UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA MARLISE BEATRIZ GROLLI

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1 UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA MARLISE BEATRIZ GROLLI CAPACIDADE DE REMOÇÃO DA SMEAR LAYER POR DIFERENTES SUBSTÂNCIAS DURANTE O PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES PASSO FUNDO 2007

2 MARLISE BEATRIZ GROLLI CAPACIDADE DE REMOÇÃO DA SMEAR LAYER POR DIFERENTES SUBSTÂNCIAS DURANTE O PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-R S c omo requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms.Volmir João Fornari PASSO FUNDO 2007

3 MARLISE BEATRIZ GROLLI CAPACIDADE DE REMOÇÃO DA SMEAR LAYER POR DIFERENTES SUBSTÂNCIAS DURANTE O PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Volmir João Fornari Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Mateus Hartmann

4 RESUMO A Endodontia é regida por alguns conceitos básicos: abertura, preparo biomecânico, e obturação dos canais radiculares. O preparo biomecânico tem como objetivo limpar e modelar o canal radicular. Durante este ato operatório a dentina é excisada e se não for removida pelo processo irrigação/aspiração, permanece no interior do canal radicular de duas maneiras: smear layer ou debris. A smear layer é uma substância amorfa que fica aderida nas paredes do canal radicular e canais laterais e é evidenciada por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV). A remoção da smear layer permite uma melhor limpeza e sanificação dos sistemas de canais radiculares. A remoção da smear layer promove a patência dos túbulos dentinários, contribuindo dessa forma para uma melhor ação da medicação intracanal e facilita a penetração do cimento endodôntico nos túbulos dentinários. Em virtude disso, a presente revisão de literatura, teve como objetivo verificar as substâncias que removem a maior quantidade da smear layer. Constatou-se que a maior efetividade na remoção da smear layer ocorre quando se utiliza um agente quelante e dentre eles, o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) a 17% tem sido o mais eficiente. Palavras-chave:. Endodontia. Preparo do Canal Radicular. EDTA.

5 ABSTRACT Endodontics is guided by some basic concepts: coronal access, biomechanical preparation and root canal filling. The goal of biomechanical preparation is to clean and shape the root canals. During this operative step, the dentin is cut and, if not removed by the irrigation/aspiration procedures, dentin chips remain within the root canal space as either smear layer or debris. Smear layer is an amorphous mass that remains adhered to the root canal walls and lateral canals and is revealed by scanning electron microscopy (SEM). Smear layer removal allows a better cleaning and disinfection of the root canal system and maintain the dentinal tubules patent, which contributes to optimize the action of the intracanal medication and facilitates the penetration of the endodontic sealer into the dentinal tubules. In view of this, the goal of this review of literature was to verify the substances that remove the greatest amount of smear layer. It was observed that the greatest effectiveness of smear layer removal is obtained when used with chelating agents, among which 17% EDTA has been proved the best option. Key Words:.Endodontics. Root canal prepation. EDTA.

6 SUMÁRIO Página 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 23

7 6 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem por objetivo dar condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Tais condições são alcançadas por meio do preparo, limpeza e obturação tridimensional de todo o sistema de canais radiculares (HIZATUGU et al., 2002). O preparo biomecânico constitui importante etapa da terapia endodôntica, a qual tem como finalidade a modelagem e a sanificação do canal radicular executado pelo uso de instrumentos e soluções irrigadoras. Durante o preparo biomecânico, os instrumentos atuam excisionando a dentina e dando forma ao canal radicular, produzindo uma massa constituída de uma camada amorfa, granular e irregular, formada por raspas de dentina, células da polpa, fibras nervosas, vasos, colágeno e líquido tissular. Esta massa apresenta uma espessura que varia de 1 a 5 µm (MADER, BAUMGARTNER e PETERS, 1984) e tem recebido diversos nomes, tais como: magma dentinário, barro dentinário e smear layer, sendo este o mais freqüente. Quando tal material é depositado no interior dos túbulos dentinários, recebe a denominação de smear plug. Os resíduos remanescentes na luz do canal radicular ou em áreas em que não houve a atuação dos instrumentos endodônticos nem das soluções irrigantes, são denominados de debris (ARRUDA et al., 2003; TEIXEIRA, FELIPPE e FELIPPE, 2005). As soluções irrigadoras devem promover pelo processo irrigação/aspiração, durante o preparo biomecânico dos canais radiculares, a dissolução de restos pulpares, a movimentação dos debris, a desinfecção e a neutralização de toxinas. Além disso, deveriam remover de forma efetiva tanto a smear layer como a smear plug, permitindo desta maneira uma melhor penetração do cimento obturador nos túbulos dentinários (PADILHA et al., 2006). A busca desta solução ideal gerou pesquisas exaustivas e aliada à dificuldade da instrumentação de canais radiculares atrésicos, em 1957 ØSTBY, introduziu na Endodontia o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA), agente quelante da matriz mineral do dente, que associado ao hipoclorito de sódio, remove de maneira eficaz a smear layer e a smear plug formadas durante a instrumentação do sistema de canais radiculares (LEONARDO, 2005).

8 7 Outras substâncias têm sido indicadas com esse propósito como o ácido cítrico e o ácido fosfórico. Os quelantes são substâncias que tem ação de fixação e remoção de íons cálcio (ARAÚJO et al., 2003). Em relação a smear layer, sua remoção ganha importância principalmente nos tratamentos endodônticos de dentes necrosados e canais radiculares contaminados, pois sua presença dificulta a atuação da medicação intracanal e a obturação do sistema de canais radiculares (SOUZA et al., 2003). A smear layer atua como uma barreira física intermediária, que pode interferir na adesão e penetração do cimento endodôntico, no interior dos túbulos dentinários (LOPES e SIQUEIRA, 2004). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a melhor maneira de remover a smear layer, relatando as substâncias utilizadas, suas associações e os procedimentos que potencializam sua remoção.

