EFEITO DE DIFERENTES SUBSTÂNCIAS QUELANTES NA REMOÇÃO DA SMEAR LAYER DE CANAIS RADICULARES INSTRUMENTADOS ANÁLISE NO MEV.

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1 1 EFEITO DE DIFERENTES SUBSTÂNCIAS QUELANTES NA REMOÇÃO DA SMEAR LAYER DE CANAIS RADICULARES INSTRUMENTADOS ANÁLISE NO MEV. Effect of different chelating agents on smear layer removal in instrumented root canals: SEM analysis Título resumido: Agentes quelantes analisados mo MEV Running title: SEM analysis of chelating agents Claudia Londero Pagliarin, MSC; 1 Sidney Ricardo Dotto, PHD; 1,2 Maria Gabriela Pereira de Carvalho, PHD; 1 Elias Pandonor Motcy de Oliveira, PHD; 3 Alcebíades Nunes Barbosa, PHD 2,4 1 Departamento de Estomatologia, Curso de Odontologia, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, Brasil. 2 Departamento de Enfermagem e Odontologia, Curso de Odontologia, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, Brasil. 3 Professor da Pós-graduação em Odontologia, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, Brasil. 4 Professor da Pós-graduação em Odontologia, ULBRA, Canoas, Brasil. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Professor Sidney Ricardo Dotto Rua Fernando Abott, 391 / 203 Santa Cruz do Sul-RS sidneydotto@gmail.com Tel/Fax.: (51) (51) Santa Cruz do Sul / RS CEP:

2 2 EFEITO DE DIFERENTES SUBSTÂNCIAS QUELANTES NA REMOÇÃO DA SMEAR LAYER DE CANAIS RADICULARES INSTRUMENTADOS ANÁLISE NO MEV. Effect of different chelating agents on smear layer removal in instrumented root canals: SEM analysis RESUMO Este estudo usou a microscopia eletrônica de varredura (MEV), para avaliar a capacidade de limpeza de três agentes químicos, EDTA Gel a 24%, ácido cítrico a 24% e ácido cítrico a 24% ph 1, usados alternadamente com o hipoclorito de sódio a 1% para limpeza das paredes dentiárias durante o preparo do canal. Foram utilizados 40 dentes, divididos em 4 grupos de 10 dentes, apresentando um único canal radicular, sendo as coroas seccionadas e o comprimento de trabalho estabelecido. Diferenças significantes foram observadas na smear layer no grupo em que os dentes foram irrigados com ácido cítrico a 1% ph1, quando comparados aos outros grupos (Kruskal- Wallis, p=0,0000). Nossos resultados sugerem que não há diferença, estatisticamente significativa, na preparação de canais radiculares quando usado hipoclorito de sódio a 1% sozinho, hipoclorito de sódio a 1% associado ao EDTA gel a 24% e hipoclorito de sódio a 1% associado ao ácido cítrico a 24% ph 7,4. PALAVRAS-CHAVE Agentes quelantes; Smear layer; EDTA; Preparo do canal; Microscópio eletrônico de varredura INTRODUÇÃO O preparo biomecânico do canal radicular é considerado uma das etapas mais importantes no tratamento endodôntico, pois é durante o preparo que será possível esvaziar, limpar, dar forma e desinfectar o conduto. A conformação e a limpeza do canal são alcançadas tanto com a utilização de instrumentos cortantes, as limas endodônticas, como de substâncias químicas auxiliares de modo a

