UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ANDRÉ PAGLIOSA

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1 UNINGÁ UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ANDRÉ PAGLIOSA CONSIDERAÇÕES SOBRE DIFERENTES SOLUÇÕES IRRIGADORAS UTILIZADAS NA TERAPIA ENDODÔNTICA PASSO FUNDO 2007

2 ANDRÉ PAGLIOSA CONSIDERAÇÕES SOBRE DIFERENTES SOLUÇÕES IRRIGADORAS UTILIZADAS NA TERAPIA ENDODÔNTICA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni PASSO FUNDO 2007

3 ANDRÉ PAGLIOSA CONSIDERAÇÕES SOBRE DIFERENTES SOLUÇÕES IRRIGADORAS UTILIZADAS NA TERAPIA ENDODÔNTICA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof: Dr. José Roberto Vanni Prof: Ms. Mateus Hartmann Prof: Ms. Volmir João Fornari

4 DEDICATÓRIA À Deus, pelo dom da vida e por nunca ter me abandonado. Aos meus pais Darcy e Maria Teresa, pelo exemplo de vida que sempre me passaram. Agradeço principalmente por terem acreditado em mim e por todo o apoio, incentivo,oportunidade, carinho e amor. Tenho muito orgulho de vocês! Espero nunca desapontá-los. Aos meus irmãos Cláudio e Flávio, por terem sempre torcido e me apoiando. A minha namorada Cristina, pelo companheirismo, apoio, carinho, amizade e muitas outras coisas. Agradeço pela compreensão que teve nas minhas ausências, pela ajuda, incentivo, pela confiança e demonstração de amor. Te amo muito.

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao meu orientador Prof. Dr. José Roberto Vanni, pela oportunidade de ser seu orientado, pela sua ajuda e participação em todos momentos deste trabalho. Nunca esquecerei de sua postura como professor, amigo e companheiro. Obrigado por ser meu amigo. A toda equipe de professores do CEOM e professores convidados Pelo conhecimento que me passaram, pela amizade e principalmente pela atenção e disposição em me auxiliar nas dificuldades enfrentadas durante o curso, e olha que não faltaram.

6 6 AGRADECIMENTOS A todos os colegas de Especialização Pelo coleguismo, amizade, companheirismo em tudo que passamos juntos neste tempo. Pode ter certeza que nunca esquecei de vocês. MEU MUITO OBRIGADO. E não esquecendo daqueles que em muitas e muitas horas me ajudaram, todos os funcionários do CEOM obrigado pelo carinho e atenção dispensados por todos vocês. MEU TAMBÉM MUITO OBRIGADO. E também não esquecerei de todos que de uma forma ou outra me ajudaram a concluir mais esta caminhada. MEU MUITO OBRIGADO.

7 7 O futuro tem muitos nomes: para os fracos, ele é inatingível; para os temerosos, ele é desconhecido; para os corajosos, ele é a chance... Vitor Hugo

8 8 RESUMO Grande parte dos insucessos da terapia endodôntica está diretamente relacionada à sanificação não satisfatória do sistema de canais radiculares. No presente trabalho, realizou-se uma revisão de literatura sobre as substâncias químicas irrigadoras mais utilizadas e suas associações, auxiliares no preparo biomecânico de canais radiculares. Após esta, concluiu-se que: o emprego de uma substância irrigadora é indispensável durante o tratamento endodôntico; não existe uma substância irrigadora que atende todas as características consideradas necessárias; o hipoclorito de sódio é a substância mais utilizada durante o preparo biomecânico, sendo empregada em diferentes concentrações, não existindo, porém, uma unanimidade na escolha das mesmas; em necroses pulpares, tem-se a opção da utilização de água oxigenada associada ao hipoclorito de sódio e o EDTA como agente quelante para auxiliar na remoção da smear layer; para cada caso clínico na endodontia está indicado o uso de uma substância ou uma associação de substâncias. Palavras chaves: preparo canal radicular, irrigantes do canal radicular, camada de esfregaço, hipoclorito de sódio e EDTA.

9 9 ABSTRACT A great deal of failures in endodontic therapy is directly related to an unsatisfactory cleaning of the system of root canals. In the present work, a review of literature was accomplished regarding the most used irrigant chemical substances and their associations, the auxiliaries in the biomechanical preparation of the root canals. After having the review done, some conclusions came up: the use of an irrigant substance is indispensable during the endodontical treatment; there is not an irrigant substance that has all the necessary characteristics; sodium hypochlorite is the most used substance during biomechanical preparation, being used in different concentrations, although there is not a consensus about choosing them; In necrosis pulpares, has it option of the oxigenada water use associate to the hipoclorito of sodium and the EDTA as quelante agent to assist in the removal of smear layer; for each clinical case in endodontics the use of a substance or an association of substances is indicated.. Key words: root canal preparation, root canal irrigants, smear layer, sodium hypochlorite e EDTA.

