GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE

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1 BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA: COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES Macapá 2017

2 BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA: COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em Odontologia. Orientador: Larissa Vieira Macapá 2017

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4 BRAYAN RODRIGO GEMAQUE DO CARMO GEANE OLIVEIRA ALBUQUERQUE O USO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO E CLOREXIDINA: COMO SOLUÇÃO IRRIGADORA DE CANAIS RADICULARES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá-FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Macapá, 4 de Dezembro de 2017

5 Dedicatória Aos meus queridos pais Genival e Clauciana, que mereceram reconhecimento especial em gratidão pelo apoio e encorajamento inabalável conduzindo-me em busca de meus ideais. Sem vocês nada seria possível. (Geane Albuquerque) Aos meus queridos e amados pais, Misserene gemaque e José Paulo, pela atenção e dedicação de sempre me apoiar e incentivar a não desistir dos meus sonhos e ideais e a minha dupla Geane Albuqueque, pelo esforço e dedicação ao nosso trabalho. (Brayan Rodrigo)

6 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a Deus por ter me proporcionado a chance de concluir uma graduação tão querida e aos meus pais, Misserene Gemaque e José Paulo, por não medirem esforços em me ajudar tanto com apoio psicológico como financeiro, além de todo carinho e amor direcionado a mim e um sentimento de gratidão a todos meus amigos, em especial, Breno Azevedo, Ronan Viera, Mano, Ana Paula, meu suporte Ismael Nascimento e Wanderson Silva e namorada Talita Barbosa por sempre estarem ao meu lado. Vocês são parte desse momento e são únicos e insubstituíveis na minha vida. Obrigado. (Brayan Rodrigo) Á Deus. Á minha querida mãe Clauciana, que sempre sonhou comigo e com seu amor incondicional me apoiou e orientou nas horas difíceis, e vibrando em cada conquista. Ao meu amado Pai Genival, meu exemplo de bondade e amor para com a família, me deu a segurança necessária para realizar esse sonho. Sem a sua ajuda não teria sido possível. Ao meu marido Maicom, que sempre me incentivou, soube compreender e me ajudar nas dificuldades e pela demonstração de imensa paciência. Aos meus irmãos Jefferson e Gerliane que sempre estiveram torcendo por mim. Amo vocês! Ao meu amigo e parceiro neste estudo Brayan Rodrigo, meu muito obrigado pela paciência e responsabilidade com nosso trabalho, você foi essencial. Á profª. Lauane Gentil, da área de endodontia da faculdade fama, que sugeriu nosso tema e orientou toda a produção do mesmo. Seu conhecimento e dedicação foram fundamental importância para minha formação. Ás minhas amigas Bárbara e Thalita que sempre estiveram comigo me ajudando de diversas maneiras durante esses anos. Adoro vocês! Á todos aqueles que indiretamente contribuíram com minha formação. (Geane Albuquerque)

7 DO CARMO, Brayan Rodrigo; ALBUQUERQUE. O uso do hipoclorito de sódio e clorexidina: Como solução irrigadoras de canais radiculares folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharelado em Odontologia Faculdade de Macapá, Macapá, RESUMO O tratamento endodôntico tem por objetivo oferecer condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Tais condições são alcançadas através da limpeza e modelagem, promovendo a desinfecção do sistema de canais radiculares, e por meio de obturação e selamento, que promove a manutenção da desinfecção. O preparo biomecânico de canais radiculares na terapia endodôntica deve estar associado a uma solução irrigadora que facilite a instrumentação e seja efetiva na eliminação de micro-organismos nos canais principal e auxiliares, onde a instrumentação não alcança. O referido trabalho foi realizado através revisão bibliográfica, em livro e artigo científicos voltados ao tema com intuito de mostra uma visão geral e descritiva a respeito das propriedades da clorexidina em comparação com hipoclorito de sódio em diferentes concentrações na limpeza mecânica e química nos canais radiculares. Palavras-chave: Hipoclorito de sódio; Clorexidina; Soluções irrigadoras.

8 DO CARMO, Brayan Rodrigo; ALBUQUERQUE. O uso do hipoclorito de sódio e clorexidina: Como solução irrigadoras de canais radiculares folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Bacharelado em Odontologia Faculdade de Macapá, Macapá, ABSTRACT the treatment endodontic has for objective to offer conditions so that the organism can reestablish the normality of the fabrics periapicais. such conditions are reached through the cleaning and modelling, promoting the disinfection of the system of channels root, and through filling and sealing, that it promotes the maintenance of the disinfection. the preparation biomechanical of channels root in the therapy endodontic should be associated to a solution irrigation that facilitates the instrumentation and be effective in the elimination of personal computer-organisms in the main and auxiliary channels, where the instrumentation doesn't reach. referred him work was accomplished bibliographical revision through, in book and scientific article returned to the theme with display intention a general and descriptive vision regarding the properties of the chlorhexidine in comparison with hypochlorite of sodium in different concentrations in the mechanical and chemical cleaning in the channels root. Key-words: Sodium hypochlorite; Chlorhexidine; Irrigation solutions

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS NaOCl CHX ATP EDTA Hipoclorito de Sódio Clorexidina/ cloro-hexidina Adenosina Trisfosfato Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO HIPOCLORITO DE SÓDIO DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA COMPARAÇÃO E ASSOCIAÇÃO...23 CONSIDERAÇÕES FINAIS...29 REFERÊNCIAS...31

