UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SHAYANE CORAZZA

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SHAYANE CORAZZA ANÁLISE HISTOLÓGICA DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DO TERÇO APICAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS UTILIZANDO SISTEMA ROTATÓRIO E ASSOCIAÇÃO DE SISTEMA ROTATÓRIO E OSCILATÓRIO PASSO FUNDO 2010

2 1 SHAYANE CORAZZA ANÁLISE HISTOLÓGICA DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DO TERÇO APICAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS UTILIZANDO SISTEMA ROTATÓRIO E ASSOCIAÇÃO DE SISTEMA ROTATÓRIO E OSCILATÓRIO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Volmir João Fornari PASSO FUNDO 2010

3 2 SHAYANE CORAZZA ANÁLISE HISTOLÓGICA DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DO TERÇO APICAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS UTILIZANDO SISTEMA ROTATÓRIO E ASSOCIAÇÃO DE SISTEMA ROTATÓRIO E OSCILATÓRIO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Volmir João Fornari - Orientador Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Flávia Baldissarelli

4 3 Dedico este trabalho a Deus, por me abençoar com oportunidades ímpares ao longo de minha vida, sempre me protegendo, iluminando e guiando meus passos.

5 4 AGRADECIMENTOS A meu esposo João Paulo: tu és amor, companheirismo, afeto, compreensão, luta, paixão, carinho, amizade. É o meu porto seguro. Muitas vezes, quando estava por desmoronar e declinar dos meus objetivos, lá estavas firme e forte, alcançando a mão e o colo, cuidando de mim. A ti devo todo o meu amor e compreensão, pois tiveste exatamente estes dois sentimentos comigo. Te amo! Aos meus pais, Jorge e Isabel: souberam direcionar todo o meu potencial, impondo limites e barreiras aos meus ímpetos naturais. A curiosidade foi moldada com amor e ternura. As desobediências, com diálogo e compreensão. Jamais se furtaram do dever de pais, sempre orientando, exigindo e acompanhando todos os meus passos. Devo a vocês meus conhecimentos da vida e das pessoas, do amor, da solidariedade, do trabalho, da honestidade, da honra, da persistência, da humildade. Tenho orgulho de ser sua filha, amo muito vocês. A minha irmã Jerusa: lembro das vezes que te peguei no colo e cantei para dormir, dos teus primeiros passos e palavras, dos teus sorrisos e tristezas. É bom te ver crescer, não só em tamanho, mas como pessoa. Obrigada por ser mais que irmã, ser uma grande amiga. Amo você! A meu orientador Professor Mestre Volmir João Fornari, por ser exemplo de paixão pela endodontia, dedicação, empenho e doação. MUITO OBRIGADA por ter estado sempre presente, disponível e por ser exigente, estimulando o aprendizado e a busca pela excelência. Ao professor Dr. José Roberto Vanni, por ter ensinado meus primeiros passos na especialidade, sempre pronto a ajudar, explicar, esclarecer. Ao professor Ms. Mateus Silveira Hartmann, jovem grande professor, obrigada pelos conhecimentos transmitidos durante o curso e sua ajuda para a realização deste trabalho. A professora Dr. Lilian Rigo, sempre disponível e pronta para auxiliar na resolução de quaisquer problemas, pelo companheirismo, amizade e humildade com que transmite os seus conhecimentos e trata a todos.

6 5 A professora acompanhou durante o curso. Ms. Flávia Baldissareli pela delicadeza e gentileza com que nos Aos colegas do curso, em especial as colegas Suélen Boff Moreira e Jórgea de Araújo Reimann, por dividirmos os conhecimentos, as dificuldades e dúvidas e, agora, a alegria do objetivo alcançado. Aos funcionários do laboratório de patologia, por terem disponibilizado seu tempo corrido para ajudar a realizar este trabalho. Aos demais professores do CEOM, pelos conhecimentos transmitidos. Aos funcionários do CEOM, pela presteza sempre que necessário. A todos, que de uma forma ou outra contribuíram, não só para a realização deste trabalho, mas também para aquisição de conhecimentos durante o curso.

7 6 A teoria sempre acaba, mais cedo ou mais tarde, assinada pela experiência. Albert Einstein

8 7 RESUMO A Endodontia visa oferecer condições para a reparação tecidual através da limpeza e modelagem do canal radicular, promovendo sua desinfecção. A pesquisa realizada teve por objetivo comparar a capacidade de limpeza do terço apical de canais radiculares achatados, empregando o sistema rotatório Hero 642 taper.02, e este complementado pelo sistema oscilatório. Foram utilizados 20 incisivos inferiores com um canal radicular, divididos em 2 grupos de 10 dentes. O grupo A e B foram instrumentados pela técnica rotatória com sistema Hero 642 até o diâmetro #45 e, o grupo B foi complementado com a instrumentação oscilatória. Em ambos os grupos, a cada troca de instrumento, foi utilizado 1 ml de NaOCl a 2,5% intercalado com 1 ml de EDTA a 17% Após o preparo, os espécimes foram submetidos a processo histológico e os cortes observados em microscópio óptico (Nilkon ). A presença de debris foi classificada em escores, e os resultados foram submetidos a teste estatístico de análise de variância. Concluiu-se não haver diferença estatística entre os grupos (p> 0,005). Palavras-chave: Instrumentos Odontológicos. Instrumentação. Endodontia.

9 8 ABSTRACT The endodontics aims to provide conditions for tissue repair by cleaning and shaping the root canal, promoting its disinfection. The research aimed to compare the cleaning of the apical third of flattened root canals, using the Hero 642 taper.02 rotary system, and this complemented by the oscillating system. We used 20 incisors with a root canal, divided into 2 groups of 10 teeth. Groups A and B were instrumented by rotary technique using the Hero 642 to the diameter #45, and group B was supplemented with instrumentation oscillatory. In both groups, in each change of instrument was used 1 ml of 2,5% NaOCl interspersed with 1 ml of 17% EDTA. After preparation, specimens were subjected to histological processing and the sections observed under an optical microscope (Nilkon ). The presence of debris was sorted and scores, and test results underwent statistical analysis of the variance. It is no statistical difference among groups (p>0,005). Key words: Dental Instruments. Instrumentation. Endodontics.

