CONDUTA NO TRAUMA DE EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS

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Ruth Lima Araújo
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1 CONDUTA NO TRAUMA DE EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS UNITERMOS TRAUMATISMOS DA MÃO; TRAUMATISMOS DOS DEDOS. Martin Brandolt Aramburu Bruno Grund Frota Eduardo Andres Jefferson Luis Braga Silva KEYWORDS HAND INJURIES; FINGER INJURIES. SUMÁRIO A identificação e o manejo precoce das lesões de extremidades distal dos dedos são medidas fundamentais para um melhor desfecho estético e funcional 1. A conduta inicial deve-se pela boa avaliação da lesão. Com isso, buscamos esclarecer conceitos fundamentais para a preservação do membro. SUMMARY Identification and early management of distal finger injuries are fundamental for a better aesthetic and functional outcome 1. The initial approach should be the proper assessment of the injury. Thus, we seek to clarify key concepts for limb preservation. INTRODUÇÃO O trauma de mão representa um tipo de lesão que pode deixar sequelas funcionais importantes. O conhecimento adequado do primeiro atendimento nas lesões mais frequentes da extremidade distal dos dedos tem impacto importante para a prevenção de desfechos desfavoráveis. Em virtude disso, este capítulo abordará de forma objetiva as principais lesões deste segmento. INVESTIGAÇÃO E CONDUTA As lesões de extremidade distal dos dedos, composta pela falange óssea, complexo ungueal e polpa digital, constituem uma das principais causas de lesão do membro superior, correspondendo a 45% dos atendimentos de

2 emergência e também a principal causa de amputação de membro superior 2. Muitas dessas situações podem ser manejadas por médico plantonista, apresentando melhora do desfecho funcional e estético, se abordadas em um primeiro momento 3. Em virtude de sua prevalência no atendimento inicial, este capítulo abordará de forma objetiva principalmente as lesões do aparelho ungueal por ser a mais frequente 3, seguida de lesões tendinosas, amputação da falange distal, fraturas e luxações, entre outros. Na chegada do paciente, é feita uma breve anamnese para que se saiba o mecanismo do trauma e as possibilidades de lesões. Ao exame físico observa-se inicialmente a vascularização da extremidade distal (enchimento capilar) e após pede-se para o paciente fletir e estender as falanges dos dedos, afim de que se identifique alguma lesão tendínea. Uma lesão muito frequente é a lesão do tendão extensor, que se apresentará por flexão da falange distal (dedo em martelo) 4. O próximo passo seria identificar fraturas e luxações por meio do raio X. Lembramos que luxação de articulação é considerada uma urgência médica e deve ser diagnosticada e reduzida. Figura 1. Lesão do tendão extensor, dedo em martelo Nas lesões da extremidade dos dedos, deve- se coibir o sangramento através da utilização de curativo compressivo com gaze ou compressa estéril e elevação da mão 1. Não é necessária a utilização de garrote digital. A avaliação inicia-se pela verificação das condições da ferida, o grau de contaminação e o tipo da lesão. A anestesia, quando utilizada, deverá ser sem vasoconstritor na base dos dedos em no máximo 3 pontos, poupando o dorso, lidocaína 1% 1. O próximo passo seria a limpeza exaustiva da ferida com substância degermante e soro fisiológico. Logo após, se necessário, faz-se o debridamento para uma boa sutura cutânea. Caso isso não seja possível, um retalho com especialista poderá