11 11 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem por finalidade oferecer condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Condições essas que são alcançadas através da limpeza e modelagem, promovendo a desinfecção do sistema de canais radiculares, e por meio de obturação e selamento, que promove a manutenção da desinfecção. Para que se consiga alcançar tais objetivos o tratamento envolve várias fases que vão desde o acesso endodôntico a obturação do canal radicular e durante esse processo têm as soluções irrigadoras que iram auxiliar no preparo biomecânico dos condutos. O uso de soluções irrigadoras é um procedimento de extrema importância na remoção de raspas de dentina, evitando sua compactação, lubrificando as paredes do conduto, facilitando a introdução dos instrumentos e auxiliando na desinfecção do sistema de canais radiculares. Este trabalho se faz importante para comunidade odontológica, devido à necessidade que temos hoje de ter uma substância que apresente padrões quimicamente aceitáveis, tenha alta biocompatibilidade, eficácia no combate aos micro-organismos, dissolução de matéria orgânica, substantividade e capacidade de limpeza. O sucesso do tratamento endodôntico depende da completa remoção de restos orgânicos pulpares e microrganismos instalados dentro dos canais radiculares, esses microrganismos deverão ser neutralizados, através do preparo biomecânico e emprego de soluções irrigadoras. A solução irrigadora ideal deve apresentar propriedades de limpeza, dissolução de matéria orgânica e ação antimicrobiana, não podendo ser agressiva aos tecidos periapicais saudáveis. No mercado temos duas soluções que se encaixam nos parâmetros adotados, hipoclorito de sódio e clorexidina que são substâncias que apresentam grande sucesso ao uso, no entanto, grandes diferenças quanto suas propriedades. Diante disto uma grande discursão existe entre os endodontistas, qual substância irrigadora escolher? O objetivo deste trabalho foi o de se estabelecer um estudo sobre a utilização do digluconato de clorexidina e hipoclorito de sódio como irrigante endodôntico, através da revisão de literatura dos artigos e livros (Cohen; Siqueira Jr.; Leonardo; Estrela) mais adequados ao tema proposto, com relação às vantagens, desvantagens, indicações, contraindicações, forma de aplicação e comparação de uso. Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados: PUBMED,

12 12 SCIELO, BIREME e LILACS. Como palavras chaves utilizaram-se os termos: chlorhexidine/clorexidina, root canal irrigant/irrigantes de canal radicular e sodium hypochlorite/hipoclorito de sódio e como intervalo de tempo, os artigos publicados nos anos de (2006 a 2014). Inicialmente obteve-se 20 artigos, os quais foram selecionados de acordo com o conteúdo abrangido, resultando em 18 artigos utilizados para essa revisão de literatura. No capitulo um é exposto o conceito, assim como, as características da solução de hipoclorito de sódio, na sequência o capitulo dois traz a apresentação da clorexidina suas características e aplicações na endodontia, no capitulo três, se dá a comparação de uso entre as soluções sendo confrontadas suas vantagens e desvantagens em relação a outra.

13 13 1. HIPOCLORITO DE SÓDIO As soluções químicas auxiliares são empregados no interior do canal radicular com os objetivos de promover a dissolução de tecidos vivos ou necrosados, a eliminação ou máxima redução possível dos micro-organismos, a lubrificação e suspensão de detritos proveniente da instrumentação. (LOPES; SIQUEIRA JR.,2013, p.531). Para uma adequada escolha de a substância química auxiliar, é fundamental que se conheça os requisitos básicos que ela deve possuir como: umectação; Baixa tensão superficial; Tensoatividade; Potencial bactericida; Biocompatibilidade; Ação lubrificante; efervescência. (MACHADO,2007, p.255). Umectação: Por umectação entende-se a capacidade molhante que uma substancia possui. Para que ela exerça todo seu potencial, é necessário que consiga espalhar-se por tida superfície. (MACHADO,2007, p.255). Tensão superficial: Em um liquido, as forças de atração das moléculas da superfície são maiores que no interior. Isso ocorre porque, no interior do liquido, as moléculas estão cercadas por outras e, na superfície, há uma região de contato com o meio exterior, onde a superfície do liquido se comporta como uma película elástica, ou seja, quanto menor a tensão superficial melhor a sua penetração e mistura com outras substancias. (LOPES; SIQUEIRA JR.,2013, p.533) Potencial bactericida: capacidade de realizar a eliminação ou máxima redução de bactérias presentes no interior do canal radicular. Como o acesso aos mesmos é limitado, patógenos podem ficar confinados nos túbulos dentinários, ramificações e outras áreas inacessíveis, podendo proliferar e reinfectar o sistema de canais radiculares. (CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR,2009). Biocompatibilidade: O objetivo final da terapia endodôntica é a reparação dos tecidos periapicais, para que o elemento dental, retorne ás suas funções normais. Para que isso ocorra é fundamental que a região esteja livre de toda e qualquer agente irritante e sua capacidade de reparação tenha sido preservada. (MACHADO, 2007, p.255). Suspensão dos detritos: As substâncias irrigadoras tem como função manter os detritos orgânicos e inorgânicos, liberados durante a instrumentação do canal radicular, em suspensão com o objetivo de impedir a sua sedimentação mormente na região apical. (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.535)

