SÍNDROME DO COMPARTIMENTO DA MÃO APÓS EXTRAVASAMENTO DE PRODUTO DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO

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1 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology 53 SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Rev Port Ortop Traum 26(1): 53-59, 2018 CASO CLÍNICO SÍNDROME DO COMPARTIMENTO DA MÃO APÓS EXTRAVASAMENTO DE PRODUTO DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO João Duarte Silva, Mariana Ferreira, Manuel Figueiredo, Nelson Amorim, João Torres, Rui Pinto Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de S. João, Porto João Duarte Silva Interno Complementar de Ortopedia Mariana Ferreira Interna Complementar de Ortopedia Manuel Figueiredo, Nelson Amorim, João Torres Assistente Hospitalar de Ortopedia Rui Pinto Diretor de Serviço de Ortopedia Submetido em 02 setembro 2016 Revisto em 25 janeiro 2017 Aceite em 02 março 2018 Tipo de Estudo: Estudo Terapêutico Nível de Evidência: V Declaração de conflito de interesses: Nada a declarar. Correspondência João Duarte Silva Serviço de Ortopedia Centro Hospitalar de S. João Largo do Souto, Custoias - Matosinhos Telefone: joao.duartesilva@hotmail.com

2 54 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology RESUMO Objetivo: O extravasamento de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos radiológicos contrastados. Este artigo descreve um síndrome do compartimento da mão após injeção intravenosa no dorso da mão de produto de contraste durante a realização de uma tomografia computorizada. Descrição: Apresentamos um caso clínico de um doente de 76 anos de idade que desenvolveu um síndrome do compartimento da mão esquerda após injeção intravenosa no dorso da mão de produto de contraste durante a realização de uma tomografia computorizada. O paciente foi submetido a fasciotomias descompressivas da mão. Comentários: O extravasamento subcutâneo de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos de imagem. A maioria dos extravasamentos são de pequeno volume. O extravasamento de volumes significativos pode resultar numa lesão irreversível. O paciente deve receber informação detalhada e objectiva sobre o procedimento facilitando o reconhecimento imediato desta complicação sendo o tratamento conservador efetivo na maioria dos casos. Palavras chave: Síndrome do compartimento; Mão; Extravasamento de produto de contraste Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

3 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology 55 ABSTRACT Objective: Extravasation of contrast material is a rare complication of radiocontrast studies. This article describes a hand compartment syndrome after intravenous injection into the dorsum of hand of contrast agent during the course of a computed tomography. Description: We present a clinical case of a patient of 76 years who developed a left-hand compartment syndrome after intravenous injection of contrast into the dorsum of his left hand while performing a computed tomography. The patient underwent decompressive fasciotomies. Comments: The subcutaneous extravasation of contrast material is a rare complication of imaging studies. The vast majority of extravasations involve small volumes of contrast material. The extravasation of large volumes may result in irreversible damage. The patient should receive detailed and objective information to facilitate immediate recognition of this complication being the conservative treatment effective in most cases. Key words: Compartment syndromes; Hand; Extravasation of contrast media