9 8 REVISÃO DE LITERATURA Carlik, Nunes e Antoniazzi (1999) avaliaram a influência da remoção da smear layer no vedamento apical utilizando ácido fosfórico e cítrico em 21 prémolares após preparo biomecânico. Os dentes foram divididos em três grupos aleatoriamente. Grupo I: sete dentes foram obturados sem tratamento químico; Grupo II: os canais vestibulares foram tratados com ácido fosfórico a 25% por 15 s, e os canais palatinos com ácido cítrico a 25% por 30 s; No grupo III: os canais radiculares com ácido cítrico a 25% e os palatinos com ácido fosfórico a 25%. Em seguida, os canais radiculares foram obturados com cimento N-Rickert e cones de guta percha pela técnica de condensação vertical. A superfície radicular foi impermeabilizada externamente com adesivo a base de cianoacrilato (Super Bonder) excluído o forame apical e imersos em corante azul de metileno a 0,5% por 72 horas. Para avaliação da infiltração do corante, as raízes foram partidas, obtendo-se duas hemi-secções (vestibular e palatina), após removido o material obturador os espécimes foram examinados em uma lupa estereoscópica com 4x de aumento. O tratamento com os dois ácidos, nas concentrações e tempos utilizados, determinou redução no vedamento apical, não havendo diferença entre os dois quelantes. Kytridou, Gutmann e Nunn (1999) avaliaram a adaptação e adesividade em duas técnicas de obturação dos sistemas Thermafil e System B na ausência da smear layer. F o r a m usados 51 molares inferiores humanos extraídos que terminavam em forames separados. Os canais radiculares foram preparados com Orifice Shapers e ProFile.04 e.06, utilizando a técnica crown-down. O diâmetro cirúrgico foi correspondente ao instrumento 30/.04 e a irrigação com NaOCl a 5,25%. Antes da obturação, os canais radiculares foram irrigados com REDTA (uma preparação comercial do EDTA), a 17% por 60 s, seguidos por NaOCl a 5,25% para remoção da smear layer. No grupo A, foi usado Thermafil. No grupo B, o System B de compactação vertical e cimento Sealapex. Três examinadores avaliaram as radiografias proximais, segundo os critérios de adaptação total, apical e extrusão de material obturador. As raízes mesiais obturadas foram divididas em três grupos experimentais (1, 2 e 3) de 15 dentes. Os dentes dos grupos 2 e 3 foram colocados em tinta nanquim por 10 dias e 24 horas respectivamente e 67 dias em solução salina. Tanto a técnica de obturação Thermafil como System B demonstraram boa adaptação de guta percha e cimento às irregularidades do canal radicular nos três

10 9 terços. A extrusão do material obturador e a infiltração apical em longo prazo com a técnica Thermafil foram mais significativas. Di Lenarda, Cadenaro e Sbaizero (2000) avaliaram a limpeza e a capacidade de remoção da smear layer usando ácido cítrico e NaOCl alternadamente. Utilizaram 81 dentes humanos extraídos com um canal radicular. As amostras foram divididas em nove grupos com base nas técnicas de instrumentação e irrigação: Grupo I ProFile.04; Grupo II - MACXim; Grupo III - Flexile. Os três grupos foram subdivididos conforme a irrigação: 1) NaOCl a 5% sozinho após cada troca de instrumento; 2) alternado com ácido cítrico a 19%; 3) a combinação de EDTA a 15% e a solução Cetrimide. Os espécimes foram avaliados em Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). Os grupos irrigados com NaOCl a 5% foram considerados grupo controle, e independente da técnica, a limpeza foi inadequada. O ácido cítrico teve os melhores resultados no terço apical. Quanto à remoção da smear layer na entrada dos túbulos dentinários, independente da técnica de instrumentação, o ácido cítrico foi superior ao EDTA e ao NaOCl. O'Connell et al. (2000) avaliaram a remoção da smear layer usando diferentes sais de EDTA, a 15% de sal alcalino, a 15% de sal ácido e a 25% de sal alcalino. Foram utilizados 22 pares combinados de dentes, 4 destes foram cortados no sentido buco-lingual ao longo de toda a raiz, sendo que em 4 a polpa foi removida e nos dentes contra-laterais a polpa foi mantida intacta. Os outros 18 pares combinados foram divididos em 3 grupos. O preparo biomecânico foi na técnica crown-down com o sistema GT e Profile. Dentro de cada grupo, seis dentes foram irrigados depois do uso de cada instrumento com 3 ml de NaOCl a 5,25%, e 3 ml de EDTA experimental. Após o preparo biomecânico, cada dente foi irrigado com NaOCl, seguido de água destilada. Os dentes contra-laterais foram submetidos às mesmas quantidades de irrigação e técnicas de instrumentação, mas as soluções usadas foram: solução salina (dois dentes); NaOCl (dois dentes); cada solução EDTA experimental (dois dentes). Os espécimes foram avaliados em MEV. Os dentes irrigados com solução salina mais NaOCl e EDTA isoladamente mostraram presença da smear layer em todos os terços. Os canais radiculares irrigados alternadamente com NaOCl e diferentes tipos de sais de EDTA tiveram a camada da smear layer completamente removida nos terços cervicais e médios e menos efetiva no terço apical. Dogan e Çalt (2001) avaliaram a remoção da smear layer após o uso do

