Compatibilização Tuss x Rol. Rio de Janeiro, 18 de novembro de 2014

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1 Compatibilização Tuss x Rol Rio de Janeiro, 18 de novembro de

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7 O que é TUSS É uma Terminologia Unificada da Saúde Suplementar do Padrão TISS, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A TUSS procedimentos padroniza os código e nomenclatura dos procedimentos realizados na Saúde Suplementar, tendo como base a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), CBHPO (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos) e procedimentos de outros profissionais de saúde e obrigatória para a troca de informações entre prestadores e operadoras de serviços de saúde. 7

8 O que é Rol O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida nos planos de saúde contratados a partir da vigência da Lei 9.656/1998, ou a ela adaptados, dentro da segmentação contratada. 8

9 O que é CBHPM Lista hierarquizada de procedimentos que contempla todas as especialidades e referência de remuneração de serviços profissionais médicos. Baseados em critérios científicos e éticos - apoio de todas as entidades médicas nacionais - Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional dos Médicos. 9

10 O que é CBHPO Lista hierarquizada de procedimentos odontológicos que contempla várias especialidades odontológicas e referência de remuneração de serviços profissionais odontológicos. Baseados em critérios científicos e éticos produzida pela Comissão Nacional de Convênios e credenciamentos (CNCC), composta por várias entidades, dentre elas o Conselho Federal de Odontologia (CFO). 10

11 Contribuição de Entidades Entidades que contribuíram dentro do prazo estipulado: FenaSaúde, Sinog e do Brasil Entidades que contribuíram fora do prazo: Abramge e AMB 11

12 Contribuição de Entidades - Encaminhamento Total % % Sem cobertura % não contribuiu neste procedimento % Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol % Ajustar ambas terminologias de procedimentos da Tuss e Rol % originando uma terminologia comum Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 191 3% Excluir terminologia de procedimento duplicado na Tuss 172 3% Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste 112 2% Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol 23 0% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol com algum ajuste 15 0% Total Geral % 12

13 Contribuição de Entidades FenaSaúde - Odontologia - Encaminhamento Total % 91 39% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol 54 23% Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol 40 17% Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 37 16% Proced. Sem cobertura 5 2% FenaSaúde não contribuiu neste procedimento 4 2% Total Geral % 13

14 Contribuição de Entidades Sinog - Odontologia - Encaminhamento Total % Sinog não contribuiu neste procedimento % Excluir terminologia de procedimento duplicado na Tuss 53 23% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol 1 0% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol com algum ajuste 1 0% Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol 1 0% Total Geral % 14

15 Contribuição de Entidades Abramge - Encaminhamento Total % % Não consta no Rol de procedimentos % Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste 447 7% ODONTOLOGIA 194 3% Excluir terminologia de procedimento duplicado na Tuss 29 0% FISIOTERAPIA 29 0% Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol 26 0% Ajustar ambas terminologias de procedimentos da Tuss e Rol - originando uma terminologia comum 22 0% Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 19 0% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol 10 0% Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol com algum ajuste 5 0% Correlação está INADEQUADA 5 0% Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol 5 0% Procedimento não deve ser relacionado a uma especialidade 2 0% Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 1 0% Checar se TESTE DE HEALD é = TESTE DA UREASE 1 0% Literatura indica Ácido Micofenólico como IMUNOSSUPRESSOR 1 0% Não correlacionar com BILIRRUBINA PLASMÁTICA OU URINÁRIA 1 0% 15 Total Geral %

16 - Encaminhamento ANS - Encaminhamento Total Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol 111 Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol com algum ajuste 118 Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol Sem análise pela ANS 326 Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Total 694 Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol com algum ajuste 15 Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 191 Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste 112 Ajustar ambas terminologias de procedimentos da Tuss e Rol - originando uma terminologia comum 422 Excluir terminologia de procedimento duplicado na Tuss 172 Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol Sem cobertura não contribuiu neste procedimento Total Geral

17 Premissas Procedimento que contenha na nomenclatura Tuss alguma referência a contratualização e/ou formas de pagamento não serão objeto de ajuste. Código Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Tab 22 Eventos em Saúde (TUSS) Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 POLIPECTOMIA DE CÓLON Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO Pleurodese (qualquer técnica) PLEURODESE Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 17

18 Premissas Procedimento que contenha na nomenclatura Tuss alguma referência a contratualização e/ou formas de pagamento não serão objeto de ajuste. Código Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Tab 22 Eventos em Saúde (TUSS) Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste ROL ANS Retirar o termo "até" ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS US - Articular (por articulação) ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol 18

19 Premissas Procedimento que contenha na nomenclatura Tuss alguma referência a contratualização e/ou formas de pagamento não serão objeto de ajuste. Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/ Embolização de pseudoaneurisma - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 19

20 Premissas Procedimento que contenham na nomenclatura Rol alguma referência a Técnica/Enfermidade terão prioridade no ajuste. Exemplos... 20

21 Código Tab Compatibilização das Tabelas Tuss x Rol Premissas Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial Ajustar ambas terminologias de procedimentos da Tuss e Rol - originando uma terminologia comum Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss 21 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES

22 Premissas Procedimentos que contenham na nomenclatura Rol o termo "(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)" não serão objeto de ajuste. Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) Implante coclear (exceto a prótese) ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Estimulação elétrica transcutânea Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss Obs: Colocar DUT no termo de TUSS, FACILITA ENTENDIMENTO PELOS PROFISSIONAIS Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste Obs: Fazer constar na terminologia Tuss o termo - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 22

23 Premissas Procedimentos com mais de 1 área de atuação profissional: área medicina- odontológica; medicina/fonoaudiologia; medicina/fisioterapia, etc, devem dar preferência a uma terminologia comum às várias áreas; Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS Potencial evocado estacionário (Steady State) Audiometria tonal limiar com testes de discriminação ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE) AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show Ajustar ambas terminologias de procedimentos da Tuss e Rol - originando uma terminologia comum Assistência fisiátrica respiratória em pré e pósoperatório de condições cirúrgicas Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Obs: Sem comentário Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss com algum ajuste AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA Obs: Rol e Tuss não devem usar termos tão genéricos: outros, qualquer via, qualquer método, qualquer técnica ( RN regula que a tecnica é coberta, conforme descrito no rol. Obs: A diferença nas terminologias não interferem no entendimento de usuários REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA 23 Obs: Fazer constar o termo "reabilitação" e retirar o termo "assistência fisiátrica na Tuss

24 Premissas Procedimentos Tuss que contenham termos mais abrangentes que o Rol e Procedimentos Rol que contenham temos mais abrangentes que a Tuss devem ser analisados preferencialmente em conjunto, quando possuírem mais de uma correlação. Exemplos... 24

25 Premissas Procedimentos Tuss que contenham "Via de Acesso" não serão objeto de ajuste (em princípio), por incorrer em risco de perda de cobertura: Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/ Mediastinoscopia, via cervical por vídeo MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Timectomia (qualquer via) TIMECTOMIA Adotar terminologia do procedimento do Rol na Tuss Valvoplastia percutânea por via transeptal VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) MEDIASTINOTOMIA Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol Manter terminologia do procedimento da Tuss e do 25 Rol

26 Premissas Procedimentos Tuss que contenham a mesma intervenção cirúrgica acompanhada de vários segmentos anatômico serão objeto de ajuste, desde que no Rol permaneça um termo mais genérico, por não incorrer em risco de perda de cobertura; Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) Manter terminologia do procedimento da Tuss e 26 do Rol ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/ Ponte aorto-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte aorto-biilíaca PONTE AORTO BIILÍACA Ponte aorto-biilíaca PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte aorto-femoral - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE AORTO-ILÍACA Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte axilo-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte axilo-bifemoral PONTE AXILO-BIFEMORAL Ponte axilo-femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte axilo-femoral PONTE AXILO-FEMORAL Ponte distal PONTE ARTERO-ARTERIAL Ponte distal PONTE DISTAL Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol

27 Premissas Procedimentos Tuss que contenham a indicação do local de realização da intervenção (ambulatorio/consultório/hospital), não serão objeto de ajuste, em princípio; Código Tab Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório ROL ANS ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol Obs: Tabela apresenta somente esta correlação Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral em consultório Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital anestesia geral Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol CURATIVO DE QUEIMADURAS CURATIVO DE QUEIMADURAS PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA 27

28 Premissas Procedimentos Tuss que contenham a indicação de anestesia local ou geral de realização da intervenção, não serão objeto de ajuste, em princípio; Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS Epistaxe - tamponamento antero-posterior Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO Excluir terminologia de procedimento duplicado no Rol Obs: Tabela apresenta somente esta correlação Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA Manter terminologia do procedimento da Tuss e 28 do Rol

29 Premissas Procedimentos Rol que sejam realizados por "ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA" serão objeto de ajuste para contemplarem na terminologia do procedimento os termos (POR VIA ENDOSCÓPICA ou ENDOSCÓPICA). O mesmo encaminhamento será sugerido a TUSS. Exemplos... 29

30 Premissas Código Tab 22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS Cecostomia CECOSTOMIA Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO Hemostasias de cólon HEMOSTASIAS DE CÓLON Mucosectomia MUCOSECTOMIA Retirada de corpo estranho do cólon Corpo estranho - extração endoscópica Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno Adotar terminologia do procedimento da Tuss no Rol RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 30

31 Premissas Código Tab22 Tabela 22 - Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS) ROL ANS Cálcio - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO Cloro - pesquisa e/ou dosagem CLORO Creatina - pesquisa e/ou dosagem CREATINA Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb+ Ht+ Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO CLORO ROL ANS Resolução Normativa nº 338/2013 GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI:... LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA POTÁSSIO SÓDIO Potássio - pesquisa e/ou dosagem POTÁSSIO Sódio - pesquisa e/ou dosagem SÓDIO Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: Leucócitos, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: Complexidade do imbricamento das correlações do procedimento. Ex: HEMOGRAMA LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) Hemácias, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: Hemácias, contagem LCR, ROTINA Microesferócitos, pesquisa de LCR, ROTINA Neutrófilos, pesquisa de HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: Índice de ácido úrico/creatinina CREATINA Índice de cálcio/creatinina CREATINA Índice de cálcio/creatinina CÁLCIO Índice de proteína/creatinina CREATINA LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE)

32 Encaminhamentos: 32

33 Obrigada! Gerência de Assistência à Saúde - GEAS Gerência Geral de Regulação Assistencial Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos 33