3 3 permitir contato mais íntimo entre as paredes do conduto radicular e a medicação intracanal como, posteriormente, o material obturador. A instrumentação do canal radicular, durante tratamento endodôntico, produz a smear layer a qual se justapõe de maneira não uniforme à parede do canal radicular. Sua estrutura compreende partículas de dentina, material orgânico, processos odontoblásticos, microorganismos e seus produtos metabólicos. (STOMATOVA, VLADIMIROV, 2004). A presença da smear layer evita a penetração da medicação intracanal no interior de irregularidades do sistema de canais e nos túbulos dentinários, além de evitar a completa adaptação da obturação na superfície do canal radicular já preparado. Existem algumas controvérsias a respeito do efeito da smear layer na colonização bacteriana dos túbulos dentinários e na qualidade da obturação pelo fato da mesma poder estar contaminada e ter o potencial de proteger as bactérias no interior dos túbulos dentinários, sendo prudente removê-la nos dentes com canais infectados para permitir a desinfecção do interior do sistema de canais. (BELTZ, TORABINEJAD, POURESMAIL, 2003). Dotto et al. empregando a microscopia eletrônica de varredura, analisaram a capacidade de limpeza de vários agentes irrigantes e concluíram que a forma de apresentação das substâncias, seja liquida ou gel utilizadas no estudo, pouco influenciaram na diminuição das raspas dentinárias passíveis de obliterar os túbulos dentinários. Brancini et al.; Yamada et al. pesquisaram a capacidade do ácido cítrico em auxiliar na microlimpeza da parede do canal radicular, obtendo resultados bastante satisfatórios, porém ligeiramente inferiores aos alcançados quando do emprego do EDTA. Além de prejudicar o esvaziamento e a descontaminação da intimidade dos túbulos dentinários, a smear layer pode interferir na adesividade e no selamento da obturação endodôntica. Os trabalhos de White et al.; Gutierrez et al.; Gettleman et al. demonstram que a eliminação da

4 4 microsugidade produz paredes dentinárias mais lisas e túbulos com contorno circular e diâmetro ligeiramente ampliados, o que permite um melhor contato do material obturador com a parede do canal radicular, permitindo que este penetre no interior dos canalículos dentinários, com conseqüente aumento da adesividade e melhora do selamento apical. É objetivo do presente estudo avaliar comparativamente, por meio da microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de limpeza das paredes dentinárias, representada pela presênça ou ausência da smear layer formada no terço apical de caninos humanos extraídos, utilizando-se para isto o EDTA gel a 24%, Ácido Cítrico a 24% ph 7,4 e ácido cítrico a 24% ph 1, usados alternadamente com o hipoclorito de sódio a 1% durante o preparo do canal radicular. MATERIAL E MÉTODO Foram selecionados 40 (quarenta) caninos humanos com ápices totalmente formados, apresentando raízes únicas e extraídos por razões diversas. As coroas dos dentes foram seccionadas no nível da junção cemento-esmalte. Após as coroas serem descartadas, as raízes foram imersas em água destilada de acordo com o protocolo do Banco de Dentes Humanos da FOUSP. (Imparato et al. 2003). Após foram colocadas no interior de frascos numerados de 1 a 40. Para o preparo dos canais radiculares, os espécimes foram fixados a uma morsa, a qual foi presa a uma mesa de bancada. O esvaziamento do canal foi realizado com limas de fino calibre (lima tipo K n 10) e 2mL de solução de hipoclorito de sódio a 1%. Durante o procedimento de esvaziamento, executou-se o movimento de um quarto de volta à direita e à esquerda, seguido de penetração até o limite foraminal. Todos os canais foram instrumentados com limas tipo-k até o tamanho 50. É necessário enfatizar que a seqüência técnica do preparo do canal radicular desenvolveu-se sempre em presença de substâncias químicas auxiliares e que foram utilizadas somente limas tipo K (Dentsply-Maillefer) de primeiro uso, sendo o limite de instrumentação determinado pela introdução no canal radicular

5 5 de uma lima cuja ponta coincidia com o forame apical seguido de um recuo de 1mm para o estabelecimento do comprimento de trabalho. Os agentes irrigadores líquidos foram acondicionados em seringas descartáveis de 5mL acopladas com agulha hipodérmica 25x4, destituída de seu bisel, que eram introduzidas até o terço apical distando 3mm do forame apical. O processo de aspiração deu-se simultaneamente à irrigação e foi empregada uma cânula de aspiração número 40:20 adaptada à embocadura do canal radicular. O EDTA gel a 24%, foi usado conforme instruções do fabricante, isto é, depositou-se quantidade suficiente para que a entrada do canal ficasse preenchida e a partir daí o instrumento carreou o gel para o interior do canal radicular durante o movimento de penetração e limagem. Terminada a manobra do preparo químico-mecânico, todos os dentes foram irrigados com soro fisiológico, os canais foram aspirados e deixados secar em seus respectivos frascos, sem tampar. Foram criados quatro grupos de 10 dentes, a saber: GRUPO 1: Dentes de 1 a 10. Para este grupo, o hipoclorito de sódio foi a substância química empregada durante todo o preparo do canal. Foram despendidos 2mL da solução entre cada instrumento. GRUPO 2 Dentes de 11 a 20. Para este grupo, 2 ml de hipoclorito de sódio foi a substância irrigadora utilizada quando do uso do primeiro instrumento no preparo do canal. Ao se trocar para o instrumento imediatamente mais calibroso, depositou-se EDTA gel a 24% na embocadura do canal para que este instrumento fosse utilizado. Ao se trocar para o instrumento imediatamente mais calibroso, usou-se 2 ml de hipoclorito de sódio a 1% como irrigante e assim sucessivamente até o final da instrumentação. GRUPO 3 Dentes de 21 a 30. Para este grupo, 2 ml de hipoclorito de sódio foi a substância irrigadora utilizada quando do uso do primeiro instrumento no preparo do canal. Ao se trocar para o