11 10 EDTA combinado na irrigação final com NaOCl e o NaOCl usado isoladamente. Foram utilizados 18 incisivos superiores divididos em 6 grupos, conforme o regime de tratamento: Grupo I, EDTA a 17%, por 15 minutos, seguido de NaOCl a 2,5%; Grupo II, RC-Prep (EDTA, Carbowax e Peróxido de Uréia), por 15 minutos, seguido de NaOCl a 2,5%; Grupo III, EDTA a 17%, por 15 minutos, seguido de solução salina; Grupo IV, RC-Prep, por 15 minutos, seguido de solução salina; Grupo V, NaOCl a 2,5%; Grupo VI, solução salina (controle). Os espécimes foram avaliados em MEV e medidos os níveis de Cálcio, Fósforo e magnésio (Mg) em espectrômetro de energia dispersiva. O EDTA seguido de NaOCl e o NaOCl sozinho alteraram a proporção Cálcio e Fósforo significativamente comparando com o grupo controle (p<0,05). O uso do agente quelante combinado com o NaOCl modificou os níveis de Mg da dentina radicular significativamente comparando com o uso de agentes quelantes sozinhos (p<0,05). Neste estudo, além do agente quelante combinado com NaOCl, o NaOCl isolado alterou o conteúdo mineral da dentina radicular. Timpawat, Vongsavan e Messer (2001) analisaram a remoção da smear layer na microinfiltração apical em 36 pré-molares. Destes, 6 foram usados como controle e os outros 30 divididos em dois grupos. O preparo biomecânico foi realizado pela técnica step-back e, entre cada instrumento, o canal radicular foi irrigado com NaOCl a 5,25%. No grupo I, o canal radicular sofreu agitação por 60 s com NaOCl a 5,25%, e foi indicado como smear layer não removida. O grupo II sofreu agitação com EDTA a 15%, por 60 s, e seguido de NaOCl a 5,25%, e definido como smear layer removida. Ambos os grupos foram obturados usando o cimento Ketac-Endo e guta percha termoplastificada. Três espécimes foram preparados como nos grupos I e II e preenchidos de guta percha sem o cimento para controle positivo. A microinfiltração foi muito variável em ambos os grupos. A microinfiltração média no grupo I (smear layer presente) foi menor do que no grupo II (smear layer retirada). O grupo controle (sem o cimento) indicou alta microinfiltração. Os resultados mostraram que a remoção da smear layer não pareceu ser um fator principal na microinfiltração de canais radiculares obturados. Guerisoli et al. (2002) investigaram a remoção da smear layer usando EDTAC e NaOCl com agitação ultrassônica em 20 incisivos inferiores. O preparo biomecânico foi realizado com a técnica de recuo modificado. Grupo I: controle positivo, irrigação com 1 ml de água destilada entre cada instrumento no final lima #15 energizada com ultrassom, por 1 minutos; Grupo II: irrigação com NaOCl a 1%

12 11 entre cada lima, ultrassom, por 1 minutos; Grupo III: irrigação com NaOCl a 1% alternado com EDTAC a 15% e uso do ultrassom no final, por 30 s com NaOCl e 30 s com EDTAC; Grupo IV: controle negativo da smear layer, não foi instrumentado manualmente, mas foi irrigado com NaOCl a 1% e EDTAC a 15% e usado ultrassom, por 30 s, com NaOCl e por 30 s com EDTAC. Os espécimes foram avaliados em MEV nos terços cervicais, médios e apicais. Os resultados mostraram que o uso do NaOCl a 1%, associado com EDTAC a 15%, mais ultrassom, resultou em limpeza eficiente em toda a extensão do canal radicular sem diferença nos terços cervical, médio e apical. Mostraram também que o NaOCl a 1% sozinho e água destilada não produziram a remoção da smear layer. Mayer, Peters e Barbakow (2002) avaliaram a quantidade de debris e smear layer de 42 pré-molares e caninos extraídos com canal radicular único, após a agitação ultrassônica e duas técnicas de instrumentação rotatória. O diâmetro cirúrgico correspondeu ao instrumento 45. Os espécimes dos grupos 1, 2 e 3 foram preparados com o ProFile.04 e os dos grupos 4, 5 e 6 com Lightspeed. A irrigação foi feita com NaOCl a 5,25% e EDTA a 17% alternadamente. Os grupos 1 e 4 serviram como controle nos quais os irrigantes não foram ativados ultrassônicamente. A agitação ultrassônica foi realizada por um minutos nos grupos 2 e 5 com lima de aço inoxidável 15 K, e nos grupos 3 e 6 com uma fina lima de NiTi, cilíndrica, especialmente preparada (Ø 0,26 mm), usando o cabo de instrumento Lightspeed cuja ponta ativa foi removida. Os espécimes foram observados em MEV e examinados em 15x, 200x e 400x de aumento. Houve diferença com uma quantidade maior da smear layer nos cortes de 3 mm do ápice radicular em comparação com os cortes a 9 mm. Os autores concluíram que não houve diferença na quantidade da smear layer na parede do canal radicular preparada com ProFile ou Lightspeed. Observaram que a irrigação ativada ultrassonicamente não reduziu a smear layer após o preparo biomecânico dos canais radiculares. Otoboni Filho et al. (2002) analisaram a influência da agitação mecânica na remoção da smear layer, usando NaOCl associado ou não ao EDTA em 18 dentes. Os terços cervical e médio foram preparados com Gates-Glidden e o terço apical com lima tipo K #40. Durante o preparo, os canais radiculares foram irrigados com NaOCl a 2,5%. Os dentes foram divididos em seis grupos com dois espécimes cada um, segundo o protocolo de irrigação: Grupo controle: NaOCl a 2,5%. Grupo 1: NaOCl a 2,5%, agitado com Lentulo por 30 s; Grupo 2: NaOCl a 2,5%, agitado com

