Rafael Vidal Mérula ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS

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1 I Rafael Vidal Mérula ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS COM DIAGNÓSTICO ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS DA DE E GLAUCOMA SEIO PRIMÁRIO CAMERULAR BIOMICROSCOPIA ESTREITO ULTRA-SÔNICA, PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA Belo Horizonte Faculdade de Medicina da UFMG 2008 DE

2 2II Rafael Vidal Mérula ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS COM DIAGNÓSTICO ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS DA DE E GLAUCOMA SEIO PRIMÁRIO CAMERULAR BIOMICROSCOPIA DE ESTREITO ULTRA-SÔNICA, PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Medicina. Área de concentração: Oftalmologia Orientador: Prof. Dr. Sebastião Cronemberger Belo Horizonte 2008

3 III 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Ronaldo Tadêu Pena Pró-Reitor de Pós-Graduação Prof. Jaime Arturo Ramirez Pró-Reitor de Pesquisa Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares Diretor da Faculdade de Medicina Prof. Francisco José Penna Diretora do Hospital das Clínicas Profª. Tânia Mara Assis Lima Coordenador do Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina Prof. Carlos Faria Santos Amaral Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia Prof. Joel Edmur Boteon Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia Profª. Ana Rosa Pimentel de Figueiredo Membros do Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Medicina, área de Oftalmologia Prof. Fernando Oréfice Prof. Henderson Celestino de Almeida Prof. Homero Gusmão de Almeida Prof. Joel Edmur Boteon Prof. Márcio Bittar Nehemy Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto Prof. Sebastião Cronemberger Representante discente: Leonardo Rodrigues Pereira

4 4IV A Comissão Examinadora que assina abaixo a tese intitulada ESTUDO COMPARATIVO DA MORFOMETRIA OCULAR ENTRE OLHOS CONTRALATERAIS DE PACIENTES COM FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO E OLHOS COM DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO E SEIO CAMERULAR ESTREITO ATRAVÉS DA BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA, PAQUIMETRIA, ECOBIOMETRIA E CERATOMETRIA, apresentada e defendida, em sessão pública, por RAFAEL VIDAL MÉRULA, para a obtenção do grau de Doutor em Medicina, pelo programa de Pós-Graduação em Medicina, área de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.Universidade Federal de Minas Gera P Prof. Dr. Sebasião Cronemberger Orientador Universidade Federal de Minas Gerais P Prof. Dr. Nassim Calixto Universidade Federal de Minas Gerais Prof. Dr. Homero Gusmão de Almeida Universidade Federal de Minas Gerais Prof. Dr. Marcelo Pallis Ventura Universidade Federal Fluminense Prof. Dr. Roberto Freire Santiago Malta Universidade de São Paulo Universidade Federal Fluminense Suplentes: Prof. Dr. Joel Edmur Boteon Universidade Federal de Minas Gerais Minas Gerais Dr. Lisandro Sakata Prof. Voluntário Universidade Federal do Paraná Universidade Federal do Rio Grande do Sul Belo Horizonte, de de 2008.

5 5V A Deus, Fonte de fé e perseverança. Aos meus pais Sinval e Marília, esteio e exemplo. À minha irmã Cyntia, incentivadora e amiga. À minha esposa Ana Paula, inspiração, amor e companheirismo em todos os momentos. À minha filha Laura, razão da minha vida.

6 VI6 AGRADECIMENTOS À minha esposa Ana Paula pela compreensão, incentivo e apoio a esse sonho, e ao longo de toda a caminhada discente, do ensino médio à pós-graduação. Ao meu pai Sinval, pelo apoio incondicional, pelo exemplo de vida honesta e de médico dedicado. À minha mãe Marília, que nunca mediu esforços para deixar seus afazeres e estar ao meu lado em todos os momentos da minha vida. Ao professor Sebastião Cronemberger, pelo incentivo, pela dedicação, pela amizade e por ter contribuído tanto para o meu aprimoramento científico com sua orientação precisa e integral. Ao professor Nassim Calixto, cientista de admirável dedicação, pelos ensinamentos e apoio constantes, por mostrar amor e devoção à Oftalmologia e especialmente à Glaucomatologia. Ao colega Dr. Alberto Diniz Filho, por ter compartilhado esse sonho comigo, pelo incentivo constante, e pela amizade ( meu irmão ) que foi sendo construída ao longo da residência e do curso de pós-graduação. Ao Dr. Márcio José Martins Alves, professor adjunto do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, pela dedicação e pela disponibilidade em ajudar na realização da análise estatística desse estudo. Ao Professor Dr. Márcio Bittar Nehemy, pelos incentivos no curso de pós-graduação e por ter disponibilizado o aparelho de biomocroscopia ultra-sônica do Instituto da Visão para a concretização dessa tese. À Dra. Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia, pelo apoio, pela amizade e pelos estímulos constantes durante a realização desse estudo. Aos funcionários da Universidade Federal de Minas Gerais, especialmente ao Sr. José Francisco do Nascimento, Sra. Maria Lúcia dos Santos e Sra. Maria dos Anjos pela disponibilidade e amizade no Serviço de Glaucoma. Às secretárias do departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da FM-UFMG, especialmente à Sra. Rosemary Rodrigues Silva e Maria do Rosário Pompéia de Aquino, por terem sempre sido prestativas e acolhedoras. Aos amigos Fabio Malmagrin, Felipe Pereira, Patrick Reis, Leonardo Torqueti, Samuel Accioly, Gustavo Mendonça, Max Morales, Márcio Eulálio, Salvador Chacur, Bianca Kneipp, Cristiana Ramalho, Monica Chagas, Beatriz Hollanda pela confiança e companheirismo. A todos aqueles não mencionados aqui, que colaboraram de alguma forma para a concretização dessa tese.

