Aplicação do laser na terapia endodôntica

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1 Aplicação do laser na terapia endodôntica Tiago André Fontoura de Melo Elias Pandonor Motcy de Oliveira Fernando Branco Barletta Alex Niederauer Becker Gustavo Golgo Kunert RESUMO Este trabalho consiste numa revisão de literatura sobre a utilização do laser durante a realização do tratamento endodôntico. Neste artigo, mostraremos algumas etapas da terapia endodôntica em que esses aparelhos podem ser utilizados, suas influências nas estruturas dentárias e as suas contra-indicações. Palavras-chave: Endodontia. Lasers. Cavidade da polpa dentária. Application of the laser in the endodontic therapy ABSTRACT This work consists in a literature review on the use of the laser during the accomplishment of the endodontics treatment. In this article, we will show someone stages of the endodontics therapy where if they use these devices, it s influences in the dental structures and it s against indications. Key words: Endodontics. Lasers. Dental pulp cavity. Tiago André Fontoura de Melo é aluno do Curso de Mestrado em Endodontia da Universidade Luterana do Brasil. Elias Pandonor Motcy de Oliveira é professor de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Fernando Branco Barletta é professor de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Alex Niederauer Becker é aluno do Curso de Mestrado em Endodontia da Universidade Luterana do Brasil. Gustavo Golgo Kunert é aluno do Curso de Mestrado em Endodontia da Universidade Luterana do Brasil. Endereço para correspondência: Tiago André Fontoura de Melo. Rua Eça de Queiroz nº 466, apto. 701 Porto Alegre/RS. Fone: (51) tiago-melo@click21.com.br Stomatos Stomatos, v.13 v.13, n.24 n.24, jan./jun. p jan./jun

2 INTRODUÇÃO A utilização do laser na Endodontia vem sendo pesquisada desde 1971, quando Weichman, Johnson utilizaram o laser de CO 2 tentando selar externamente o forame apical de dentes humanos extraídos. Um dos primeiros estudos na Odontologia foi em 1964 com Stern, Sogannaes que utilizaram o laser de rubi, o qual foi aplicado sobre a dentina e o esmalte dentário. Puderam constatar que a utilização desse dispositivo de irradiação reduzia a permeabilidade da dentina, como também promovia a ablação destes tecidos. Os autores observaram também que ocorreu o aumento da temperatura e o aparecimento de microfraturas no esmalte e na dentina. A partir disso, inúmeros pesquisadores dedicaram-se em analisar o emprego e a ação de diversos tipos de aparelhos lasers para o preparo cavitário, condicionamento de dentina e esmalte, desinfecção de canais radiculares, remoção da smear layer e em procedimentos cirúrgicos (BRUGNERA JÚNIOR, PINHEIRO, 1998; BRUGNERA JÚNIOR, 1999; TAKEDA et al., 1999; SHOJI et al., 2000; PÉCORA et al., 2000). Na Endodontia, as investigações com os diferentes tipos de lasers ainda estão sendo realizadas de modo a se conseguir estabelecer parâmetros seguros para sua aplicação clínica. REVISÃO DE LITERATURA A efetividade de vários métodos de limpeza dos canais radiculares sempre foi alvo de pesquisas na Endodontia. Frente a todos esses métodos já analisados, a maioria dos pesquisadores concorda que não há um instrumento ou técnica capaz de realizar um preparo químico mecânico do canal sem que se produza raspas de dentina e, consequentemente, se forme a smear layer. Com o desenvolvimento e aplicabilidade cada vez maior dos aparelhos de lasers (Er:YAG, Nd:YAG, CO 2 e Argônio) na Endodontia, muitas pesquisas têm sido desenvolvidas com resultados muito promissores, principalmente no que concerne a desinfecção e a remoção da smear layer. Moritz et al. (1997) avaliaram clinicamente a atividade antibacteriana do laser de Nd:YAG em canais radiculares contaminados com radioluscências periapicais em trinta pacientes. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: controle e experimental. Os canais radiculares de ambos os grupos foram preparados sendo que as amostras microbiológicas foram colhidas antes e após a realização do preparo químico mecânico. No grupo experimental foi utilizado o laser Nd:YAG no canal radicular após a conclusão do preparo químico mecânico. Pôde-se constatar que os canais radiculares do grupo experimental apresentaram maior redução de microorganismos em relação ao grupo que não se fez uso da irradiação. 54

