Mobilização neural no tratamento da epicondilite lateral

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1 1 Mobilização neural no tratamento da epicondilite lateral Nilza Cortêz Silva 1 ni_cortez@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A epicondilite é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, um tipo especial de tendinite caracterizada por um processo inflamatório que sai dos tendões do epicôndilo do cotovelo, afetando tendões, punhos e dedos. Essas estruturas, geralmente, são fortes, porém, uma sobrecarga exagerada sobre esses tendões causa desorganização e desgaste de fibras de colágeno, causando dor na parte lateral do cotovelo, alem da falta de força no punho e dedos. Mediante o exposto, o presente estudo tem como problemática a seguinte indagação: como a mobilização neural evidenciará melhoria na epicondilite lateral? A resposta compreende no entendimento de que a epicondilite, por se tratar de uma inflamação, pode ser evitada levando-se em consideração medidas de prevenção e cuidado com a articulação e movimento do cotovelo. Os objetivos do presente artigo compreendem como sendo geral e específico. O objetivo geral consiste em realizar uma revisão bibliográfica para a reflexão sobre a epicondilite e como evitar que esta moléstia acometa e comprometa a articulação e movimentos do cotovelo. O objetivo específico visa demonstrar e descrever as possíveis técnicas de tratamento, bem como as precauções no acometimento deste agravo. A metodologia deste estudo compreende uma pesquisa de natureza bibliográfica do tipo exploratória, consubstanciada na literatura pertinente a temática proposta. Vale ressaltar, que a modalidade deste tipo de estudo fundamenta-se a partir da disseminação de contribuições teóricas a respeito de um determinado assunto. O tratamento da epicondilite lateral permanece controverso, com uma variedade de modalidades terapêuticas descritas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas (VIEIRA & CAETANO, 2003). Este artigo tem como intuito favorecer conteúdo relacionado a epicondilite ao campo acadêmico, bem como a sociedade em geral, e contribuir para o esclarecimento da moléstia, uma vez que poderá servir como escopo para futuras pesquisas no ramo da fisioterapia, ortopedia e traumatologia. Palavras-chave: Mobilização neural; Epicondilite lateral; Articulação do cotovelo. 1 Introdução A epicondilite é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, um tipo especial de tendinite caracterizada por um processo inflamatório que sai dos tendões do epicôndilo do cotovelo, afetando tendões, punhos e dedos. Essas estruturas, geralmente, são fortes, porém, uma sobrecarga exagerada sobre esses tendões causa desorganização e desgaste de fibras de colágeno, causando dor na parte lateral do cotovelo, alem da falta de força no punho e dedos. A epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo observada nos consultórios. Também conhecida como cotovelo do tenista, a patologia é uma síndrome 1 Aluna de pós-graduação do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela Faculdade Ávila. 2 Professora e Orientadora do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela Faculdade Ávila.

2 2 dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, parte óssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem dos músculos supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar do termo cotovelo do tenista, acomete principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas. Este trabalho possui como objetivo geral realizar uma revisão bibliográfica para acerca dos métodos de tratamento da epicondilite lateral. E seu objetivo especifico consiste em analisar e descrever os melhores tratamentos e técnicas de reabilitação da epicondilite. A metodologia do presente artigo caracteriza-se pelo método descritivo de uma pesquisa bibliográfica, na qual buscou-se informações através de publicações pré-existentes. Mediante o exposto, o presente estudo tem como problemática a seguinte indagação: como a mobilização neural evidenciará melhoria na epicondilite lateral? A resposta compreende no entendimento de que a epicondilite, por se tratar de uma inflamação, pode ser evitada levando-se em consideração medidas de prevenção e cuidado com a articulação e movimento do cotovelo. Os objetivos do presente artigo compreendem geral e específico. O objetivo geral consiste em realizar uma revisão bibliográfica para a reflexão sobre a epicondilite e como pode-se evitar que esta moléstia acometa e comprometa a articulação e movimentos do cotovelo. E o objetivo especifico visa demonstrar e descrever as possíveis técnicas de tratamento, bem como as precauções no acometimento deste agravo. A epicondilite é uma inflamação do epicôndilo,ocasionando perda de função motora devido a degeneração das fibras de colágeno. A epicondilite lateral pode iniciar durante ou após as atividades atléticas, como o tênis, e a dor pode ser sentida durante as atividades diárias mais simples, nos casos avançados. A dor geralmente inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de ser realizadas. 