4 56 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology INTRODUÇÃO O extravasamento subcutâneo de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos radiológicos contrastados 1. Os agentes de radiocontraste são utilizados para melhorar a visibilidade de estruturas corporais em técnicas de imagem com base em raios-x como a tomografia computadorizada (TC) ou a radiografia. Estes agentes apresentam tipicamente iodo e/ou bário na sua composição. Vários estudos mostram taxas variáveis de extravasamento durante a realização de TC (0,03 a 0,17%) 2,3. Com o uso sistemático de injetores mecânicos, assistiu-se a um aumento nas taxas de extravasamento 4. Apesar da maioria dos extravasamentos resultar num edema ou eritema ligeiro, o desenvolvimento de necrose grave de pele ou de síndrome de compartimento pode ocorrer com o extravasamento de grandes volumes de contraste 1,4,5. DESCRIÇÃO DO CASO Apresentamos um caso clínico de um doente de 76 anos de idade que desenvolveu uma síndrome do compartimento da mão esquerda após injeção intravenosa no dorso da mão de produto de contraste durante a realização de uma TC. Na observação inicial no serviço de urgência a mão encontrava-se pálida, tensa e edemaciada, com flictenas dorsais e perda de sensibilidade. O tempo de preenchimento capilar estava aumentado (3 segundos), com mobilidade ativa dos dedos ausente e mobilidade passiva dolorosa (Figura 1). O Raio-X simples da mão (Figura 2) mostrou uma acumulação significativa de produto de contraste no espaço extravascular. Foi diagnosticado uma síndrome de compartimento da mão e seis horas após a injeção o paciente foi submetido a fasciotomias descompressivas. Foram libertados os dez compartimentos da mão através de incisões longitudinais dorsais centradas sobre o 2º e 4º metacarpos com descompressão dos compartimentos interósseos dorsais, volares e compartimento adutor, seguido de libertação do túnel do carpo e dos compartimentos tenar e hipotenar (Figura 3). Após as fasciotomias dorsais ocorreu a drenagem de volumoso hematoma dorsal, encontrando-se o tecido celular subcutâneo infiltrado por um conteúdo Figura 1: Imagens da mão esquerda à admissão no serviço de urgência. Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

5 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology 57 Figura 2: Raio-X da mão evidenciando a acumulação de produto de contraste radiográfico no espaço extravascular. transparente liquido viscoso (contraste iodado). No período pós-operatório imediato o edema e a dor diminuíram de forma significativa e no 9º dia de pós-operatório sensibilidade e função motora da mão foram recuperadas. O doente evoluiu com cicatrização das feridas cirúrgicas apresentando, à data do último follow-up (25 meses após a lesão inicial) mobilidade articular do punho e dedos da mão completa e indolor com um DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) score de 22,5 (0 - sem limitação; limitação máxima). DISCUSSÃO O síndrome de compartimento é um conjunto de sinais e sintomas que resultam do aumento da pressão intracompartimental comprometendo a perfusão tecidular colocando em risco a viabilidade dos tecidos envolvidos. Na mão as causas mais comuns de síndrome de compartimento incluem: fraturas, lesões dos tecidos moles, queimaduras, lesões arteriais, extravasamento de fluídos intravenosos, mordeduras de cobra, compressão do membro e edema iatrogénico pósoperatório 6,7. O síndrome de compartimento da mão secundário ao extravasamento de produto de contraste radiográfico encontra-se descrito em outros trabalhos publicados Figura 3: Vista dorsal e palmar da mão esquerda após fasciotomias.. na literatura 8,9. A osmolalidade, natureza iónica ou não iónica do composto e o volume extravasado são fatores importantes que afetam a gravidade do extravasamento 8,10. As causas para o extravasamento dependem da técnica (injeção de grandes volumes ou infusão num