14 14 Dentre as soluções irrigadoras de canais radiculares o hipoclorito de sódio é a solução que vem sendo fortemente recomendada na endodontia pelo seu amplo espectro antimicrobiano e por sua capacidade de solubilizar tecido orgânico. (LEONARDO; LEONARDO,2012, p.26). As concentrações utilizadas durante a terapia endodôntica variam de 1,0 a 5,25%. Em bora o potencial antimicrobiano seja proporcional à concentração empregada, soluções mais empregadas apresentam maior citotoxicidade aos tecidos periapicais, sendo desta maneira a concentração inversa a biocompatibilidade. (LEONARDO; LEONARDO,2012, p.26). A água de Javele, primeiro nome dado a hipoclorito, teve sua utilização indicada para desinfetar feridas, constituía-se de uma mistura de hipoclorito de sódio e potássio. Em 1936, Walker preconizou a utilização do hipoclorito a 5% para o preparo de canais radiculares em dentes com polpas necrosadas. (BORIN; BECKER; OLIVEIRA,2007, p.02). Dependendo da concentração, o hipoclorito de sódio recebe uma denominação especifica. Dentre as mais utilizadas, vale citar o líquido de Dakin (0,5%), solução de Miltron (1,0%), soda clorada (2,5%), solução de Grossman (5,25%). (MACHADO,2007, p.256). O liquido de Dakin é uma solução diluída de hipoclorito de sódio, com aproximadamente 0,5 g de cloro liberável por 100 ml do produto (0,5%). (LEONARDO,2005, p.494). Diferentes concentrações de soluções de hipoclorito de sódio são empregados durante o preparo biomecânico, por endodontistas e clinicas gerais que praticam a endodontia, não existindo uma unanimidade quanto a escolha. (LEONARDO,2005, p.498). Classificado como composto halogenado, o hipoclorito de sódio é encontrado nas seguintes concentrações:

15 15 NOME Quadro 01: Soluções de hipoclorito de sódio em diferentes concentrações CARACTERÍSTICA Líquido de Dakin Solução de Hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por ácido bórico. Líquido de Dausfrene Solução de Hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por bicarbonato de sódio Líquido de Milton Solução de Hipoclorito de sódio a 1% estabilizada por cloreto de sódio (16%) Licor de Labarraque Solução de Hipoclorito de sódio a 2,5% Soda Clorada Solução de Hipoclorito de sódio de concentração que varia entre 4 a 6% Água Sanitária Solução de Hipoclorito de sódio a 2-2,5% Fonte: BORIN; BECKER; OLIVEIRA. (2007, p.03). A solução de hipoclorito de sódio a 0,5%, (liquido de Dakin), embora muito usada por ter uma vida útil ( shelf life ) muito curta e por apresentar uma concentração de cloro muito baixa em relação ao recomendado, está sendo descartada pela maioria dos autores, principalmente nos caso de necropulpectomias, devido ao fato de sua concentração não conseguir o efeito de dissolução de matéria orgânica efetiva ou muito baixa. (LEONARDO,2005, p.498). Segundo Leonardo (2005, p.498) a solução de hipoclorito de sódio a 1% ou solução de Milton, tamponada, com 1% de cloro liberável por 100 ml do produto, está sendo, conforme a literatura, a mais utilizada mundialmente um dos fatores seria em razão de sua indicação de uso medicinal esse produto é industrializado com maior controle de qualidade. Além disso, o uso de 16,5% de hidróxido de sódio que utilizado com o objetivo de quebrar o equilíbrio de deterioração do produto ( breakdown ), conforme a reação: 2NaOcl 2NaCl O² resulta em uma reação mais estável. (LEONARDO,2005, p.498). Alguns autores aconselham a utilização da concentração de 2,5% como a de primeira escolha. Segundo Estrela; (2004, p.415) Lopes e Siqueira Jr. (2013, p.543),

16 16 indicam para canais amplos com polpa vital soluções de menor concentração como a 1%. Segundo Leonardo (2005, p ) indica soluções de hipoclorito de sódio a 5,25% (preparação oficial da USP) para tratamento de dentes com reação periapical crônica evidenciável radiograficamente, e para o desbridamento foraminal dos mesmos aconselham solução a 2,5%. Apesar de ainda existi grandes controversas a respeito do uso do hipoclorito de sódio em relação a sua concentração ele necessita estar em uma concentração suficiente para exercer seus efeitos antimicrobianos e solvente de tecidos, tais características que fazem dele a solução de primeira escolha, no entanto, a questão de sua instabilidade química é crítica. (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.543). Uma solução de NaOCl apresenta decréscimos significativos de concentração quando armazenados em condições inadequadas ou quando armazenadas em condições inadequadas ou quando o frasco, durante o uso, é frequentemente aberto. (LOPES; SIQUEIRA JR., 2013, p.543). A solução irrigadora ideal deve exibir potente ação antimicrobiana, ter capacidade de dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresentar baixa tensão superficial e não apresentar efeitos citotóxicos para os tecidos perirradiculares. (CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR,2009). A boa aceitação desta solução para irrigação deve-se as suas excelentes propriedades como: capacidade de dissolver tecidos orgânicos, ser antimicrobiana, possuir ph alcalino, promover o clareamento, ser desodorizante e ter baixa tensão superficial. (BORIN; BECKER; OLIVEIRA,2007, p.02). Ação dissolvente: de acordo com as pesquisas de Grossman e Meiman, o hipoclorito de sódio é o dissolvente mais eficaz do tecido pulpar. Uma polpa pode ser dissolvida entre 20 minutos e 2 horas. (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p.26) O contato da solução de hipoclorito de sódio desnatura a cadeia proteica de restos pulpares originando, como subprodutos, aminoácidos. (MACHADO,2007, p.272). A dissolução do tecido realizada pelo hipoclorito de sódio acaba por ajudar na limpeza endodôntica pela transformação de substâncias insolúveis (tecido pulpar e restos necróticos) em substâncias solúveis como os sabões, cloraminas e sais de