2 Fundamentação teórica 2.1 Anatomia do cotovelo O cotovelo é uma articulação que parece uma simples dobradiça, mas quando a complexidade dos movimentos e interação do cotovelo com o antebraço e punho é entendida, fica mais fácil ver como as patologias do cotovelo podem trazer grande desconforto ao paciente (MARQUES, 2003). A anatomia constitui-se do osso do braço e antebraço (úmero, rádio e ulna) e a articulação é composta por úmero-ulnar, úmero-radial e rádio-ulnar proximal, e são envolvidas por uma cápsula articular e ligamentos. Na extremidade inferior do úmero existem estruturas palpáveis denominadas epicôndilos lateral e medial, proeminências distais do úmero, olecrano e a cabeça do rádio (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY,1998; SMITH ET AL, 1997; VIEIRA & CAETANO,1999). A articulação úmero-ulnar, do tipo gínglimo, uniaxial, permite o movimento de flexoextensão. Na porção distal do úmero encontra-se o epicôndilo medial, onde se inserem os músculos flexores e pronadores do antebraço e o ligamento colateral ulnar (DÂNGELO & FATTINI,1997; KISNER & COLBY,1998;SMITH ET AL, 1997; VIEIRA & CAETANO, 1999). A articulação úmero-radial é do tipo dobradiço-pivô, a saliência distal do úmero é metade de uma esfera, chamada de côndilo ou capítulo, e é convexo em relação à cabeça do rádio que é côncava. Quando a cabeça do rádio desliza ou gira sobre o capítulo ocorre a flexo-extensão ou a prono-supinação. O ligamento colateral radial se estende entre o epicôndilo lateral e o ligamento anular, ligamento este que se encontra na cabeça do rádio que o une a ulna. No

3 3 epicôndilo lateral inserem-se os músculos supino-extensores e o ancôneo, além do ligamento colateral radial (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; SMITH ET AL, 1977; VIEIRA & CAETANO, 1999). A articulação rádio-ulnar proximal é do tipo pivô-axial, a borda convexa da cabeça do úmero articula com a incisura radial da ulna, permitindo a prono-supinação juntamente com a rádioulnar distal (DÂNGELO & FATTINI, 1997; KISNER & COLBY, 1998; VIEIRA & CAETANO, 1999). A moléstia causada no cotovelo se dá em razão de esforços intensos e repetitivos nos músculos do antebraço que favorecem a formação de micro traumatismos e a conseqüente degeneração. É chamada também de infarto do cotovelo", pois compara-se ao infarto do miocárdio, o músculo cardíaco, o surgimento da degeneração no cotovelo que, em geral, é precedido de uma diminuição na quantidade de sangue no local, o que deixa os tecidos malirrigados e, portanto, mal-oxigenados (FREITAS, 2002). Fonte: Dãngelo & Fattini, Figura 1: anatomia do cotovelo. Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para descrever uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos (HOPPENFELD, 2003). Apesar de ter-se tornado termo clássico, epicondilite é designação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença, uma vez que não foi encontrada, nos diversos estudos até agora realizados, qualquer evidência de processo inflamatório. Do mesmo modo, o termo cotovelo do tenista não reflete a incidência clínica da entidade, que acomete principalmente trabalhadores, entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas (FREITAS, 2002). Para Andrews ET al. (2000),o ECRC, é susceptível a um maior estresse quando o punho é

4 4 fletido, com a ulna desviada, o cotovelo em extensão e o antebraço em pronação, pois o músculo ECRC terá que sofrer um alongamento de 1,1 cm para permitir a flexão e pronação plenas do punho. Esse é o mesmo princípio que vigora com o backhand no tênis, predispondo o tenista à dor epicondiliana lateral. Essa dor é reproduzida, geralmente, quando a raquete encontra a bola. É nesse ponto de contato da raquete com a bola que os músculos extensores contrair-se-ão para estabilizar o punho e segurar a raquete. Isso resulta em contração muscular repetitiva, produzindo sobrecarga crônica, causando assim a dor epicondiliana lateral. Segundo Giangarra ET AL apud Andrews ET AL, 2000 ), os resultados da comparação das atividades dos músculos extensores em tenistas de elite, durante os golpes do tipo backhand com uma ou ambas as mãos, sugeriram um mecanismo deficiente como a principal causa da epicondilite lateral, pois mostrou-se que há diferenças entre esses dois tipos de golpes. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), as lesões por uso repetitivo do cotovelo ocorrem geralmente em conseqüência do uso excessivo dos extensores de punho em seu local de inserção sobre o epicôndilo lateral. Esse uso excessivo ocorre na medida em que os extensores de punho desaceleram excentricamente ou resistem a qualquer movimento de flexão do punho. 