CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC. INFLUÊNCIA DA SMEAR LAYER NA ENDODONTIA: revisão de literatura

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC DANIELLY REGINA LINS VELOSO WALLYSSA LIMA SILVA REZENDE INFLUÊNCIA DA SMEAR LAYER NA ENDODONTIA: revisão de literatura Maceió -AL 2018/2

2 DANIELLY REGINA LINS VELOSO WALLYSSA LIMA SILVA REZENDE INFLUÊNCIA DA SMEAR LAYER NA ENDODONTIA: revisão de literatura Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito final para conclusão do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da professora Irenilda Pereira Lins Lemos. Maceió -AL 2018/2

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4 DANIELLY REGINA LINS VELOSO WALLYSSA LIMA SILVA REZENDE INFLUÊNCIA DA SMEAR LAYER NA ENDODONTIA: revisão de literatura Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito final para conclusão do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da professora Irenilda Pereira Lins Lemos. APROVADO EM: 01 / 12 / 2018 Prof. Irenilda Pereira Lins Lemos

5 AGRADECIMENTOS Dedicamos este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser essencial em nossas vidas, autor dos nossos destinos, nosso guia e socorro presente nas horas de angústia, ао nossos pais, sempre companheiros em toda nossa luta, aos nossos irmãos, que se fizeram presente, sempre compreensivos e dispostos a ajudar. Agradecemos a todos os familiares que de uma forma ou de outra, fizeram parte dessa trajetória. A professora Irenilda, pela paciência quanto orientadora e a todos os mestres que, sem poupar esforços, nos ajudaram nesta caminhada.

6 INFLUÊNCIA DA SMEAR LAYER NA ENDODONTIA: REVISÃO DE LITERATURA INFLUENCE OF SMEAR LAYER ON ENDODONTICS: LITERATURE REVIEW Danielly Regina Lins Veloso Graduanda do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac Wallyssa Lima Silva Rezende Graduanda do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac Irenilda Pereira Lins Lemos Professora do Curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac RESUMO O produto de toda instrumentação de canal radicular, independente da técnica utilizada, apresentará a formação de uma lama de detritos aderida a parede dentinária, composta por matéria orgânica e inorgânica, chamada smear layer. Diversos autores apresentam resultados divergentes, quanto a sua remoção ou preservação, gerando dúvidas no cotidiano clínico em relação a melhor conduta a ser tomada para o sucesso do tratamento endodôntico. O presente estudo, através de uma revisão básica da literatura, procura demonstrar de forma clara a melhor conduta a ser tomada, refletindo assim no melhor prognóstico do tratamento endodôntico. Foram utilizados trabalhos, coletados por meio das bases de dados Bireme, Scielo, Ebsco e Pubmed. Conclui-se que a remoção da smear layer é a melhor conduta a ser tomada durante o tratamento endodôntico, pois proporciona uma ação antimicrobiana mais eficiente das substâncias irrigadoras e medicações intracanais, além de permitir um melhor selamento entre dentina e material obturador, reduzindo as chances de uma reinfecção dos sistemas de canais radiculares. PALAVRAS- CHAVE: Camada de Esfregaço; Endodontia; Tratamento do Canal Radicular. ABSTRACT The product of all root canal instrumentation, regardless of the technique used, will present the formation of a debris mud adhered to the dentin wall, composed of organic and inorganic matter, called smear layer. Several authors present divergent results regarding their removal or preservation, generating doubts in the clinical routine regarding the best conduct to be taken for successful endodontic treatment. The present study, through a basic review of the literature, seeks to clearly demonstrate the best course of action to be taken, thus reflecting the best prognosis of endodontic treatment. Data were collected through the databases Bireme, Scielo, Ebsco and Pubmed. It is concluded that removal of the smear layer is the best course to be taken during endodontic treatment, since it provides a more efficient antimicrobial action of the irrigating substances and intracane medications, besides allowing a better sealing between dentine and obturator material, reducing the chances reinfection of root canal systems. KEYWORDS: Smear layer. Endodontics. Root Canal Therapy.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 13