7 VII 7 Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor... Lembre-se. Se escolher o mundo ficará sem o amor, mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo. Albert Einstein

8 VIII 8 RESUMO Estudo comparativo da morfometria ocular entre olhos contralaterais de pacientes com fechamento angular primário agudo e olhos com diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto e seio camerular estreito através da biomicroscopia ultrasônica, paquimetria, ecobiometria e ceratometria. Tese [Doutorado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Introdução: O fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma emergência oftalmológica. Ainda não temos dados concretos sobre possíveis parâmetros morfológicos oculares que possam predizer a ocorrência de uma crise. Objetivo: Comparar olhos com uma característica anatômica semelhante (seio camerular estreito/fechado): olhos com diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) com seio camerular estreito e olhos contralaterais de FAPA, através da biometria, biomicroscopia ultra-sônica (UBM), ceratometria média (Km) e paquimetria (espessura corneana central - ECC). Pacientes e métodos: Vinte e sete olhos de 27 pacientes com diagnóstico de GPAA com seio camerular estreito e 30 olhos contralaterais de pacientes portadores de FAPA foram selecionados no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo / HC-UFMG, entre setembro/2005 e junho/2007. Dados biométricos (profundidade central de câmara anterior (PCA), espessura do cristalino (CR), diâmetro axial ântero-posterior (AXL), relação espessura do cristalino e diâmetro axial ânteroposterior (CR/AXL), posição do cristalino, posição relativa do cristalino), Km, ECC e de UBM (PCA, distância de abertura do ângulo a 250 e 500µm do esporão escleral (AOD250 e AOD500), distância da malha trabecular ao processo ciliar (TCPD), distância entre a íris e o processo ciliar, espessura da íris a 500µm do esporão

9 IX9 escleral, espessura da íris a 2mm da inserção da íris no corpo ciliar, espessura máxima da íris próxima a borda pupilar (ID3), espessura escleral a 2mm do esporão escleral, espessura do corpo ciliar a 2mm do esporão escleral, extensão do contato iridolenticular (ILCD)) analisados comparativamente. Na análise estatística, utilizouse nível de significância de 5%. Um modelo de regressão logística foi construído com a finalidade de predizer o risco de FAPA, dentre os olhos estudados. Ceratometria média, ECC e CR/AXL foram utilizados para construir o modelo. Resultados: A comparação biométrica mostrou que o grupo FAPA contralateral apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA (2,48 ± 0,31 vs. 2,71 ± 0,32; p = 0,009), menor AXL (21,83 ± 0,87 vs. 22,44 ± 0,87; p = 0,010), e maior CR/AXL (2,24 ± 0,18 vs. 2,11 ± 0,14 ; p = 0,005). Olhos com seio estreito apresentaram menores valores de Km (p = 0,034), e ECC menor (p = 0,023) que olhos contralaterais de FAPA. Valores acima de 0,334 do modelo de regressão logística apresentaram 83,3% de sensibilidade e 70,4% de especificidade para diferençar olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos avaliados nesse estudo. A comparação dos parâmetros de UBM mostrou que o grupo FAPA contralateral apresentou, de modo estatisticamente significativo, menor PCA no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001); menor AOD250 no quadrante superior no claro (p = 0,002) e no escuro (p = 0,015), e no quadrante inferior no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001); menor AOD500 no quadrante superior no claro (p < 0,001) e no escuro (p < 0,001), e no quadrante inferior no claro (p < 0.001) e no escuro (p < 0,001); menor TCPD no quadrante superior no claro (p = 0,017) e no escuro (p = 0,044), e no quadrante inferior no claro (p = 0,047); e menor ID3 no quadrante superior no claro (0,042) e no escuro (p = 0,021), e no quadrante inferior no escuro (p = 0,016).

10 10X Conclusão: Olhos contralaterais de FAPA apresentaram menor PCA, menor AXL e maior CR/AXL. Olhos com GPAA e seio estreito apresentaram menor Km e menor ECC. Com a utilização da UBM verificou-se que os olhos contralaterais com FAPA apresentaram um segmento anterior mais aglomerado. O modelo de regressão logística mostrou resultados promissores para diferençar olhos contralaterais de FAPA de olhos com GPAA e seio estreito. Palavras-chave: Glaucoma de Ângulo Aberto. Microscopia. Biometria. Dissertações Acadêmicas.

11 XI 11 ABSTRACT Ocular morphometric comparative study between fellow eyes of patients with acute primary angle-closure and eyes of patients with diagnosis of primary open-angle glaucoma and narrow angle using ultrasound biomicroscopy, pachymetry, biometry, and keratometry. Thesis [Doctorate]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Introduction: The acute primary angle-closure (APAC) is an ophthalmologic emergency. We still do not have substantial data about the possible parameters that could predict the occurrence of an attack. Objective: To compare eyes that present a similar anatomic feature (narrow or closed angle), such as eyes with the diagnosis of primary open-angle glaucoma (POAG) with narrow angle and fellow APAC eyes, using biometric and ultrasound biomicroscopic (UBM) parameters, average keratometry (K) and pachymetry (central corneal thickness - CCT). Patients and Methods: Twenty seven eyes of 27 patients with the diagnosis of POAG with narrow angle and 30 fellow eyes of APAC patients were recruited from the Glaucoma Service of Hospital São Geraldo Hospital/HC-UFMG from September 2005 to June These eyes were comparatively assessed using biometric data (anterior central chamber depth (ACD), lens thickness (LT), ocular axial length (AL), lens thickness and ocular axial length ratio (LT/AL), lens position, relative lens position), K, ECC and UBM (ACD, angle opening distance 250 and 500 µm from the scleral spur (AOD 250 and AOD 500), distance from trabecular meshwork to ciliary process (TCPD), the distance measured from the posterior iris surface (iris pigmented epithelium) to the ciliary process along the same line as the TCPD, iris

12 XII 12 thickness 500 µm from the scleral spur, iris thickness 2 mm from the iris insertion on ciliary body, maximum iris thickness near the pupillary edge (ID3), the scleral thickness measured at 2 mm from scleral spur, ciliary body thickness measured at 2 mm from the scleral spur, iris-lens contact distance (ILCD)). Statistical analysis considered a level of significance of 5%. A logistic regression model was built with the aim to predict the risk of APAC among the eyes analysed. Keratometry, CCT and LT/AL were used to build the model. Results: The biometric comparison demonstrated that contralateral APAC eyes showed, with statistical significance, lower ACD (2.48 ± 0.31 vs ± 0.32; P = 0.009), lower AL (21.83 ± 0.87 vs ± 0.87; P = 0.010) and higher LT/AL (2.24 ± 0.18 vs ± 0.14; P = 0.005). Narrow angle eyes showed lower K (P = 0.034), and lower CCT (P = 0.023) than fellow eyes of APAC. Values higher than of the logistic regression model showed 83.3% of sensitivity and 70.4% of specificity to separate fellow eyes with APAC among the eyes assessed in this study. The UBM comparison demonstrated that contralateral APAC eyes showed, with statistical significance, lower ACD in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower AOD250 superior quadrant in light (P = 0.002) and dark (P = 0.015), lower AOD500 superior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower TCPD superior quadrant in light (P = 0.017) and dark (P = 0.044), lower ID3 superior quadrant in light (P = 0.042) and dark (P = 0.021), lower AOD250 inferior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower AOD500 inferior quadrant in light (P < 0.001) and dark (P < 0.001), lower TCPD inferior quadrant in light (P = 0.047), and lower ID3 inferior quadrant in dark (P = 0.016). Conclusion: Fellow eyes of APAC demonstrated lower ACD, lower AL and higher LT/AL. Eyes with narrow angle demonstrated lower K and CCT. Using UBM, it was

13 XIII 13 verified that fellow eyes of APAC showed a more crowded anterior segment. The logistic regression model showed promising results in distinguishing fellow eyes of APAC from eyes with POAG and narrow angle. Keywords: Open-angle glaucoma. Microscopy. Biometry. Academic Dissertations.