10 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1: Motor X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) 35 FIGURA 2: ProTaper S1 e Sx (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) FIGURA 3: Sistema Hero 642 (MicroMega, Besançon, França) FIGURA 4: Contra-ângulo do Sistema NSK TEP-E 16R (Nakanishi, Japan) FIGURA 5: Imagem foi capturada por meio do Software Adobe Premier 5.1 mostrando a permanência de debris no interior do canal radicular FIGURA 6: Imagem adequada em seu sentido vestíbulo-lingual em um quadrado com medida de 10 cm x 10 cm e dividida em quadrantes FIGURA 7: Gráfico descritivo dos escores da técnica rotatória FIGURA 8: Gráfico descritivo dos escores da técnica rotatória associada a técnica oscilatória FIGURA 9: Gráfico das médias dos dois grupos... 44

11 10 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Teste de Kolmogorov Smirnov...41 TABELA 2: Tabela descritiva dos escores...41 TABELA 3: Tabela descritiva dos escores por grupo...42 TABELA 4: Tabela descritiva das técnicas...43 TABELA 5: Tabela descritiva das médias...43 TABELA 6: Análise de Variância...44

12 11 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS cm: centímetros CT: comprimento de trabalho EDTA: ácido etilenodiamino tetracético ma: miliampére MEV: microscopia eletrônica de varredura ml: mililitros mm: milímetros h: hora NaOCl: hipoclorito de sódio n o : número rpm: rotação por minuto x: vezes #: diâmetro do instrumento %: por cento µm: micrometro Kvp: quilo volts potencial s: segundos MTAD: mistura de um isômero de tetraciclina, ácido cítrico e detergente. o C: graus Celsius min.: minutos o : graus

13 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA OBJETIVO METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO AMOSTRAGEM PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ANÁLISE DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXO... 54

14 13 1 INTRODUÇÃO A terapia endodôntica de sucesso está baseada na limpeza, modelagem, desinfecção e obturação tridimencional do sistema de canais radiculares oferecendo condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Para isso ocorrer, é indispensável que haja uma adequada desinfecção do sistema de canais radiculares, uma vez que a colonização microbiana, que constitui o biofilme, inicialmente localizada apenas no canal radicular principal, atinge as ramificações e túbulos dentinários, propagando-se por todo esse complexo sistema, cuja anatomia torna as células imunológicas ineficazes em eliminar o agente agressor (HYZATUGU et al., 2007). A desinfecção do sistema de canais radiculares ocorre pela ação dos instrumentos endodônticos associados às propriedades químicas das soluções irrigadoras e físicas do processo de irrigação/aspiração, tendo como objetivo eliminar agentes irritantes como bactérias e suas toxinas, restos de tecido pulpar e dentina contaminada. Durante o preparo químico-mecânico, a deposição de restos de dentina colabora para a formação de uma substância amorfa aderida as paredes do canal radicular, denominada smear layer. Esta, se não removida, impede a patência do canal radicular e dos túbulos dentinários, impossibilitando a ação antimicrobiana das soluções irrigadoras. Quando há resíduos na luz do canal radicular, em áreas onde não houve atuação das soluções químicas auxiliares e dos instrumentos endodônticos, estes são denominados debris (ARRUDA et al., 2003, HYZATUGU et al., 2007, FORNARI, et al.,2010). Dentre as metodologias empregadas para avaliar a limpeza de canais radiculares, as mais utilizadas são a microscopia eletrônica de varredura (ALQUIST et al., 2001, WILLIAMSON; SANDOR e JUSTMAN, 2009), a microscopia óptica (BARBIZAM et al., 2002, SASAKI et al., 2006), e a análise de cortes antes e após a instrumentação (HÜLSMANN; SCHADE e SCHÄFERS, 2001, ZMENER et al., 2003). Estes métodos propiciam avaliar quantitativamente e qualitativamente a permanência de debris e smear layer no interior do canal radicular.

15 14 Recentemente, o uso de sistemas rotatórios usando instrumentos de níquel-titânio trouxe uma significante contribuição para a prática endodôntica em termos de segurança, velocidade, limpeza e modelagem do canal radicular. Esses instrumentos não seguem o padrão ISO, apresentam um desing diferente das limas convencionais, e, particular para cada marca comercial. É recomendado que o preparo químico-mecânico realizado com estes instrumentos seja pela técnica crown-down, em outras palavras, o terço cervical do canal radicular deve ser preparado com instrumentos de maior taper, e o terço apical com taper menor. Isto leva a um menor índice de desvios, formação de degraus, perfurações e instrumentos fraturados, e resulta numa melhor limpeza do canal radicular, já que permite o uso de um instrumento apical de maior diâmetro, além de favorecer o trânsito das soluções irrigadoras. Estas, devido à velocidade do preparo gerada pelo uso de sistemas rotatórios, tiveram a concentração aumentada para terem o efeito esperado em menos tempo de atuação (YAMASHITA et al.,2005, FORNARI, et al.,2010). Muitas soluções químicas têm sido usadas durante a instrumentação para promover uma limpeza adequada do sistema de canais radiculares: NaOCl, clorexidina, EDTA (agente quelante de íons cálcio), e NaOCl alternado com EDTA, entre outras. Dentre todas, o NaOCl é mais comumente aceita e usada pelos endodontistas, geralmente associada ao EDTA, devido a suas propriedades como dissolução de tecidos orgânicos, saponificação de gorduras, transformação de proteínas em aminoácidos, desodorização e atividade antimicrobiana (MARQUESAN, et al., 2003). Estudos têm demonstrado que, apesar da tecnologia disponível no mercado atualmente, nenhuma técnica de instrumentação, independente da solução irrigante utilizada, é capaz de promover uma limpeza completa do sistema de canais radiculares, sendo ainda mais deficiente em canais radiculares achatados. Siqueira Júnior et al.,2003, afirmam que, para uma limpeza máxima ocorrer, o diâmetro do preparo deve incorporar todas as irregularidades do sistema, o que é impossível em canais radiculares achatados, com istmos ou ramificações, permanecendo restos orgânicos que podem levar a lesões refratárias ou à falta de reparo em lesões préexistentes.

16 15 Sob esta perspectiva, vê-se a necessidade da busca de métodos ou associações que promovam uma limpeza adequada do sistema de canais radiculares, proporcionando um maior êxito dos tratamentos endodônticos futuros.

17 16 2 REVISÃO DE LITERATURA Wu e Wesselink (1995) estudaram a eficácia de três técnicas na limpeza de canais radiculares curvos. Utilizaram 135 canais mésio - vestibulares de molares inferiores com curvaturas entre 20 o e 30 o. Os canais radiculares foram divididos em seis grupos: Grupo 1: preparado pela técnica step-back e irrigado com água destilada; Grupo 2: preparado pela técnica step-back e irrigado com NaOCl a 2%; Grupo 3: preparado pela técnica crown-down e irrigado com água destilada; Grupo 4: preparado pela técnica crown-down e irrigado com NaOCl a 2%. Grupo 5: preparado pela técnica de forças balanceadas e irrigado com água destilada; Grupo 6: preparado pela técnica de forças balanceadas e irrigado com NaOCl a 2%. As raízes foram seccionadas no sentido vestíbulo lingual, e examinadas com estereomicroscópio com aumento de 50X. Os autores concluíram que os grupos irrigados com NaOCl obtiveram melhores índices de limpeza, os terços médio e cervical estavam mais limpos que o apical e, a técnica de forças balanceadas promoveu uma maior remoção de debris das paredes do canal radicular que as outras técnicas estudadas. Hülsmann, Rümmelin e Schäfers (1997) investigaram a capacidade de limpeza de técnicas de instrumentação. Selecionaram 150 incisivos inferiores com um canal radicular, e dividiram aleatoriamente em grupos de instrumentação: Giromatic, Intra- Endo 3 LDSY, Piezon Master 400, Canal Leader 2000, Canal Finder System, Endoplaner, Excalibur, Endolift e instrumentação manual com limas hedströem. Todos os grupos foram preparados da ponta #15 a #30 seguindo instrução do fabricante, após as coroas foram removidas, as raízes seccionadas no sentido vestíbulo lingual e uma das metades preparadas para MEV. Foram avaliados, separadamente, debris (aumento de 200X) e smear layer (aumento de 100x), seguindo cinco escores para cada um. Nenhum método limpou completamente o canal radicular, sendo que Piezon Master, Canal Leader 2000 e instrumentação manual apresentaram melhores resultados na remoção de debris. A smear layer foi mais bem removida com ultra-som e Canal Leader 2000, seguido de Endoplaner, instrumentação manual e Giromatic.