10 10 SUMÁRIO Página 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 31

11 11 INTRODUÇÃO

12 12 1 INTRODUÇÃO A terapia endodôntica compreende diferentes tempos operatórios, entre os quais o preparo químico-mecânico do canal radicular. Sabe-s e q u e os microorganismos e seus produtos metabólicos são fatores responsáveis pela instalação e manutenção das patologias pulpares e periapicais. O preparo químico-mecânico dos canais radiculares e a utilização das soluções irrigadoras proporcionam uma significativa redução no número de microorganismos presentes no interior do sistema de canais radiculares. Desse modo, quanto maior a sanificação do sistema de canais radiculares é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico. Um dos temas mais polêmicos da Endodontia refere-se ao uso das substâncias químicas auxiliares no preparo químico-mecânico que promova uma completa sanificação do sistema de canais radiculares. Cohen e Hargreaves (2007) ressaltaram que a instrumentação dos canais radiculares deve sempre ser acompanhada de uma farta irrigação, por um sistema capaz de remover o tecido pulpar remanescente e os resíduos dentinários. As soluções irrigadoras são aplicadas por meio de agulhas de fino calibre em grande volume, e os resíduos são aspirados por um mecanismo de sucção. Seu uso é essencial para o funcionamento eficaz das limas, ou seja, a irrigação ajuda limpa os instrumentos, tornando sua ação mais eficiente. A irrigação é fundamental para a redução de bactérias nos canais radiculares infectados, mas tem um efeito mínimo sobre as paredes dos canais radiculares. Sendo assim, o poder bactericida deve ser o único parâmetro que o clínico a ser considerado na escolha entre os compostos disponíveis. A tensão superficial e o poder de limpeza também são qualidades importantes na busca por uma solução ideal. Durante o preparo químico-mecânico as soluções irrigadoras possuem tanto ação mecânica como ação química. A ação mecânica compreende a movimentação hidráulica de um liquido circulante - irrigação/aspiração. A ação química se dá devido às propriedades químicas que as soluções irrigantes apresentam. Essas

13 13 propriedades químicas que dão às soluções irrigantes a qualidade de auxiliar ao atuarem no interior dos canais radiculares e dos túbulos dentinários como antisépticas, solventes de tecidos orgânico e inorgânico, através de alterações de ph do meio, entre outras. Segundo Leonardo (2005), a irrigação/aspiração tem por finalidade eliminar resíduos pulpares, sangue, raspas de dentina e restos necrosados que podem atuar como verdadeiros nichos de bactérias; diminuir a microbiota bacteriana; umedecer ou lubrificar as paredes dentinárias, facilitando a instrumentação; remover a camada residual, denominada smear layer; diminuir a resistência superficial das paredes do canal radicular facilitando o contato com medicamentos utilizados como curativo de demora, além de permitir a retenção mecânica dos cimentos obturadores. Assim, a escolha de uma solução irrigante não pode ser aleatória. Ela deve estar relacionada com o caso em questão, para se obter melhor resultado quanto à limpeza e desinfec ç ã o. É d e s u m a importância que o profissional saiba as propriedades químicas das soluções irrigantes para selecioná-la e utilizá-la da melhor maneira possível, em cada caso individualmente. Desta forma, a presente revisão de literatura tem como objetivo analisar as diferentes substâncias químicas auxiliares na biomecânica dos canais radiculares, individualmente e em diferentes associações.

14 14 REVISÃO DE LITERATURA

15 15 2 REVISÃO DE LITERATURA O preparo-químico mecânico dos canais radiculares é um dos passos mais importantes para o sucesso da terapia endodôntica, sendo onde se faz a instrumentação ou alargamento ou modelagem (regularização das paredes dentinárias e obtenção de forma) do canal e s u a sanificação (limpeza e desinfecção). O cirurgião dentista deve ter o total conhecimento das propriedades químicas e físicas das soluções irrigantes para poder selecionar a substância ideal de acordo com o caso clínico em questão. Segundo Pécora, Guimarães e Savioli (1992), o uso de água como solução irrigante de canais radiculares promove menor evidenciação da permeabilidade dentinária quando comparada às soluções de Dakin, EDTA (Ácido etilenodiaminotetracético), Dakin alternado com EDTA e Dakin + EDTA. A solução de Dakin e a solução de EDTA, quando usadas individualmente, promovem aumento da permeabilidade dentinária radicular de modo estatisticamente semelhante entre si e maior que a produzida pela água. As soluções de Dakin usadas de modo alternado com a solução de EDTA ou misturadas na proporção de 1:1 formam um par que promove aumento na permeabilidade dentinária estatisticamente semelhantes entre si e maior que a evidenciação da permeabilidade dentinária promovida pela ação das soluções de EDTA e Dakin usadas isoladamente. Os terços cervical e médio dos canais radiculares dos incisivos centrais superiores apresentam-se semelhantes quanto à permeabilidade dentinária radicular e mais permeáveis do que no terço apical. Pécora, Souza Neto e Estrela (1999) relataram que as soluções auxiliares da instrumentação de canais radiculares mais comumente empregadas na Endodontia são: 1. Compostos Halogenados: - Solução de hipoclorito de sódio nas seguintes concentrações de cloro ativo: 5% (soda clorada), 2,5% (solução de Labarraque), 1% e 0,5%. - Hipoclorito de sódio a 1% com 16% de cloreto de sódio (solução de Milton). - Hipoclorito de sódio a 0,5% com ácido bórico para reduzir o ph (solução de Dakin).