6 58 ritmo rápido através de bombas infusoras) e das caraterísticas do doente (doentes não colaborantes, inconscientes e presença de fragilidade vascular, maioritariamente pacientes idosos e sob tratamento de quimioterapia). A maioria dos extravasamentos são de pequeno volume, no entanto o aumento acidental das taxas de extravasamento de volumes de contraste superiores a 50 ml está relacionado com a utilização crescente de bombas de infusão rápida e com o aumento do número de TC realizados maioritariamente em pacientes oncológicos 1,2. As manifestações clínicas do extravasamento podem variar de um eritema e edema ligeiro dos tecidos à necrose associada ao edema progressivo e ulceração da pele. Não existe consenso na literatura quanto ao tratamento desta complicação. Medidas conservadoras como a elevação do membro e a aplicação de gelo no local da punção são recomendadas para reduzir o edema e a para minimizar a reação inflamatória, respetivamente. A hialuronidase uma enzima que facilita a absorção do fluido extravasado é recomendada para extravasamentos volumosos. A administração de corticoides, vasodilatadores e outros agentes encontra-se descrita na literatura, mas a maioria dos estudos falhou em demonstrar a sua utilidade 3,4,8. A maioria dos autores defende que as lesões causadas pelo extravasamento podem ser tratadas de forma não cirúrgica recomendando uma atitude conservadora 6. Quando existe um alto índice de suspeita de um síndrome de compartimento associado ao extravasamento de volumes significativos de contraste 11 a drenagem cirúrgica e a aspiração urgente do contraste são efetivas nas primeiras horas. No caso aqui apresentado optamos por um procedimento emergente tendo em conta o edema significativo da mão e o risco de lesão irreversível que poderia resultar do atraso da realização das fasciotomias. Embora o diagnóstico de síndrome do compartimento possa geralmente ser efetuado com base na história clínica e no exame físico, a utilização de técnicas de medição da pressão intracompartimental podem ser usadas na confirmação ou esclarecimento do diagnóstico, em casos equívocos ou em pacientes Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology não colaborantes 12. De acordo com os resultados publicados na literatura este procedimento deve ser efetuado o mais breve possível e idealmente nas primeiras 6 horas minimizando risco de compromisso neurovascular 1,9,10. Algumas das medidas preventivas para evitar estas complicações incluem o uso de agentes de contraste não-iónicos (baixa osmolaridade), a escolha adequada do local de administração intravenosa, e vigilância durante a injeção do contraste 13. O extravasamento subcutâneo de produto de contraste é uma complicação rara dos estudos de imagem. O extravasamento de volumes significativos pode resultar numa lesão irreversível. O paciente deve receber informação detalhada e objectiva sobre o procedimento facilitando o reconhecimento imediato desta complicação sendo o tratamento conservador efetivo na maioria dos casos. Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

7 Portuguese Journal of Orthopaedics and Traumatology 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wang C, Cohan R, Ellis J, Adusumilli S, Dunnick N. Frequency, management, and outcome of extravasation of nonionic iodinated contrast medium in intravenous injections. Radiology. 2007; 243 (1): Miles S, Rasmussen J, Litwiller T, Osik A. Safe use of an intravenous power injector for CT: Experience and protocol. Radiology. 1990; 176 (1): Cohan R, Dunnick N, Leder R, Baker M. Extravasation of nonionic radiologic contrast media: Efficacy of conservative treatment. Radiology. 1990; 176 (1): Federle M, Chang P, Confer S, Ozgun B. Frequency and effects of extravasation of ionic and nonionic CT contrast media during rapid bolus injection. Radiology. 1998; 206 (3): Doellman D, Hadaway L, Bowe-Geddes L, Franklin M, LeDonne J, Papke-O Donnell L. Infiltration and extravasation: Update on prevention and management. Infusion Nursing. 2009; 32 (4): Dellaero D, Levin L. Compartment syndrome of the hand. Etiology, diagnosis and treatment. Am J Orthop. 1996; 25: Loth T, Jones D. Extravasations of radiographic contrast material in the upper extremity. J Hand Surg. 1998; 13: Benson L, Sathy M, Port R. Forearm compartment syndrome due to automated injection of computed tomography contrast material. J Orthop Trauma. 1996; 10 (6): Stein D, Lee S, Raskin K. Compartment syndrome of the hand caused by computed tomography contrast inwltration. Orthopedics. 2003; 26 (3): Selek H, Özer H, Aygencel G, Turanli S. Compartment syndrome in the hand due to extravasation of contrast material. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127 (6): Vandeweyer E, Heymans O, Deraemaecker R. Extravasation injuries and emergency suction as treatment. Plast Reconstr Surg. 2000; 105 (1): Prasarn M, Ouellette E. Acute compartment syndrome of the upper extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19 (1): Yurdakul E, Salt O, Durukan P, Duygulu F. Compartment syndrome due to extravasation of contrast material: A case report. Am J Emerg Med. 2014; 32 (9): 1155