17 17 aminoácidos passíveis de serem aspirados. (CÂMARA; ALBUQUERQUE; AGUIAR,2009, p.04) Segundo Leonardo & Leonardo (2012, p.26) a atuação do hipoclorito sobre os ácidos graxos dos tecidos, saponificando-os e transformando em sabão solúvel e de fácil eliminação, faz com essa solução lubrifique o canal radicular tendo assim a função de lubrificante. Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio se dar através bacteriólise rompimento da membrana da bactéria. Isso decorre da ação protoplasmática microbiano, onde estão as moléculas albuminoides. (MACHADO,2007, p.272). Segundo ESTRELA et al., (2003), sua eficiência antimicrobiana está baseada no seu alto ph, que interfere na membrana citoplasmática com inibição enzimática irreversível, alterações biossintéticas no metabolismo celular e destruição fosfolipídica. A biocompatibilidade segundo Lopes & Siqueira Jr. (2013, p.536) toda substância desinfetante apresenta toxicidade para as células vivas. Isso ocorre porque essas substâncias, ao contrário da maioria dos antibióticos, não apresenta seletividade para micro-organismo. Por tanto torna-se uma utopia quere conciliar forte ação antimicrobiana ou solvente de tecido e compatibilidade biológica. O hipoclorito de sódio, quando usados em baixas concentrações (0,5 a 1,0%), apresenta uma aceitável biocompatibilidade, porém para a maioria dos autores, o hipoclorito de sódio apresenta toxicidade, risco de enfisema, potencial alérgico, gosto e cheiro desagradável, é cáustico. (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011, p ). Segundo Leonardo & Leonardo (2012, p.26) a literatura tem descrito muitos incidentes e/ou acidentes ocorridos durante o tratamento de canais radiculares com o emprego clínico dessas soluções, principalmente quando concentradas. Os acidentes variam desde manchamento e/ou descoloração de roupa (vestuário) do paciente, prejuízo ao olho do paciente, injeção de solução de hipoclorito de sódio na região periapical e enfisema (ar nos tecidos). Os danos podem ser mais intensos quando o paciente apresenta hipersensibilidade a solução de NaOCl. As reações alérgicas podem variar desde uma sensação de ardência até uma dor severa, podendo chegar a um inchaço do lábio ou bochecha, acompanhado de hematomas e hemorragia via canal radicular,

18 18 porém os incidentes envolvendo o NaOCl durante a terapia endodôntica raramente são relatados e por ter excepcional propriedades físico-químicas e biológicas, estar indicado em todas as fases do preparo biomecânico de dentes com polpa vital ou necrosada. (SALUM et al.,2012, p.203)

19 19 2. DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA A clorexidina é composto estruturalmente por dois anéis clorofenólicos nas extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado, conectados por uma cadeia central de hexametileno. (LOPES; SIQUEIRA JR, 2013, p.544). CHX pertence à família das drogas antibacterianas polibiguanídeas, consistindo em dois anéis quatro-clorofenil simétricos e dois grupos bis-guanida ligados por uma cadeia central de hexametileno. CHX é uma molécula fortemente básica e estável como sal. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 236). A cloro-hexidina (CHX) foi desenvolvida há mais de 50 anos nas Imperial Chemical Industries, na Inglaterra, e comercializada originalmente no Reino Unido como creme antisséptico em (COHEN; HARGREAVES, 2011, p.236). Segundo Cohen (2011, p.237) a clorexidina tem sido usada desde 1957 para desinfecção geral e para tratamento de infecção de pele, olhos e gargantas, tanto em seres humanos como em animais e em 1959 na odontologia como bochechos com digluconato de clorexidina. A clorexidina é um composto halogenado, podendo ser adquirida em farmácias de manipulação solicitando-se a solução aquosa de digluconato de clorexidina nas concentrações de 0,2 % a 2,0 %, sendo que as soluções mais concentradas possuem ação antimicrobiana mais efetiva. (CAMARA, 2010, p. 60). Segundo Leonardo (2012, p.26) para uma solução se torna ideal para irrigação de canais radiculares, a mesma deve possuir algumas características para que possa realizar a limpeza do canal corretamente, logo a solução irrigadora deve possui: Baixa tensão superficial que facilite sua penetração no interior do conduto, neutralização de produtos tóxicos, bactericida, auxiliar na instrumentação, ph alcalino, ação dissolvente, desidratar e solubilizar as substancias proteicas, interação rápida, não ser irritante sob condições de uso, ter ação de limpeza e lubrificante. Segundo Michelotto (2008, p. 02) a clorexidina apresenta propriedades fundamentais para ser uma solução irrigadora de canal radicular, pois sua efetividade é muito maior como solução irrigadora do que como solução auxiliar na forma de gel. Em virtude de sua eficácia antimicrobiana, essa droga pode ser empregada como substância irrigadora durante o preparo biomecânico, assim como