16 16 - Hipoclorito de Sódio a 0,5% com bicarbonato de sódio (solução de Dausfrene). 2. Tensoativos: Tensoativos Aniônicos: - Lauril sulfato de sódio (Texapon) - Lauril dietileno glicol éter sulfato de sódio (Tergentol) Tensoativos Catiônicos: - Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamônio) - Dehyquart A (cloreto de cetiltrimetilamônio) - Biosept (cloreto cetil piridino) - Zefirol (cloreto de benzalcônio) Tensoativos Neutros: - Tween 80. Pécora, Souza Neto e Estrela (1999) e Pécora (2006) relatou que todas as misturas ou associações visam, fundamentalmente, somar efeitos químicos das soluções utilizadas. Na Endodontia, pode-se preparar várias misturas e associações, muitas delas já estão consagradas após inúmeras pesquisas e anos de uso. Entre as mais estudadas e conhecidas destacam-se: 1 - Detergente aniônico + Hipoclorito de sódio: Pode ser preparada durante a produção direta da solução de hipoclorito de sódio ou posteriormente, com a adição de lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio na concentração de 0,1%, ou seja, 1 ml por litro. Esta associação reduz a tensão superficial e promove aumento da permeabilidade dentinária em todas as concentrações. 2 - Detergente aniônico + Nitrofurazona: 2.1 Mistura introduzida por Varella & Paiva em 1969, consiste em colocar 15 ml de Furacin (nitrofurazona) em 200 ml de Tergentol (lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio a 0,125%). Furacin e Tergentol são nomes comerciais dos produtos citados. 2.2 Em vez de se utilizar o lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio como tenso ativo, Nagen-Filho & Vieira-Pinto em 1978 associaram à nitrofurazona o tenso ativo aniônico lauril sulfato de sódio (Texapon K12). Esses dois tipos de tenso ativos aniônicos são biologicamente compatíveis e produzem o mesmo efeito. 3 - Detergente Aniônico + Hidróxido de cálcio:

17 17 Esta solução irrigante de canais radiculares apresenta ph alcalino, tensão superficial baixa que favorece o contato do hidróxido de cálcio com as paredes dos canais radiculares e foi indicada para ser utilizada no toalete das cavidades. Ela pode ser adquirida com a mistura dos seguintes nomes comerciais: Tergidrox e Irrigocal; e pode também feita no consultório adicionando 0,14 gramas de hidróxido de cálcio em 100 ml de Tergentol. Esta mistura não pode ser guardada em recipiente de vidro, pois o ph alcalino ataca o vidro, deve ser armazenada em embalagem de plástico. 4 - Detergente Aniônico + EDTA: A solução de EDTA deve ser aviada a partir de uma solução de Tergentol que facilita a ação do EDTA, pois melhora sua capacidade umectante. 5 - Detergente catiônico + EDTA (EDTAC): A solução de EDTA, associada ao composto de amônio quaternário denominado Cetavlon (brometo de cetil trimetil amônio) é conhecida como EDTAC. Fairbanks (1995, apud PÉCORA, 1999), pesquisando a ação das associações EDTAC, EDTA-T e EDTA sobre a microdureza do canal radicular, concluíram que todas essas associações têm efeito redutor sobre a microdureza da dentina, após 5 min de contato, porém a associação EDTAC foi a mais efetiva. 6 - Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio: A técnica de irrigação do canal radicular alternando o uso de uma solução de hipoclorito de sódio a 5% (soda clorada duplamente concentrada) com a solução de peróxido de hidrogênio a 3% (água oxigenada 10 volumes). A mistura dessas duas soluções no interior do canal radicular produz uma reação efervescente e exotérmica, com liberação de oxigênio nascente. 7- Hipoclorito de sódio + Ácido cítrico: Durante o contato dessas soluções, ocorre uma reação de efervescência. 8- Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) associado ao hipoclorito de sódio a 5%. A reação química do peróxido de uréia com hipoclorito de sódio produz uma reação de efervescência, semelhante à também produzida na reação de Grossman, com liberação de oxigênio nascente. A adição de EDTA proporciona a esta associação a ação quelante sobre o cálcio das paredes dos canais radiculares. 9 - Peróxido de uréia + Tween 80 + Carbowax (ENDO-PTC) neutralizado com solução de Dakin.