18 17 Siqueira Júnior et al. (1997) avaliaram, por meio de microscopia óptica, a limpeza do terço apical do canal radicular utilizando cinco diferentes métodos de instrumentação. Cinqüenta e três raízes mésio-vestibulares de molares inferiores foram divididas em seis grupos, sendo três raízes para o grupo controle que não foi instrumentado e o restante dos espécimes divididos em cinco grupos e instrumentados pela técnica step-back com limas de aço inoxidável, step-back com limas Ni-Ti, técnica ultra-sônica, forças balanceadas e Canal Máster U. Durante o preparo, os espécimes foram irrigados copiosamente com solução de NaOCl a 5%, e após a finalização do preparo o terço apical foi submetido a processamento histológico e o grau de limpeza avaliado em escores. Os autores verificaram que não houve diferença estatística entre as técnicas, sendo que todas limparam bem o canal radicular principal, restando debris em istmos e canais radiculares acessórios. Arroyo, Arroquia e Barbero (1998) descreveram a peça de mão para instrumentação com rotação alternada Safety-M4 da Kerr. Esta promove rotação alternada com movimento horário e anti horário numa amplitude de 30 o. O movimento de limagem é semelhante ao manual, porém com mais vigor. Foi desenvolvida para trabalhar com limas Safety Hedströem acopladas, todavia qualquer lima pode ser utilizada. A cinemática de uso do sistema alternado consiste em penetrar no canal radicular com leve pressão apical e retirar contra as paredes. Está indicado em canais radiculares calcificados facilitando a penetração, como auxiliar na remoção de instrumentos fraturados depois de serem ultrapassados e também em casos de retratamento. A rotação alternada está contra-indicada em ápices abertos, também dificulta a formação de batente apical e se não usado cautelosamente, pode causar defeitos como zips apicais. Ahlquist et al. (2001) pesquisaram, através de MEV, a capacidade de limpeza da técnica de instrumentação manual e rotatória. Selecionaram 30 dentes com curvaturas entre 20 o e 25 o, dividiram em dois grupos, sendo um instrumentado manualmente pela técnica convencional, e outro com o sistema ProFile, ambos irrigados com NaOCl a 0,5%. Os autores avaliaram a presença de debris e smear layer. Concluíram não haver diferença estatística entre as técnicas no terço cervical e médio, mas no terço apical a técnica manual mostrou-se mais efetiva.

19 18 Hülsmann, Schade e Schäfers (2001) compararam o preparo do canal radicular realizado pelo sistema Hero 642 e Quantec SC. Cinquenta canais mesiais de molares inferiores foram incluídos em blocos de resina acrílica, posteriormente foram divididos em dois grupos e instrumentados pelos sistemas citados de acordo com o fabricante, ambos irrigados com 2 ml de NaOCl a 3% a cada troca de instrumento e irrigação final com 5 ml de NaOCl 3%.Os espécimes foram divididos horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice radicular e o diâmetro fotografado. Após, removeram as raízes da resina e dividiram verticalmente para análise em MEV. A presença de debris e smear layer foi observada distintamente seguindo escores. Após análise, os autores concluíram que o sistema Hero 642 apresentou preparações mais arredondadas que o sistema Quantec SC no terço coronal e apical, não havendo diferenças no terço médio. Quanto à limpeza do canal radicular não houve diferença estatística significante entre os sistemas. Barbizam et al.(2002) estudaram a efetividade de limpeza da técnica manual e rotatória em canais radiculares achatados. Selecionaram 20 incisivos inferiores com apenas um canal radicular, que foram explorados com lima K - file #10 e determinaram o comprimento de trabalho. Após os espécimes foram separados aleatoriamente em grupos. O grupo 1 foi preparado pela técnica coroa-ápice com o sistema ProFile taper 04. No grupo 2, a instrumentação foi realizada com limas tipo K, também com a técnica coroa ápice. Ambos os grupos, foram irrigados com 2 ml de água destilada e deionizada a cada troca de instrumento. Foram submetidos a processo histológico e examinados cortes transversais com um microscópio óptico (40X), juntamente com um computador onde as imagens foram registradas. Uma grade foi sobreposta às imagens para avaliar a área total do canal radicular e a área do canal radicular com debris. Os autores verificaram a presença de 2,01% da área do canal radicular com debris no grupo preparado com sistema ProFile.04 e, 1,78% da área com debris no grupo que utilizou a instrumentação manual, com diferença estatística ao nível de 1% entre os grupos. Borges et al. (2002), através de estudo in vitro, verificaram a atuação da instrumentação de rotação contínua e alternada nas paredes dos canais radiculares. Foram selecionados 40 molares superiores humanos com ausência de reabsorções internas e calcificações. Após, suas coroas foram seccionadas e os espécimes