8 1 INTRODUÇÃO O preparo químico-mecânico (PQM) tem como objetivo limpar, ampliar e dar forma definida ao canal radicular para que assim ele possa receber posteriormente o material obturador (LOPES, SIQUEIRA, 2015). A smear layer é o conjunto de restos dentinários (raspas de dentina), matéria orgânica e inorgânica e microorganismos que ficam aderidos às paredes do canal, obstruindo as entradas dos túbulos dentinários, sendo considerada uma barreira física (BONAN, BATISTA, HUSSNE, 2011; ODA et al., 2016). O resultado da ação de instrumentos, manual ou rotatório, sobre a parede dentinária dos canais radiculares é o que irá formar a smear layer. Por esse motivo há muita discussão dentro da endodontia, pois há controvérsias se sua presença gera benefícios ou malefícios ao final do tratamento endodôntico (ODA et al., 2016). Dentes com polpas necrosadas podem estar contaminados por microrganismos, assim um dos principais objetivos do tratamento é a redução da população microbiana, seguida pela agitação mecânica com as soluções irrigantes com a finalidade de remover a smear layer (BONAN; BATISTA, HUSSNE, 2011; BORGES et al., 2017). Diferentes substâncias irrigadoras têm sido utilizadas como agentes descalcificantes e para remoção da smear layer, como o ácido etilenodiamino tetraacético (EDTA) e o ácido cítrico (SANTIAGO et al., 2009). Sua remoção também pode ser realizada por meio da utilização de agentes químicos, agitação ultrassônica e irradiação a LASER. É importante salientar que, por ser composta por matéria orgânica e inorgânica, os meios utilizados devem ser capazes de remover ambas as partes (ODA et al., 2016). Uma das principais funções do EndoActivator (dispositivo sonoro usado para ativar a solução de irrigação para auxiliar na limpeza e desinfecção de canais após a modelagem com arquivos manuais ou rotativos) é energizar a solução irrigadora e tem sido usado nas diferentes etapas do tratamento endodôntico. Como, na remoção de tecido pulpar vivo ou necrosado, na remoção de smear layer e debris dentinários, na agitação da solução irrigadora, na colocação e remoção da medicação intracanal, na obturação do canal e no retratamento (BORGES et al., 2017).

9 7 A presença da smear layer diminui a permeabilidade dentinária (ODA et al., 2016) e pode impedir a penetração inicial de bactérias nos túbulos dentinários, porém a sua degradação após o tratamento contribui para uma reinfecção (MAFRA et al., 2017). Na área da odontologia se tem muita dúvida sobre a preservação ou remoção da smear layer em um tratamento endodôntico, o presente estudo traz uma leitura sobre a definição de smear layer, se a mesma deve ser preservada ou removida durante um tratamento endodôntico e quais seus benefícios e malefícios. Este trabalho teve por objetivo consultar e considerar com base na literatura a influência da smear layer em um tratamento endodôntico 2 METODOLOGIA O presente estudo refere-se a uma pesquisa básica, exploratória de caráter bibliográfico, com abordagem qualitativa. Para as referências foram pesquisados artigos disponíveis nas bases de dados Bireme, Scielo, Ebsco e Pubmed, incluindose, publicações nos idiomas português, inglês. Após a consulta aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), foram utilizados os descritores: Camada de Esfregaço; Endodontia; Tratamento do Canal Radicular. O período de estudo foi limitado a literatura pertinente publicada no período entre 2011 a 2018, sendo incluídos também, estudos apresentados em período anterior ao acima determinado, em função da importância dos mesmos para o entendimento do tema, assim como, pesquisas complementares em livros-texto, monografias, dissertações, teses e trabalhos disponíveis online. 3 REVISÃO DE LITERATURA O insucesso no tratamento endodôntico, bem como as doenças perirradiculares estão intimamente ligados a presença de microorganismos no sistema de canais. Portanto, torna-se muito importante encontrar meios que reduzam ao máximo a quantidade de patógenos, ou os torne inviáveis. Durante muito tempo, diversos estudos foram realizados buscando entender a influência do smear layer sobre os microorganismos, sua interação com os materiais endodônticos, e relevância na sua preservação ou remoção (DRAKE et. al. 1994).