18 18 Shiozawa (2000) analisou a mistura de solução utilizada na irrigação de canais na terapia endodôntica: hipoclorito de sódio e peróxido de hidrogênio. Esta pesquisa sugere que a mistura sugere que induz efeitos biológicos, tais como a irrigação dos tecidos e o efeito físico com o borbulhar O2. Barroso Habitante e SIlva (2002) compararam o aumento da permeabilidade dentinária proporcionada pela ação do EDTA a 17% e do ácido cítrico a 10% em ph 1,8 após a instrumentação/irrigação endodôntica feita com hipoclorito de sódio a 4%. No primeiro grupo, após o preparo químico-cirúrgico, foi feito a irrigação com 10 ml de EDTA a 17%; já no segundo, após o preparo químico-cirúrgico, foi realizada a irrigação com 10 ml de ácido cítrico a 10 % e no terceiro grupo foi realizada a irrigação somente com hipoclorito de sódio a 4 %. Concluiu-se que o EDTA a 17% teve ação superior a do ácido cítrico a 10 % em ph 1,8 no aumento da permeabilidade dentinária; e que a ação do EDTA a 17% comparada com o hipoclorito de sódio a 4 % não teve diferenças significativas. Pellissari (2002) relata que, frente às várias substâncias auxiliares indicadas no preparo biomecânico dos canais radiculares, o clínico fica em dúvida sobre qual utilizar no preparo biomecânico. Com isto, deverá ter em mente que necessita usar substâncias com capacidade de auxiliar na remoção de detritos e que possuam efeito bactericida, aliadas a uma boa biocompatibilidade. Esta escolha deverá ser feita após análise das propriedades de cada substância, devendo optar pela que melhor atenda às necessidades especificas de cada caso. Segundo Walton e Torabinejad (1996, apud PELLISARI, 2002) as propriedades ideais das substâncias irrigadoras são: - ser dissolvente dos tecidos orgânicos e inorgânicos; - ter baixa toxidade; - possuir baixa tensão superficial; - ser lubrificante das paredes do canal radicular; - ser no mínimo desinfetante; - remover smear layer; - ser acessível, de custo moderado, fácil manuseio e armazenagem e ter vida útil longa. Ainda Pellissari (2002) resume que as substâncias auxiliares devem ser indicadas da seguinte forma: - Biopulpectomias:

19 19 - soro fisiológico; - água destilada; - associação detergente com hidróxido de cálcio; - solução de hidróxido de cálcio; - detergente aniônico; - hipoclorito de sódio nas concentrações de 0,5% (liquido de Dakin) e 1% (solução de Milton). - Necropulpectomias sem lesão apical: - hipoclorito de sódio nas concentrações de 0,5% (liquido de Dakin) e 1% (solução de Milton). - Necropulpectomias com lesão periapical: - hipoclorito de sódio 4% a 6% - irrigação alternada com água oxigenada e hipoclorito de sódio; - hipoclorito de sódio associado com detergente. Souza (2003) relatou os principais requisitos das soluções irrigadoras: - Ser biocompatível - Possuir baixa tensão superficial - Apresentar ação antimicrobiana - Apresentar ação neutralizadora - Apresentar ação lubrificante - Exercer ação clareadora - Possuir ação de solvente sobre matéria orgânica - Não promover alteração de cor - Ser da fácil aplicação - Ser de fácil remoção Souza (2003) relatou que as principais soluções utilizadas em Endodontia são: - Detergentes - Água destilada - Solução fisiológica - Água de cal (solução de hidróxido de cálcio) - Hipoclorito de sódio - EDTA - Água oxigenada