2.2 Fisiopatologia A primeira investigação extensa e detalhada acerca da causa da patologia foi realizada em 1964, na qual foi descrita que tratava-se de um processo inflamatório do extensor radial cuto do carpo e do extensor comum dos dedos. Godon apud Magee (2002) caracterizou o processo de inflamação pela presença de hipervascularização da aponeurose dos extensores, tecido de granulação, edema e invasão celular da aponeurose, além de tecido aureolar frouxo no espaço subtendinoso. É rara essa patologia se desenvolver a partir de uma lesão especifica. Supõe-se que a epicondilite seja uma degeneração de um tecido conjuntivo, onde muitos músculos se originam de um mesmo ponto ósseo. A epicondilite afeta habitualmente a origem (epicôndilo) do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo e a porção anterior do extensor comum (MAGEE, 2002). Essa degeneração do tendão quando associada a esforços de tração do músculo, leva a uma ruptura das fibras do tendão, sofrendo assim uma necrose, pelo fato da região possuir um aporte sanguíneo deficitário. A dor na região lateral do cotovelo e a piora da mesma ao segurar um objeto pesado ou até mesmo uma xícara de café cheia, é a queixa mais comum encontrada (MAENO, 2006). Para SBOT Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, o diagnóstico é essencialmente clínico, onde freqüentemente o paciente sente uma dor exacerbada quando realiza uma dorsiflexão de punho, supinação do antebraço contra a resistência, e quando agarra um objeto. As radiografias simples geralmente não apresentam alterações, mas a ultrasonografia pode ser utilizada como método complementar de diagnostico e raramente o uso da ressonância magnética é necessária. Sabendo que a epicondilite lateral do cotovelo é uma afecção relativamente comum e que influencia negativamente diversas atividades laborais e esportivas, e também tendo como possíveis causas alguns movimentos repetitivos dessas mesmas atividades, é importante que o fisioterapeuta esteja preparado para atender pacientes vítimas dessa condição, conhecendo seus aspectos mais relevantes (KISNER & COLBYM 2003). O tratamento fisioterapêutico parece ter benefício no longo prazo, apesar de ainda haver dúvidas na literatura em relação aos resultados obtidos com suas técnicas (MARQUES, 2003). Cabe então ressaltar a importância de novas pesquisas nessa área, visando aumentar a qualidade da evidência científica sobre os tratamentos propostos para a epicondilite lateral do cotovelo e, desta forma, proporcionar ao paciente o melhor cuidado possível.

5 5 2.3 A mobilização neural Para que haja movimento os músculos têm que ser capazes de encurtar e alongar com resistência mínima em todas as amplitudes de movimento, essa contração depende, além dos impulsos motores pelo sistema nervoso, de três fatores, (a) elasticidade e completa extensibilidade dos músculos, (b) amplitude completa das articulações e (c) um sistema nervoso livremente móvel e extensível. O Sistema Nervoso, tanto central como periférico, compreende em um só sistema, considerado contínuo como tecido, eletricamente e quimicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o sistema. Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos através de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em certas combinações de movimentos (COHEN, ET AL, 2006). O tecido conjuntivo do Sistema Nervoso protege os componentes neurais de modo a assegurar que os impulsos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume as mais diversas posturas com amplitudes, por vezes, extremas. Este tecido protege ainda os axônios das forças compressivas. Graças aos mecanismos de desenvolvimento de tensão dentro do SN e o seu movimento em relação as suas interfaces é permitido a ele, mover-se acompanhando os movimentos do corpo (LECH, ET AL, 2003). O teste Neurodinâmico, ou teste de tensão neural é também denominado teste de estiramento neural. São seqüências de movimentos, realizados para avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando houver diminuição da amplitude de movimento ou quando sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem reproduzidos, quando a resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais, e quando houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que nem todos os sintomas provocados pelos testes podem ser considerados patológicos, como o tecido neural também é inervado, o seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto, necessário que se conheça tais respostas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos (MAGEE, 2002). O tratamento da tensão adversa, através da mobilização neural, é feito partindo da posição tolerada pelo paciente estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude, oscilações lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo ao paciente um descanso de três minutos, podendo se repetir a aplicação por mais duas vezes (MARQUES, 2003). A aplicação dos testes neurodinâmicos é contra-indicada relativamente em casos de afecções irritativas, inflamação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas, neuropatia periférica e síndrome da dor regional periférica (MARQUES, 2003). Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou brevemente mantidos, través das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da tensão (FREITAS, 2002). A mobilização neural é um valioso recurso terapêutico para as diversas disfunções do sistema musculoesquelético, sendo que a técnica ainda é pouco explorada pelos profissionais da área da saúde no Brasil. Para a execução da técnica é necessário fazer uma boa avaliação dos sintomas e patologias dos pacientes, conhecer muito a anatomia e bem como a biomecânica básica como também a