20 19 divididos aleatoriamente em dois grupos. Foi realizada exploração do canal radicular com lima #10, até que aparecesse sua ponta no ápice, dessa medida recuaram 1 mm para estabelecer o comprimento de trabalho. O grupo A foi preparado com o sistema de rotação contínua Pow-R, e o grupo B com sistema de rotação alternada utilizando a peça de mão Endo-Gripper. Ambos os grupos utilizaram a técnica de ampliação reversa e recuo anatômico progressivo, com diâmetro cirúrgico #30, irrigação com NaOCl a 1% e lavagem final com EDTA a 17%. As raízes mesio vestibulares foram divididas e seccionadas em seus três terços e a porção vestibular marcada. Os espécimes foram analisados, por três examinadores, com lupa estereoscópica com objetiva num aumento de 2X. Estes observaram as paredes interna, externa, vestibular e palatina, e classificaram em ruim, razoável, bom. Após avaliação dos resultados os autores verificaram que o sistema de rotação contínua teve uma atuação superior na parede interna, já a rotação alternada atuou melhor na parede externa, e, através de uma análise comparativa, concluíram que a instrumentação rotatória contínua apresentou melhor resultado. Capurro et al. (2002) observaram quantitativamente a efetividade da instrumentação de diferentes sistemas mecanizados. Quarenta e cinco raízes mesio-vestibulares de molares inferiores foram divididas em cinco grupos: Grupo 1: instrumentado com sistema ProFile; Grupo 2: sistema LightSpeed; Grupo 3: sistema RBS; Grupo 4: sistema M4; Grupo 5: limas flex-o-file, sendo que todos os grupos foram irrigados com NaOCl a 2,5% e soro fisiológico. Após a instrumentação, os espécimes foram incluídos em resina epóxica e a totalidade de cada um dos terços da raiz foram seccionados em cortes de 1 mm com micrótomo ISOMET , sob refrigeração com água destilada. O corte mais apical de cada terço foi observado sob iluminação refletida e em aumento de 50X em um fotomicroscópio LECO-300, anexado a um analisador de imagens com um programa de software que permitia avaliar a conformação do canal radicular após a instrumentação, e assim mediram a conicidade obtida. Os resultados revelaram que, tanto no terço coronário quanto no médio, não houve diferença estatística entre o ProFile, LightSpeed e RBS, porém sua instrumentação foi melhor que o M4 e limas manuais. No terço apical, o sistema ProFile e LightSpeed obtiveram melhores índices de conicidade.

21 20 Gambarini e Laszkiewicz (2002) avaliaram a quantidade de debris e smear layer no interior do canal radicular após o uso do sistema rotatório GT. Dezesseis prémolares inferiores com curvatura menor que 5 o foram selecionados, e instrumentados pela técnica crown down na seqüência: instrumento taper.12,.10,.08,.06, o terço apical foi preparado com instrumentos taper.04 até ponta #35, concomitantemente foi realizada irrigação com 2 ml de NaOCl a 5% a cada troca de instrumento. Após os espécimes foram seccionados longitudinalmente para avaliação em MEV. A análise estatística mostrou não haver diferença entre os terços da raiz quanto à presença de debris. Já quanto à presença de smear layer, estatisticamente, o terço cervical foi mais bem limpo que o apical. Rödig et al. (2002), estudaram o preparo biomecânico de canais radiculares ovais. Selecionaram 60 canais radiculares distais de molares inferiores. Estes foram separados em três grupos e preparados com os sistemas de rotação contínua LightSpeed, ProFile.04 e Quantec SC com o mesmo regime de irrigação: 2 ml de NaOCl a 3% a cada troca de instrumento. Para a avaliação utilizaram o sistema de muflas e MEV. Quanto à remoção de debris, o sistema Quantec SC atingiu melhores resultados, seguido do sistema ProFile e Lightspeed respectivamente. Também verificaram: camada de smear layer recobrindo as paredes do canal radicular em todos os espécimes testados, dois bloqueios apicais no sistema Quantec SC e duas fraturas em instrumentos do sistema LightSpeed. Os autores concluíram que os instrumentos estudados não permitiram controlar o preparo das extensões vestibular e lingual dos canais radiculares ovais. Em 2002, Weiger, ElAyout e Löst estudaram a eficiência no preparo de canais radiculares achatados das técnicas de instrumentação manual e rotatória. Para a pesquisa, selecionaram incisivos inferiores e raízes distais de molares inferiores, que foram preparados com limas Hedstroëm, sistema LightSpeed e sistema Hero 642. Os espécimes foram divididos em terços (cervical, médio e apical) para avaliação. Os autores concluíram que nenhum instrumento foi capaz de limpar completamente canais radiculares achatados. Por meio de avaliação histológica e morfométrica, Arruda et al. (2003), verificaram a capacidade de limpeza de canais radiculares achatados utilizando o sistema ProFile

22 21.04 e diferentes soluções para o preparo. Utilizaram 20 incisivos inferiores divididos em quatro grupos, sendo o grupo 1 irrigado com água destilada, o grupo 2 com NaOCl a 1%, o grupo 3 com NaOCl a 1% alternado com EDTAC a 17%, e o grupo 4 com NaOCl a 1% alternado com EndoPTC. Após os espécimes receberam processamento histológico e foram avaliados em microscopia óptica. O grupo 2 foi o que obteve superfícies mais limpas, seguido dos grupos 3 e 4 que tiveram contagens estatisticamente iguais, e o grupo 1 foi o que apresentou piores resultados. Fariniuk et al. (2003) avaliaram histologicamente a capacidade de limpeza de vinte e dois molares superiores com instrumentos acionados pelo sistema Endoflash. O grupo 1 foi preparado com pontas Endoflash.02; o grupo 2 recebeu instrumentação com sistema ProFile.04; o grupo 3 utilizou o sistema Pow-R.04; e o grupo 4 foi instrumentado manualmente com limas Nitiflex. Os instrumentos dos grupos 1, 2 e 3 foram acionadas pelo sistema Endoflash, com uma rotação final de 250 rpm.todos os grupos foram preparados até o instrumento #35 e irrigados com 1 ml de água destilada a cada troca de instrumento. Após, o terço apical foi seccionado e submetido a processamento histológico, os cortes transversais foram observados em microscópio óptico sob um aumento de 40X. Os autores concluíram que o sistema ProFile.04 foi mais eficiente na limpeza que os outros sistemas estudados. Em estudo in vitro, Hülsmann, Gressmann e Schäfers (2003), avaliaram o grau de manutenção da curvatura, o diâmetro final do canal radicular, acidentes de trabalho (perfurações, zips, fraturas, bloqueios apicais, perda do comprimento de trabalho), capacidade de limpeza e tempo de trabalho dos sistemas FlexMaster e Hero 642. Cinquenta molares inferiores com curvaturas entre 20 0 e 40 0 foram embutidos em sistema de muflas e divididos em dois grupos. Ambos foram instrumentados até #45 para os dois sistemas e os espécimes foram irrigados com 2 ml de NaOCl a 3% a cada troca de instrumento. Os resultados mostraram que o grau de retificação dos canais radiculares foi de 0,6% para o sistema FlexMater e 0,5% para o sistema Hero 642. Houve apenas uma fratura de instrumento no grupo FlexMaster,além deste nenhum outro acidente ocorreu. Quanto ao preparo, o sistema FlexMaster produziu 18% de canais radiculares com diâmetro arredondado, 53% ovais e 29% irregulares. Já o sistema Hero 642 gerou 25% de canais radiculares arredondados, 47% de