20 20 - Clorexidina - Cremes - Associação de substâncias Ainda Souza (2003) recomenda a utilização de hipoclorito de sódio e EDTA como substâncias químicas auxiliares do preparo do canal por causa de suas características químicas. Menezes, Zanet e Valera (2003) analisaram através da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), a capacidade de limpeza e remoção de smear layer e debris das paredes dos canais radiculares preparados e irrigados com solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% (Grupo I); Grupo II: NaOCl a 2,5% seguido de irrigação com EDTA a 17% por 2 minutos; Grupo III: Gluconato de clorexidina (CLX) a 2%; Grupo IV: CLX a 2% e EDTA a 17% por 2 minutos; Grupo V: Soro Fisiológico e Grupo VI: Soro Fisiológico e EDTA a 17%. Os resultados mostraram que o uso do EDTA diminui o smear layer para todas as soluções avaliadas. Torabinejad e t a l. (2003a) investigaram o efeito de uma mistura de um isômero de tetraciclina + um ácido + um detergente (MTAD) como um irrigante final da superfície dos canais radiculares. Como irrigante final foi utilizado 5 ml de: água destilada estéril; NaOCl a 5,25%; EDTA a 17% e MTAD. Concluiu que o MTAD é uma solução eficaz na remoção de smear layer e que não muda a estrutura dos túbulos dentinários. Torabinejad et al. (2003b) investigaram o efeito de várias concentrações de hipoclorito de sódio (NaOCl) como um irrigante intra-canal antes do uso do MTAD (uma mistura de um isômero tetraciclina, um ácido, e um detergente) com a função de remover o smear layer. Concluiu que, embora o MTAD remove a maioria do smear layer quando usado como um irrigante intra-canal, alguns restos do componente orgânico do smear layer permanecem na superfície das paredes do canal radicular. A eficácia do MTAD para remover completamente o smear layer é realçada quando utiliza concentrações do NaOCl baixas para irrigação do canal. Zhang, Torabinejad e Li (2003) compararam a citotoxidade do MTAD. Concluíram ser ele menos citotóxico que o eugenol, que a água oxigenada a 3%, que a pasta de hidróxido de cálcio, solução de hipoclorito de sódio a 5,25% e que o EDTA. Porém é mais citotóxico do que as soluções de hipoclorito de sódio a 0,66%, 1,31% e 2,63%.

21 21 Pécora e Estrela (2004) relataram que na Endodontia existe a possibilidade de se preparar várias misturas e associações, e muitas delas já consagradas após anos de uso e inúmeras pesquisas realizadas. Estas são: - Detergente aniônico + EDTA; - Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio; - Hipoclorito de sódio + ácido cítrico; - Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) associado ao hipoclorito de sódio a 5%; - Peróxido de uréia + tween 80 + Carbowax (Endo-PTC) neutralizado com solução de Dakin; - Hipoclorito de sódio + detergente; - Mistura de tetraciclina + acido cítrico + detergente, MTAD. Pécora e Estrela (2004) realçaram a superioridade do hipoclorito de sódio dentre as diferentes substâncias irrigadoras, no conjunto das propriedades mais expressivas. Este fato é comprovado por ser ele a primeira opção dos profissionais do mundo inteiro. Concluiu que em casos de polpa viva, a solução de escolha é o hipoclorito de sódio a 1%; já nos casos de necrose pulpar, onde o efeito antimicrobiano deve preponderar e requerer destaque especial, em associação com a capacidade de dissolução tecidual, o hipoclorito de sódio em concentrações de 1% ou 2,5% deve ser selecionado. Arruda et al. (2004/5) verificaram a superfície do canal radicular em relação à coloração e a limpeza quando o extrato de própolis a 0,25% foi empregado como irrigante final. Os dentes foram divididos em quatro grupos compostos de dez dentes cada. O Grupo I recebeu a irrigação de Hipoclorito de sódio a 1% (NaOCl); o Grupo II com extrato de própolis a 0,25% (Epl); o Grupo III recebeu irrigação com NaOCl a 1% + EDTA a 17% e o grupo IV recebeu Epl + EDTA a 17%. Concluíram que não houve diferença de coloração para ambas as soluções; houve presença de smear layer em ambas as soluções, quando utilizadas isoladamente; com associação ao EDTA, apesar de não haver diferença estatística, o Epl permitiu a presença de smear plugs (depositos eventuais ao longo da entrada dos túbulos dentinários), fato não observado com o uso do NaOCl a 1%. Leonardo (2005) afirmou que não existe consenso quanto à concentração das soluções de hipoclorito de sódio como coadjuvante ao preparo biomecânico dos canais radiculares, constituindo uma dúvida entre os profissionais. Segundo o autor,