3 ser feito em bloco cirúrgico. Em casos de amputação distal, o segmento amputado deverá ser acondicionado em superfície limpa e seca, mantida em recipiente com gelo e encaminhada para um serviço de cirurgia da mão 5,6. O congelamento é formalmente contra indicado. As indicações absolutas de reimplantes são em amputação do polegar, em múltiplos dedos, e em crianças 5. As lesões que envolvem o aparelho ungueal são normalmente causadas por esmagamentos ou por instrumento contundentes 3. Devem ser imediatamente tratadas, tendo em vista que o reparo imediato apresenta resultados superiores em relação ao reparo tardio ou de reconstrução 3. O primeiro passo deve ser a restauração com fio absorvível e hemostasia do leito ungueal. Para tanto, é preciso elevar a unha ou retirá-la. Em caso de avulsão ungueal, deve-se lavá-la adequadamente e reimplantá-la com sutura simples. Se o paciente se apresentar sem a unha, uma pequena placa feita com bolsa de soro fisiológico deve ser improvisada e implantada 3. Os quadros que se apresentam com fratura exposta ou perda de grande quantidade de tecido devem ser encaminhado a um especialista para que seja feito um retalho 1. Na presença de fratura instável de falange distal com deslocamento ou luxação deve ser feita a redução e estabilização longitudinal. Quando presente fatura exposta, a antibiótico profilaxia com um grama de cefazolina endovenoso em até oito em oito horas de dois a cinco dias 6. Figura 2. Elevação da unha e visualização da lesão do leito ungueal

4 Figura 3. A) Lesão do leito ungueal, B) Fixação longitudinal, C) Uso de silastic para proteção do leito ungueal, D) Resulatdo pós-operatório Mesmo em casos que a lesão se apresenta menos grave, apenas como hematoma ungueal, devemos prestar atenção para que haja um conforto maior do paciente. Pelo simples fato de realizar drenagem da unha com uma agulha, já temos o alívio da dor 1,7. O hematoma é avaliado pela área da unha: se o hematoma for menor que 50% da área, devemos drená-la, fazendo um furo na região na lúnula (parte branca em meia lua na base da unha). Não é necessário anestesia, pois a técnica não provoca dor. Se o hematoma for maior que 50%, devemos levantar a unha e expor o leito ungueal para que se faça o reparo do mesmo, se necessário. O curativo deve ser feito com material que não cause aderência. O cuidado de lesões da polpa digital com perda de substancia também deve ser tomado; podem ser manejada de forma conservadora, desde que pequena, superficial, limpa e sem exposição óssea 8. Caso contrário, o tratamento com enxertos e retalhos feito por especialista é necessário. Em resumo, na maioria das vezes, há a necessidade de retirar a unha para avaliar o leito ungueal, reparando sempre que preciso e reimplantando a unha ou a prótese, para que haja sustentação e o crescimento da nova unha, afim de se obter melhores desfechos funcionais e estéticos. Os casos em que há fratura exposta ou grande perda de substância, referenciamos a um serviço de cirurgia da mão, assim como os casos de amputação.

5 Figura 4. A) Amputação da falange distal do dedo indicador com fio Kirchner para fixação, B) Resultado do reimplante, C) Resultado do dedo reimplantado comparativamente ao dedo normal CONCLUSÃO Tendo em vista que a população mais afetada nesse tipo de lesão é a economicamente ativa, a má preservação distal da mão pode ter impacto socioeconômico negativo nesse tipo de paciente em idade laboral 5. Reforçamos a ideia de que a atenção no atendimento primário tem como objetivo diminuir consequências desfavoráveis e sequelas funcionais deste tipo de trauma. REFERÊNCIAS 1. Braga Silva J, Gehlen D. Conduta das lesões da extremidade distal dos dedos. Rev AMRGS. 2008;52(3): Braga Silva J. Cirurgia da mão: trauma. Rio de Janeiro: Revinter; Braga Silva J, Gerhardt S. Trauma do complexo ungueal. Rev Bras Ortop. 2014;49(2): Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician. 2001;63(10): Braga Silva J, Gazzalle A, Alvarez G, et al. Amputação x Reimplante. Rev AMRGS. 2011;55 (4): Braga Silva J, Muñiz AR, Ramos RFM, et al. Trauma complex da mão parte II: lesão óssea, amputação e reimplante, perda de substancia dos dedos, lesão da polpa digital e lesão ungueal. Rev AMRGS. 2014;58(4): Braga Silva J, Muñiz AR, Ramos RFM, et al. Trauma complex da mão parte I: lesão vascular, lesão nervosa, lesão tendínea. Rev AMRGS. 2014;58 (3): Alwis W. Fingertip injuries. Emerg Med Australas. 2006;18(3):

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