23 22 canais radiculares ovais e secção irregular em 28% dos casos. Para análise do grau de limpeza, os espécimes foram observados por MEV. A presença de smear layer e debris foi quantificada por cinco escores, sendo verificados sob aumento de 1000X e 200X, respectivamente. Nenhum dos sistemas foi capaz de remover totalmente os debris e a smear layer dos canais radiculares, não havendo diferença estatística entre ambos. Jeon et al. (2003) estudaram a limpeza do terço apical de 70 pré-molares unirradiculares através de limas de aço inoxidável, sistema ProFile e sistema Hero 642. Os espécimes foram preparados até #40 e irrigados com NaOCl a 1% e após foram observados em MEV. Os pesquisadores observaram a presença de camada de smear layer em todos os grupos estudados, porém em menor quantidade no grupo preparado pelo sistema Hero 642, e atribuíram o fato à configuração morfológica deste instrumento. Marchesan et al. (2003) avaliaram a limpeza de canais radiculares achatados preparados com sistema ProFile.04 e diferentes soluções irrigantes. Utilizaram doze incisivos centrais inferiores, que foram instrumentados até o # 40 e irrigados por clorexidina a 2%, NaOCl a 0,5% ou HCT20. Os espécimes foram submetidos a processamento histológico e avaliados através de microscopia óptica. Resultados mostraram haver diferença na qualidade de limpeza apical dependendo da solução utilizada e que a remoção de debris foi melhor utilizando-se NaOCl a 0,5%, clorexidina a 2% e HCT20, respectivamente. No entanto, nenhuma das soluções testadas foi efetiva para a total limpeza de canais radiculares achatados. Schäfer e Schlingemann (2003) compararam o preparo e limpeza de canais radiculares pelo sistema K3 e limas flex-o-file. Utilizaram 60 canais radiculares de molares superiores e inferiores, com curvaturas entre 25 0 e Estes foram divididos em dois grupos de 30 espécimes, sendo um grupo preparado com sistema K3 Endo até o instrumento #35 taper.04, e outro preparado manualmente com limas flex-o-file até o instrumento #35. Ambos os grupos foram irrigados com 5 ml de NaOCl a 2,5% a cada troca de instrumento. Os espécimes foram avaliados em MEV, e os autores concluíram que, em relação à presença de debris, o uso de limas flexo-file resultou em uma limpeza melhor do que o sistema K3, mas no que tange a

24 23 smear layer não houve diferença estatística entre os grupos. Quanto à modelagem do canal radicular, o sistema K3 manteve mais fiel a anatomia da curvatura do que as limas manuais, porém houve fratura de cinco instrumentos rotatórios e, nenhuma de limas manuais, sendo estas últimas consideradas mais seguras. Siqueira Júnior et al. (2003) estudaram, histologicamente, a limpeza apical de canais radiculares após a instrumentação. Para o estudo, foram utilizados 43 canais radiculares mesiais de molares inferiores com curvaturas variadas, divididos em três grupos: Grupo 1: 10 canais radiculares preparados pela técnica step-back modificada por Walton; Grupo 2: 13 canais radiculares preparados com técnica de rotação alternada com limas ônix-r; Grupo 3: 17 canais radiculares preparados pelo sistema Quantec. O NaOCl a 5% foi a solução utilizada para todos os grupos. Concluído o preparo, os 5 mm apicais de cada raiz foram removidos e processados histologicamente. A limpeza dos canais radiculares foi avaliada por escores: Escore 3: canal radicular completamente limpo em todos os cortes seriados; Escore 2: canal radicular relativamente limpo, com quantidades mínimas de tecido aderido as paredes em alguns cortes; Escore 1: canal radicular com pequena quantidade de remanescentes teciduais aderidos às paredes em todos os cortes seriados; Escore 0: canal radicular com permanência grosseira de detritos na maioria ou em todos os cortes. Os autores concluíram que nenhuma técnica foi capaz de limpar totalmente o terço apical do canal radicular, principalmente na presença de variações da anatomia interna. Suffridge, Hartwell e Walker (2003), avaliaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares preparados pelos sistemas GT e ProFile.04 usando ou não controle de torque. Selecionaram 50 dentes anteriores que foram separados em quatro grupos: Grupo A: 20 dentes instrumentados com controle de torque; Grupo B: 20 dentes instrumentados sem controle de torque; Grupo C: 5 dentes para controle negativo (não foram preparados) e Grupo D: 5 dentes para controle positivo (somente irrigado e instrumentado manualmente com lima flex-o-file #20 ). A seqüencia de preparo para o grupo A e B foi a mesma: GT 20/.10, 20/.08, 20/.06, 35/.04, 30/.04, 25/.04, 20/.02, e no CT ProFile 35/.04, irrigados com 1 ml de NaOCl a 5,25% a cada troca de instrumento. Após, os espécimes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual e os 6 mm apicais fotografados e ampliados 20X para averiguação dos

25 24 remanescentes de debris no canal radicular. Os autores concluíram não haver diferença estatística entre os grupos com controle de torque e sem controle de torque. Zmener et al. (2003) analisaram o grau de limpeza obtido em canais radiculares curvos utilizando diferentes sistemas de instrumentação automatizada. Quarenta e cinco raízes mésio vestibulares de molares inferiores foram divididas em cinco grupos: Grupo 1: instrumentado com sistema ProFile; Grupo 2: sistema LightSpeed; Grupo 3: sistema RBS; Grupo 4: sistema M4; Grupo 5: limas flex-o-file, sendo que todos os grupos foram irrigados com NaOCl a 2,5% e soro fisiológico. Após a instrumentação, os espécimes foram incluídos em resina epóxica e seccionados em cortes de 1 mm da totalidade de cada um dos terços da raiz com micrótomo ISOMET , sob refrigeração com água destilada. Para avaliação, utilizaram o corte mais apical de cada um dos terços, observados em aumento de 40X com lupa estereoscópica, e classificados em limpeza total (todo perímetro do canal radicular limpo), limpeza parcial (apenas uma parte do canal radicular com smear layer e debris), e ausência de limpeza (resíduos em todo perímetro do canal radicular). Os autores concluíram que o sistema ProFile, LigthSpeed e RBS produziram melhor limpeza no terço médio e coronal que M4 e a instrumentação manual. Porém, no terço apical não houve diferença estatística entre as técnicas. Albrecht, Baumgartner e Marshall (2004) avaliaram a remoção de debris do terço apical de canais radiculares usando taper e diâmetros cirúrgicos diferentes do sistema ProFile GT. Quarenta e oito canais radiculares foram instrumentados usando instrumentos.04,.06,.08 e.10, até o diâmetro cirúrgico #20 e outros até #40. Os dentes foram seccionados a 1 mm e 3 mm do ápice, e a porcentagem de debris remanescentes foi calculada considerando a área total da luz do canal radicular. Os autores consideraram o diâmetro do preparo apical, o taper do preparo, o volume de irrigação, a penetração da agulha de irrigação e o número de instrumentos usados até chegar ao comprimento de trabalho. Comparando o diâmetro cirúrgico 20 e 40, o primeiro apresentou uma porcentagem significantemente maior de debris remanescentes a 1 mm do ápice para os taper.04,.06 e.08, já para o taper.10 não houve diferença estatística. Nos cortes a 3 mm do ápice não houve diferença. Assim, concluíram que para uma eficiente