6 6 instrumento imediatamente mais calibroso, empregou-se 2 ml de ácido cítrico a 24% em ph 7,4 como irrigante e assim sucessivamente até o final da instrumentação. GRUPO 4 Dentes de 31 a 40. Para este grupo, 2 ml de hipoclorito de sódio foi a substância irrigadora utilizada quando do uso do primeiro instrumento no preparo do canal. Ao se trocar para o instrumento imediatamente mais calibroso, empregou-se 2 ml de ácido cítrico a 24% em ph 1 como irrigante e assim sucessivamente até o final da instrumentação. Em todos os grupos, após o preparo, realizou-se irrigação com hipoclorito de sódio a 1% compreendendo um volume de 2 ml para cada dente e uma última irrigação com 5 ml de soro fisiologico para eliminar resíduos da substância irrigadora correspondente a cada grupo. Dando seqüência, as amostras retornaram para os frascos secos e numerados de 1 a 40. Após o preparo químico-mecânico, os dentes foram clivados obtendo-se duas hemi secções de cada dente, as quais retornaram a seu frasco de origem. De cada dente foi escolhida a hemi secção mais regular para análise no Microscópio Eletrônico de Varredura. As eletromicrografias, feitas com aumento de 2000x, foram numeradas e entregues com um gabarito dos escores a três professores de Endodontia, com experiência em microscopia, para a avaliação da qualidade de limpeza do 1/3 apical do canal radicular, de acordo com o sistema de avaliação desenvolvido por Rome et al. (1985). Escore 1= Ausência de smear layer dentinário, túbulos dentinários abertos e livres de debris; Escore 2 = Moderada presença de smear layer, contorno dos túbulos dentinários visíveis ou parcialmente obliterados com debris ; Escore 3 = Abundante presença de smear layer, contorno dos túbulos dentinários imperceptíveis. Os dados obtidos foram analizados após o uso do teste de Kruskal-Wallis.

7 RESULTADOS 7 Os resultados da aplicação do teste de Kruskal-Wallis, aos dados obtidos no terço apical mostrou diferença estatística significativa entre os 4 grupos analisados ao nível de significância de 5%. (Tab. 1) Grupos 1, 2 e 3: uma smear layer abundante estava presente em todos os espécimes (Figs. 1, 2 e 3). Grupo 4: A camada da smear layer foi parcialmente removida (Fig. 4). Tab. 1 - Multiple Comparisons p values (2-tailed); SMEAR (Spreadsheet2 in Workbook_TERÇO_APICAL) Independent (grouping) variable: GRUPO Kruskal-Wallis test: H (3, N= 40) =30,77166 p =,0000 SMEAR (Var. dependente) GRUPOS (Var. independente) , , , , , , , , , , , , Os resultados da tabela acima mostram a comparação entre os 4 tratamentos (grupos) aplicados ao terço apical dos dentes. Eles mostram a igualdade estatística entre os grupos 1 e 2, entre os grupos 1 e 3 e entre os grupos 2 e 3 (p>0,05). Evidenciam também diferenças estatisticamente significativas nas camadas da smear layer entre os grupos 4 e 1, grupos 4 e 2 e grupos 4 e 3.

8 8 Fig.1 Aparência típica de smear layer. (eletromicrografia do grupo 1) Fig.2 Aparência típica de smear layer. (eletromicrografia do grupo 2) Fig.3 Aparência típica de smear layer. (eletromicrografia do grupo 3) Fig.4 Smear layer parcialmente removida. (eletromicrografia do grupo 4) O gráfico Box Plot mostra o desempenho equivalente entre os grupos 1, 2 e 3 e o comportamento diferenciado entre estes e o grupo 4.

