Epicondilite lateral em atletas (Tennis Elbow) Coordenador do NEO Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia

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1 Epicondilite lateral em atletas (Tennis Elbow) Dr. Rogerio Teixeira da Silva Ortopedia e Medicina Esportiva Coordenador do NEO Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT rogerio@neo.org.br Neste artigo abordaremos um tema muito comum no esporte: a tendinopatia insercional dos extensores no cotovelo, mais conhecida como epicondilite lateral (tennis elbow). Definição: A epicondilite lateral é uma patologia tendínea e muscular, localizada na origem dos tendões da musculatura extensora do antebraço, geralmente causada por sobrecarga excessiva, onde microlesões são geradas na região de inserção dos tendões dos extensores (mais freqüentemente o extensor radial curto do carpo) do punho, dos dedos e, em menor grau, o extensor longo radial do carpo e a porção anterior do extensor comum 1. História natural: A epicondilite lateral pode iniciar durante ou após as atividades atléticas, como o tênis, e a dor pode ser sentida durante as atividades diárias mais simples, nos casos avançados. A dor geralmente inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de ser realizadas 1. 1

2 A técnica incorreta na realização dos golpes é um fator que mais freqüentemente causa a epicondilite lateral. Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral, batem seus golpes de backhand com o cotovelo a frente sem completar o movimento até o final da batida. Sabe-se que isso provoca estresse excessivo no epicôndilo lateral e uma atividade anormal da musculatura do antebraço. A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso de equipamentos inadequados. O tamanho da empunhadura da raquete deve ser observada cuidadosamente e personalizada de cada um com o tamanho da mão do atleta. A tensão das cordas da raquete também deve ser medida, e não recomendamos que se use mais de 57 libras, de rotina, pois uma tensão aumentada pode gerar mais vibração para o membro superior, podendo gerar a lesão. Etiopatogenia: Os danos causados na epicondilite lateral consistem em microtraumas na parte dos tendões e dos músculos no epicôndilo lateral. Os microtraumas promovem o surgimento de hiperplasia fibranginosa no tendão acometido, como resultado de estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. Depois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais freqüência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos 4. Cerca da metade dos atletas que jogam ou praticam com freqüência o tênis sofrerão de dores no cotovelo. A dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e em cerca de 95% dos casos ocorre em quem joga este golpe com somente uma das mãos. Geralmente acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade. É de causa mecânica e os principais fatores de risco podem assim ser resumidos: Ao manter contraída a musculatura extensora por um período prolongado durante um jogo, ao segurar o cabo da raquete com muita força, o atleta gera mais força na massa muscular, o que pode sobrecarregar os tendões. Deste modo, para prevenir a lesão, a contração deve ocorrer somente no momento da batida, e não precisa ser tão grande; No saque, além da força, uma série de torções de punho e cotovelo são necessárias; por esse motivo, precisam ser treinadas e orientadas com a técnica correta a chamada cadeia cinética de movimento, que vai desde a geração de potencia dos 2

3 membros inferiores até os elos de força do membro superior (ombro e cotovelo) devem agir sincronicamente, para evitar a sobrecarga de alguma estrutura em particular; Rebatidas impróprias às bolas durante o backhand (revês) são o fator que mais pode gerar a lesão. Essas bolas devem ser rebatidas com o cotovelo em extensão, na hora do impacto da bola, o que somente é conseguido quando se gira rapidamente o tronco na preparação do golpe. Se essa posição ainda estiver incompleta (bater de frente para rede), com a bola em alta velocidade, vai ocorrer uma vibração maior em todo o membro superior, nos prono-supinadores no punho e os extensores no cotovelo. Quadro clínico: Os músculos traumatizados, na epicondilite, são os extensores do punho e dos dedos. É um estresse mecânico e conseqüente a um único trauma, ou mais frequentemente, no caso do tênis, a vários micro-traumas. Os músculos podem inchar no antebraço criando um estresse altamente focalizado nas áreas de inserção dos tendões no cotovelo. Dor na parte externa do cotovelo, ocasionalmente irradiada para o braço, punho e ombro são os sintomas mais frequentes. A dor ocorre levantando ou dobrando o braço, agarrando objetos tais como um copo de café ou até mesmo num aperto de mão, nos quadros mais avançados. Diagnóstico Clínico O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Uma anamnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da disfunção, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais específicos (teste de Maudsley, teste Cozen 7 e o teste de Mill 7 ), praticamente fecham o diagnóstico 9. Radiológico 3

4 O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências ânteroposteriores e perfil. O Ultra-som na maior parte das vezes pode ser utilizado para o diagnóstico, mas sempre que possível, principalmente nos casos crônicos ou de recidiva a ressonância magnética é feita trazendo dados mais precisos. Diagnóstico diferencial O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo em extensão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias é realizado com a infiltração de 1,0 ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral, os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interosseo posterior, persistirão. 9 Tratamento Clínico e cirúrgico Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta, no entanto, é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico. A cirurgia da epicondilite lateral só ocorre em casos extremos. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e ocorreram o insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterapeutico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico e / ou liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero (figura da cirurgia da epicondilite lateral). Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo. Mais recentemente temos utilizado o tratamento com infiltração de plama rico em plaquetas (PRP) como alternativa a cirurgia. Estamos no momento com 40 casos tratados nos últimos 3 anos, e em breve publicaremos os resultados, que em princípio são promissores, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos 6 a 8 semanas apos a infiltração. O tratamento com PRP visa proporcionar um melhor aporte sanguineo ao tendão degenerado, possibilitando a 4