26 25 remoção de debris com instrumentos ProFile GT tapers.04,.06 e.08 o diâmetro cirúrgico apical deve chegar ao instrumento #40, e quando utilizado instrumento taper.10, ambos os diâmetros cirúrgicos (#20 e #40 ) são aceitáveis. Barato-Filho et al. (2004) testaram a capacidade de limpeza de canais radiculares achatados promovida pela instrumentação rotatória associada a diferentes concentrações do hipoclorito de sódio. Vinte incisivos centrais inferiores foram divididos aleatoriamente em quatro grupos, sendo todos preparados pelo sistema ProFile.04: Grupo I: NaOCl a 0,5%; Grupo II: NaOCl a 1%; Grupo III: NaOCl a 5%; Grupo IV: água destilada e deionizada. O processo de irrigação foi realizado num volume de 2 ml a cada troca de instrumento, permanecendo no canal radicular durante 30 s durante a instrumentação, a lavagem final foi realizada com 10 ml da mesma solução utilizada para cada grupo. O terço apical de cada espécime foi seccionado e submetido à preparo histológico. Os cortes histológicos, de 5 µm de espessura, em número de 25 para cada grupo, foram observados em microscópio óptico num aumento de 40X. A análise morfométrica analisou a percentagem de debris remanescente no canal radicular após o preparo químico mecânico. Os autores concluíram que o grupo III teve estatisticamente menos debris que o grupo I e IV, sendo que o grupo II foi melhor que estes, mas sem diferença estatística. Usmann, Baumgartner e Marshall (2004) avaliaram histologicamente, a influência do tamanho do instrumento no debridamento apical de canais radiculares. Utilizaram 32 dentes humanos que foram instrumentados pelo sistema GT, sendo um grupo até o instrumento 20/.06 e outro até 40/.06, tendo ambos o mesmo regime de irrigação. Após, os espécimes foram avaliados a 0,5 mm, 1,5 mm e a 2,5 mm do ápice. Os pesquisadores não encontraram diferenças entre as distâncias do ápice, porém o grupo preparado até o instrumento 20/.06 removeu significantemente menos debris que o grupo preparado até o instrumento 40/.06. Batista et al. (2003) analisaram o preparo de canais simulados realizado manualmente e com sistema de rotação alternada Endo-Gripper. Usaram 40 canais simulados em locos de resina com 21 mm, sendo 20 com curvatura de 20 0 e 20 com curvatura de 40º. Os canais simulados foram preenchidos com tinta nanquim preta e divididos em quatro grupos. Grupo 1: canais com 20 0 de curvatura e instrumentação

27 26 manual; Grupo 2: canais com 20 0 de curvatura e instrumentação alternada; Grupo 3: canais com 40º de curvatura e instrumentação manual; Grupo 4: canais com 40º de curvatura e instrumentação alternada. Os canais simulados foram fotografados. A instrumentação manual foi realizada com limas ônix-r de 1ª série pela técnica crown-down e a rotação alternada usou a mesma técnica. Após o preparo, os canais simulados foram novamente fotografados e as imagens escaneadas e sobrepostas às fotografias anteriores. Os autores avaliaram a conicidade em boa, regular e pobre. Também avaliaram a presença de defeitos no canal simulado. Concluíram que tanto o sistema automatizado de rotação alternada Endo-Gripper como a técnica manual mostraram-se eficientes para o preparo do canal simulado, não havendo diferenças estatísticas em relação à ocorrência de defeitos e a obtenção de conicidade. Paqué, Musch e Hülsmann (2005) compararam o preparo e a limpeza de canais radiculares instrumentados com os sistemas Race e ProTaper. Cinquenta raízes mesiais de molares inferiores com curvaturas entre 20 0 e 40 0 foram divididas em dois grupos: para o sistema ProTaper o instrumento final foi o F3 e para o Race foi o instrumento 30/.04. O regime de irrigação para ambos os grupos foi 2 ml de NaOCl a 3% a cada troca de instrumento. Radiografias pré e pós operatórias foram realizadas e escaneadas para análise no programa Adobe Photoshop 6.0. Após, os espécimes foram observados em MEV para análise da limpeza. Os autores concluíram não haver diferença estatística entre os sistemas no que refere à retificação da curvatura radicular. O sistema Race resultou em diâmetros de preparo mais regulares no terço apical da raiz, mas não houve diferença estatística entre os grupos. Em termos de remoção de smear layer, não houve diferença entre os sistemas no terço médio e coronal, porém no terço apical o sistema Race foi significantemente melhor. Já em relação à remoção de debris, não houve diferença estatística entre as técnicas. Yamashita et al. (2005) avaliaram, por meio de MEV, a superfície de canais radiculares após a instrumentação, com três sistemas de rotação contínua: sistema Quantec, sistema Pow-R (.02 e.04) e sistema ProFile (.04 e.06). Utilizaram 42 incisivos inferiores divididos em seis grupos e analisados com relação ao tipo de sistema de instrumentação e a presença ou ausência de agente irrigante final (EDTA): Grupo 1: sistema Quantec; Grupo 2: sistema Quantec com irrigação final de

28 27 EDTA; Grupo 3: sistema Pow-R; Grupo 4: sistema Pow-R com irrigação final com EDTA; Grupo 5: sistema ProFile; grupo 6: sistema ProFile com irrigação final com EDTA. Todos os grupos foram preparados até instrumento #40 no terço apical. Os autores concluíram que os grupos que utilizaram irrigação final com EDTA revelaram superfícies mais limpas depois da instrumentação; o sistema ProFile mostrou maior capacidade de limpeza, seguido do sistema Quantec e Pow-R, os melhores resultados de limpeza foram observados mais no terço cervical do que no terço apical para todos os grupos. Zmener, Pameijer e Banegas (2005) compararam a efetividade da limpeza de canais radiculares usando Anatomic Endodontic Technology, sistema ProFile e instrumentação manual com limas flex-o-file. Cinquenta e cinco pré-molares com um canal radicular foram divididos em três grupos. No grupo AET, o instrumento apical final foi a lima apical número 3, que equivale a um instrumento #30; para o grupo do sistema ProFile, o instrumento final foi 30/.06 e no grupo da instrumentação manual foi a lima #30. Todos os grupos foram irrigados com 2 ml de NaOCl a 2,5% e 2 ml de EDTA 17% alternadamente, e lavagem final com soro fisiológico. Após o preparo, os espécimes foram examinados em MEV a uma distância de 1,5 e 1 mm do comprimento real de trabalho. Nenhuma técnica promoveu limpeza total do canal radicular, porém o sistema AET teve menos debris e camada de smear layer que o sistema ProFile e instrumentação manual. Em estudo comparativo entre sistema NiTi-TEE e K3, Jodway e Hülsmann (2006), selecionaram 50 raízes mesiais de molares inferiores humanos que foram distribuídas em dois grupos. No grupo 1 os canais radiculares foram preparados com instrumentos NiTi-TEE até o diâmetro cirúrgico 30/.04, o grupo 2 foi preparado com instrumento K3 até diâmetro cirúrgico 45/.02, sendo que para ambos utilizou-se a técnica crown-down e irrigou-se com NaOCl a 3%. Para avaliação do desvio foram realizadas radiografias antes e após o preparo, a avaliação da capacidade de limpeza foi através de MEV, também foram avaliados erros processuais. Os autores concluíram que ambos os sistemas mantiveram bem a curvatura do canal radicular original, removeram satisfatoriamente debris e smear layer do canal radicular, porém não deixaram-no totalmente limpo, fraturas de instrumentos não ocorreram, mas