14 XIV 14 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Desenho esquemático dos parâmetros da UBM analisados no presente estudo. A. AOD500, AOD250, ST2, CBT2. B. TCPD, ICPD, ID1, ID2, ID3, ILCD...62 Gráfico 1 Curva ROC do modelo de regressão logística (MRL = ceratometria, espessura corneana central e razão espessura do cristalino/diâmetro axial ântero-posterior)...73 Gráfico 2 Curva ROC da ceratometria média (K)...73 Gráfico 3 Curva ROC da profundidade central da câmara anterior (PCA)...74 Gráfico 4 Curva ROC da razão entre espessura do cristalino e diâmetro axial antero-posterior (CR/AXL)...74 Gráfico 5 Curva ROC do diâmetro axial antero-posterior (AXL)...75 Gráfico 6 Curva ROC da espessura corneana central (ECC)...75

15 XV 15 LISTA DE QUADROS E TABELAS Tabela 1 Resultados pós status de fechamento angular...36 Tabela 2 Características demográficas dos pacientes com FAPA e SCE...69 Tabela 3 Características clínicas, gonioscopia, ceratometria e paquimetria dos olhos dos grupos FAPA contralateral e SCE; e significância (valores de p) entre os grupos...70 Tabela 4 Características biométricas dos olhos dos grupos FAPA contralateral e SCE; e significância (valores de p) entre os grupos...71 Tabela 5 As variáveis na equação do modelo de regressão logística...72 Tabela 6 Sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC do modelo de regressão logística, ceratometria, dados biométricos e ECC com a finalidade de separar os olhos contralaterais de FAPA dentre os olhos estudados...76 Tabela 7 Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e SCE...77 Tabela 8 Valores dos parâmetros da UBM dos olhos dos grupos FAPA contralaterais e SCE (claro x escuro)...78 Quadro 1 Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al., 2002)...26 Quadro 2 Classificação Gonioscópica do Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo/HC-UFMG...57

16 XVI 16 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AOD250 distância de abertura do ângulo a 250 micrômetros do esporão escleral AOD500...distância de abertura do ângulo a 500 micrômetros do esporão escleral AXL...diâmetro axial ântero-posterior β...valores dos coeficientes de regressão CBT2...espessura do corpo ciliar a 2,0 mm do esporão escleral CIP...configuração da íris em platô CR...espessura do cristalino CR/AXL...relação entre espessura do cristalino e diâmetro ântero-posterior db...decibel ECC...espessura corneana central E/D...relação escavação/disco óptico et al....et alli ETDRS Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study EUA...Estados Unidos da América FAP...fechamento angular primário FAPA...fechamento angular primário agudo GPAA...glaucoma primário de ângulo aberto GPAF...glaucoma primário de ângulo fechado HC-UFMG...Hospital das Clinicas Universidade Federal de Minas Gerais

17 XVII 17 ICPD...distância entre a íris e o processo ciliar ID1...espessura iriana 1 ID2...espessura iriana 2 ID3...espessura iriana 3 ILCD...extensão do contato iridocristaliniano IPL...iridotomia periférica a laser K...valor ceratométrico médio laser...light amplification of stimulated emission of radiation ln...logaritmo natural LOCS...Sistema de Classificação de Opacidades Cristalinianas logmar...logaritmo de resolução angular mínima lux...unidade de iluminância (mede a incidência de um lúmen) mg/cc...miligramas por centímetro cúbico mm...milímetro mmhg...milímetro de mercúrio m/s...metro por segundo p....nível de significância estatística pe...probabilidade do evento PCA...profundidade central da câmara anterior PC...posição do cristalino Po...pressão intra-ocular PRC...posição relativa do cristalino

18 XVIII 18 ROC...Receiver Operating Characteristic Curve SCE...seio camerular estreito SFAP...suspeito de fechamento angular primário ST2...espessura da esclera a 2mm do esporão escleral TCPD...distância da faixa trabecular ao processo ciliar UBM...biomicroscopia ultra-sônica µm...micrômetro vs...versus

19 XIX 19 LISTA DE SÍMBOLOS >... maior que <... menor que... maior ou igual que... menor ou igual que =...igual ±... mais ou menos (introduzindo valor de desvio-padrão) %...porcentagem

20 XX 20 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/BIOMÉTRICAS OLHO CONTRALATERAL BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA E O FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO TRATAMENTO OBJETIVOS OBJETIVOS HIPÓTESES DE NULIDADE HIPÓTESES ALTERNATIVAS PACIENTES E MÉTODOS SELEÇÃO DOS PACIENTES ESTUDO DOS PACIENTES EXAME OFTALMOLÓGICO CERATOMETRIA PAQUIMETRIA ECOBIOMETRIA BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA ANÁLISE ESTATÍSTICA MATERIAIS E MEDICAMENTOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES APÊNDICE A Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia APÊNDICE B Formulário utilizado para coleta dos dados APÊNDICE C Trabalho publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia...113

21 21 1 INTRODUÇÃO

22 22 1 INTRODUÇÃO Estima-se que 66,8 milhões de pessoas são afetadas por glaucoma primário no mundo e aproximadamente metade delas são acometidas por glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) (QUIGLEY, 1996). Acredita-se que em torno de 79,6 milhões apresentarão glaucoma em 2020 (QUIGLEY & BROMAN, 2006). O fechamento angular primário agudo (FAPA) é uma forma da doença com risco elevado de perda visual que requer tratamento imediato e efetivo, e usualmente manifesta-se através de ataques sintomáticos agudos. A incidência do FAPA é particularmente alta em populações asiáticas (SEAH et al., 1997; LAI et al., 2001). Entretanto, há pouca informação disponível sobre a epidemiologia do FAPA na América do Sul, ressalvando-se estudo que publicamos recentemente sobre a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (MÉRULA et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de pacientes novos admitidos no serviço (APÊNDICE A). Estudos biométricos das dimensões oculares de olhos com fechamento angular primário (FAP) contribuíram para o esclarecimento de aspectos fisiopatológicos do bloqueio pupilar e do fechamento angular. Estes estudos verificaram que olhos com FAP, quando comparados com olhos normais, apresentaram menor diâmetro axial ântero-posterior (AXL) (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007), menor profundidade central da câmara anterior (PCA) (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LIN et al., 1997; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007), menor raio da curvatura corneana anterior (LOWE & CLARK, 1973b;