6 6 biomecânica do sistema nervoso e as possíveis estruturas ao redor e ao longo do trajeto nervoso que pode tencionar a mecânica normal. Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou brevemente mantidos,através das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da tensão. A técnica de mobilização neural promove facilidade na realização do movimento e a elasticidade do sistema nervoso, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, com conseqüente aumento da amplitude. Essa modalidade de intervenção parte do pressuposto de que se houver uma alteração da mecânica ou da fisiologia do sistema neural, pode ocorrer disfunção no próprio sistema nervoso ou em estruturas. Embora o tratamento fisioterápico seja bastante discutido e contraditório, um recente trabalho de revisão afirma que não há evidência suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos como eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento 2.4 Tratamento O tratamento da epicondilite lateral permanece controverso, com uma variedade de modalidades terapêuticas descritas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas (VIEIRA & CAETANO, 2003). A maioria dos pacientes com epicondilalgia lateral do cotovelo reage bem ao tratamento com fisioterapia. Acredita-se que os efeitos antiinflamatórios de injeções aliviam a dor, diminuem a deficiência, e reduzem a resposta granulomatosa no tecido traumatizado (SOBOTTA, 2002). O tratamento, no caso de a lesão se encontrar numa fase aguda, tem como objetivo inicial controlar os sinais inflamatórios, através de descanso, evitando atividades que coloquem pressão sobre o cotovelo ou que exijam o esforço muscular mantido dos músculos extensores do punho. O tratamento conservador inicial baseia-se no alívio da dor e repouso, com restrição das atividades repetitivas, seja no trabalho ou no esporte (SAVOIE, 2001). Conforme Kisner e Colby (1998), como procedimento para alongar os extensores do cotovelo, o fisioterapeuta segura o antebraço do paciente distalmente bem próximo ao punho, estabiliza o úmero e flexiona o cotovelo, indo além do ponto de retração para alongar os extensores do cotovelo. Ao alongar os flexores, o fisioterapeuta segura o antebraço do paciente distalmente, estabiliza a escápula e a face anterior do úmero proximalmente e estende o cotovelo o máximo possível. Dentre os músculos que cruzam o cotovelo, o bíceps e o braquiorradial influenciam também a supinação e pronação do antebraço. Assim, ao alongar os flexores e extensores, o antebraço deve estar pronado ou supinado. Antes de iniciar o alongamento, o fisioterapeuta deve explicar as metas do mesmo ao paciente, posicioná-lo em posição confortável (o mais relaxado possível), permitindo o melhor plano de movimento para que seja realizado o procedimento, onde a direção do alongamento é exatamente oposta à direção da retração e, além disso, explicá-lo que os procedimentos serão de acordo com seu limite de tolerância. Durante o alongamento, o fisioterapeuta move o membro lentamente pela amplitude livre até o ponto de restrição e segura proximal e distalmente à articulação onde ocorre o movimento (id). Para Marques (2002), pode-se realizar alongamento passivo dos extensores e flexores de punho com três repetições durante vinte segundos cada uma. No entendimento de Kisner e Colby (1998), a amplitude completa não é alcançada em uma ou duas sessões de tratamento,

7 7 pois o aumento da flexibilidade é um procedimento lento e gradual. Então, pode-se levar várias semanas de tratamento até que se observem resultados significativos. Para aumentar a supinação ou pronação do antebraço, o fisioterapeuta, com o úmero do paciente apoiado na maca e o cotovelo fletido a 90, segura o antebraço dele distalmente; estabiliza o úmero e realiza a supinação ou pronação do antebraço logo acima do ponto de retração. A força é aplicada ao rádio, rodando ao redor da ulna sem (torcer a mão). Então, repete-se o procedimento com o cotovelo estendido, certificando-se de que o úmero esteja estabilizado a fim de prevenir rotação interna ou externa do ombro (id). Fonte: Dãngelo & Fattini, Figura 1: anatomia do cotovelo. Quando existe uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta, no entanto, é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico. O tratamento fisioterápico para a epicondilite lateral é bastante discutido e contraditório. Embora exista grande número de estudos, não há evidência suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser, eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento (MAENO, 2006). A cirurgia da epicondilite lateral só ocorre em casos extremos. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e ocorreram o insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterapêutico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico e/ou liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero. Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo (MAGEE, 2002). A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação

8 enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo (FREITAS, 2002). O tratamento inicial visa redução de dor e inflamação. Para essa finalidade recomenda antiinflamatório, repouso e eliminação das atividades agravantes. A reabilitação das epicondilites agudas e crônicas consiste em: Redução da inflamação e dor indica-se massagem com pedra de gelo por 5 minutos, várias vezes ao dia ou compressa gelada por 15 minutos (MARQUES, 2003). As indicações para o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral incluem dor persistente e sem resposta aos métodos conservadores após um período de seis a 12 meses. Também devem ser excluídas outras patologias que possam ser a causa da dor, como osteocondrites e compressão do nervo interósseo posterior (SAVOIE, 2001). Uma enorme variedade de técnicas cirúrgicas tem sido descrita, cada qual sendo defendida pelo seu autor como sendo a melhor técnica. Melhora da cicatrização, uso de órtese volar que imobilize o punho em 40º graus de extensão para relaxamento da musculatura e evitar movimentos que provoquem dor nessa fase. Estimulações elétricas ou uso de ultra-som com pomada antiinflamatória auxiliam na redução da dor e inflamação. O tratamento conservador é a escolha inicial e baseia-se em quatro pontos principais: repouso relativo, fisioterapia, exercícios caseiros e medicação (NIRSCHL, 2000). Os exercícios ativos para manter a mobilidade articular do cotovelo, antebraço, punho e dos dedos são feitos suavemente na fase aguda de dor. A contração isométrica dos extensores em posição encurtada (flexão de cotovelo e extensão de punho) com resistência manual do terapeuta auxilia na manutenção da mobilidade entre as fibras e diminuindo o espasmo muscular, diminui-se também a dor (KISNER & COLBY, 2003). O paciente é orientado a evitar atividades repetitivas ou qualquer esforço estático. Caso seja necessário, a ergonomia do local de trabalho deve ser alterada. Uma tala de velcro no punho, usada durante o dia, é útil para evitar tração na origem dos extensores. A fisioterapia deve ser realizada por um profissional experiente. As modalidades analgésicas são realizadas e posteriormente se iniciam os exercícios de estiramento passivo da musculatura extensora (FREITAS, 2002). Após diminuição da dor acrescenta-se massagem manual no antebraço e nos pontos gatilhos de dor. O calor na forma de hidromassagem, parafina ou ultrasom pode ser utilizado antes da massagem e dos exercícios. O gelo, nessa fase é aplicado após exercícios para controle de edema e dor (MAENO, 2006). Os exercícios de alongamento são orientados para realização também em casa precedidos por compressa úmida quente para aquecimento. Em casa, o paciente pode apoiar o dorso de sua mão de encontro à parede, mantendo o cotovelo afetado estendido; lenta e passivamente flexiona o punho. O alongamento não deve aumentar a dor, mas apresentar sensação de estiramento (VIEIRA & CAETANO, 2003). O programa de fortalecimento inicia após remissão total de dor. Deve ser precedido de aquecimento (calor) e alongamento. Inicia-se o trabalho de força com isométricos e progressivamente para resistidos com faixa elástica ou pesos livres. O fortalecimento concêntrico precede o excêntrico. São realizados com baixo numero de repetições evoluindo progressivamente conforme cada paciente (HAY, ET AL, 1999). Após recuperação, é importante que o paciente volte as suas atividades diárias e de esporte fazendo reeducação com modificações no local de trabalho (mobiliário, etc.) e equipamentos esportivos para evitar recidivas. O uso de uma braçadeira contensora de força pode evitar novos episódios de dor (HOPPENFELD, 2003). A braçadeira contensora de força é um suporte muscular não elástico que contém (restringe) a expansão muscular total quando o músculo contrai sem afetar sua performance. A sobrecarga de força que gera a lesão é uma pequena percentagem da força total gerada (menos de 5%), e a força que deverá ser contida para se evitar a lesão está pouco abaixo desse índice 8

9 9 (FREITAS, 2002). Essa pequena redução torna-se significativa quando é ampliada para milhares de repetições. A braçadeira dever ser confortável quando os músculos estiverem relaxados, e a tensão entre ela e o antebraço somente deverá ser sentida na contração muscular. A cirurgia é indicada após um período de seis a oito meses de tratamento conservador sem melhora, ou nos casos de recidivas. A EMG dinâmica é solicitada de forma rotineira para afastar a possibilidade de compressão do nervo interósseo posterior. Uma EMG negativa não afasta a indicação de descompressão do nervo interósseo posterior, caso a clínica demonstrar o quadro. A opção cirúrgica atual é pela técnica de Nirschl (2000), com ressecção do tecido angiofibroblástico e uma pequena epicondilectomia. 