13 12 ultrassom, por 30 s; Grupo 3: NaOCl a 2,5%, e EDTA a 17%; Grupo 4: NaOCl a 2,5%, e EDTA a 17%, agitado com Lentulo por 30 s; Grupo 5: NaOCl a 2,5%, e EDTA a 17%, agitado com ultrassom por 30 s. Também os grupos 1 ao 5 receberam uma irrigação final com NaOCl a 2,5%. Os espécimes foram avaliados em MEV. Grupo controle: presença da smear layer; Grupo 1 e 2: presença de fina camada da smear layer; Grupo 3, 4 e 5: smear layer removida e túbulos dentinários expostos. Os resultados evidenciaram que a agitação mecânica por si só não foi capaz de remover a smear layer necessitando de um agente quelante (EDTA), que mostrou ser o determinante dessa limpeza. Saleh et al. (2002) estudaram os efeitos do pré-tratamento da dentina na adesão de cinco diferentes cimentos e guta percha. Utilizaram 104 dentes humanos extraídos, com canal radicular único e transformados em cilindros de dentina radicular com 4 mm de altura. Também foram confeccionados cilindros de guta percha com diâmetro e altura iguais aos da dentina. Os espécimes de dentina foram divididos em quatro grupos e tratados com: Grupo 1: ácido fosfórico a 37% por 30 s; Grupo 2: ácido cítrico a 25% por 30 s; Grupo 3: EDTA a 17% por cinco minutos; Grupo 4: água destilada (controle). Cada grupo foi dividido em seis subgrupos segundo o tipo de cimento usado. A dentina e as superfícies de guta percha foram cobertas com uma camada de cimento, armazenadas a 37 C. Os espécimes de teste foram submetidos a uma carga de pressão e foi calculada a força de adesão dos cimentos. As superfícies fraturadas foram examinadas em microscópio em ampliação de 25x para comparar a adesividade na interface dentina e cimento. O cimento AH Plus teve a força de adesão mais alta entre os cimentos investigados. O pré-tratamento com EDTA não mostrou nenhum efeito maior de adesão sobre os cimentos testados. Viegas et al. (2002) avaliaram in vitro, através de MEV, a limpeza das paredes dentinárias do terço apical do canal radicular frente ao emprego de NaOCl, isoladamente ou associado ao EDTA a 17% ou ao Glyde File Prep, durante o preparo dos canais radiculares em 36 dentes incisivos centrais superiores. Os dentes foram divididos em 3 grupos de 12 dentes cada. O preparo biomecânico foi feito pela técnica seriada. As substâncias químicas utilizadas durante o preparo dos canais radiculares foram: Grupo 1: NaOCl a 1% entre cada instrumento e realizaram irrigação final com NaOCl. Grupo 2: mesmo regime de irrigação do grupo 1, diferenciando na irrigação final com 2 ml de NaOCl a 1%, seguido de EDTA

14 13 trissódico a 17%, agitado mecanicamente e irrigação final com NaOCl a 1%. Grupo 3: irrigação com NaOCl a 1% conforme regime do grupo 1 e gel Glyde File Prep associado ao NaOCl para o preparo. Os terços apicais foram seccionados resultando em duas metades. Uma das metades de cada dente foi avaliada em MEV. A análise estatística dos grupos que foram irrigados com NaOCl isoladamente ou em associação com o Glyde File Prep foram idênticos estatísticamente mostrando 91,7% dos espécimes com smear layer. Por outro lado, quando o EDTA a 17% foi empregado com agitação, 75% delas mostraram-se isentas da smear layer. Araújo et al. (2003) realizaram uma análise comparativa do desempenho do EDTA gel a 24% e do EDTA líquido a 17% nas paredes dentinárias após preparo biomecânico dos canais radiculares em 20 dentes. O preparo biomecânico foi realizado com a técnica de Oregon Modificada até o diâmetro cirúrgico correspondente a lima #45 e o escalonamento até a lima #80. As amostras foram divididas em dois grupos segundo a solução irrigante: grupo 1, EDTA gel a 24% alternado com NaOCl a 2,5%; grupo 2: EDTA líquido a 17% alternado com NaOCl a 2,5%. A irrigação final foi feita com NaOCl a 2,5%. As raízes foram preparadas para avaliação através de lupa estereoscópica com aumento de 50x. A análise foi realizada por dois examinadores que usaram escores de zero - sem presença do EDTA à cinco - máxima presença do EDTA. Após análise dos resultados estatísticos, observaram que houve permanência do EDTA gel a 24% nas paredes dos canais radiculares. Isso indicou que o EDTA líquido a 17% parece ser o quelante mais favorável ao aumento da permeabilidade dentinária pós-preparo do sistema de canais radiculares, favorecendo, desta forma, a limpeza dos mesmos, justificado pela remoção mais fácil com o uso do NaOCl através da irrigação e aspiração. Lim et al. (2003) avaliaram a eficácia do gel Glyde na remoção da smear layer em 39 dentes humanos extraídos com canal radicular único. Os dentes foram divididos em três grupos preparados e irrigados: Grupo A (controle positivo): irrigação com NaOCl a 1%; Grupo B (controle negativo): irrigação NaOCl a 1%, mais EDTA a 17%; Grupo C (controle experimental): uso de gel Glyde, mais NaOCl a 1%. Dez dentes foram partidos longitudinalmente, e avaliados em aumentos de 40x e 100x. O restante dos dentes foram avaliados por meio de MEV com ampliações de 1000x e 3000x. A avaliação foi feita nos terços: cervical, médio e apical. A análise da microscopia ótica mostrou um grau maior de debris no terço apical. Não houve diferença de limpeza entre os grupos B (EDTA) e C (Glyde). Ambos estavam mais