29 28 houve perda do comprimento de trabalho em um caso utilizando o sistema NiTi-TEE e em três utilizando o sistema k3. Sasaki et al. (2006) pesquisaram a presença de debris, em dentes vitais e não vitais com canal radicular achatado, após o preparo químico mecânico com sistema ProTaper. Dezoito dentes foram divididos em dois grupos de acordo com o estado da polpa antes da extração: vitais e não vitais. Os grupos foram preparados usando o sistema ProTaper combinado com endo-kill TC e a peça de mão NML-F16R (NSK), regulando o torque e a velocidade a cada instrumento. A irrigação foi realizada com 3 ml de NaOCl 1% a cada troca de instrumento. O terço apical de cada dente foi seccionado e submetido à processo histológico, para análise morfométrica. Os autores concluíram que mais importante que a condição da polpa é a anatomia do canal radicular no que tange a remoção de debris e que o sistema ProTaper por si só não garante a limpeza do canal radicular. Para comparar a eficácia de limpeza e a capacidade de modelagem dos sistemas rotatórios MTwo, K3 e Race, Schäfer, Erler e Dammaschke (2006), selecionaram 60 canais radiculares de molares superiores e inferiores com curvaturas entre 25 0 e Estes foram divididos em três grupos de 20 canais radiculares e preparados segundo as instruções do fabricante. No grupo que utilizou o sistema Mtwo, o instrumento apical final foi o 35/.04, nos outros grupos o preparo foi até o instrumento 35/.02. A cada troca de instrumento o canal radicular foi irrigado com 5 ml de NaOCl a 2,5%. A modelagem do canal radicular foi avaliada através de radiografias pré e pós instrumentação, estas mostraram que o sistema MTwo produziu menor retificação do canal radicular que os sistemas K3 e Race, não havendo diferença entre os últimos. Através de MEV, a presença de debris e smear layer foi quantificada por escores. O sistema Mtwo produziu menos debris que os instrumentos K3 e Race, porém nenhum dos sistemas conseguiu limpar completamente o canal radicular. Sipert, Hussne e Nishiyama (2006) compararam a capacidade de limpeza do sistema Race com a instrumentação manual. Foram selecionados 20 molares superiores, nos quais injetaram tinta nanquim, dez raízes mésio-vestibulares foram instrumentadas pela técnica de Óregon Modificada até o instrumento #40, e dez pela

30 29 técnica crown-down com o sistema Race, sendo instrumento apical final 25/.02, ambos irrigados com NaOCl a 1%. Após a instrumentação, os espécimes foram seccionados longitudinalmente, observados com aumento de 4x e a qualidade da limpeza foi mensurada em escores de acordo com a quantidade de tinta removida. Os autores verificaram que ambas as técnicas foram incapazes de limpar completamente o interior dos canais radiculares, sendo que a técnica manual produziu melhor limpeza no terço médio do canal radicular. Conde et al. (2007) pesquisaram a limpeza de canais simulados instrumentados manualmente e com sistema de rotação alternada. Foram usados 30 canais simulados em blocos de resina divididos em dois grupos. No grupo 1, os canais simulados foram preparados manualmente com limas ProTaper até o instrumento F3. O grupo 2 foi preparado com limas tipo K flex-o-file, pela técnica cérvico-apical, com auxílio do contra-ângulo TEP-10R (NSK) acoplado ao micromotor com giro de 45 0 e redutor de 10:1, sendo o instrumento apical final #30. Para ambos os grupos, a cada troca de instrumento, foi realizada irrigação e aspiração com 5 ml de líquido de Darkin. Os blocos foram fotografados e a análise das imagens feita através do programa Adobe Photoshop 7.0, e após, submetidas a teste estatístico. A limpeza do canal simulado foi avaliada qualitativamente através da remoção de resíduos aderidos às paredes do canal radicular. Nenhuma das duas técnicas de instrumentação limpou completamente a superfície dos canais simulados. Hartmann et al. (2007) compararam a ocorrência de transporte apical nas raízes mésio vestibulares de molares superiores instrumentados com três técnicas diferentes. Utilizaram 60 dentes divididos em grupos: Grupo 1 : instrumentado pela técnica manual utilizando limas K-file (taper.02); Grupo 2: limas K-file acopladas a um sistema oscilatório TEP E-16R (taper.02); Grupo 3 : preparado utilizando sistema rotatório ProTaper (taper variável). Os canais radiculares do grupo 1 tiveram o preparo apical realizado pelos instrumentos #15, #20, #25 e #30. No grupo 2 foi utilizada instrumentação oscilatória e preparo apical até instrumento #35. Grupo III foi utilizada a seguinte seqüência S1, S2, F1, F2 e F3 no comprimento de trabalho. A fim de comparar o transporte produzido pelas técnicas de instrumentação foram obtidas imagens tridimensionais antes a após o preparo, observando desse modo a região apical através de tomografia computadorizada. Como resultado os autores

31 30 observaram que a técnica manual produziu menos transporte do que a técnica oscilatória e rotatória embora todas tenham causado transporte do canal radicular. Rüttermann et al. (2007) avaliaram o preparo de canais radiculares ovais com um sistema rotatório e um oscilatório. Somente o terço médio e cervical foram avaliados porque são áreas onde supostamente os instrumentos rotatórios não tocam todas as paredes do canal radicular. Os espécimes foram incluídos em resina e, após seccionados em três partes, que foram fotografadas com auxílio de microscópio e medidas as dimensões do canal radicular, em seguida as raízes foram remontadas para instrumentação. Cinquenta e cinco pré-molares superiores foram divididos em dois grupos, sendo o grupo A preparado com sistema rotatório FlexMaster, e o grupo B pelo sistema oscilatório EndoEze AET. Após as secções foram novamente afastadas para serem fotografadas e avaliar os parâmetros geométricos sobrepondo às duas imagens. Verificaram que algumas áreas do canal radicular permaneceram sem instrumentação, não havendo diferença estatística entre as técnicas. Posteriormente, as raízes foram seccionadas vestíbulo lingualmente com cinzel e martelo para serem avaliadas quanto à presença de debris e smear layer. A parte mediana de cada terço foi avaliada em MEV e, os autores concluíram que não houve diferença estatística entre as duas técnicas. Williamson, Sandor e Justman (2009) avaliaram a capacidade de limpeza do canal radicular de três sistemas rotatórios. Trinta e seis molares inferiores foram selecionados e divididos em três grupos instrumentados pela técnica crown- down com os sistemas EndoSequence, ProTaper Universal e ProFile GT. Todos foram instrumentados até a ponta #40 e tiveram o mesmo regime de irrigação. Após o preparo os espécimes foram seccionados vestibulo-lingualmente e observados em MEV. A capacidade de eliminar smear layer e debris foi avaliada em escores. Os autores concluíram que os três sistemas foram igualmente efetivos na limpeza do canal radicular. Fornari et al. (2010) avaliaram por meio de análise histológica e morfométrica, a influência do diâmetro cirúrgico na limpeza de canais radiculares promovida pelo sistema Hero 642. Utilizaram 40 raízes mésio vestibulares de molares superiores com curvaturas entre 20 0 e 40 0 e diâmetro anatômico correspondente ao instrumento