23 23 TOMLINSON & LEIGHTON, 1973), menor raio da curvatura corneana posterior (LOWE & CLARK, 1973a), menor raio da curvatura cristaliniana anterior (TORNQUIST, 1957), maior espessura do cristalino (CR) (STOREY & PHILLIPS, 1971; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003;), posição do cristalino (PC) mais anterior (LOWE, 1969), e maiores valores da relação entre espessura do cristalino e diâmetro ântero-posterior (CR/AXL) (MARKOWITZ & MORIN, 1985; YAMANE, 1997). A biomicroscopia ultra-sônica (UBM) é um exame de imagem, não invasivo, do segmento anterior em alta resolução (40µm) (PAVLIN et al., 1990). A importância da UBM no auxílio do esclarecimento do mecanismo fisiopatológico do fechamento angular já foi demonstrada em estudo sobre o FAP (RITCH & LIEBMANN, 1998) e as mudanças morfológicas que ocorrem após a iridotomia (ANDRADE, 1999; GAZZARD et al., 2003). O conhecimento atual sobre a fisiopatologia do fechamento angular e as possíveis características anatômicas que poderiam predizer uma crise aguda não está totalmente estabelecido. Desse modo, o presente estudo tem o propósito de comparar, através da UBM, paquimetria, ecobiometria e ceratometria, olhos que apresentem uma característica anatômica similar no segmento anterior (seio camerular estreito): olhos com o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e seio camerular estreito (SCE), e olhos contralaterais de FAPA; com o intuito de adicionar informações às questões acima relacionadas.

24 24 2 REVISÃO DA LITERATURA

25 25 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 DEFINIÇÃO/NOMENCLATURA O mecanismo do FAP segundo Curran (1931), Barkan (1938) e Chandler (1952) ainda é aceito hoje. Ocorre devido ao bloqueio pupilar, com a dificuldade do fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a anterior e fechamento do ângulo, mecanismo possível em olhos predispostos com câmara anterior rasa e SCE. O bloqueio aposicional da íris sobre a rede trabecular constitui um conjunto de entidades caracterizado por relações anormais entre estruturas do segmento anterior do olho e geralmente tem um ou mais fatores desencadeantes. O fechamento do seio pode ser causado pelas seguintes combinações: anormalidades no tamanho ou na posição relativa de estruturas do segmento anterior do olho; e forças anormais no segmento posterior que alteram a anatomia do segmento anterior (RITCH & LOWE, 1996). Recentemente, Foster et al. (2002) propuseram um novo esquema de classificação para pacientes com GPAF em estudos de fatores de risco, prevalência e ensaios clínicos de modo a não ocorrer interpretações inadequadas sobre a morbidade visual atribuída ao glaucoma, especialmente ao GPAF; além de permitir a comparação de resultados entre diferentes estudos (QUADRO 1). Segundo os autores, alguns pacientes com FAP foram classificados como casos estabelecidos de glaucoma (GPAF) em estudos anteriores, mesmo tendo funções visuais (campo

26 26 visual) normais. Desse modo, sugeriram limitar o uso do termo glaucoma para aqueles pacientes com dano funcional (alterações campimétricas) e estrutural (neuropatia óptica) estabelecidos, provendo uma definição uniforme para diferentes mecanismos causais: ângulo aberto primário, ângulo fechado primário e secundário a outras patologias. Quadro 1 Classificação do fechamento angular primário (FAP) (FOSTER et al., 2002) Suspeito de fechamento angular Contato aposicional entre a periferia da íris e a primário malha trabecular posterior possível. (SFAP) Campo visual e nervo óptico normais. Fechamento angular primário Características indicando que obstrução (FAP) trabecular pela periferia da íris ocorreu: sinéquia anterior periférica, pressão intraocular elevada, distorção das fibras irianas que são orientadas radialmente, opacidade do cristalino ( glaucomflecken ), ou excessivo depósito de pigmento na superfície trabecular. Campo visual e nervo óptico normais. Glaucoma primário de ângulo FAP com evidência de glaucoma (danos fechado (GPAF) funcionais (alterações no campo visual) e estruturais (sinais de neuropatia óptica glaucomatosa)) Em estudos epidemiológicos essa condição é definida, na maioria das vezes, como um ângulo no qual 270 da malha trabecular posterior (a parte que geralmente é pigmentada e que é exatamente a região do canal de Schlemm) não pode ser visível. Essa definição é arbitrária e sua avaliação em estudo longitudinal é uma prioridade importante. 2.2 EPIDEMIOLOGIA

27 27 O GPAF apresenta uma morbidade elevada, principalmente em populações asiáticas, nas quais ocorre um elevado número de casos de cegueira em conseqüência dessa doença. Em estudo conduzido numa população urbana no sudeste da Índia, em 2000, verificou-se que 41,7% dos indivíduos com GPAF apresentaram cegueira uni ou bilateral (DANDONA et al., 2000). A prevalência do glaucoma depende de muitos fatores, incluindo, etnicidade, idade, sexo e região geográfica (YAMAMOTO et al., 2005). Além disso, diferenças nos instrumentos diagnósticos e metodológicos para detectar a doença podem influenciar os achados epidemiológicos. A prevalência do GPAF já foi analisada em alguns estudos: 0,6% no Nordeste da Itália (BONOMI et al., 2000), 1,4% na Mongólia (FOSTER et al., 1996), 1,0% em Cingapura (FOSTER et al., 2000), 0,6% no Japão (YAMAMOTO T et al., 2005), 0,5% a 1,08% na Índia (DANDONA et al., 2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003), 0,97% em Ponza, Itália (CEDRONE et al., 1997), 0,1% em Melbourne, Austrália (WENSOR et al., 1998), e 0,7% em Curitiba, Brasil (SAKATA et al., 2007). Deve-se ter cuidado ao analisar os dados de prevalência, uma vez que diferentes definições de GPAF foram utilizadas. O Estudo Andhra Pradesh realizado no sudeste da Índia encontrou uma prevalência de 1,08% e definiu o GPAF como pressão intra-ocular (Po) maior ou igual que 22mmHg ou dano glaucomatoso no nervo óptico na presença de seio camerular oclusível (DANDONA et al., 2000). A prevalência do GPAF em chineses residentes na região urbana de Cingapura foi de 1,0%, sendo que o glaucoma foi definido como presença de neuropatia óptica glaucomatosa e seio camerular oclusível, no qual a malha trabecular pigmentada era identificada em menos de 90 de circunferência (FOSTER et al., 2000). Na