20 20 na fase medicamentosa, no entanto, por não possuir capacidade de dissolução tecidual sua indicação torna-se limitada. Segundo Michelotto (2008, p.4-6) A clorexidina possui algumas características marcantes que a possibilitam ser usada como solução irrigadora de canais radiculares, essa propriedades se sobre saem, ação antimicrobiana, biocompatibilidade, substantividade, citotoxicidade, capacidade de limpeza, tensão superficial. Segundo Cohen (2011, p. 236) e Leonardo (2012, p.39) dentre as propriedades necessária para se tornar uma solução irrigadora ideal, a ação antimicrobiana da clorexidina a torna tão forte quanto o hipoclorito de sódio como solução irrigadora. O CHX é uma droga antimicrobiana de amplo espectro, ativa contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, assim como contra leveduras. Pela sua natureza catiônica, a clorexidina é capaz de se ligar eletrostaticamente as superfícies das bactérias tornando as permeáveis, no entanto sua ação depende de sua concentração, onde pode ter efeito bactericida ou bacteriostático. Segundo Câmara (2010, p. 46) e Lopes et.al (2013, p.545) A clorexidina e uma molécula carga positiva que se une fortemente a membrana da superfície bacteriana carregada negativamente por ação eletrostática. Isso promove adsorção da clorexidina na superfície bacteriana. A ação antimicrobiana pode ser bactericida ou bacteriostática acontece quando a solução de clorexidina e utilizada em pequenas concentrações, isso resulta em uma maior permeabilidade com vazamento de componentes intercelulares, incluindo potássio, há precipitação de proteínas citoplasmáticas e inibição da síntese de ATP (adenosina trifosfato) das bactérias. A ação bactericida ocorre com as soluções mais concentradas, se dá pela lise da membrana citoplasmática desses micro-organismos e morte da célula. Segundo Lopes et. al (2013, p. 545) Além de apresentar atividade antimicrobiana de amplo espectro, a clorexidina possui substantividade, isto e, ela se liga à hidroxiapatita do esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas, ocorrendo lentamente a liberação a medida que concentração no meio diminui, permitindo assim um tempo de atuação prolongado. Assim, essa substância pode manter seus efeitos por um longo período. Para Cohen e Hargreaves (2011, p. 236) devido sua natureza catiônica, a molécula de clorexidina possui a capacidade de se ligar a proteínas como albumina,

21 21 presentes no soro ou na saliva, uma película encontrada na superfície dos elementos dentários. Essa reação é reversível. Essa reação reversível de captação e liberação de clorexidina acarreta em uma atividade antimicrobiana considerável e é conhecida como substantividade. O efeito da substantividade está ligado a concentração utilizada e tempo de uso da clorexidina. A concentração baixa, de 0,005 a 0,01%, uma monocamada estável de CHX é absorvida e forma-se sobre a superfície dos dentes, o que pode alterar a capacidade as propriedades físicas e químicas da superfície e impedir ou reduzir a colonização bacteriana. (COHEN, 2011, p. 236). A substantividade da clorexidina pode dar uma vantagem clinica a mais que o hipoclorito de sódio, em dentes que se apresenta infectado com bactérias resistentes após a obturação. (GATELLI; BORTOLINI, 2014, p.02). Essa característica a torna uma substancia irrigadora de grande potencial, tanto pelo efeito antimicrobiano prolongado, quanto ao seu amplo espectro bactericida e podendo ser bacteriostático, dependendo da concentração de uso. Segundo Leonardo e Leonardo (2012, p.38) durante o preparo biomecânico deve se optar por uma solução irrigadora que seja biocompativel, ou seja, que não irritante aos tecidos periapicais, portanto a clorexidina devido sua natureza e por não realizar degradação de matéria orgânica torna-se importante no uso em casos de pacientes que apresentam hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio e em casos de ápice aberto. Segundo Bonan et al. (2011, p ) Bactérias gram-negativas, que predominam nos canais radiculares infectados, produzem produto e subprodutos que são tóxicos aos tecidos periapicais e liberam durante sua duplicação e ou morte bacteriana lipopolissacarídeos, que estão presentes dentro da parede celular. Esses lipopolissacarídeos estimulam a resposta inflamatória, com liberação de macrófagos, citocinas e interleucinas. A clorexidina, assim como o hipoclorito de sódio, não possui a capacidade de inativar os lipopolissacarídeos, assim se faz necessário o uso de uma medicação intracanal, a base de hidróxido de cálcio que é capaz de promove a inativação dessa substância. (BONAN, 2011, p. 241).

22 22 Lopes e Siqueira jr. no ano de 2013 (p.536) no tratamento endodôntico toda substancia com capacidade antimicrobiana, invariavelmente, irá promover toxicidade as células vivas. Isto acontece porque essa substancia não apresentam a característica de seletividade para bactérias, tornando difícil conciliar ação bacteriana, degradação de tecido com a biocompatibilidade, já que, quanto maior a concentração maior sua citotoxicidade. Quanto à citotoxicidade segundo Gatelli e Bortolini (2014, p ), devido ao grande potencial antimicrobiano do hipoclorito de sódio e sua capacidade de degradação de matéria orgânica ele se torna irritante aos tecidos periapicais, desencadeando uma reação inflamatória no local e dor severa, como alternativa recomenda-se a clorexidina para irrigação dos canais, pois a concentração utilizada de 2% para irrigação do canal radicular, essa concentração tem um baixo nível de toxicidade tecidual, tanto local quanto sistêmico. Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.237) A clorexidina em forma de liquido e de gel foi recomendada como solução irrigadora, e suas propriedades foram testadas em vários estudos, tanto in vitro como in vivo e uma propriedade também discutida por Gatelli (2014, p. 03) a ação reológica é uma propriedade da clorexidina em gel, em manter os detritos em suspensão. Com a irrigação do canal radicular utilizando clorexidina em gel, seguida da instrumentação, os detritos se acumulam na massa amorfa do gel e são removidos com irrigação com soro fisiológico ou água destilada, evitando o acumulo do mesmo nas paredes do canal (GATELLI; BORTOLONI, 2014, p. 03). Apesar de a clorexidina ser relativamente segura, ser apontada por alguns autores como uma potencial solução irrigadora e/ou substância auxiliar no preparo biomecânico de canais radiculares, por apresentar biocompatibilidade, baixa citotoxicidade. Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.239) a clorexidina é capaz de induzir reações alérgicas na pele ou na conjuntiva ocular, sendo considerado como reações de menor gravidade. Não houve nem um relato publicado de reações alérgicas após a irrigação de canais radiculares