10 8 A finalidade do PQM é limpar, ampliar e modelar o canal radicular através de instrumentos endodônticos, substâncias químicas auxiliares (SQA) e da irrigaçãoaspiração. A limpeza visa eliminar os microorganismos, seus produtos e tecido pulpar vital ou necrosado. A ampliação e modelagem proporcionam a confecção de um canal de formato cônico com menor diâmetro apical e maior o coronário (GURGEL-FILHO, 2014; LOPES, SIQUEIRA, 2015; PIAZZA, VIVIAN, 2017), passo importante para um tratamento efetivo (MENEZES et al., 2017). Lopes e colaboradores (2015), afirmam que os procedimentos mecânicos não podem ser separados dos químicos, nem no conceito e nem em sua prática, pois o resultado do preparo de um canal radicular depende da interação dos instrumentos endodônticos com SQA e irrigação-aspiração. A parte fundamental na terapia endodôntica é a remoção de detritos inorgânicos e orgânicos seguida do preenchimento adequado do espaço do canal, com a finalidade de isolá-lo dos tecidos orais adjacentes (MOURA, 2011). Segundo Bonnan et. al. (2012) a smear layer é composta de restos dentinários, matéria orgânica e microrganismos que ficam aderidas às paredes do canal, obstruindo as entradas dos túbulos dentinários. É o resultado da ação de instrumentos endodônticos sobre a parede dentinária dos canais radiculares (ECONOMIDES, 2005). Pode ser definido como um substrato amorfo, irregular e granuloso: uma camada superficial de 1 a 2 μm (consistindo de matéria orgânica) e a outra camada de 6 a 40 μm (mais mineralizado e consistindo de camada mais profunda principalmente de detritos de túbulos) (GONÇALVES, 2012). A irrigação além de ação antibacteriana, dissolução de tecidos, limpeza e quelante, desempenha um papel central no sucesso final do tratamento de canais radiculares. Assim, tem sido dada cada vez mais atenção à melhoria e desenvolvimento de várias técnicas ou sistemas de irrigação (ZHOU, 2018). Soluções como o EDTA e o ácido cítrico têm sido citados como substâncias de eleição para remoção da smear layer (SANTIAGO, 2009). Sua remoção pode ser realizada por meio da utilização de agentes químicos, agitação ultrassônica e irradiação a laser. Importante salientar que, por ser composta por matéria orgânica e inorgânica, os meios utilizados devem ser capazes de remover ambas as partes (ODA et al., 2016). O laser pode ser utilizado com intuito de realizar o preparo dos

11 9 canais radiculares além de promover a limpeza das paredes dentinárias e remoção da smear layer (PIAZZA e VIVIAN, 2017). Lacerda (2016) e Barros (2017) afirmam que, diferentes técnicas tem sido utilizadas para minimizar os efeitos danosos às estruturas dentárias pelo uso de substancias quelantes. A terapia fotodinâmica é um método que utiliza um agente fotossensibilizador ativado por uma fonte de luz, com diodo laser de 660 nm combinada com o PQM do sistema de canais radiculares, levou a redução da smear layer e abertura dos túbulos dentinários, sem induzir alterações morfológicas como erosão, trincas ou carbonização. Piazza e Vivian (2017) afirmam que a terapia fotodinâmica trata-se de uma tentativa de esterilização dos canais radiculares, ou seja, minimizar ao máximo a quantidade de microorganismos existentes neste ambiente. O protocolo consiste na inserção de um corante no interior do canal radicular, e a aplicação do laser. Entre os corantes utilizados tem-se o azul de metileno, azul de toluidina e verde de malaquita. Os corantes, quando foto-sensibilizados pelo laser ou luz de LED (opção para ausência de laser), sofrem uma oxirredução que promove a liberação de oxigênio singleto capaz de provocar danos e realizar processos letais em biomoléculas, podendo assim ser utilizado em ação contra bactérias e vírus. Borges et al. (2017) mostra o EndoActivator, como sendo um aparelho portátil, que não causa danos a dentina e que serve de veículo para o material irrigador no qual uma de suas principais funções é energizar a solução irrigadora com a finalidade de remover a smear layer e os debris produzidos pela instrumentação. O mesmo também tem sido usado em diferentes etapas do tratamento endodôntico como na remoção de tecido pulpar vivo ou necrosado, na agitação da solução irrigadora, na colocação e remoção da medicação intracanal, na obturação do canal e no retratamento, porém, também não é capaz de promover a limpeza completa dos canais radiculares. Após a instrumentação e a irrigação, o uso da Medicação Intracanal (MIC) tem sido amplamente defendido pois, um medicamento intracanal eficaz ajudará na desinfecção do sistema de canais radiculares. Tal medicação deve ser ativa durante todo o período de sua aplicação e penetrar nos túbulos dentinários, eliminando as