28 28 Mongólia, a prevalência de seio oclusível, definido como uma malha trabecular que não era visível por mais de ¾ da circunferência angular na posição primária, ou GPAF, definido como seio oclusível e aumento da Po e/ou dano óptico glaucomatoso, foram 6,4% ou 1,4%, respectivamente (FOSTER et al., 1996). A fase aguda sintomática do FAPA é, geralmente, de duração limitada, dessa forma, a prevalência (a freqüência de uma doença em tempo determinado) é pouco útil como um índice de morbidade quando comparada à incidência (novos casos que ocorrem na população previamente sem a doença) (SEAH et al., 1997). A dor ocular, a baixa acuidade visual e os outros sintomas fazem com que os pacientes procurem atendimento médico quando sofrem uma crise de FAPA. A incidência do FAPA já foi analisada em alguns estudos que encontraram os seguintes resultados: 3,8 casos/ , no período de 1973 a 1982, na Finlândia (TEIKARI et al., 1987); 12,2/ , de março/1995 a fevereiro/1996, em Cingapura (SEAH et al., 1997); 8,3/ em indivíduos acima de 40 anos, no período de 1980 a 1992, Olmsted County, Minesota, EUA (sendo que neste estudo avaliou-se a incidência do GPAF) (Erie et al., 1997); 10,4/ , de março/1998 a fevereiro/2000, na população chinesa de Hong Kong (LAI et al., 2001); 2,9/ , janeiro/1995 a dezembro/2001, em Dalmácia, sudeste da Croácia (BOJIC et al., 2004); 4,1/ , 1985 a 1999, em Split, Croácia (IVANISEVIC et al., 2002); 3,8/ , em Savoie, França (Vadot et al., 1989). Nos países ocidentais, os dados disponíveis sobre a incidência do FAPA são escassos. Estudos de incidência de FAPA em serviços de referência são raros. Em estudo realizado no setor de glaucoma de um hospital terciário no norte da Índia, no período

29 29 de janeiro/1995 a dezembro/1999, verificou que, dentre 2425 pacientes atendidos, 888 eram pacientes com GPAF (DAS et al., 2001). A forma crônica do GPAF era responsável por 576 (64,86%) casos, 171 (19,26%) eram da forma intermitente, e 141 (15,88%) pacientes tiveram o diagnóstico de FAPA. Desse modo, a incidência de FAPA no serviço de glaucoma referido acima foi de 58,1 por 1000 atendimentos (DANDONA et al., 2000; RAMAKRISHNAN et al., 2003). Recentemente, publicamos a incidência do FAPA no Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (MÉRULA et al., 2008b) que foi de 22,7 casos por 1000 atendimentos de pacientes novos admitidos no serviço (APÊNDICE A). Em comparação com as incidências obtidas nos estudos populacionais verificamos que o Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo apresenta uma incidência elevada de FAPA. Esse resultado justifica-se pelo fato de o Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo ser referência no tratamento do glaucoma. Em brancos, o FAPA afeta as mulheres com uma freqüência cinco vezes maior do que em homens (DUCASSE et al., 1987), enquanto que nos negros a freqüência é igual nos dois sexos (ALPER & LAUBACH, 1968). O GPAF está geralmente associado à hipermetropia, apesar de ocorrer em olhos com quaisquer erros de refração (LOWE, 1969). Ducasse et al (1987) verificaram que 68% dos olhos com FAPA apresentaram hipermetropia maior que uma dioptria. Susanna Jr et al (1981b) estudaram 47 pacientes (58 olhos) que apresentaram GAP e analisaram a freqüência quanto a idade, ao sexo e a raça dos pacientes. A freqüência no sexo feminino foi de 85,1%. A 6ª década de vida foi a mais freqüente. Quanto à raça, 32 eram brancos, seis pardos, dois negros e sete amarelos.

30 30 Resultados semelhantes foram encontrados por Calixto & Cronembeger (1986) quando dentre 20 pacientes portadores de GAP, 80% eram do sexo feminino e 80% eram leucodérmicos. 2.3 ETIOPATOGENIA Provavelmente, Von Graefe (1857) foi o primeiro a descrever a câmara anterior rasa no Glaucoma Inflamatório Agudo e a necessidade da iridectomia, tendo sido citado por Calixto & Cronemberger (1986). Smith (1883) aferiu o diâmetro equatorial e o volume de cristalinos de olhos enucleados de cadáveres e de glaucomatosos verificando que no Glaucoma Agudo Congestivo os cristalinos eram maiores e os olhos mais curtos quando comparados aos olhos não glaucomatosos. Raeder (1923) e Rosengren (1931) foram os primeiros a medir a PCA separando biometricamente os dois tipos polares de glaucoma. Segundo Barkan (1938), Chandler (1952) e Gorin (1971) os pacientes com GPAF tinham um maior contato iridocristaliniano. A história natural do glaucoma de ângulo fechado foi descrito por LOWE (1966). Estabeleceram-se os seguintes tipos: glaucoma de ângulo fechado intermitente, glaucoma de ângulo fechado silencioso ( creeping ), glaucoma agudo, glaucoma de ângulo fechado crônico, glaucoma de ângulo fechado absoluto, glaucoma misto, glaucoma crônico simples com ângulo estreito, glaucoma maligno. Foi descrito que um tipo pode se transformar em outro e vice-versa, e enfatizou-se a importância de se conhecer melhor os mecanismos responsáveis pelo fechamento do seio

31 31 ( gatilho ). Segundo Lowe (1966), o glaucoma de ângulo fechado é mais comum em olhos com PCA entre 1,5 e 2,0mm, e raro em olhos com a câmara anterior acima de 2,6mm. Mapstone (1968) estudou a mecânica do bloqueio pupilar descrevendo três forças envolvidas: a) força de contração do esfíncter da pupila; b) força do dilatador da pupila; c) força de estiramento do tecido iriano, proporcional ao grau de miose; e relatou que as duas últimas forças citadas acima são maiores quando a pupila está miótica sendo as mais importantes na gênese do bloqueio pupilar. Além disso, confirmou os achados de Barkan (1938) e Chandler (1952) de que o bloqueio pupilar é o fator de iniciação do fechamento do ângulo naqueles pacientes com o ângulo da câmara anterior estreito. Aproximadamente 90% dos pacientes com fechamento do seio camerular têm como mecanismo principal o bloqueio pupilar relativo (RITCH & LOWE, 1996). O esfíncter iriano está sobreposto à cápsula anterior do cristalino e impede o fluxo de aquoso através da pupila da câmara posterior para a anterior aumentando a pressão na câmara posterior e deslocando a íris anteriormente fechando o ângulo que já era estreito. 2.4 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS/ BIOMÉTRICAS