15 14 limpos que o grupo A (NaOCl). Na avaliação em MEV os terços cervicais e médios dos grupos B e C tiveram menos smear layer que o grupo A. No terço apical não houve diferença entre os grupos. Menezes, Zanet e Valera (2003) estudaram a remoção da smear layer e debris em 50 dentes extraídos com canal radicular único. Os dentes foram divididos em quatro grupos de dez dentes e dois grupos de controle de cinco dentes cada. Os grupos experimentais foram irrigados com NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%. Grupo 1 (dez raízes), NaOCl a 2,5%; Grupo 2 (dez raízes) NaOCl a 2,5% e EDTA a 17%; Grupo 3 (dez raízes) Clorexidina a 2%; Grupo 4 (dez raízes), Clorexidina a 2% e EDTA a 17%; Grupo 5 (cinco raízes) soro fisiológico (controle); Grupo 6 (cinco raízes), soro fisiológico e EDTA a 17%; Os espécimes foram avaliados em MEV com ampliações de 500x e 2000x. Os resultados mostraram que o uso de EDTA diminui significativamente (p<0,05) a smear layer para todas as soluções avaliadas em todos os terços. No grupo do NaOCl sozinho, verificou-se maior quantidade da smear layer no terço apical. A clorexidina sozinha não removeu a smear layer que permaneceu aderida à parede dentinária. Nóra et al. (2003) avaliaram a permeabilidade dentinária em 30 pré-molares submetidos a reintervenção endodôntica quando obturados com três diferentes cimentos obturadores. As raízes foram numeradas de 1 a 30, tanto a vestibular (1V, 2V, 3V...), quanto a palatina (1P,2P,3P...). O diâmetro cirúrgico correspondeu ao instrumento de diâmetro 25. As raízes foram depositadas em solução de EDTA-T a 15%, por cinco minutos e a seguir seus canais radiculares irrigados com NaOCl a 0,5%. As raízes vestibulares (controle) e as palatinas (teste) foram divididas em três grupos: Grupo I: guta percha + N.Rickert; Grupo II: guta percha + AH plus; Grupo III: guta percha + S e a l apex. Para desobstrução, usaram óleo de laranjeira e reinstrumentação com Endo-PTC e líquido Dakin, usando duas limas acima da primeira instrumentação, e no final preenchidos com EDTA-T a 15%, por 5 minutos e finalmente neutralizados com líquido de corante Rhodamine B a 0,5%, durante 48 horas. As raízes foram analisadas por meio de microscópio estereoscópico com aumento de 27x, através de microcomputador com um software para análise de tratamento de imagem (Image Pro-Plus) e os resultados analisados. Os cimentos NRickert e Sealapex apresentaram maior infiltração no grupo teste do que no controle, o que significou dizer que, após a reinstrumentação, a permeabilidade dentinária aumentou. Já com o cimento AH plus, o grupo teste apresentou valores menores

16 15 que os do grupo controle, mostrando que, após a reintervenção, a permeabilidade dentinária diminuiu, o que significou dizer que esse cimento foi mais difícil de ser removido. O retorno da permeabilidade dentinária foi de suma importância para conseguir uma melhor limpeza e sanificação dos sistemas de canais radiculares também no retratamento. Souza et al. (2003) avaliaram a ação desmineralizadora de alguns produtos comerciais à base de EDTA ou do ácido cítrico a 25% em 30 dentes extraídos. Da porção radicular dos espécimes foram obtidos cilindros de dentina com um comprimento aproximado de 10 mm e o canal radicular preparado com brocas Gates-Glidden nº 2. Após serem divididos em 5 grupos, foram mergulhados em recipientes contendo 10 ml de cada uma das soluções de EDTA de diferentes marcas comerciais (Inodon, Odahcon, Iodontec e Biodinâmica), o ácido cítrico a 25% e o grupo controle com água destilada, por um tempo de 30 minutos, a 37 C. Com base nas dimensões dos halos de descalcificação obtidos, foi possível apontar, do maior para o menor, a seguinte ordem: ácido cítrico a 25%, EDTA-Inodon, EDTAOdahcon, EDTA-Iodontec e EDTA-Biodinâmica. A água destilada não produziu halo de descalcificação. Kokkas et al. (2004) avaliaram o efeito da smear layer na profundidade de penetração de três cimentos obturadores de canais radiculares nos túbulos dentinários em 64 dentes. O preparo biomecânico foi realizado pela técnica stepback, usando o NaOCl a 1% entre cada instrumento. No grupo A, a smear layer permaneceu intacta; No grupo B, houve a remoção completa da smear layer com o uso de EDTA a 17% seguido de NaOCl a 1%. Duas raízes de cada grupo foram usadas como controle. Dez raízes de cada grupo foram obturadas com AH plus com condensação lateral. O mesmo processo foi feito com as raízes restantes usando os cimentos Apexit e Roth 811. Após, os espécimes foram analisados em MEV, e a profundidade de penetração dos cimentos nos túbulos dentinários foi examinada nos terços cervicais, médios e apicais. No grupo A, nenhum cimento foi observado nos túbulos dentinários. No grupo B, todas as raízes experimentais, nas quais a smear layer foi retirada, observaram a penetração dos cimentos nos túbulos dentinários, embora as profundidades variassem. Crumpton, Goodell e McClanahan (2005) avaliaram em 40 pré-molares a quantidade de EDTA para remover eficientemente a smear layer após o uso da instrumentação rotatória e verificaram se a irrigação adicional teve efeito na remoção