12 10 bactérias que possam estar presentes, com pouca toxicidade para os tecidos perirradiculares (TANDAN et. al., 2014). Bonnan et. al. (2012) e Borges (2017) apontam que diversos estudos demonstraram que o método tradicional de preparo do canal radicular (manual e mecanizado) produz uma quantidade significativa de smear layer que pode aderir as paredes dentinárias, obliterando os túbulos dentinários. Isso faz com que dificulte a penetração de medicamentos intracanal bem como, posteriormente, o material obturado na dentina, mesmo quando a irrigação química é usada combinada com a instrumentação mecânica. A remoção do smaer layer não se torna necessária em tratamentos de dentes em que não houve contaminação e foi mantida a cadeia asséptica. Já em tratamento de canais que foram infectados, as bactérias penetram nos túbulos dentinários e na ausência do cemento radicular essas bactérias podem iniciar e/ou manter complicações como reabsorções radiculares e patologias perirradiculares (LOPES et. al, 2015). Para o êxito na endodontia, é imprescindível o selamento hermético através da obturação. Um cimento obturador associado à guta-percha é geralmente uma combinação utilizada na obturação do canal radicular. Eles devem preencher todo o espaço ocupado anteriormente pelo tecido pulpar vital ou necrótico, promovendo atividade antimicrobiana, e impedir a entrada de fluidos teciduais no espaço do canal, selando apical e coronalmente, e assim, evitar uma nova recontaminação da dentina do canal radicular em todo o sistema de canais radiculares, em particular, no terço apical (ODONNI, 2018; MENEZES, 2017; MOURA-NETTO, 2011; PIAZZA, et al., 2017). Durante algum tempo acreditou-se que a remoção da smear layer tinha como consequência o aumento da permeabilidade dentinária, ou seja, na ausência desta barreira de detritos, os microrganismos conseguiriam colonizar com maior facilidade os túbulos dentinários, tendo como resultados a instalação e evolução de infecções endodônticas (DRAKE et. al., 1994). Williams et al. (1985) mostrou em uma pesquisa que a presença da smear layer sobre os túbulos não é uma barreira eficiente em conter a penetração bacteriana como se pensava, ela apenas retarda esta ação. Clark-Holke et al. (2003)

13 11 realizaram, em laboratório, a contaminação em dentes que mantiveram a smear layer e em dentes totalmente limpos, sendo que a contaminação pelas cepas ocorreu após a obturação dos sistemas de canais radiculares. Foi constatado que, em dentes onde a smear layer foi removida, a passagem de bactérias foi reduzida quando comparada ao grupo em que a mesma foi preservada. Este acontecimento é explicado pelo íntimo contato entre o material obturador e a dentina, proporcionando um selamento de maior qualidade. Por ser considerada uma barreira física sobre a abertura dos túbulos dentinários para adaptação e penetração dos cimentos endodônticos, há controvérsias se sua presença gera benefícios ou deletérios ao final do tratamento endodôntico, gerando discussões dentro da endodontia. Sabe-se que presença da smear layer dificulta que materiais utilizados nos canais radiculares ou substâncias tenham um maior contato com a parede do conduto e diminui a permeabilidade dentinária (ECONOMIDES, 2005). Alguns autores argumentam que a remoção da smear layer é capaz de aumentar a capacidade de vedação e, consequentemente, aumentar a resistência à penetração bacteriana (MENEZES, 2017). Pesquisa com 110 raízes de dentes humanos, todas instrumentadas até o tamanho 80, com e sem smear layer foram preenchidas com guta-percha (GP) e AH Plus (AH), GP e Apexit sealer (AP), ou cones e selador RealSeal (RS) e observouse por microscopia eletrônica de varredura para a presença de bactérias nas interfaces que a permanência da smear layer não impediu a penetração bacteriana das obturações dos canais radiculares. Apesar de ter sido sugerido que a smear layer pode impedir a penetração inicial de bactérias nos túbulos dentinários, a sua degradação após o tratamento contribuiu para a reinfecção do sistema de canais radiculares (SALEH, 2018). A remoção da smear layer das paredes do canal radicular é eficiente, limpando a entrada dos túbulos dentinários e as ramificações do canal. A remoção da smear layer pode ser importante para alcançar uma melhor selagem apical, bem como proporcionar um ajuste melhor do material de preenchimento para as paredes dentinárias (SALES, 2013).

14 12 4 CONCLUSÃO Por fim, frente a todas as informações aqui expostas e aos artigos consultados é possível concluir que a melhor conduta a ser tomada em relação a smear layer na endodontia é a sua remoção, independentemente do método empregado. Pois promoverá maior contato e ação das substâncias irrigadoras, permitir maior penetração e ação dos medicamentos intracanais e por promover um melhor selamento entre dentina e material obturador. Dessa forma, as chances de ocorrerem infiltrações serão menores, melhorando o prognóstico do tratamento endodôntico.