23 3. COMPARAÇÃO E ASSOCIAÇÃO: CLOREXIDINA E HIPOCLORITO DE SÓDIO NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO. 23 Segundo Leonardo (2008, p.526) procurando reunir as melhores propriedades encontradas nas soluções irrigadoras, várias associações tem sido pesquisado atualmente. Explica-se essa orientação por não termos ainda uma solução que, por si só, por meio do preparo biomecânico, possa nos oferecer, em apenas uma única sessão, as melhores condições bacteriológicas no tratamento do sistema de canais radiculares dos dentes sem vitalidade e infectados, com lesão periapical crônica, para sua obturação imediata. Tanto o hipoclorito de sódio quanto a clorexidina apresentam efeitos antimicrobianos, característica essencial e indispensável para uma solução endodôntica, logo a utilização associada destas soluções podem apresentar uma propriedade mais efetiva quanto a ação bacteriológica (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011, p. 243). Segundo Marion et. Al (2013 apoud Zamany p. 5) empregou dois protocolos terapêuticos onde, após o preparo biomecânico utilizando o hipoclorito de sódio, utilizava-se uma irrigação final por 30 segundos com 4ml de solução salina ou clorexidina a 2%. Avaliação foi realizada por meio de cultura, onde os indicadores biológicos foram colhidos do próprio canal dos dentes. O protocolo utilizando clorexidina gerou cultura positiva em 1 de 12 casos, contra 7 de 12 casos com solução salina. O uso do digluconato de clorexidina a 2% na irrigação extra, realizada logo após o preparo biomecânico melhorou a eficiência da terapêutica endodôntica no que diz respeito a ação antimicrobiana. Segundo Zehnder (2006, p. 5) sugere como protocolo clínico para o tratamento antes da obturação do canal radicular a irrigação com hipoclorito de sódio para dissolver os tecidos orgânicos, irrigação com EDTA para eliminar a camada de esfregaço, e finalização com irrigação de clorexidina para aumentar o espectro antimicrobiano e dar substantividade. Apesar do visível aumento da eficácia antimicrobiana gerada pela combinação dos irrigantes, as interações químicas devem ser consideradas, como precipitação e mudança de cor na mistura de hipoclorito de sódio e clorexidina. Tanto a pigmentação quanto a precipitação se mostraram proporcionais à concentração de hipoclorito de sódio e observou-se a formação de subprodutos como a paracloroanilina, que provavelmente é um

24 24 fragmento resultante do digluconato de cloredixina 2%. A importância clinica desses achados está no potencial patológico da paracloroanilina, assim como, dos outros subprodutos originários pela mistura. A paracloroanilina apresenta potencial carcinogênico e causa metahemoglobinemia e cianose, sendo citotóxica. Os outros subprodutos podem possuir ação patológica relacionada ao próprio caráter molecular, como ação exercida pela alta reatividade (radicais livres). (BASRANI et. al, 2007, p. 966). Segundo Marion et. al (2013, p. 07) A precipitação resultante da mistura de hipoclorito de sódio com clorexidina, também conhecida por fluconação, gera uma solução de cor castanha-laranja, a qual, na câmara pulpar, causa um manchamento dos túbulos dentinários pela associação química das substancia, mudando a cor do dente e interferindo na obturação do conduto radicular. Segundo Cohen e Hargreaves (2011, p.239) sugere-se que, até que esse precipitado fosse estudado mais a fundo, seria preciso cautela ao irrigar canais com hipoclorito de sódio juntamente com digluconato de clorexidina. Como alternativa pode-se secar o canal com pontas de papel absorvente antes do enxague final com digluconato de clorexidina. Uma alternativa com objetivo de evitar a interação é a utilização de solução irrigante complementar água destilada ou soro fisiológico em abundância (BASRANI et. al, 2007, p. 966). Segundo Marion et. al (2013, p.07) e Lopes e Siqueira jr. (2013, p ) o uso em conjunto do hipoclorito de sódio e digluconato de clorexidina, apesar de apresentarem um efeito antimicrobiano potente, estudos mostram efeitos colaterais, como a formação de subprodutos tóxico e carcinogênico, no entanto, a avaliação quanto ao uso separado dessas soluções se mostram excelentes ao preparo biomecânico. Mesmo havendo indicações conflitantes quanto ao uso da clorexidina seja ela no papel de auxiliar ou de solução irrigadora primária de canais radiculares. Para Estrela (2004, p. 416) as características desejáveis de uma solução irrigadora são: limpeza, lubrificação, efeito antimicrobiano, dissolver tecidos sem causar danos aos tecidos periapicais, remoção do smear layer, ser solúvel em água, baixa tensão superficial. A seleção irrigadora não deve ser aleatória. O parâmetro deve ser rígido pelo caso clinico em questão, para que se obtenha um melhor resultado quanto à limpeza, sanificação e modelagem. (ESTRELA, 2004, p. 416).