17 16 de debris. O preparo biomecânico foi feito com instrumentos do Profile GT com taper.08;.06 e.04; a solução irrigante foi NaOCl a 5,25%. O Grupo 1, controle positivo, irrigado com o NaOCl a 5,25%. Os outros três grupos experimentais receberam uma irrigação com EDTAC a 17% num tempo de contato de 1 minutos, com volumes variáveis; Grupo 2: 1 ml; Grupo 3: 3 ml; Grupo 4: 10 ml. Os quatro grupos receberam uma irrigação final com NaOCl a 5,25%. Após, os espécimes foram analisados em MEV e encontrados os seguintes resultados para a smear layer, no grupo 1 (controle), uma camada grossa da smear layer cobrindo os terços apical e médio e moderada na cervical. Nos grupos 2, 3 e 4, a smear layer foi igualmente bem removida nos três terços, sem diferença entre os grupos. Concluíram então que independente do volume de EDTA a 17% utilizado, 1 ml foi tão eficiente quanto 10 ml. Delboni et al. (2005) avaliaram, in vitro, a influência de várias substâncias usadas durante o preparo químico-mecânico na qualidade da obturação endodôntica através da microinfiltração coronária e imagens em MEV. Cento e dez raízes unirradiculares foram preparadas e irrigadas com as substâncias: 1 - NaOCl a 2,5%, 2 - EDTA a 17%, 3 - Clorexidina gel (CG) a 2%, 4 - Soro Fisiológico (SF), 5 - NaOCl a 2,5% + CG a 2% (alternadamente), 6 - NaOCl a 2,5% + EDTA a 17%, 7 - CG a 2% + EDTA 17%. Foi utilizada a MEV para avaliação da limpeza das paredes dentinárias. A microinfiltração coronária ocorreu em todos os grupos. A maior média de infiltração coronária pode ser observada no grupo 5. Nos grupos 2, 3, 6 e 7 não houve diferenças. Concluiram que o uso de EDTA após o uso de NaOCl e CG reduziu a smear layer e melhorou a qualidade da obturação, promovendo menor microinfiltração coronária. Dotto et al. (2005) avaliaram, in vitro, por meio de MEV, a capacidade de limpeza das paredes dentinárias, no terço cervical de caninos humanos, utilizando EDTA Gel a 24% e EDTA líquido a 17%, alternados com o NaOCl a 1%. Utilizaram 30 caninos humanos, divididos em 3 grupos de 10 dentes. No Grupo I foi utilizado NaOCl a 1 % como solução irrigadora; no Grupo II, o NaOCl foi associado com o EDTA líquido a 17% e no Grupo III associaram a irrigação com NaOCl ao EDTA gel a 24%. O teste de Kruskal-Wallis mostrou diferença entre os grupos 1 e 2 e também entre os grupos 1 e 3, já entre os grupos 2 e 3 não existiu diferença, com relação à remoção da smear layer. Concluiram que o NaOCl a 1% empregado isoladamente

18 17 não promove a remoção da smear layer, já o EDTA líquido a 17% ou na forma de gel a 24% associados ao NaOCl a 1 % promovem a remoção da smear layer. Eldeniz, Erdemir e Belli (2005) avaliaram a remoção da smear layer por meio da medição da microdureza e a aspereza da dentina radicular, usando soluções de EDTA e ácido cítrico. Foram usados 45 dentes humanos que tiveram suas coroas removidas e as raízes seccionadas longitudinalmente separando segmentos vestibulares e linguais, num total de 90 segmentos. Cada segmento foi montado em resina acrílica autopolimerizável horizontalmente para expor a dentina e divididos em três grupos: Grupo 1 - EDTA a 17%; Grupo 2 - ácido cítrico a 19%; Grupo 3 - água destilada (controle). Cada grupo foi subdividido em 2 subgrupos de 15 espécimes cada. O primeiro subgrupo foi submetido ao teste de dureza superficial Vicker a um nível de 0,5 mm na região apical, média e cervical da raiz, usando carga de 300 g por 20 s. O segundo subgrupo determinou a aspereza superficial usando um medidor de aspereza computadorizado. Os resultados mostraram que as soluções usadas reduziram a microdureza e aumentaram a aspereza, havendo diferença comparado com o grupo controle, nos dois subgrupos. O tratamento dos espécimes com o ácido cítrico, mostrou maior aspereza na dentina que o EDTA, indicando maior remoção da smear layer. Teixeira, Felippe e Felippe (2005) verificaram a influência do tempo de aplicação do EDTA e NaOCl na retirada da smear layer de 21 caninos humanos extraídos. O preparo biomecânico foi feito na técnica de recuo programada ou telescópica. Após, foram divididos em três grupos segundo a variação do tempo gasto para irrigação: um, três e cinco minutos (grupo 1, 2 e 3 respectivamente). Os espécimes foram irrigados com 3 ml de EDTA a 15% e 3 ml de NaOCl a 1%. As raízes foram analisadas em MEV. A redução da camada da smear layer foi verificada nos terços cervicais e médios independente da variação do tempo (um, três e cinco minutos). No terço apical, os tempos de três e cinco minutos removeram significativamente mais a smear layer que o tempo de um minuto. Zmener, Pameijer e Banegas (2005) compararam a limpeza, in vitro, das paredes de canais radiculares de 45 pré-molares preparados com instrumentação automatizada ou manual. O grupo I usou o sistema Anatomic Endodontic Technology (AET) e as raízes foram instrumentadas no Comprimento Real de Trabalho (CRT) até o instrumento apical nº 3 que equivale à lima tipo K nº 30; No grupo II, o sistema ProFile até o instrumento 30/.04; No grupo III, limas tipo K e