3 Aun et al. (1999) avaliaram, in vitro, o efeito da irradiação com laser de Nd:YAG em canais radiculares contaminados com Streptococcus sanguis num período de uso do dispositivo de 10, 20 e 30 segundos. Os autores verificaram que o tempo de irradiação de 20 e 30 segundos promoveu uma melhor redução da quantidade de bactérias no interior do canal radicular. No ano seguinte, Berkiten et al. (2000) investigaram o efeito antimicrobiano da irradiação com o mesmo sistema de laser, utilizando duas potências (1,8 e 2,4W), em canais radiculares. A irradiação nas duas potências analisadas foi efetiva contra as bactérias Streptococcus sanguis e Prevotella intermediun utilizadas no estudo. Em 2000, Moritz et al. pesquisaram o efeito da irradiação do laser Nd:YAG sobre bactérias Gram-negativas e Gram-positivas, considerando a ação sobre as suas estruturas celulares e não sob o ponto de vista quantitativo. O exame microbiológico mostrou redução do número de bactérias em ambos os casos. Já a microscopia eletrônica revelou que as bactérias Gram-negativas mostraram injúria estrutural imediata enquanto que as Gram-positivas precisaram de aplicações repetidas de irradiação, sendo a estrutura da parede celular crucial para a sensibilidade bacteriana frente ao uso desse método de irradiação. Radaelli et al. (2003) analisaram a efetividade da redução bacteriana em canais radiculares contaminados, submetidos à irradiação com laser de Diodo em alta intensidade associado ou não ao emprego de curativo de hidróxido de cálcio e paramonoclorofenol canforado. Verificaram que no grupo em que se fez uso dessa associação houve uma maior redução da contaminação bacteriana no interior dos canais radiculares. Com relação à remoção da smear layer, Takeda et al. (1998) verificaram que o uso do laser Er:YAG junto às paredes dos canais radiculares comparado a um grupo controle que não se utilizou da irradiação apresentou-se eficaz, com as paredes dos canais irradiados sem detritos e com os túbulos dentinários totalmente desobstruídos. Demonstrando assim que o uso desse aparelho foi eficaz na limpeza e remoção da smear layer em toda a extensão do canal radicular. Por outro lado, a microscopia eletrônica de varredura evidenciou nesse mesmo estudo uma grande quantidade de detritos e smear layer no grupo controle observado em toda a extensão do canal radicular, obliterando assim os túbulos dentinários. Ainda em 1998, Matsuoka et al. investigaram, in vitro, o efeito do laser Er:YAG na limpeza dos canais radiculares, principalmente na região apical, em relação à sua não utilização. Os autores concluíram que o grupo no qual se utilizou a irradiação mostrou-se mais eficiente na limpeza na região apical dos canais radiculares em relação ao grupo em que não se fez uso. Takeda et al. (1999) estudaram o efeito de três soluções irrigantes (EDTA, ácido fosfórico e ácido cítrico) e dois tipos de lasers (CO 2 e Er:YAG) avaliando a capacidade de remoção da smear layer no terço médio e apical de canais radiculares instrumentados 55

4 pelo método manual. Por meio do microscópio eletrônico de varredura, os autores verificaram que as soluções de EDTA, ácido fosfórico e ácido cítrico não foram capazes de remover toda a smear layer das paredes dos canais radiculares, principalmente no terço apical. Já o uso da irradiação com o laser de CO 2 e Er:YAG possibilitaram a obtenção de paredes livres da smear layer, sendo que os resultados obtidos com a aplicação do laser Er:YAG foram superiores. O laser de CO 2 removeu smear layer, porém causou áreas de carbonização e fusão dentinária, o que deixou os túbulos dentinários selados. Nesta mesma linha de pesquisa, Rocha (2001) analisou, em microscopia eletrônica de varredura, a ação da irradiação do laser de Er:YAG sobre os túbulos dentinários e verificou uma redução do diâmetro dos mesmos, com parcial ou total obstrução. Por outro lado, Negrão (2001) analisou os túbulos dentinários localizados no terço apical dos canais radiculares após a utilização do laser de Er:YAG, onde não se verificou alterações morfológicas das estruturas analisadas e constatou presença de superfícies sem carbonização e áreas sem a smear layer. Frente à etapa de obturação dos canais radiculares, inúmeros estudos têm analisado a influência do uso dos aparelhos de lasers sobre a qualidade do selamento e sobre a adesividade dos materiais endodônticos obturadores. Sousa Neto et al. (2000) avaliaram in vitro o efeito da irradiação do laser de Er:YAG sobre a dentina, levando em consideração a adesividade de diferentes cimentos obturadores (Grossman, Endomethasone, N-Rickert e Sealer 26). Os resultados mostraram que a utilização de cimentos à base de óxido de zinco e eugenol sobre a dentina, tratada ou não com laser, não apresentou diferença estatística significante no que diz respeito à adesão. Já por outro lado, os resultados mostraram que a aplicação do laser Er:YAG na dentina aumentou a adesão dos cimentos obturadores à base de resina epóxica. Em 2001, Park et al. utilizaram o laser de Nd:YAG anteriormente a realização da obturação dos canais radiculares, e concluíram que os canais obturados dessa forma mostraram menor grau de infiltração apical do que aqueles em que não se fez o uso da irradiação. Buscando comparar in vitro a adesividade dos cimentos depois do uso do laser de Er:YAG ou EDTA na superfície dentinária, Pécora et al. (2001) testaram os seguintes cimentos: AH Plus, Topseal, Sealer 26, AH 26 e Sealer Plus. O cimento Fillcanal foi utilizado como controle. Como resultado, verificaram que os canais radiculares em que se fez uso da irradiação apresentaram maior adesividade em relação ao grupo em que se utilizou o EDTA seguido do grupo que não fez uso de nenhum dos dois métodos. No que diz respeito aos cimentos endodônticos testados, mostrou-se a formação de três grupos em ordem decrescente de adesividade à dentina: AH Plus, com a maior 56