32 32 As diferenças anatômicas e biométricas mais comuns encontradas em estudos anteriores de pacientes referidos como portadores de GPAF, quando comparados com olhos normais, foram: - menor diâmetro corneano (DELMARCELLE et al., 1971); - menor raio de curvatura anterior da córnea (DELMARCELLE et al., 1971; LOWE& CLARK, 1973b; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973); - menor raio de curvatura posterior da córnea (LOWE & CLARK, 1973a); - PCA menor (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; BENTIJANE & CARVALHO, 1980; LIN et al., 1997; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007); - cristalino mais espesso (LOWE, 1969; STOREY & PHILLIPS, 1971; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; GEORGE et al., 2003) - menor raio de curvatura anterior do cristalino (LOWE & CLARK, 1973b) - cristalino em posição mais anterior (LOWE, 1969; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973); - menor AXL (LOWE, 1970; TOMLINSON & LEIGHTON, 1973; ALSBIRK, 1976; LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; RAMANI, et al., 2007); - maiores valores CR/AXL (MARKOWITZ & MORIN, 1985; YAMANE, 1994). Lowe (1969), através de estudo biométrico, verificou que olhos com FAPA apresentaram maior CR (5,09mm vs 4,50mm), posição relativa do cristalino (PRC) mais anterior, e menor AXL (22,01mm vs 23,10mm) que olhos normais; além disso, o crescimento do cristalino com a idade contribuiria para a PCA menor nos olhos com FAPA.

33 33 Segundo Lowe (1970) o achado biométrico mais importante que predispôs ao GPAF foi a anteriorização do cristalino em relação a base da íris (câmara anterior rasa). Nesta situação, o esfíncter pupilar é posicionado sobre a superfície do cristalino e atenua o fluxo aquoso através da pupila da câmara posterior para a anterior (bloqueio pupilar relativo). Delmarcelle et al. (1971) estudaram comparativamente olhos normais e olhos com GAP e concluíram que os olhos com a crise aguda apresentavam córnea com menor diâmetro, menor raio de curvatura, menor profundidade e volume da câmara anterior, cristalino mais espesso (5,43mm vs 4,46mm) e mais anteriorizado caracterizando o glaucoma congestivo. Afirmaram que a abertura do ângulo iridocorneano resulta da espessura, do avanço e do volume relativamente maior do cristalino em um olho pequeno. Tomlinson & Leighton (1973) estudaram 16 pacientes com glaucoma de ângulo fechado e 49 normais. Encontraram os seguintes resultados respectivamente: PCA 2,31mm vs 3,08mm; CR 5,23mm vs 4,67mm; AXL 22,06mm vs 22,58mm. Clemmesen & Luntz (1976) observaram que uma população negra normal apresentava cristalino menos espesso (4,16mm) que uma população branca (dinamarquesa) normal (4,72mm) e uma população negra com FAP (4,81mm), sendo que os dois últimos grupos tinham resultados similares. Os autores sugeriram que esse resultado poderia explicar a baixa incidência de GPAF na população negra.

34 34 Malta et al. (1983), através de biometria, estudaram comparativamente olhos portadores de glaucoma crônico de ângulo estreito e GAP. Verificaram que os grupos foram semelhantes quanto a PCA e o diâmetro do cristalino. Por outro lado, observaram que o diâmetro ântero-posterior do vítreo e o AXL do grupo com glaucoma crônico de ângulo estreito eram significativamente maiores que nos olhos com crise aguda. Os resultados encontrados no FAPA foram: PCA 2,16mm, CR 4,87mm, comprimento do vítreo 15,11mm, AXL 22,15mm; e no grupo com ângulo estreito foram: PCA 2,19mm, CR 5,10mm, comprimento do vítreo 15,85mm, AXL 23,03mm. Markowitz & Morin (1984) observaram, após análise biométrica de 89 olhos com GPAF, que entre a 4ª e 5 ª décadas o cristalino apresenta um padrão anormal de crescimento, estabilizando na década seguinte e depois acelerando anormalmente. Os autores sugeriram que o afrouxamento da zônula levaria a uma câmara anterior rasa, e que a ocorrência de FAP teria dois picos: entre 53 e 58 anos e entre 63 e 70 anos. Em 1985, Markowitz & Morin utilizaram CR/AXL como unidade representativa para avaliação biométrica do olho. Verificaram que esse parâmetro era dependente da idade e era maior no GPAF (com variação de 1,87 ± 0,11 a 2,39 ± 0,17) em relação a indivíduos normais (1,91 ± 0,44). Calixto & Cronemberger (1986) realizaram estudo biométrico comparativo entre olhos portadores de glaucoma simples e olhos com GAP em faixas etárias semelhantes. Os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas na

35 35 PCA, diâmetro axial da cavidade vítrea e AXL, sendo esses parâmetros menores nos pacientes com crise aguda. Não encontraram diferenças na curvatura da córnea e na CR. Susanna Jr et al. (1988) estudaram, através da ecobiometria, 63 pacientes (93 olhos) classificados em sete grupos: olhos normais, olhos com glaucoma crônico simples, com GAP, com glaucoma maligno, com íris em plateau, hipermétropes maiores que 6 dioptrias. Concluíram que, embora a ecobiometria diferencie os pacientes com glaucoma de ângulo estreito dos pacientes normais e com glaucoma de ângulo aberto, é incapaz de separar as diferentes formas de glaucoma de ângulo estreito e também hipermétropes com seio camerular amplo. Resultados encontrados por Panek et al. (1990), após estudo biométrico de 54 pacientes com seios camerulares estreitos oclusíveis, sugerem que a relação CR/AXL pode ser útil como valor clínico preditivo no glaucoma de ângulo estreito, uma vez que verificaram forte correlação entre tempo até a iridotomia, que foi necessária em 20 (37%) pacientes no período médio de 16 meses do início do exame, e maior valor da relação CR/AXL. Wilensky et al. (1993) acompanharam 129 pacientes sob risco de GAP, através de exame refracional, gonioscopia, ecobiometria e teste provocativos, sem tratamento por 2,7 a 6 anos. Verificaram que 25 pacientes desenvolveram fechamento angular em pelos menos um olho durante o estudo, mas, em apenas 8 pacientes o fechamento foi agudo; e nenhum dos parâmetros estudados mostrou alta sensibilidade ou precisão preditiva positiva na detecção de olhos que desenvolverão