15 13 REFERÊNCIAS BARROS, S.C. Avaliação da resistência de união entre resina composta e substrato dentinário exposto à quitosana. Londrina: J. Health sci., (3). BONAN, R. F.; BATISTA, A. U. D.; HUSSNE, R. P. Comparação do uso do hipoclorito de sódio e da clorexidina como solução irrigadora no tratamento endodôntico: revisão de literatura. Rev. bras. cienc. saúde, 2011, 15 (2). BORGES, MMB. Uso do endoactivador no tratamento endodôntico. Salusvita, 2017, 36(1): CLARK-HOLKE, D.; DRAKE, D.; WALTON, R.; RIVERA, E.; GUTHMILLER, J.M. Bacterial penetration through canals of endodontically treated teeth in the presence or absence of the smear layer. J Dent, Guildford, v. 31, n. 4, p , May DOS SANTOS, M.G.C. Análise do uso da terapia fotodinâmica no tratamento endodôntico com base em um Congresso Odontológico. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, v. 22, n. 1, DRAKE, D.R; WIEMANN, A.H.; RIVERA, E.M.; WALTON, R.E. Bacterial retention in canal walls in vitro: effect of smear layer. J Endod, Baltimore, v. 20, n. 2, p , Feb ECONOMIDES, N. Comparative study of the sealing ability of a polydimethylsiloxane-based root canal sealer. Ribeirão Preto: Braz Dent J., v. 16, n. 2. GOLÇALVES, R. D. Análise da remoção de smear layer por diferentes soluções auxiliares. RGO, 2012, 60 (2). GURGEL F. Comparative evaluation of push-out bond strengthof a MTA-based root canal sealer. Piracicaba: Braz. J. Oral Sci., 2014, 13 (2). LACERDA, M.F.L.S. Avaliação das alterações da dentina em dentes submetidos a tratamento endodôntico e terapia fotodinâmica. Araraquara: Rev. odontol., UNESP, 45 (6).

16 14 LOPES,HP; SIQUEIRA JR, JF. Endodontia: biologia e técnica. Elsevier Brasil, MAFRA, SC. A eficácia da solução EDTA na remoção de smear layer e sua relação com o tempo de uso: revisão integrativa. RFO UPF, 2017, 22(1): MENEZES, M. Effect of photodynamic therapy and non-thermal plasma on root canal filling: analysis of adhesion and sealer penetration. Bauru: J Appl Oral Sci., v. 25, n. 4. MOURA-NETTO, C. Nd: YAG laser irradiation effect on apical intracanal dentin a microleakage and SEM evaluation. Ribeirão Preto: Braz Dent J., v. 22, n. 5. ODA, DF et al. Smear layer na endodontia, preservar ou remover?. Bauru: Salusvita, 2016, 35(1): ODDONI, P.G. Coronal and apical leakage analysis of two different root canal obturation systems. São Paulo: Braz oral res., v. 22, n. 3. PASHLEY, D.H. Smear layer: physiological considerations. Oper Dent Suppl, Seattle, v. 3, p , PIAZZA, B; VIVIAN, RR. O uso do laser e seus princípios em endodontia: revisão de literatura. Bauru: Salusvita, 2017, 36 (1), p SAFAVI, K.E.; SPANGBERG, L.S.; LANGELAND, K. Root canal dentinal tubule disinfection. J Endod, Baltimore, v. 16, n. 5, p , May SALEH, I.M. Bacterial penetration along different root canal filling materials in the presence or absence of smear layer. Int Edond J., (1):

17 15 SALES, A.L.L.S. Avaliação in vitro da eficácia e durabilidade da ação de agentes dessensibilizantes na redução da permeabilidade dentinária. São José dos Campos: 2013, p SANTIAGO, CN. Ação do EDTA e do ácido cítrico sobre a dentina radicular. Pesqui. bras. odontopediatria clín. intregr., 2009, 9 (3). TANDAN, M.; HEGDE, M. N.; HEGDE, P. Effect of four different intrancanal medicaments on the apical seal of the root canal system: a dye extraction study. Indian J Dent Res, (5): WILLIAMS, S.; GOLDMAN, M. Penetrability of the smeared layer by a strain of Proteus vulgaris. J Endod, Baltimore, v. 11, n. 9, p , Sep ZHOU, H. A comparative scanning electron microscopy evaluation of smear layer removal chitosan and MTAD. Niger J Clin Pract, (1):