5 adesividade; Topseal e Sealer 26, com valores estatísticos semelhantes; AH 26, Sealer Plus e Fillcanal com o menor valor de adesão. Bassili et al. (2003) avaliaram a influência da irradiação do laser de Nd:YAG e da solução de EDTA sobre as paredes dos canais radiculares em relação a capacidade seladora de dois materiais endodônticos obturadores, AH Plus e Endofill. Os resultados indicaram que o cimento AH Plus foi o que permitiu menor infiltração apical quando se utilizou da irradiação junto as paredes dos canais radiculares, anteriormente a obturação. Carvalho (2004) analisou a influência da irradiação do laser Nd:YAG e de Diodo na permeabilidade apical após a utilização dos cimentos endodônticos AH Plus e Endo REZ. Concluiu que a irradiação com os lasers de Nd:YAG e Diodo permite a redução da permeabilidade apical, independentemente do cimento obturador, sendo significativamente menor com o uso do laser de Nd:YAG. Já com relação aos cimentos, o AH Plus mostrou melhor adaptação em relação ao Endo REZ. A utilização do laser nos procedimentos cirúrgicos parendodônticos também está sendo frequentemente estudada nos últimos anos. Gouw-Soares et al. (2001) relataram a utilização clínica de uma associação de três lasers de comprimentos de onda diferentes em procedimentos cirúrgicos periapicais. O laser de Er:YAG usado para promover ablação de dentina, esmalte e cemento, laser de Nd:YAG para redução microbiana da loja óssea e para promover a fusão e solidificação da estrutura dentinária e o laser de baixa intensidade Ga-Al-As. Os autores concluíram que, após acompanhamento clínico e radiográfico por 3 anos houve regeneração óssea da região periapical. A utilização desses lasers conjuntamente pode ser considerada alternativa para a obtenção de melhores índices de sucesso nas cirurgias parendodônticas. Moura (2002) analisou a superfície apical ressectada perpendicularmente de 12 incisivos centrais superiores com o uso da broca Zekrya e com o laser de Er:YAG. Verificou que o corte apical com a broca Zekrya apresentou uma superfície irregular, com a presença de camada residual de magma e de ranhuras na dentina ressectada. Por outro lado, a apicetomia realizada com laser Er:YAG provocou alterações morfológicas na superfície dentinária, mostrando superfícies rugosas, com presença de crateras, com aspecto compatível de dentina ablacionada onde houve uma adaptação irregular da guta percha plastificada nas paredes do canal radicular. Gouw-Soares et al. (2004) avaliaram a permeabilidade superficial e marginal da dentina radicular após a apicetomia e retrobturação com IRM, seguido de tratamento do remanescente apical com os lasers de CO 2 e Er: YAG. O experimento foi realizado em ápices seccionados com brocas em alta rotação. Os ápices apicetomizados foram tratados com o laser de CO 2 e Er: YAG comparado com um grupo que não se fez uso 57