36 36 fechamento angular. Os resultados ecobiométricos encontrados nesse estudo são apresentados na tabela 1: Tabela 1. Resultados pós status de fechamento angular PCA (mm) Sob risco de fechamento OD 2,49 (n=100) angular OE 2,54 (n=103) CR (mm) 4,53 (n=68) 4,56 (n=68) AXL (mm) 22,01 (n=99) 21,98 (n=101) Fechamento angular agudo OD OE 2,38 (n=5) 2,28 (n=5) 4,79 (n=2) 5,34 (n=1) 21,86 (n=4) 21,58 (n=6) Fechamento agudo OD 2,40 (n=15) 3,72 (n=2) 21,79 (n=15) angular não OE 2,50 (n=15) 4,00 (n=2) 21,73 (n=12) PCA, profundidade central de câmara anterior; CR, espessura do cristalino; AXL, diâmetro ânteroposterior do olho Wilensky et al. (1993) Congdon et al. (1997) testaram hipótese de que chineses possuem menor PCA que brancos e, por conseqüência, são mais frequentemente acometidos por GPAF, comparando, através da avaliação da PCA, AXL, curvatura corneana e erro refrativo, 531 chineses, 170 brancos e 188 negros maiores que 40 anos. Entretanto, os autores não identificaram nenhum parâmetro que fosse diferente entre os grupos e que justificasse a maior prevalência do FAP entre os chineses. Lin et al. (1997) realizaram um estudo retrospectivo no qual avaliaram comparativamente, através de dados biométricos, olhos contralaterais de GAP (n = 80) e olhos normais (n = 60), e encontraram os seguintes resultados, respectivamente: AXL, 22,25 ± 0,77mm e 23,26 ± 0,76mm; PCA, 2,28 ± 0,23mm e 3,11 ± 0,25mm; CR, 4,94 ± 0,28mm e 4,48 ± 0,30mm. Os autores observaram que, dentre os parâmetros avaliados, a PCA menor que 2,70mm foi o mais sensível (94%) e específico (94%) para diferenciar olhos com GAP de olhos de pacientes normais.

37 37 Sihota et al. (2000) estudaram comparativamente olhos com GAP, olhos com GPAF subagudo, olhos com GPAF crônico e olhos normais utilizando os seguintes parâmetros: ametropia, diâmetro corneano, ceratometria, espessura corneana central (ECC), CR, AXL e PRC. Os autores observaram que os três subgrupos de FAP apresentaram olhos menores, cristalinos mais espessos e maior curvatura corneana que os olhos normais; os olhos com GAP apresentaram cristalino mais espesso que os demais subgrupos (p < 0,001) e, além disso; os olhos com GAP demonstraram menores diâmetro corneano e PCA que os olhos com GPAF subagudo e olhos normais (p < 0,001). George et al. (2003) analisaram comparativamente, no Sul da Índia, através da biometria, olhos com seio camerular oclusível (definido como o olho em que foi possível identificar no exame gonioscópico, realizado na posição primária do olhar e sem indentação, a malha trabecular anterior em menos de 180 do ângulo), olhos com GPAF (definido como presença de seio oclusível e Po > 21mmHg), e olhos normais; e verificaram que os olhos com seio oclusível e os olhos com GPAF não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, porém ambos demonstraram menor AXL, menor PCA e maior CR que os olhos normais. Ramani et al. (2007) compararam a variação do sexo na biometria ocular entre pacientes suspeitos de FAP e pacientes normais, e verificaram que, nas mulheres, a CR é maior nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais, além disso, nos homens, o cristalino localiza-se mais anteriormente nos pacientes suspeitos de FAP que nos normais.

38 OLHO CONTRALATERAL DE FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO AGUDO A ocorrência de FAPA no olho contralateral, num período de cinco a dez anos, pode ser até de 75%, mesmo com terapia miótica profilática (BAIN, 1957; LOWE, 1962; HYAMS, 1975; EDWARDS, 1982). A maior incidência de FAPA no olho adelfo ocorre no primeiro ano após a crise no primeiro olho (MAPSTONE, 1981; EDWARDS,1982). Lowe (1962) observou que, sem tratamento, 58 de 113 pacientes desenvolveram crise aguda no olho contralateral, sendo que um terço dos casos ocorreu no primeiro ano. Snow (1977) relatou que 43 dos 72 olhos contralaterais não tratados com iridotomia periférica a laser (IPL) desenvolveram alguma forma de FAP. Alguns estudos sugerem que os olhos contralaterais de pacientes afetados por FAPA apresentam características biométricas semelhantes aos que sofreram FAPA (LOWE, 1977; GEORGE et al., 2003; FRIEDMAN et al., 2003). Calixto & Cronemberger (1986) estudaram comparativamente olhos afetados e olhos contralaterais de 12 pacientes através da análise biométrica dos seguintes parâmetros: AXL, PCA, CR e diâmetro axial da cavidade vítrea, e observaram diferença estatisticamente significativa apenas na PCA que foi menor nos olhos afetados (2,33 ± 0,22mm vs 2,56 ± 0,37mm, p = 0,05). Sihota et al. (2000) estudaram pacientes com quadro de FAPA, FAP subagudo e FAP crônico; e observaram que os olhos contralaterais de cada subgrupo diferiram dos olhos afetados apenas por ter um cristalino posicionado mais posteriormente. Lim et al. (2006) compararam dados biométrios (CR, PC, PRC, PCA e AXL) e grau e tipo de

39 39 opacidade do cristalino entre olhos afetados e contralaterais de pacientes com FAPA, e verificaram que comparados com os olhos contralaterais, os olhos afetados apresentaram menor PCA (2,11 ± 0,35mm vs 2,18 ± 0,23mm, p = 0,02), PC mais anterior (4,61 ± 0,47 vs 4,75 ± 0,29, p = 0,02) e menor opacidade cortical (0,32 ± 0,72 vs 0,53 ± 0,95, p = 0,02). Estudos especificamente elaborados para a análise comparativa entre olhos afetados e olhos contralaterais de pacientes com FAPA são raros. Publicamos recentemente um estudo comparativo entre os olhos de 28 pacientes acometidos com FAPA unilateral (MÉRULA et al., 2008a) no qual avaliamos os seguintes parâmetros: equivalente esférico, escavação do disco óptico, ceratometria média (Km), ECC e dados ecobiométricos (PCA, AXL, CR, CR/AXL). Observamos que os olhos que sofreram crise de FAPA, quando comparados com os olhos contralaterais, apresentaram de forma estatisticamente significativa menor equivalente esférico hipermetrópico (+0,49 ± 1,98 vs +1,21 ± 2,03, p = 0,007), maior escavação do disco óptico (0,51 ± 0,28 vs 0,42 ± 0,20, p = 0,031), maior Km (45,21 ± 1,96 dioptrias vs 44,92 ± 1,86 dioptrias, p = 0,042) e menor PCA (2,43 ± 0,28 vs 2,51 ± 0,29, p = 0,013) (APÊNDICE C). A crise aguda compromete o cristalino, a íris e a córnea, seguramente alterando o equivalente esférico e os outros parâmetros. 2.6 BIOMICROSCOPIA ULTRA-SÔNICA FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO E O