3 Metodologia A metodologia aplicada neste estudo compõe-se de natureza qualitativa, descritiva e bibliográfica, pois segundo Vergara (2005), tratará das análises e descrição dos fenômenos sistematizados que serão observados no objeto de estudo, portanto, aqui foram referenciados os autores que serviram de base para o presente trabalho, conforme tópicos outrora expostos. Ao que diz respeito aos meios, a presente pesquisa classifica-se como bibliográfica. Vergara (2005), afirma que tal pesquisa representa as informações utilizadas pelo pesquisador, como sendo provenientes de material gráfico, sonoro ou informatizado. O período de pesquisa compreende setembro de 2011 a outubro de 2013, no qual foram ministradas aulas, realizados estudos e pesquisas, pertinentes ao curso, bem como pesquisadas fontes bibliográficas referente ao tema central da pesquisa, para apoio e auxilio na elaboração deste trabalho. A análise da pesquisa deu-se a partir do conteúdo coletado, fazendo-se a inter-relação entre os aspectos divergentes e convergentes do material consultado. Chizzotti (2005) considera que, a técnica de análise de dados aplica-se à análise de textos escritos, ou qualquer outro tipo de comunicação, reduzida a um texto ou um documento. Ainda cita que o objetivo da análise de conteúdo é compreender criticamente o sentido das comunicações, seu conteúdo latente ou manifesto às significações explícitas ou ocultas (CHIZZOTTI, 2005, p. 98). 4 Resultados e discussão A lesão pelo uso excessivo crônico de tendões extensores (cotovelo de tenista ou epicondilite lateral) ou flexores (cotovelo de golfista ou epicondilite medial) no cotovelo é conseqüência de microtraumas repetidos sobre o tendão, acarretando alteração e degeneração da estrutura interna do tendão (KISNER & COLBY, 2003). Ao avaliar o paciente com suspeita de epicondilite, seja ela medial ou lateral, o examinador deve ter em mente a possibilidade de a dor ser referida da coluna cervical ou de um comprometimento de nervo periférico. Quando a epicondilite não responde ao tratamento, o examinador deve investigar a possível existência de uma patologia neurológica (MAENO, ET AL, 2006). A articulação do cotovelo pode ser sede freqüente de lesões devido a movimentos crônicos de repetição. A epicondilite lateral do cotovelo é a mais comum dessas lesões, sendo a queixa mais freqüente de dor na região do cotovelo nos consultórios e ambulatórios (NIRSCHL, 2000). Um exame sistemático do cotovelo inclui observação, palpação, teste de amplitude de movimento, avaliação neurológica, uso de testes especiais pertinentes e avaliação de áreas relacionadas. Essas áreas relacionadas incluem o pescoço, o ombro e o punho, mas não estão limitadas a estes (VIEIRA & CAETANO, 2003).

10 Acredita-se que a epicondilite lateral do cotovelo é uma afecção conseqüente a movimentos crônicos de repetição, acometendo primariamente o tendão do extensor radial curto do carpo, ocasionalmente os tendões do extensor longo radial do carpo e extensor comum dos dedos. Acreditamos, também, que pacientes com a presença de dois ou mais desses critérios dor noturna, dor no repouso, dificuldades para as atividades de vida diárias, dor durante a prática esportiva e o tratamento clínico prolongado sem sucesso devem ser submetidos a cirurgia e que o tratamento artroscópico é opção a ser considerada (SMITH, 2003). Apesar de as alterações anatomopatológicas serem extraarticulares, estas são justarticulares, imediatamente abaixo da cápsula. No procedimento artroscópico, ao realizarmos a capsulectomia na região do extensor curto radial do carpo e desbridarmos o tecido reacional angiofibroblástico, atingimos a região epicondiliana, levando a melhor irrigação local. Por tratar-se de técnica minimamente invasiva, temos assegurado não lesar as inserções tendíneas e também a parte ligamentar do cotovelo (ALMEIDA, 2008). A epicondilite lateral do cotovelo, ou cotovelo do tenista, é uma das patologias mais comuns em praticantes deste esporte ou em pessoas que realizam movimentos muito repetitivos. Desde que foi descrita em 1882, vários autores vêm discutindo o diagnóstico e o tratamento desta condição. A articulação do cotovelo é local freqüente de lesões devido a movimentos crônicos de repetição, sendo uma queixa freqüente de dor neste local. O termo epicondilite sugere inflamação, embora a análise histológica tecidual não demonstre um processo inflamatório. A maioria dos casos resolve com tratamento conservador, que inclui repouso e analgésicos, sendo de exceção o procedimento cirúrgico. Infiltração local de corticóide na área dolorosa é um método comum de tratamento incruento, porem existe pouca evidência científica de que este tratamento seja melhor do que o uso de antiinflamatórios orais. O tratamento cirúrgico é recomendado nos casos que não respondem ao tratamento incruento (MARQUES, 2003). Diversas modalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas no seu tratamento, com resultados pouco confiáveis ou reprodutíveis. As diversas modalidades fisioterápicas têm resultados discutíveis (ALMEIDA, ET AL, 2008). Epicondilite lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para descrever uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar de ter se tornado termo clássico, epicondilite é uma designação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença, uma vez que não foi encontrada, nos diversos estudos até agora realizados, qualquer evidência de processo inflamatório. Do mesmo modo, o termo cotovelo do tenista não reflete a incidência clínica da entidade que acomete, ou seja, principalmente, trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e