5 progressão da cura por meio de um adequando trabalho de estresse excêntrico no tendão, que é realizado através de um programa especifico de fisioterapia. Nesta terapia, retiramos de 20 a 30 ml de sangue do paciente, centrifugamos por cerca de 15 minutos a 3200 rotações por minuto, e depois retiramos o plasma rico em plaquetas, que é injetado no local da lesão, guiado por ultrassonografia. Após o procedimento o paciente realiza um tratamento fisiterápico para recuperação do arco de movimento e ganho progressivo de força muscular, e o retorno ao esporte ocorre de 2 a 3 meses apos o procedimento. Fisioterápico A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo. Pienimaki et al 8 comparou alongamentos e exercícios isométricos e isotônicos com US pulsado e, mostrou que a diferença media padrão na escala analógica visual de dor em repouso teve um efeito clínico grande. Já Vicenzino et al 11 mostrou efeitos positivos aplicando um deslizamento lateral da cervical relacionado à escala visual analógica de dor e limiar de dor por pressão. Struijs et al 10 comparou uma técnica de manipulação de punho com um tratamento combinado de fricção transversa, US pulsado e exercícios, e mostrou não haver diferença significante comparando as técnicas utilizadas, sendo que após 6 semanas a dor diminuir em todos os grupos. Enquanto que Basford et al 2 e Krasheninnikoff et al 5, mostraram que o Laser não teve efeito significante na dor, força muscular sem dor e melhora global e, Lundeberg et al 7 mostrou melhora significante na escala analógica visual de dor e força muscular máxima quando comparado a placebo. Complicações 5

6 A complicação mais relacionada ao tennis elbow é a recidiva da lesão (10% de recidiva) 3. A persistência da dor após a cirurgia também pode ocorrer, porém em menor porcentagem 12. Prevenção A epicondilite lateral em tenistas também pode ser prevenida utilizando equipamentos adequados, realizando a técnica apropriada (principalmente o backhand) e realizando exercícios de flexibilidade para o membro superior 3. Lembre dos seguintes métodos para prevenção da lesão, se você for tenista: 1. Procure jogar com bolas novas, sempre que possível 2. Utilize uma raquete com perfil largo, pois estas tem uma menor chance de causar a lesão 3. Procure utilizar cordas de tripa natural ou sintética, sempre que possível, pois estas absorvem parte do impacto gerado na rebatida 4. Evite atrasar os golpes, procurando deixar o cotovelo sempre atrás da zona de contato da cabeça da raquete com a bola 5. Faça sempre o complemento total dos golpes, para ajudar na dissipação da energia gerada durante o golpe 6. Faça a preparação adequada dos golpes no tênis rodando antes o tronco para gerar energia adequada para as rebatidas Bibliografia 1. Andrews; et al. Reabilitação física das lesões desportivas. Ed. 2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Basford J., et al. Laser terapy: a randomised, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil, 2000, vol 81: Birrer R. B. Sports medicine for the primary care physician. Ed.2, Library of Congress, Canavan, P. K. Reabilitação em medicina esportiva: um guia abrangente. Manole:2001, São Paulo. 6

7 5. Krasheininnikoff M., et al. No effect of low power laser in lateral epicondylitis. Scand J Rheumatol, 1994, vol 23: Lundeberg T., et al. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med, 1988, vol 20: Magee, D. J.; Avaliação Músculo esquelética. Manole: ed. São Paulo. 8. Pienimaki T., et al. Progressive strengthning and stretching exercises and ultrasound for chronic lateral epicondylitis. Physiotherapy, 1996, vol. 82: Silva, R. T.; Lesões nos esportes: diagnostico, prevenção e tratamento: Cap. 50 Lesões esportivas no tênis. Editora Revinter, Rio de Janeiro, Struijs P., et al. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondylitis: a randomised pilot study. Phys Ther, 2003, vol 83: Vicenzino B., et al. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment oh the pai and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain, 1996, vol 68: Weinstein S. L., Buckwalter J. A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 5 edição, editora Manole, São Paulo, Prof. Dr. Rogerio Teixeira da Silva Mestre e Doutor em Ortopedia e Medicina Esportiva pela UNIFESP Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia Diretor Médico da Confederação Brasileira de Tênis Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT Biênio 2009/2010 7

8 NOME IDADE TEMPO DE PRÁTICA BACKHAND GRIP TENSAO 0- normal 1- atrasado TIPO DE LESÃO 1- agudo 2- crônico TRATAMENTO ANTERIOR 1- sim 2- não RM RUPTURA 1- sim 2- não RETORNO AO ESPORTE 8

9 COMPLICAÇÕES 1- sim 2- não 9