6 da irradiação. As amostras dos grupos irradiados com os lasers apresentaram índices de infiltração significativamente menores que as não tratadas. Também em 2004, Oliveira observou que as amostras irradiadas, na avaliação da permeabilidade superficial e marginal da dentina ressectada após a apicetomia e tratamento com os laser de Er:YAG e Nd:YAG apresentaram índices de infiltração menores, sendo que o grupo no qual a apicetomia foi realizada com o laser de Er:YAG e o tratamento da superfície com o laser de Nd:YAG apresentaram menor infiltração frente aos demais. Embora todos esses estudos verifiquem a utilização dos lasers e seus benefícios, há ainda um fator que merece um cuidado especial que é a alteração da temperatura sobre a estrutura dentária. Não se pode desconsiderar o aumento de temperatura promovido nos tecidos biológicos pela exposição à irradiação do laser. Quando esta luz é absorvida pelos tecidos, a energia radiante transforma-se em energia térmica, ou seja, calor. Os parâmetros de energia empregados devem ser seguros para evitar danos térmicos irreversíveis à dentina, ao cemento e às fibras do ligamento periodontal na região apical. Hibst, Keller (1990) conhecendo a eficácia do laser Er:YAG na remoção do esmalte e dentina (ablação), investigaram as alterações da temperatura que ocorriam no interior da câmara pulpar de dentes submetidos à irradiação com este tipo de laser. Verificaram que há um aumento da temperatura nos tecidos irradiados e condução através destes tecidos, apesar do esmalte e a dentina serem tecidos com pequena condutibilidade térmica. Para evitar ao máximo a condução de calor por esses tecidos, os autores recomendam estar atentos aos parâmetros a serem utilizados, com observância dos seguintes itens: 1 os diâmetros das crateras aumentam com a elevação da energia radiante (mj); 2 a temperatura no interior do tecido aumenta com a ampliação dos números de pulsos, ou seja, com a freqüência (Hz); 3 o aumento da energia radiante (mj) promove pouca elevação de temperatura, porém, o aumento da freqüência torna muito maior a temperatura no tecido irradiado Eles constataram que um aumento da energia radiante de 100 mj para 300 mj resultava numa elevação de 5ºK (cinco graus kelvin), porém, um aumento de freqüência de 1 para 3 Hz promovia um acréscimo de 14ºK. Em 1993, Wigdor et al. comparam o aumento da temperatura promovido pelo uso dos lasers de Nd:YAG, CO 2 e Er:YAG sobre as estruturas dentárias. Esses autores concluíram que o laser de Er:YAG promoveu os menores danos térmicos que os demais lasers, recomendando-o sua aplicação, por ser mais seguro para a terapia endodôntica e para ablação do esmalte e da dentina. E em 2000, Pécora et al. verificaram o aumento da temperatura na superfície 58

7 externa das raízes dos dentes, após uso do laser Er:YAG em canais radiculares previamente instrumentados sem irrigação e com água como irrigante. Os resultados obtidos mostraram que quando a água era utilizada como irrigante ao mesmo tempo em que se aplicava o laser, os aumentos de temperatura foram inferiores quando não se utilizou solução irrigante. Assim, os autores recomendam boa refrigeração e irrigação durante o uso do laser no interior dos canais radiculares, para assim evitar o aquecimento da estrutura dentária. Bach (2006) concluiu que as quatro variações de comprimento de ondas dos sistemas de laser que podem ser considerados adequados para a Endodontia são: Er:YAG, CO 2, Nd:YAG e diodo. Há também dois métodos atualmente de aplicação do laser: o método ablativo que altera a morfologia da parede interna do canal radicular e o efeito antimicrobiano que afeta as diversas espécies de microorganismos presentes no canal radicular. Verificou também que as duas indicações principais do laser na Endodontia são: tratamento de necrose pulpar e de lesão endo-pério. A taxa de sucesso dos procedimentos endodônticos realizados com laser é de 82 a 85% enquanto a taxa dos procedimentos convencionais é de 63 a 71%. CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora, os estudos já realizados e publicados denotem a eficiência do uso destes aparelhos é necessário ainda uma maior análise e aprimoramento do seu método de utilização, das suas limitações e suas indicações com o propósito de facilitar e melhorar o tratamento endodôntico. O uso dos aparelhos de lasers durante o tratamento endodôntico é ainda reduzido devido aos custos elevados para aquisição dos mesmos e aos cuidados inerentes a um novo sistema que pode ser utilizado na Endodontia. Mas frente a todos esses fatores que dificultam a sua utilização, os lasers vêm demonstrando a sua importância e o seu valor buscando a solução de inúmeros problemas que o Endodontista e o Clínico Geral se deparam na sua rotina clínica, como é o caso da limpeza no terço apical do canal radicular e da redução da sensibilidade dentinária. A busca em mais informações e da real capacidade dessa tecnologia ainda deve ser analisada e discutida com estudos criteriosos e com maior acompanhamento clínico. Tendo em vista as suas particularidades em redução bacteriana e vaporização do material residual no interior dos canais radiculares, os lasers poderão vir a ser muito promissores como coadjuvante no tratamento endodôntico. 59

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