não somente tenistas. O processo fisiopatológico da doença coincide com tendinose e não tendinite, ou seja, o processo é basicamente degenerativo e não inflamatório (COHEN, ET AL, 2006). Amostras histológicas de casos crônicos confirmam que a tendinose não é uma condição inflamatória aguda, mas uma falha do mecanismo normal do reparo do tendão associado com a degeneração angiofibroblástica. A causa mais provável da tendinose do cotovelo é uma combinação de sobrecarga mecânica e de resposta microvascular anormal. São promovidas pesquisas à procura da causa precisa dessa tendinose, entretanto, há necessidade de outros estudos (FREITAS, 2002). O quadro da patologia é caracterizado por início gradual dos sintomas, com dor sobre a face externa do cotovelo, referida no antebraço, edema raramente presente, amplitude de movimento normal no cotovelo, queixa de queda de objetos, fraca preensão e teste clínico de reprodução da dor presente (KURPPA, ET AL, 1991) Afetar somente o lado dominante é o mais freqüente e a bilateralidade é incomum (LECH, ET AL, 2003). 10

11 11 O diagnóstico é baseado na anamnese e no exame físico, com ênfase à atividade profissional e recreativa. A mobilidade do cotovelo e o exame de radiografia são normais. A extensão do punho contra a resistência, o desvio radial do punho com o cotovelo extendido contra a resistência e a pronossupinação com o cotovelo fletido são manobras que geram dor ao paciente com epicondilite. A palpação do epicôndilo lateral também gera dor. A modalidade de tratamento proposta envolve a forma conservadora e a cirurgia, que se restringe aos casos de má evolução, apesar da instituição do tratamento conservador (MAGEE; MEDEIROS ET AL, 2003). Numerosos métodos foram sugeridos no tratamento das tendinoses do cotovelo, incluindo o repouso, a medicação antiinflamatória não esteróide apoiando, terapia física, iontoforese, terapia extracorpórea da onda de choque, e toxina botulínica. As injeções dos corticoesteróides ou do sangue puro, e os vários tipos de procedimentos cirúrgicos também foram recomendados. A utilidade de diversos desses tratamentos tem sido questionada. Por exemplo, um estudo recente anotou que não há diferença entre usar o corticoesteróides ou o anestésico local ao tratar as tendinoses do cotovelo com uma injeção (FREITAS, 2002). 5 Considerações Finais O tratamento adequado para a epicondilite lateral permanece ainda controverso. A epicondilite é uma afecção de difícil e prolongado tratamento, com resultados pouco confiáveis ou reprodutíveis. As várias modalidades de tratamento con servador parecem não alterar a história natural da doença. Estudos bem conduzidos ainda são necessários para comprovar a eficácia dos métodos de tratamento, como as várias formas de abordagem fisioterapêutica, tratamento através das ondas de choque, o uso de toxina botulínica e injeções de sangue autólogo. As infiltrações com corticóides aliviam a dor somente em curto prazo, causam deterioração do colágeno e não alteram o curso da doença (HAY, 1999). A epicondilite lateral pode iniciar durante ou após as atividades atléticas, como o tênis, e a dor pode ser sentida durante as atividades diárias mais simples, nos casos avançados. A dor geralmente inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de ser realizadas. A técnica incorreta na realização dos golpes é um fator que mais freqüentemente causa a epicondilite lateral. Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral, batem seus golpes de backhand com o cotovelo a frente sem completar o movimento até o final da batida. Sabe-se que isso provoca estresse excessivo no epicôndilo lateral e uma atividade anormal da musculatura do antebraço. A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso de equipamentos inadequados. A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de Ultra Sonografias, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo. A epicondilite do cotovelo é um problema comum com vários tratamentos possíveis. O alívio dos sintomas é importante para os pacientes e é economicamente vantajoso. Se nem o repouso nem o tratamento simples fornecem um resultado satisfatório, um paciente pode ser levado a diversas outras opções, sendo, geralmente, o tratamento mais recomendado a terapia. A aplicação de tratamentos biológicos na ortopedia está começando a evoluir, sendo que PRP já tem sido empregado em várias especialidades médicas, como na cirurgia plástica reconstrutiva e otorinolaringologia. Na odontologia tem sido utilizado para causar hemostasia;