22 22 o aumento da concentração da solução de hipoclorito de sódio acima de 6% não determina maior capacidade de solvência. Leonardo (2005) afirmou ainda que a justificativa para orientar a associação de soluções irrigadoras durante o preparo biomecânico, é que ainda não existe uma substância que, por si só, propicie condições bacteriológicas ideais para a obturação imediata de dentes despolpados e infectados com lesão periapical crônica. Só et al. (2005) compararam a limpeza das paredes dentinárias do terço apical do canal radicular por meio da MEV frente ao uso de solução de hipoclorito de sódio 1% isoladamente; hipoclorito de sódio 1% + solução de EDTA 17% póspreparo; hipoclorito de sódio 1% + solução de EDTA gel 24% durante o preparo do canal radicular. Os autores concluíram que a solução de hipoclorito de sódio 1% empregado isoladamente permitiu a formação do magma dentinário consistente na quase totalidade das amostras; o uso do EDTA 17% após o preparo dos canais radiculares, promoveu paredes dentinárias mais limpas, permitindo evidenciar ausência de magma dentinário e túbulos abertos, representados por contornos nítidos e bem definidos. O EDTA gel 24% mostrou resultados intermediários entre os dois métodos quanto à remoção do magma de dentina. Gomes, Freitas e Prokopowitsh (2005) salientaram que após a instrumentação endodôntica, ocorre liberação de raspas de dentina e resíduos orgânicos. Estes, misturados com substâncias químicas, formam uma massa natural pastosa, que oblitera a entrada dos túbulos dentinários principalmente na porção apical do canal, região mais crítica no aspecto cirúrgico da instrumentação e mais impermeável. Os autores analisaram através da MEV, a ação de limpeza do EDTA-T e do ácido cítrico 15% variando o número de irrigações após o preparo. Utilizaram limas tipo K da marca Mani com auxilio do creme de ENDO-PTC, neutralizado com hipoclorito de sódio 0,5% e posterior irrigação final com EDTA-T. Vinte dentes humanos com canal único foram divididos em 5 grupos: > GI (controle): os dentes foram armazenados em um frasco contendo solução fisiológica até serem analisados microscopicamente; > GII: após 7 dias do preparo químico-cirúrgico, sofreram novamente uma irrigação final de 10 ml de EDTA-T e nova medicação, sendo selados e armazenados em seus respectivos frascos contendo soro fisiológico (uma irrigação). > GIII: idem ao GII e após um intervalo de mais 7 ou 14 dias sofreram novamente uma segunda irrigação final de 10 ml de EDTA-T e nova medicação,

23 23 sendo selados e armazenados em seus respectivos frascos contendo soro fisiológico; (duas irrigações). > GIV: após 7 dias da instrumentação, sofreram irrigação final com ácido cítrico a 15%, e receberam medicamento e foram selados e, então armazenados contendo soro fisiológico; (uma irrigação). > GV: idem ao GIV e após mais 7 ou 14 dias sofreram uma segunda irrigação final com ácido cítrico a 15%, e receberam medicamento e foram selados e, então armazenados contendo soro fisiológico; (duas irrigações). Os autores concluíram que: - No terço apical há diferença entre o Grupo GI e demais Grupos e também entre os grupos GII e o GIII; - No terço médio não há diferença estatística; - Já no terço apical apresenta diferença estatística significante entre o grupo GV e os grupos GI, GII e GIII. - O ácido cítrico criou irregularidades na superfície interna do canal radicular as quais podem dificultar o selamento da obturação do canal radicular, fato não observado quando do uso de uma solução quelante de irrigação como o EDTA-T. Freitas, Gomes e Prokopowitsh (2006) quantificaram a permeabilidade dentinária usando corante azul de metileno. Avaliaram as possíveis variações da porcentagem de sua penetração dentinária radicular nos terços cervical, médio e apical, em dentes humanos extraídos depois da aplicação de substâncias irrigadoras como o EDTA-T 17% e o ácido cítrico 15%, variando o número de vezes de irrigações que foram aplicados. Assim, após o preparo do canal radicular, valeu-se de limas tipo K, com o auxílio do creme de ENDO-PTC, neutralizado pelo hipoclorito de sódio a 0,5% e posterior irrigação final com EDTA-T. Posteriormente os dentes foram divididos em cinco grupos contendo quatro dentes em cada e receberam quantidades e momentos diferentes de irrigação: > GI (controle): os dentes foram armazenados em um frasco contendo solução fisiológica até serem analisados microscopicamente; > GII: após 7 dias do preparo químico-cirúrgico, sofreram novamente uma irrigação final de 10 ml de EDTA-T e nova medicação, sendo selados e armazenados em seus respectivos frascos contendo soro fisiológico; (uma irrigação). > GIII: idem ao GII e após um intervalo de mais 7 ou 14 dias sofreram sofreram uma segunda irrigação final de 10 ml de EDTA-T e nova medicação, sendo