9 3, 2 3, 0 2, 8 2, 6 2, 4 B o x p l o t b y G r o u p V a r i a b l e : S M E A R 9 SMEAR 2, 2 2, 0 1, 8 1, 6 1, 4 1, 2 1, 0 0, 8 Gráfico Box Plot G R U P O M e d i a n 2 5 % % M i n - M a x DISCUSSÃO Na Odontologia, pouco se sabe sobre os efeitos de uma substância na forma de gel utilizada no interior dos canais radiculares. Deste modo, avaliou-se comparativamente o efeito de limpeza proporcionado pelo EDTA gel a 24% e pelo ácido cítrico também a 24% em diferentes phs usados durante o preparo químico-mecânico do canal radicular, onde o inicio do terço apical de quarenta caninos unirradiculados humanos foi a área do canal examinada com auxilio da microscopia eletrônica de varredura. Relatório de uso do quelante EDTA na forma de gel foi previamente publicado por Dotto et al. (2007), porém seus achados foram positivos em relação ao uso do EDTA gel com a finalidade de remoção da smear layer. De acordo com os ensaios de Baumgartner, Mader (1987), o EDTA usado sozinho para irrigação dos canais radiculares não remove a smear layer completamente. Porém em outros estudos verificou-se que os melhores resultados foram obtidos com irrigações de EDTA combinadas com soluções de Hipoclorito de sódio (Yamada et al. 1983; White et al. 1987; Dotto et al. 2007). Pécora

10 10 et al. (1993) corroboram com os resultados deste estudo, pois avaliaram o uso das substâncias EDTA e hipoclorito separadamente, alternadamente ou misturados durante a instrumentação dos canais radiculares, concluindo que quando usados de forma alternada ou misturada, mostraram grande resultado em relação ao aumento da permeabilidade dentinaria. Em nossos estudos foram utilizados três observadores com experiência em microscopia eletrônica de varredura, o que permitiu a obtenção de um resultado confiável em relação a presença ou ausência da smear layer. Os valores do Teste de Kappa, usado para verificar a concordância entre os observadores, foram 0.690, e 0.639, para os observadores 1 e 2, observadores 1 e 3 e observadores 2 e 3, respectivamente. Os resultados foram aproximados e considerados de boa concordância, já que nenhum valor foi igual ou inferior ao valor mínimo aceitável que é 0,5 e nem igual ou superior a 1 que é o valor máximo aceitável. A aplicação do teste de Kruskal-Wallis nos possibilitou comparar as quatro substâncias entre si. Os resultados não mostraram diferença entre os grupos G1 e G2, entre os grupos G1 e G3 e entre os grupos G2 e G3, já entre os grupos G1 e G4, grupos G2 e G4 e grupos G3 e G4, existiu diferença estatisticamente significativa. Numerosos estudos como de (McComb, Smith, 1975; Grossman, Meiman, 1941) demonstraram a habilidade do hipoclorito de sódio para dissolução de debris orgânicos. Neste estudo o grupo do hipoclorito de sódio teve a mais alta contagem de escores representando abundante presença da smear layer no terço apical do canal radicular, concordando com os achados de Baumgartner et al Conforme Garberoglio, Becce (1994) usou-se uma irrigação final com 5 ml de soro fisiológico por ser um procedimento útil quando soluções como EDTA e Hipoclorito de sódio são usadas durante o preparo do canal, já que são conhecidas por deixar cristais precipitados na parede do canal radicular. Através deste experimento, comprova-se a efetividade da associação do hipoclorito de sódio a 1% com o EDTA gel a 24% e ácido cítrico a 24% ph 1 na eliminação da smear layer. Essa associação