19 18 diâmetro cirúrgico correspondente ao instrumento 30. A irrigação foi feita alternadamente com NaOCl a 5,25% e EDTA a 17%. As raízes foram avaliadas em MEV a uma distância de 1,5 mm e 10 mm do CRT e uma escala de score para debris e smear layer foi utilizada. O sistema AET teve significativamente menos debris e smear layer a 1,5 mm e 10 mm quando comparados com o sistema Profile e manual. Para os três grupos estudados, as menores médias da smear layer foram encontradas a 5 mm e 10 mm em comparação com o nível de 1 mm. A limpeza completa não foi obtida por nenhuma técnica de instrumentação avaliada. Camões, et al. (2006) estudaram a ação do EDTA a 17% e do ácido cítrico a 10% sobre a microdureza da dentina no terço médio radicular. Utilizaram seis caninos superiores humanos. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e incluídos em resina epóxi resultando em doze corpos-de-prova, divididos em três grupos: Grupo I - tratados com EDTA a 17%, por cinco minutos; Grupo II - tratados com ácido cítrico 10%, por 30 s; Grupo III (controle) - composto por 2 amostras que não receberam nenhum tratamento com substância quelante. Foi usada a escala Vickers para avaliar a microdureza da dentina no terço médio, em toda a extensão da luz do canal radicular, até a parte periférica próxima ao cemento. Para análise estatística dos resultados foram considerados apenas os dados relativos à região próxima a luz do canal radicular. Após a análise dos dados estatísticos, concluiram que as duas substâncias alteraram de forma significante a microdureza da dentina radicular. O uso de EDTA a 17%, por 5 minutos, afetou mais a microdureza radicular do que o uso do ácido cítrico a 10%, por 30 s. De-Deus, Paciornik e Pinho (2006) avaliam o efeito das soluções ácido cítrico, EDTA e EDTAC na microdureza da dentina radicular utilizando 16 caninos superiores. As amostras foram seccionadas horizontalmente em fatias de 4 mm de espessura e montadas em cilindros de resina e, em seguida, foram divididas aleatoriamente em três grupos. Grupo 1 - EDTA a 17%; Grupo 2 - EDTAC a 17%; Grupo 3 - ácido cítrico a 10%. Foi usado um durímetro para fazer as marcações, em forma de losango, paralelas à luz do canal, com carga de 50 g durante 15 s. As marcações foram observadas em microscópio ótico com uma câmera digital e o software de análise de imagens permitindo medição digital de duas diagonais. O comprimento médio das duas diagonais foi usado para calcular a microdureza. Os resultados mostraram que o EDTA teve efeito total maior causando uma redução na dureza de zero a três minutos de aplicação do quelante, não alterando após esse

20 19 tempo. O EDTAC ( Ácido Etilenodiaminotretracético Dissódico + Brometo Dicetiltrimetilamônio-Cetavlon) teve efeito mais lento, comparado com o EDTA, contudo, após 5 minutos ele conseguiu uma redução semelhante na dureza. O ácido cítrico mostrou-se menos eficaz, levando 5 minutos para reduzir a dureza. A microdureza diminuiu com o tempo crescente de aplicação de soluções quelantes, sendo o ácido cítrico menos eficaz e o EDTA o mais eficaz. Lima et al. (2006) avaliaram a influência que algumas soluções irrigantes podem exercer sobre o selamento apical das obturações dos canais radiculares. Utilizaram-se 30 dentes humanos extraídos, unirradiculares divididos em 3 grupos e irrigados respectivamente durante o preparo químico-mecânico: Gl: Papacárie, G2: Carisolv ; G3: NaOCl a 1 %, em quantidade de 15 ml ao fim da instrumentação. A infiltração do corante utilizado foi medida após a obturação e a impermeabilização dos dentes. Os resultados mostraram um melhor selamento apical radicular para o G3, sem diferença para os grupos 1 e 2. Concluiu-se neste estudo que o NaOCl promove uma melhor remoção da smear layer que as demais soluções. Monteiro et al. (2006) investigaram a capacidade de diferentes irrigantes na remoção da smear layer após o preparo químico-mecânico dos canais radiculares. Foram selecionados 54 dentes unirradiculares humanos, os quais foram divididos em 6 grupos, de acordo com o irrigante utilizado: I) NaOCl a 5,25% com EDTA a 17% com Solução fisiológica (SF) a 0,9%; II) SF; III) Clorexidina gel a 2% (CG) ph neutro com SF; IV) CG a 2% ph neutro com SF com EDTA a 17%; V) CG a 2% ph ácido com SF; VI) CG a 2% ph ácido com SF com EDTA a 17%. Após o preparo químico-mecânico, as paredes dos canais radiculares foram examinadas nos 3 diferentes terços dos canais radiculares, e em 4 diferentes áreas. CG a 2% ph ácido com EDTA a 17% com SF e NaOCl a 5,25% com EDTA a 17% com SF foram efetivos na remoção da smear layer. Concluiram que todos os irrigantes foram efetivos na remoção da smear layer, com exceção da solução fisiológica a 0,9%. Todos os grupos que continham EDTA a 17% apresentaram melhor capacidade na remoção da smear layer. Padilha et al. (2006) avaliaram, in vitro, a limpeza das paredes dentinárias nos terços apical, médio e cervical, utilizando como solução irrigante o NaOCl a 2,5%, associado ou não à aplicação de EDTA líquido ou gel. Vinte raízes foram tratadas da seguinte maneira: Grupo Controle - 5 raízes irrigadas somente com NaOCl a 2,5%; Grupo I - 5 raízes irrigadas com EDTA gel da Biodinâmica; Grupo II -