24 24 selados e armazenados em seus respectivos frascos contendo soro fisiológico; (duas irrigações). > GIV: após 7 dias da instrumentação, sofreram irrigação final com ácido cítrico a 15%, e receberam medicamento e foram selados e, então armazenados contendo soro fisiológico; (uma irrigação). > GV: idem ao GIV e após mais 7 ou 14 dias sofreram uma segunda irrigação final com ácido cítrico a 15% e receberam medicamento e foram selados e, então armazenados contendo soro fisiológico; (duas irrigações). Ao final dessa experiência concluíram que: a) houve uma diferença significativa de 1% entre o grupo I e os grupos III e IV; b) a presença de magma dentinário não é uma barreira efetiva na redução da permeabilidade de canais radiculares; c) as irrigações sucessivas com ácido cítrico podem levar à obliteração da entrada dos túbulos dentinários devido à maior dissolução e precipitação do cálcio fazendo com que ocorra uma diminuição na penetração do corante. Fonseca e t a l. (2006) analisaram a utilização da clorexidina a 2% na Endodontia como solução irrigante, medicação intracanal e incorporada na composição de cimentos endodônticos. Concluíram que a excelente ação antimicrobiana e a baixa toxidade observada demonstraram que ela pode ser utilizada como um substituto ao hipoclorito de sódio em baixas concentrações (0,5% e 1%). Além disso, pode ser empregada em pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio e, devido à baixa toxidade, está indicada como solução irrigante em tratamentos endodônticos como alternativa ao uso de hipoclorito de sódio n a presença de ápice abertos. O hipoclorito de sódio continua sendo o irrigante mais indicado para tratamentos endodônticos convencionais pela maioria dos autores; e a clorexidina tem se comportado como um ótimo medicamento intracanal por apresentar ação antimicrobiana e substantividade. Porém sua aplicabilidade clínica necessita ainda de maiores confirmações quanto ao seu uso, isolado ou em associações. Pécora (2006) concluiu que o uso de associações e misturas de substâncias irrigadoras pode e deve ser investigado, uma vez que a ciência só avança diante de pontos de vistas divergentes. As concordâncias unânimes correspondem a estagnações e retrocessos.

25 25 Sena et al. (2006) investigaram a atividade antimicrobiana do hipoclorito de sódio a 2.5% e 5.25% e da clorexidina gel e líquido a 2,0% como substância de irrigação endodôntica e concluíram que o mecanismo de agitação melhorou as propriedades antimicrobianas das substâncias químicas líquidas testadas. De Deus, Paciornik e Mauricio (2006) estudaram o efeito de ácido cítrico, do EDTA e do EDTAC na microdureza da dentina das raízes de dentes humanos. Observaram que a microdureza diminuiu com aumento do tempo de aplicação de soluções. Inicialmente os três grupos se apresentaram iguais como também depois de 1 min de aplicação das substâncias. Após 3 min, o EDTA produziu uma maior redução da microdureza. Nenhuma diferença significante foi detectada entre EDTA e EDTAC depois de 5 min. O ácido cítrico teve o menor efeito na microdureza da dentina. Lahijan et al. (2006) compararam a remoção do smear layer com a irrigação intracanal com extrato hidroalcoólico e do chá da camomila com a solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. A eficiência da camomila para remover a camada de smear layer é superior a NaOCl sozinho, mas menos do que NaOCl associado ao EDTA. Berber et al. (2006) avaliaram a eficácia do hipoclorito de sódio (NaOCl) a 0.5%, 2.5% e 5.25% c o m o i rrigante intracanal e associaram as técnicas de instrumentação manual e instrumentação rotativa contra Enterococcus fecalis dentro dos túbulos dentinários dos canais da raiz. Concluíram que, quanto mais alta a concentração do NaOCl, mais eficiente a desinfecção dos túbulos dentinários independente da técnica de instrumentação utilizada. Ruff, McClanahan (2006) realizaram um estudo comparando a eficácia antifúngica do hipoclorito de sódio (NaOCl) a 6%, gluconato de clorexidina (CHX) a 2%, EDTA a 17%, e BioPuro MTAD como enxágüe final de preparo de canal onde os dentes in vitro foram contaminados com Cândida albicans. Onde os dentes foram divididos em grupos da seguinte forma: Grupo1: 1 ml de 6% NaOCl (UltraClorox, Oakland, CA) por 1 min. Grupo 2: 0.2 ml de 2% CHX (Premier Chlorhexi-Prep MicroDose Pipettes 2% Chlorhexidine Solution, Plymouth Meeting, PA) por 1 minuto (volume por causa da unidade do fabricante da embalagem da dose).

