplemento contendo extrato seco de Pinus pinaster e L-arginina, ao dia ou placebo por 8 semanas. Foi observada melhora na função sexual e aumento nos níveis de testosterona salivar sem relatos de efeitos adversos, demonstrando que este suplemento é efetivo e seguro. L-Arginina É o substrato precursor biológico de óxido nítrico (NO). A atividade do NO-Arginina endotelial está associada ao relaxamento da musculatura do corpo cavernoso e tem papel na DE, melhorando a função sexual, principalmente associada ao Pinus pinaster. Sachês de L-Arginina e extrato seco de Pinus pinaster L-Arginina 600 mg Extrato seco de Pinus pinaster Dissolut limão 60 mg 4 g Posologia: Dissolver o conteúdo de 1 sachê em 1 copo com água e ingerir 1 vez ao dia pela manhã. Dobs AS, McGettigan J, Norwood P, - A novel testosterone 2% gel for the treatment of hypogonadal males - J Androl Jul-Aug;33(4):601-7

6 é o único promotor de permeação que vem sendo investigado clinicamente, de forma pioneira, para administração de tratamentos hormonais Veículo transdérmico promotor de permeação cutânea Matriz fosfolipídica formada por biolipídeos em forma de bicamada lamelar desenvolvida por tecnologia lipossomal com formação de micropartículas nanossomais. Aumenta a permeação cutânea de ingredientes farmacêuticos com elevada compatibilidade celular Permeação cutânea cientificamente comprovada Eficácia e segurança garantidas Estudo de permeação em pele humana Neste estudo de permeação ex vivo em célula de Franz, em pele humana full thikness, que foi objeto de uma tese de mestrado de um grupo da Universidade Federal de Juiz de Fora e publicado na International Journal of Pharmaceutical Compounding (IJPC, 2014), foi avaliada a performance de permeação de hormônios esteroidais sexuais. Os resultados indicaram que mostrou-se capaz de promover índices de permeação transdérmica de hormônios em 48 horas compatíveis com os níveis necessários para exercerem efeito biológico de forma sistêmica com eficácia assegurada graças ao perfil satisfatório de permeação através da pele. Performance de permeação de hormônios esteroidais sexuais Perfil de permeação de testosterona - 48h Permeação mcg cm Progesterona em Estriol em Quantidade liberada (µg/cm² 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2, Tempo (h) Estradiol em 0, Tempo (h) Polonini HC, Brandão MAF, Ferreira AO et al. Evaluation of Percutaneous Absorption Performance for Human Female Sexual Steroids into Pentravan Cream. IJPC 2014; 18(4): Resvin Base para pastilhas bucais para melhorar biodisponibilidade e sabor Base pronta para preparação de pastilhas bucais destinadas a dissolver lentamente na boca, liberando o ativo para absorção na mucosa bucal e sublingual e para o trato gastrointestinal. Benefícios: Aumento da absorção e biodisponibilidade de ativos Facilidade de administração Elevada adesão dos pacientes ao tratamento Facilidade de preparo Adequada para mascaramento de sabor amargo de ativos Estabilidade química e microbiológica Informativo desenvolvido pela Fagron para uso exclusivo de profissionais da saúde. fagron.com.br Mp0038