25 25 QUADRO 2: Caracteristicas ideais de um irrigante endodôntico. Fonte: COHEN; HARGREAVES. (2011, p. 235) Segundo Lopes e Siqueira Jr (2013, p. 533) micro-organismos e seus produtos são os principais responsáveis pela iniciação e perturbação das patologias pulpares. Assim, no tratamento endodôntico, a sanificação dos canais radiculares é logra da pela ação antimicrobiana das soluções químicas auxiliares da instrumentação e pelo fluxo e refluxo da solução irrigadora. Segundo Bonan et. al (2011, p ) e Cohen e Hargreaves (2011, p.236) O digluconato de clorexidina possui amplo espectro de ação antimicrobiano principalmente contra bactérias gram-negativas e gram-positivas, leveduras, anaeróbios facultativos e aeróbios, no entanto sua ação assim como o hipoclorito de sódio está diretamente relacionada à sua concentração, porém o digluconato de clorexidina diferentemente do hipoclorito de sódio não perder sua ação de combate aos microrganismos agressores do canal radicular, pois mesma em baixa concentração ela inativa ação bacteriana fazendo com que substancias de baixo

26 26 peso molecular saiam da célula sem que seja irreversivelmente lesada, podendo também afetar o metabolismo das bactérias de diversas maneiras, esse processo é conhecido como ação bacteriostática. Sobre a ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio Estrela (2004, p ) diz que sua eficiência antimicrobiana está baseada em seu alto ph, que interfere na membrana citoplasmática com inibição enzimática irreversível, alterações Biosintética no metabolismo celular e destruição fosfolipídica. Ao entrar em contato com restos orgânicos pulpares, libera oxigênio e cloro que são os melhores antissépticos conhecidos. (LEONARDO, 2008, p. 493) A eficácia antibacteriana da CHX em canais radiculares infectados foi investigada em vários estudos. Os investigadores relataram que o NaOCl a 2,5% se mostrou significativamente mais eficaz que a CHX a 0,2% ao irrigar os canais radiculares infectados por 30 minutos com uma ou outra substancia. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 237). Segundo Leonardo (2012, p.23-31) Durante o preparo biomecânico deve-se optar por uma solução irrigadora que, além de possuir atividade antimicrobiana, seja biocompativel, isto é, não seja irritante aos tecidos periapicais e não interfira com o processo de cura. A solução de hipoclorito de sódio não é irritante sob condições de uso clinico nas concentrações de 2,5 ou 5,25, especialmente no tratamento de canal radicular de dentes com necrose pulpar ou lesão periapical crônica. (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p.26-36). No entanto, quanto maior a concentração de hipoclorito de sódio, maior será seu poder de dissolver tecidos logo a biocompatibilidade está ligada a concentração de hipoclorito de sódio que quando em contato com os tecidos vivos apicais e periapicais, promove primariamente uma injuria pela oxidação das proteínas destes. Segundo Bonan (2011, p ) o digluconato de clorexidina apresenta biocompatibilidade, não sendo irritante aos tecidos periapicais, pode, portanto ser indicada quando o paciente apresenta alergia ao hipoclorito de sódio e em casos de dentes com ápice aberto. Em comparação ao hipoclorito de sódio a clorexidina não é tóxica aos tecidos periapicais.

27 27 Quando ingerida, é quase totalmente eliminada pelas fezes, sendo que a quantidade mínima absorvida pelo trato intestinal é eliminada pelos rins e fígado, não havendo evidencias de que seja retida no organismo (LEONARDO, 2008, p.511). A clorexidina é a solução irrigadora de escolha nos casos em que o paciente apresenta alergia ou hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio devido a sua grande biocompatibilidade. (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p. 43). Segundo Cohen (2011, p. 236) diz que em casos de hipersensibilidade ao NaOCl, também não deve se usar cloro-hexidina (devido ao seu conteúdo de cloro) deve se considerar um irrigante alternativo com elevada eficácia antibacteriana, como o iodeto de potássio e o iodo, supondo que não haja nenhuma alergia conhecida ao irrigante. Segundo Bonan et. al (2011, p ) substantividade significa a capacidade da solução irrigadora em deixar um efeito antimicrobiano residual. Devido à complexidade da morfologia dos canais radiculares, essa propriedade se torna de grande importância nos casos de polpa necrosada e infectada, onde se deseja um efeito antimicrobiano por períodos mais longos. O digluconato de clorexidina como solução irrigadora dos canais radiculares apresenta como característica substantividade, propriedade está que proporciona a liberação gradual de clorexidina por um longo período de tempo, esse efeito residual promove ação bacteriostática. Ao contrário da clorexidina o hipoclorito de sódio não apresenta substantividade, sua atividade antimicrobiana resume-se apenas ao momento da irrigação. (GATELLI; BORTOLINI, 2014, P.02). Segundo Lopes e Siqueira Jr (2013, p.538) a capacidade de dissolver matéria orgânica é primordial no tratamento endodôntico, por isso a solução irrigadora ideal deve apresentar esta característica que significa promover a remoção de restos orgânicos pulpares através da sua completa dissolução. Ação de solvente de acordo com as pesquisas de Grossman e Meiman, o hipoclorito é o dissolvente mais eficaz do tecido pulpar. Uma polpa pode ser dissolvida por esse agente entre 20 min e 2 horas. (LEONARDO; LEONARDO, 2012, p 26). A dissolução de tecidos pode ser verificada através da ação de saponificação, onde o hipoclorito de sódio destrói ácidos e lipídeos, resultando em sabão e glicerol a atividade dos íons hidroxila reação química descrita como reação de

28 28 saponificação, neutralização de aminoácidos e de cloraminação valorizam a influência do hipoclorito de sódio sobre as enzimas presentes nas membranas citoplasmáticas bacterianas. (ESTRELA, 2004, p.427). Segundo Bonan (2011, p ) A smear layer é causada pela ação direta dos instrumentos endodônticos sobre as paredes do canal radicular. São compostas de restos dentinários, matéria orgânica e microrganismos que se aderem às paredes do canal, obstruindo as entradas dos túbulos dentinários. A clorexidina não é capaz de remover totalmente a smear layer, no entanto, a forma em gel e liquida da clorexidina foi avaliada usando microscopia eletrônica exploratória em dois experimentos separados. Em um estudo canais tratados com clorexidina em gel 2% se mostraram mais limpos que aqueles tratados com clorexidina liquida a 2%, logo se sugeriu que ação mecânica do gel pode ter facilitado a limpeza dos canais. (COHEN; HARGREAVES, 2011, p. 237). Segundo Bonan (2011, p ) o hipoclorito de sódio assim como a clorexidina não possui a capacidade de remover totalmente o smear layer, contudo tem a capacidade de remover injurias superficial e dissolver o componente orgânico da smear layer. Porém não é capaz de remover a parte inorgânica da mesma. Analises realizada através de microscopia eletrônica de varredura comprovam que a remoção dos restos orgânicos e microrganismos do canal radicular parecem ocorrer em função da maior quantidade de solução irrigadora empregada (volume), do que o tipo de solução utilizada, ou seja, independentemente da sua natureza química. (LEONARDO, 2008, p. 490)