26 26 Grupo 3: 5 ml de MTAD Bio Puro (Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, TN) por cinco minutos de acordo com as instruções do fabricante. Grupo 4: 1 ml de 17% de EDTA (BencoDental, Wilkes-Barre, PA) por 1 min. Os resultados mostraram que NaOCl a 6% e CHX a 2% foram igualmente efetivos e significantemente superiores a MTAD e 17% de EDTA. O MTAD foi significantemente superior a 17% de EDTA. Clegg et al. (2006) avaliaram a efetividade de diferentes concentrações de hipoclorito de sódio (NaOCl), clorexidina (CHX) 2% (Vista Dental Products, Racine, WI), e MTAD Bio Puro (Dentsply Endodontics-Tulsa Dental, Tulsa, OK). O resultados indicam que o NaOCl a 6% foi o único irrigante capaz tanto de acabar com bactérias não viáveis quanto de fisicamente remover a placa bacteriana. López et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de mensurar a capacidade de desmineralização de ácido cítrico a 10% e 20% e de EDTA a 17% após três períodos de tempo e determinar se esta foi modificada pela adição de clorexidina a 1%. A adição de 1% CHX não modificou a capacidade de desmineralização dessas soluções. De acordo com o presente estudo, o EDTA a 17% e as duas concentrações de ácido cítrico têm o mesmo poder de descalcificação, mas o efeito de EDTA é mais rápido. Giardino et al. (2006) compararam a tensão de superfície de quatro irrigantes endodônticos: EDTA 17%, Cetrexidin, Smear Clear, Hipoclorito de Sódio 5.25%, com a tensão de superfície de MTAD e Tetraclean. A água recentemente produzida de MilliQ foi usada como uma referência. Água MilliQ, hipoclorito de sódio 5.25%, e EDTA 17% tiveram a mais alta tensão de superfície, enquanto o Cetrexedin e Tetraclean apresentaram a mais baixa tensão de superfície, penetrando mais profundamente na dentina. Estrela et al. (2007) testaram o efeito antimicrobiano do hipoclorito de sódio a 2% e da clorexidina a 2% frente a cinco microrganismos: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans, e uma mistura foram utilizados; e as duas soluções testadas tiveram efetividade antimicrobiana. Simi Junior, Pesce e Medeiros (2007) compararam dois métodos distintos de preparo do canal, com o auxilio de dupla pesagem de dentes humanos empregando dois métodos químicos coadjuvantes da instrumentação de canais radiculares, a

27 27 saber: Endo PTC alternado com hipoclorito de sódio a 1%, seguindo-se irrigação/aspiração com solução detergente/anti-séptico (grupo A) e hipoclorito de sódio a 1% usado isoladamente (grupo B). Os resultados permitiram as seguintes conclusões: ocorreram diferenças, para os dois grupos estudados, nas três grandezas analisadas. O grupo A propiciou maior diferença de peso, quando comparado com o grupo B. Este exigiu menor tempo de instrumentação em relação ao grupo A. Relativamente à diferença de peso por unidade de tempo, o grupo A exibiu valores mais elevados do que o grupo B. Tais diferenças foram estatisticamente significantes. Estrela et al. (2007) estudaram a eficiência antimicrobiana da água ionizada, do ozônio gasoso, do hipoclorito de sódio a 2,5% e da clorexidina a 2% nos canais radiculares de dentes humanos infectados por Enterococcus fecalis. Concluíram que nenhuma solução irrigadora com o tempo de 20 minutos de contato foi suficiente para eliminar o E. Fecalis. Borin (2007) avaliou, por meio das alterações do teor de cloro ativo, a estabilidade química de diferentes concentrações da solução de hipoclorito de sódio, levando em consideração o tipo de embalagem, o tempo e o local de armazenamento, bem como verificou o ph das mesmas soluções. Após 180 dias concluíram que: independente da embalagem utilizada, os melhores resultados foram obtidos quando as diferentes soluções foram armazenadas em refrigerador; a maior perda do teor de cloro verificada nas soluções analisadas ocorreu quando estas foram armazenadas em luminosidade ambiente e embaladas em vidro e plástico transparente seguidas pelo plástico branco opaco; todas as soluções de hipoclorito de sódio analisadas em suas diferentes concentrações apresentaram perda do teor de cloro ativo acima de 10%, estando fora das especificações para uso; além disso, um discreto aumento do ph foi observado ao longo do tempo. Cohen e Hargreaves (2007) relatam que os benefícios da utilização de irrigantes no tratamento de canal são: - Remoção da partículas de debris e umedecimento das paredes - Destruição dos microorganismos - Dissolução dos túbulos dentinários pela remoção da smear layer - Desinfecção e limpeza das áreas inacessíveis aos instrumentos endodônticos

28 28 Segundo os autores, a irrigação é um passo indispensável no tratamento do canal radicular para assegurar a desinfecção. O NaOCl pelas propriedades desinfetantes e pela dissolução tecidual é, atualmente, o irrigante de escolha mais indicado. O EDTA deve ser utilizado no final do procedimento para remover a smear layer, seguido por uma irrigação com NaOCl ou uma solução inerte, tal como soro fisiológico. Isso minimiza a inativação do NaOCl por interações químicas.

29 29 CONCLUSÃO

30 30 3 CONCLUSÃO Após esta revisão bibliográfica pode-se concluir que: - O emprego de uma substância irrigadora é indispensável durante o tratamento endodôntico; - Não existe uma substância irrigadora que possua todas as características consideradas necessárias; - O hipoclorito de sódio é a substância mais utilizada durante o preparo biomecânico sendo empregada em diferentes concentrações, não existindo porém, uma unanimidade na escolha das mesmas. - Em necroses pulpares, tem-se a opção da utilização de água oxigenada associada ao hipoclorito de sódio e o EDTA como agente quelante para auxiliar na remoção da smear layer. - Para cada caso clínico na Endodontia está indicado o uso de uma substância, ou de uma associação de substâncias.

31 31 REFERÊNCIAS

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