11 11 além de eficaz, não é capaz de causar grande agressão aos tecidos remanescentes da porção apical, não interferindo de maneira significante no processo de reparação. Tal fato já havia sido notado por Gavini, Aun, Pesce (1994) que acreditavam também que além da combinação destas substâncias, o volume dispendido para irrigação era igualmente importante para obtenção de uma superfície dentinária mais limpa. Corroboram com este estudo Sousa, Silva (2005), que em um trabalho in vitro, compararam a capacidade de algumas substâncias em desmineralizar dentina radicular, concluíram que 1% de ácido cítrico em ph 1 é mais efetivo na remoção de Cálcio do que 1% de EDTA em ph 7,4. Demonstraram ainda que 1% de Ácido Cítrico em ph 7.4 não apresenta diferença na desmineralização em comparação à solução salina. Apesar de a Endodontia contemporânea ter atingido níveis de sucesso clínico bastante aceitáveis, compartilhamos das idéias de que não se consegue detectar nenhuma vantagem ou benefício na manutenção dessa microsugidade aderida à perede do canal radicular. Tal observação vai de encontro aos achados de inúmeros estudos (White et al. (1987); Gutierrez et al. (1990); Gettleman et al. (1991), que comprovaram que a eliminação dessa camada de sujidade permite um maior contato do material obturador com a parede do canal radicular, aumentando a adesividade e melhorando o vedamento tridimensional da região apical. Cumpre salientar que foram selecionadas as regiões mais representativas de cada espécime no que diz respeito à presença da camada residual da smear layer quando da obtenção das eletromicrografias. (Figuras 1, 2, 3 e 4) Foram encontrados poucos trabalhos na literatura, sobre estudos comparativos entre o EDTA gel e o ácido cítrico, dificultando uma abordagem mais aprofundada sobre o tema.

12 CONCLUSÕES Nenhuma das substâncias testadas removeu completamente a smear layer formada durante o preparo dos canais radiculares. 2. O ácido cítrico a 24% em ph 1 usado associado ao hipoclorito de sódio a 1% foi mais efetivo na remoção da smear layer se comparado aos outros três tipos de preparo químico-mecânico. 3. No terço apical, é equivalente preparar o canal radicular com hipoclorito de sódio 1%, hipoclorito de sódio 1% + EDTA gel 24% ou hipoclorito de sódio 1% + ácido cítrico 24% ph 7.4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Stomatova IV, Vladimirov SB. The Smear Layer in the Root Canal and its Removal. Folia Medica (Plovdiv). 2004; 46(4): Beltz RE, Torabinejad M, Pouresmail M. Quantitative analysis of the solubilizing action of MTAD, Sodium Hipochlorite, and EDTA on Bovine Pulp and Dentin. J Endod. 2003; 29(5): Brancini MR, Bramante CM, Berbert A. Poder de Limpeza de Algumas Soluções irrigadoras analisado pelo Microscópio de Varredura. Rev. Paul. Endodont. 1983; 4(1 a 4): Yamada RS, Armas A, Goldman, M, et al. A scanning electron microscopic comparison of a high volume final flush with several irrigating solutions: part 3. J Endod. 1983; 9: White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part II. J Endod 1987; 13: Gutierrez JH, Herrera VR, Berg EH, et al. The risk of intentional dissolution of the smear layer after mechanical preparation of root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; July; 70(1): Gettleman BH, Messer HH, Eldeeb ME. Adhesion of sealer cements to dentin with and without the smear layer. J Endod 1991; 17(1): Imparato JCP. et al. Banco de Dentes Humanos. 1 ed. Curitiba. Mais, 2003; Rome WJ, Doran JE, Walker WA. The effectiveness of Gly-oxide and sodium hypochlorite in preventing smear layer formation. J Endod. 1985; 11(7): Dotto SR, Travassos RMC, Oliveira EPM, et al. Evaluation of ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) solution and gel for smear layer removal. Aust Endod J. 2007; doi: /j x Baumgartner JC, Mader CL. A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens. J Endod. 1987; 13(4);

13 13 Pécora JD, Souza Neto MD, Saquy PC, et al. Effect of Dakin s and EDTA solutions na dentin Permeability or Root Canals. Braz Endod J. 1993; 4(2): McComb D, Smith DC. A preliminary scanning microscopic study of root canals after endodontic procedures. J Endod 1975;1: Grossman LI, Meiman BW. Solution of pulp tissue by chemical agents. J Am Dent Assoc. 1941; 28(2): Baumgartner JC, Brown CM, Mader CL, et al. A scanning electron microscopic evaluation of root canal debridement using saline, sodium hypochlorite, and citric acid. J Endod. 1984; 10(11): Garberoglio R, Becce C. Smear layer removal by root canal irrigants. A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78(3): Gavini G, Aun CE, Pesce HF. A scanning electron microscopic evaluation of the root canal after chemomechanical preparation. Rev Odontol Univ São Paulo 1994; 8(3): Sousa SMG, Silva TL. Demineralization effect of EDTA, EGTA, CDTA and acid on root dentin: A comparative study. Braz. Oral Res. 2005; 19(3):