21 20 5 raízes irrigadas com EDTA gel da Ultradente; Grupo III - 5 raízes irrigadas com o EDTA líquido a 17% preparado no laboratório de Endodontia da FOA-UNESP e utilizado somente no final do preparo por 3 minutos. A análise dos espécimes foi realizada através de MEV. Os melhores resultados foram obtidos com Grupo III (EDTA líquido a 17%) que apresentou paredes dentinárias mais limpas, seguido pelos Grupos I, II e Controle. Pode-se concluir que o EDTA líquido a 17% apresenta melhores resultados que o EDTA em gel da Biodinâmica e Ultradente. Pegoraro et al. (2006) analisaram a infiltração apical, in vitro, dos cimentos endodônticos resinosos AH plus e Roeko Seal, na presença ou não da smear layer. Utilizaram 4 4 p r é -molares inferiores humanos monorradiculados. Os canais radiculares foram instrumentados pela técnica escalonada regressiva e as raízes foram impermeabilizadas com duas camadas de esmalte para unhas, exceto na região do forame apical. Foram divididas em 4 grupos, de acordo com o cimento obturador utilizado e a presença ou não da smear layer. O EDTA a 17% foi utilizado para remoção da smear layer em dois subgrupos. Em seguida, as raízes foram obturadas pela técnica do cone único da guta percha. Foram utilizados 4 dentes como controle sendo 2 controles positivo e 2 negativos. Verificaram que os espécimes obturadas com o cimento AH Plus apresentaram menores valores de infiltração em relação aos obturados com a Roeko Seal. Quando a variável smear layer foi avaliada individualmente observaram que não houve diferença. Concluiram que a remoção ou não da smear layer não influenciou os valores da infiltração apical. Amorim, Manzi e Mordente (2007) avaliaram a penetração do cimento endodôntico quando da remoção ou não da smear plug. Utilizaram 28 dentes humanos irrigados com 1 ml de NaOCl a 5,25% a cada troca de instrumento. Os dentes foram divididos em 2 grupos: o grupo A recebeu uma irrigação final com 5 ml de EDTA a 17% seguido por 5 ml de NaOCl a 5,25%. O grupo B foi irrigado apenas com 5 ml de NaOCl a 5,25%. A seguir, cada grupo foi dividido em 2 subgrupos de acordo com a técnica de obturação empregada: Condensação Vertical e Condensação Lateral. Concluíram que o uso do EDTA 17% foi eficiente na remoção da smear plug; quando esta foi removida, o cimento endodôntico penetrou nos túbulos dentinários. Beraldo, Nunes e Silveira (2007) avaliaram a eficácia do uso alternado do NaOCl e EDTA, durante o preparo químico-mecânico, na remoção de smear layer.

22 21 Foram utilizados 15 dentes humanos unirradiculares extraídos. Em um grupo empregaram como solução irrigante o NaOCl a 2,5% e EDTA 17% no final; em outro grupo o EDTA foi utilizado, intercalado durante a instrumentação com o NaOCl. Nos terços cervical e médio não houve diferença na remoção da smear layer, sendo as duas condutas eficazes. No terço apical, constataram que a utilização do EDTA intercalada com NaOCl na instrumentação propiciou uma melhor remoção da smear layer. Fiori et al. (2007) avaliaram a remoção da smear layer do terço apical com diferentes protocolos de irrigação. Utilizaram 42 dentes humanos extraídos, divididos em 7 grupos: G1- EDTA 17% associado à agitação manual com lima Tipo K #30 por 1 minutos + NaOCl 5,25%; G2- EDTA 17% associado à agitação ultrassônica por 1 minutos + NaOCl 5,25%; G3- EDTA 17% associado à agitação manual com lima Tipo K #30 por 3 minutos + NaOCl 5,25%; G4- EDTA 17% associado à agitação ultrassônica por 3 minutos + NaOCl 5,25%; G5-EDTA 17% associado à agitação manual com lima Tipo K #30 por 5 minutos + NaOCl 5,25%; G6- EDTA 17% associado à agitação ultrassônica por 5 minutos + NaOCl 5,25%; e G7- soro fisiológico (controle positivo).. Concluiram que, a irrigação final com EDTA 17% associada a um método de agitação por 5 minutos, seguida da irrigação com NaOCl 5,25% apresentou a melhor remoção da smear layer no terço apical. Gonçalves et al. (2007) compararam diferentes soluções irrigadoras quanto à presença da smear layer por meio da MEV. Utilizaram 20 dentes humanos extraidos. Os dentes foram divididos aleatóriamente em 4 grupos de 5 dentes cada, onde cada grupo recebeu irrigação com substâncias quelantes distintas, a saber: Grupo I - soro fisiológico; grupo II - solução de EDTA trissódico a 17%; grupo III - gel EDTA trissódico a 24% e finalmente grupo IV - MTAD. Concluiram que o gel de EDTA utilizado durante a instrumentação endodôntica não é eficaz na remoção da smear layer, enquanto o MTAD é tão eficaz quanto solução aquosa de EDTA a 17%. Reiss-Araujo et al. (2007) verificaram a ação do EDTA nas paredes do canal radicular relacionando com o ph dos produtos utilizados. Vinte e cinco dentes humanos foram divididos em 5 grupos: grupo 1-EDTA gel a 15%; grupo 2- EDTA gel a 17%; grupo 3- EDTA gel a 17%; grupo 4-EDTA gel a 24%; grupo 5- EDTA líquido a 17%. Em todos os grupos foi utilizada irrigação final com NaOCl a 2,5%. Os compostos contendo EDTA na forma gel apresentaram maior quantidade de smear layer e muita variação de ph principalmente na forma ácida.

23 22 CONCLUSÃO Com base na revisão da literatura, pode-se concluir que: 1- Os agentes quelantes são as soluções mais efetivas na remoção da smear layer. 2- Dentre os agentes quelantes o EDTA a 17% tem se mostrado a solução mais efetiva na remoção da smear layer e smear plug.

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