29 29 ONSIDERAÇÕES FINAIS A irrigação é um passo indispensável no tratamento endodôntico para assegurar a sanificação e favorecer o prognóstico. As soluções irrigadoras utilizadas na terapia endodôntica devem apresentar padrões quimicamente aceitáveis que permitam ações importantes na remoção de detritos, na redução do número de bactérias presentes no interior do conduto infectado. O hipoclorito de sódio tem sido eleito como solução irrigadora para utilização na terapia endodôntica pela grande maioria dos profissionais por apresentar atividade antimicrobiana, capacidade de solvente de matéria orgânica e tolerância biológica dos tecidos periapicais em concentrações clínicas apropriadas, além disso é uma solução que apresenta uma gama de variação quanto sua concentração, sendo cada um destinado ao um tratamento especifico. A excelente ação antimicrobiana e a baixa toxicidade observada na clorexidina mostram que esta solução pode ser utilizada como irrigante endodôntico ou até mesmo substituir o hipoclorito de sódio em casos específicos como alergia ou ápices radiculares abertos, uma característica própria dela que traz vantagem sobre o hipoclorito de sódio é sua ação de substantividade (efeito bactericida prolongado no interior do canal), no entanto, ainda existe uma resistência quanto ao seu uso como solução irrigadora principal de canais radiculares, pois o mesmo não apresenta dissolução de matéria orgânica, sendo está a principal desvantagem entre o hipoclorito de sódio. Quanto ao o uso associado das duas soluções não é indicado devido as interações químicas presente e formação de subprodutos, como por exemplo: A paracloroanilina, um subproduto, considerado um potencial patológico e outra consequências do uso associado da clorexidina com o hipoclorito de sódio é a formação de uma solução de cor castanha-laranja, a qual, na câmara pulpar, causa o manchamento dos túbulos dentinários, resultando na alteração de cor do dente e interferindo no selamento do conduto. É necessário que ocorra mais estudos sobre a associação das soluções, visto que, ainda não temos uma solução que, por si só, por meio do preparo biomecânico, possa nos possibilitar, que em uma única sessão, as melhores condições bacteriológicas no tratamento de sistema de canais radiculares, a associação ou o uso combinado das ambas soluções apresentam

30 30 ação bactericida formidável, além de se formar um composto que apresenta vantagens únicas das soluções descritas.

31 31 REFERÊNCIAS BASRANI, Bettina et. al. Interaction between sodium hypochlorite and chlohexidine gluconate. PUBMED. Bethesad, EUA. V. 33, n. 8, Disponível em: Acesso em: 18. Outubro BONAN, Roberta; BATISTA, André; HUSSNE, Renata. Comparação do uso do hipoclorito de sódio e da clorexidina como solução irrigadora no tratamento endodôntico. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, Paraíba, V. 1, n. 2, p , Disponivel em: Acesso em: 16. Set BORIN, Graziele; BECKER, Alex; OLIVEIRA, Elias. A história do hipoclorito de sódio e sua importância como substância auxiliar no preparo químico mecânico de canais radiculares. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino Online, Rio Grande do Sul, CAMARA, Andrea Cruz; ALBUQUERQUE, Miracy Muniz; AGUIAR, Carlos Menezes. Soluções irrigadoras para o preparo biomecânico de canais radiculares. Redalyc.org, México, p.04, Disponível em: Acesso em: 16. Set ESTEVES, Daniel; FROES, José. Soluções Irrigadoras em Endodontia-Revisão de literatura. Arquivo Brasileiro de odontologia, Belo Horizonte, v.9, n.2, Disponível em: Acesso em: 16. Set ESTRELA, Carlos. Ciência Endodôntica. 1. Ed. São Paulo. Artes Médicas, LEONARDO, Mario Roberto; LEONARDO, Renato Toledo. Tratamento de canais radiculares: avanços tecnológicos de uma endodontia minimamente invasiva e reparadora. 1. Ed. São Paulo. Artes Médicas, p. LOPES, Hélio Pereira; SIQUEIRA JR, José Freitas. Endodontia: biologia e técnica. 3. ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, p

32 32 MACHADO, Manoel Eduardo de Lima. Endodontia: da biologia a técnica. 1. Ed. São Paulo. Santos Editora, p. MARION, Jefferson et. al. Clorexidina e suas aplicações na endodontia: revisão da literatura. Dental Press, Paraná, V. 3, n. 3, Disponível em: Acesso em: 18. Outubro SALUM, Graziela et al. Hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio em intervenções endodônticas. Revista Odontológica da Universidade de São Paulo, São Paulo, 24(3):2008 p Disponivel em: Acesso: 16. Set SOARES, Renata Grazziotin et al. Injeção acidental de hipoclorito de sódio na região periapical durante o tratamento endodôntico: relato de caso. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, V. 4, n. 1, Disponível em: Acesso em: 16. Set V. 3, n. 5, Disponível em: Acesso em: 16. Set. 2016