12 12 outros empregos são: a adesão de enxertos de pele, a cicatrização de tecidos moles e do osso, integração de enxertos ósseos e a fixação de implantes nos ossos chatos do crânio e da face. Acredita-se que os fatores de crescimento concentrados dentro do PRP trabalham para iniciar uma resposta de cura dentro de um tendão danificado. Esta hipótese é suportada in vitro, e foi relatado que o fator de crescimento de transformação beta aumenta significativamente o tipo de produção do colágeno em fibroblasto da bainha do tendão. Esse mesmo mecanismo pode ter ocorrido no trabalho da epicondilite do cotovelo. Pode ser possível que PRP também recrute células derivadas da medula ao local da injeção, ou ajuste, de algum modo, o ambiente microvascular. No contexto da terapia, a mobilização neural tem experimentado um grande desenvolvimento. A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivo melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos nervosos. Verifica-se tal comprometimento através de testes específicos para cada nervo periférico. A mobilização neural é uma técnica fisioterapêutica, também conhecida por neurodinâmica é, essencialmente, a aplicação clínica da mecânica e da fisiologia do sistema nervoso e como elas se relacionam entre si e são integradas à função do músculo esquelético. Esse método parte do princípio que comprometimentos da fisiologia e da mecânica do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) podem levar à disfunções próprias do sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas por ele inervadas, e que o restabelecimento de sua biomecânica e fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou tensão, permitem recuperar a extensibilidade e a função normal desse sistema, bem como das estruturas comprometidas. As técnicas de mobilização neural consistem em colocar tensão nos nervos periféricos aplicando movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos. É importante salientar que, durante a aplicação dos testes de tensão neural, é necessário cautela por parte do terapeuta. Isto se justifica pelo fato do sistema neural ser único envolvendo varias estruturas corporais. Como o sistema neural é único, a utilização da mobilização neural requer precisão do fisioterapeuta na execução da técnica. De acordo com estudos pesquisados a mobilização neural promove resultados positivos no tratamento das alterações do sistema nervoso, devolvendo sua funcionalidade do ponto de vista neurodinâmico. 6 Bibliografia ALMEIDA, A.R.H., MENEZES, J.A., ARAÚJO, G.K.M., MAFRA A.V.C. Utilização de plasma rico em plaquetas, plasma pobre em plaquetas e enxerto de gordura em ritidoplastias: análises de casos clínicos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica 2008; 23(2): ANDREWS, James R. et al. Reabilitação física das lesões desportivas. Tradução: Giuseppe Taranto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CHIZZOTTI, Antônio. Pesquisa em ciências humanas e sociais. 7ª. Edição. São Paulo: Cortez, COHEN, M., POCHINI, A.C., HAN, S., INGHAM, S.M., EJNISMAN, B., ABDALLA, R.J. Terapia Gênica em Ortopedia. Revista Brasileira de Ortopedia 2006; 41(7): DÂNGELO, J.G.; FATTINI, C. A Membro Superior. In: Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª ed.: Atheneu, FREITAS A.D. Epicondilites. In: Clínica ortopédica, vol. 3/1, Rio de Janeiro, Medsi, p , 2002.

13 13 HAMILL, Joseph; KNUTZEN, Kathleen M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, HAY E.M., PATERSON S.M., LEWIS M., HOSIE G., CROFT P.: Pragmatic randomized controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 319: , HOPPENFELD, S. Exame do Cotovelo. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, KISNER, C.; COLBY, L. A. Cotovelo e Complexo do Antebraço. In: Exercícios Terapêuticos : fundamentos e Técnicas. 1ª ed. brasileira: Manole Ltda, cap. 9, p , KURPPA, K.; VIIKARI-JUNTURA, E.; KUOSMA, E.; HUUSKONEN, M., AND KIVI, P. Incidence of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat-processing factory. Scandinavian Journal of Work Environment & Health. 1991; 17: p LECH, O.; PILUSKI, P. C. F.; SEVERO, A. L. Epicondilite lateral do cotovelo. Revista Brasileira de Ortopedia, 2003; 38 (8): MAENO, Maria. ET. AL. Lesões por esforços repetitivos (LER)/Distúrbios ortomoleculares relacionados ao trabalho (Dort)/Dor relacionada ao trabalho: protocolos de atenção integral à saúde do trabalhador de complexidade diferenciada MAGEE DJ. Cotovelo In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3ª. ed. São Paulo: Manole; MAGEE, David J. Cotovelo. In: Avaliação Musculoesquelética. 4a ed. São Paulo: Manole, 2005, cap. 6, p. 320 à 352. MARQUES AP. Ângulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2ª. ed. São Paulo: Manole; MEDEIROS, A.C, DANTAS FILHO, A.M., ROCHA, K.F.B., AZEVÊDO, I.M., MACÊDO, F.Y.B. Ação do fator decrescimento de fibroblasto básico na cicatrização da aponeurose abdominal de ratos. Acta Cir Bras: 2003 vol 18. NIRSCHL R.P.: Lateral tennis elbow. Tech Shoulder Elbow Surg, SAVOIE F.H.: Management of lateral epicondylitis with percutaneous release. Tech Shoulder Elbow Surg 2: , SMITH, L.K., et al. Cotovelo e antebraço. In: Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 1ª ed. Brasileira: Manole Ltda, SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia. 20ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. Epicondilite Lateral de Cotovelo Disponível em Acesso em 01/07/2013. VERGARA, Sylvia Constant. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 6ª. Edição. São Paulo: Atlas VIEIRA, E.A.; CAETANO, E.B. Bases anátomo-funcionais da articulação do cotovelo: contribuição ao estudo das estruturas estabilizadoras dos compartimentos medial e lateral. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 34, n.8, p , agosto,2003.