40 40 Walsh et al. (1995) avaliaram, por meio da UBM, 15 olhos de 15 pacientes que tiveram, durante o exame, diagnóstico por imagem de ângulo estreito com bloqueio pupilar relativo e demonstraram que a extensão do contato iridocristaliniano é menor nestes pacientes quando comparados com controles normais. Os autores relatam que, anteriormente, acreditava-se que uma maior área de contato iridocristaliniano era considerada causa do bloqueio pupilar, sendo que tal afirmativa era baseada em observações presuntivas pelos métodos diagnósticos disponíveis previamente a UBM. A menor extensão do contato iridocristaliniano encontrada, segundo os autores, não pode ser relacionada isoladamente como responsável pela gênese do bloqueio pupilar. Caronia et al. (1996) observaram, após estudo de 13 olhos de 13 pacientes com fechamento do seio camerular por aposição e bloqueio pupilar relativo antes e após realização de iridotomia com Yag laser, aumento da extensão do contato iridocristaliniano, aumento da distância de abertura da câmara anterior, aumento do seio da câmara anterior e nenhuma alteração no AXL e PCA após iridotomia. Sakuma et al. (1997) realizaram UBM em 46 olhos com seio camerular estreito (igual ou mais estreito que o grau dois da classificação de Shaffer, pela gonioscopia indireta), no ambiente escuro, e observaram fechamento angular por aposição em 40 olhos. Verificaram dois tipos de fechamento angular: tipo B que se inicia na extrema periferia da íris e tipo S que se inicia nas proximidades da linha de Schwalbe.

41 41 Sawada et al. (1997) verificaram, através da UBM, que em olhos contralaterais de pacientes com GAP apresentaram maior incidência de fechamento angular aposicional, e olhos de pacientes com GPAF crônico apresentaram maior incidência de fechamento angular sinequial. Marchini et al. (1998) estudaram comparativamente 10 pacientes com GAP, 22 com GPAF intermitente, 22 com GPAF crônico e 42 paciente normais através da UBM e ecobiometria. Verificaram que os pacientes com GAP ou intermitente, e com GPAF crônico apresentaram processos ciliares mais anteriorizados, olhos mais curtos, cristalino relativamente mais espesso e anteriorizado, e segmento anterior do olho menor que os olhos normais. Pereira (1998) estudou, através da UBM, olhos com seio oclusível definidos como olhos que apresentavam à gonioscopia grau III pela classificação de SCHEIE, e câmara anterior rasa graus 1 e 2 pela classificação de VAN HERICK, SHAFFER, SCHWARTZ, e encontrou uma redução estatisticamente significativa na abertura do seio camerular e na profundidade câmara anterior após a prova de pronação em quarto escuro, tanto naqueles pacientes com a prova positiva, quanto negativa, e tanto antes quanto após a IPL. Nos olhos com prova de pronação em quarto escuro positiva, a redução foi maior. Gazzard et al. (2003) avaliaram 55 olhos contralaterais de pacientes asiáticos com FAPA unilateral através da UBM após IPL, e observaram que houve um significante aumento da abertura do seio camerular (aumento da distância de abertura angular a

42 e a 500µm do esporão escleral, e da área de recessão angular) sem ocorrer aumento da PCA. Friedman et al. (2003) estudaram comparativamente olhos contralaterais de chineses com FAP e olhos normais de chineses através dos seguintes parâmetros de UBM: a distância de abertura angular a 500µm do esporão escleral e a área de recessão angular, e verificaram que os olhos contralaterais apresentaram segmento anterior mais aglomerado. Kunimatsu et al. (2005) avaliaram 80 pacientes japoneses com câmara anterior rasa e ausência de sinéquias anteriores periféricas através da UBM, e encontraram uma prevalência de fechamento angular aposicional de 57,5% no ambiente claro e 85% no ambiente escuro. Kaushik et al. (2007) estudaram 55 olhos de 55 pacientes com diagnóstico de GPAF (dano glaucomatoso já estabelecido) após IPL através da UBM, e verificaram que o quadrante do seio camerular onde foi realizado o laser e o quadrante oposto ampliaram-se. Dada et al. (2007) avaliaram as mudanças morfológicas após IPL de 93 olhos de 93 pacientes com diagnóstico de FAP e GPAF através da UBM, e concluíram que a aplicação do laser acarreta o aumento da PCA e o aumento da abertura do seio camerular de pacientes com FAP, porém, nenhuma mudança significativa ocorreu em pacientes com GPAF.

43 43 Nonaka et al. (2007) analisaram quantitativamente a convexidade da íris em pacientes com FAP através da UBM, e concluíram que a idade mais avançada e uma menor PCA são importantes causas do aumento da curvatura da íris que ocorre no bloqueio pupilar. Ramani et al. (2007) compararam olhos com suspeita de FAP e olhos normais, através de parâmetros da UBM (PCA, ECC, ângulo da câmara anterior, distância de abertura angular a 500µm, distância dos processos ciliares à faixa trabecular, distância dos processos ciliares à superfície posterior da íris, ângulo entre a superfície escleral e os processos ciliares) e biométricos (PCA, CR, AXL, PRC), e analisaram a variação dos parâmetros citados acima de acordo com o sexo. Os autores observaram que a PCA, o AXL, a ECC, a distância de abertura angular a 500µm, a distância dos processos ciliares à faixa trabecular, e o ângulo da câmara anterior foram menores nos olhos com suspeita de FAP. Nas mulheres, o cristalino foi mais espesso nos olhos com suspeita de FAP que nos olhos normais. E observou-se que o cristalino foi mais deslocado anteriormente nos olhos com suspeita de FAP que nos olhos normais. Dorairaj et al. (2007) analisaram, através da UBM no claro e escuro, 18 olhos de 18 pacientes que apresentaram seios camerulares assimétricos que foram definidos como seios que apresentaram diferença de dois ou mais graus da classificação gonioscópica de Shaffer (gonioscopia realizada com o paciente sentado, no escuro e sem indentação) entre os meridianos superior e inferior; e identificaram dois tipos de fechamento angular aposicional: tipo-b - aposição iniciando na raiz da íris; tipo-s aposição iniciando na linha de Schwalbe. Concluíram que a assimetria em olhos