32 31 #25. Dividiram em quatro grupos: GI: #30/.02; GII: #35/.02; GIII: #40/.02 e GIV: #45/.02. Avaliaram o perímetro de ação do instrumento e a presença de debris no terço apical. Concluíram que o preparo do canal radicular com instrumento de maior diâmetro permitiu maior contato do instrumento com o canal radicular proporcionando uma melhor limpeza do terço apical do canal radicular. Taha, Ozawa e Messer (2010), compararam três diferentes técnicas de preparo de canais radiculares ovais. Trinta e nove pré - molares inferiores com um canal radicular foram divididos em grupos: GI: instrumentação manual com limas Hesdtrõem até diâmetro apical #40; GII: instrumentação rotatória com sistema EndoWave até diâmetro apical #40/.06; GIII: sistema oscilatório AET (EndoEze) com instrumento apical final #40. Todos os espécimes foram irrigados com 1 ml de NaOCl a 1% e EDTA a 15% alternados e após lavagem final com 2 ml de EDTA a 15%. Os espécimes foram divididos em terços e fotografados para análise do preparo, após receberam preparo histológico e foram examinados num microscópio sob 63X de aumento para análise da limpeza. Os autores concluíram que não há diferença entre as técnicas quanto ao preparo do canal radicular, já quanto à limpeza, o uso de instrumentos de níquel-titânio resultou em significantemente menos debris na porção apical que o sistema AET e a instrumentação manual.

33 32 3 OBJETIVO Verificar, histologicamente, a capacidade de limpeza do terço apical de canais radiculares achatados por instrumentos rotatórios e instrumentos rotatórios associados ao sistema oscilatório.

34 33 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO: Quantitativo experimental. 4.2 AMOSTRAGEM: Foram utilizados 20 incisivos inferiores humanos extraídos, selecionados de acordo com os seguintes critérios: presença de apenas um canal radicular, achatamento proximal na porção radicular, raízes íntegras e ápice totalmente formado. 4.3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Os dentes permaneceram armazenados em solução de formol a 10% até o momento da utilização, quando foram lavados em água corrente e radiografados, no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual, a fim de excluir aqueles que apresentam dois canais radiculares, calcificações ou reabsorções. O exame radiográfico foi realizado com filme Agfa Gevaert M2 tipo 3 x 4 cm (Heraueus Kulzer, Hanau, Alemanha), com tempo de exposição de 0,5 s e distância objeto-filme de 10 cm. Para tanto, foi utilizado o aparelho de raios-x Odontomax 70/7P (Astex Equipamentos Odontológicos, São Paulo, SP, Brasil), com potência de 70 Kvp, corrente de 10 ma, cilindro localizador aberto de 20 cm e filtragem total de 1,5 mm de alumínio. Os filmes foram processados manualmente e as radiografias analisadas com auxílio de negatoscópio. A cirurgia de acesso à câmara pulpar dos dentes selecionados, assim como o desgaste compensatório e a forma de conveniência, foram realizados com brocas diamantadas (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), em turbinas de alta-rotação Kavo (Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil), e refrigeração a água, de acordo com os princípios propostos por Leonardo (2009), objetivando o acesso livre e direto ao

35 34 canal radicular. Concluída a cirurgia de acesso, a patência do forame e o esvaziamento do canal radicular foram realizados com uma lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). O motor utilizado para acionar os instrumentos rotatórios foi o X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) ajustado a uma velocidade constante de 350 rpm no sentido horário e torque de 2 Newtons (figura 1). O terço cervical das raízes foi preparado com instrumentos ProTaper S1 e Sx (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) (figura 2), e para determinar o CT, uma lima tipo K #15 foi cuidadosamente introduzida no interior do canal radicular até que sua ponta travasse no forame apical, e esse limite foi analisado no microscópio DF Vasconcelos (São Paulo,Brasil) com 10X de aumento. Todos os canais radiculares foram preparados com o sistema Hero 642 (MicroMega, Besançon, França) na seguinte seqüência: Hero 20/.02 no CT, 25/.02 no CT, 25/.04 até encontrar resistência, 30/.02 no CT, 35/.02 no CT, 30/.06 até encontrar resistência, 40/.02 no CT, 45/.02 no CT (figura 3). Após cada troca de instrumento, os canais radiculares eram irrigados com 1 ml de solução de NaOCl a 2,5% (Cloro Rio 2,5%, Indústria Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil), e 1 ml de EDTA a 17% (Indústria Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil), usados alternadamente, usando seringa plástica descartável (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos) e agulha para irrigação/aspiração NaviTip (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos). Os espécimes preparados foram distribuídos, aleatoriamente, em dois grupos: Grupo A instrumentação somente rotatória e Grupo B instrumentação rotatória complementada pela oscilatória. Para a realização do preparo dos canais radiculares do B grupo, o contra-ângulo do Sistema NSK TEP-E 16R (Nakanishi, Japan), com a cabeça TEP-Y e redução de 16:1 (figura 4), foi adaptado ao micromotor a ar de baixa rotação Kavo (Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil). A cinemática de instrumentação empregada pelo contra-ângulo TEP-E 16R é o movimento oscilatório à direita e à esquerda, com amplitude de 90º. Foram realizados movimentos suaves de pincelada, de pequena amplitude, com tração de lima tipo K #15 (Dentsply

36 35 Maillefer, Ballaigues, Suíça), contra a parede vestibular e lingual do canal radicular, durante 15 s cada. FIGURA 1: motor X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) FIGURA 2: ProTaper S1 e Sx Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça)

37 36 FIGURA 3: sistema Hero 642 (MicroMega, Besançon, França). FIGURA 4: contra-ângulo do Sistema NSK TEP-E 16R (Nakanishi, Japan), com a cabeça TEP-Y e redução de 16:1.

38 37 Após o preparo, os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), e colocados em recipientes individuais devidamente identificados, contendo solução de formol a 10 %, por um período de 48 horas. Após este período, os espécimes foram lavados em água corrente e imersos em uma solução de ácido tricloroacético a 10 % (Indústria Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil), renovada a cada 24 h por um período de 15 dias para descalcificação. Concluída esta fase, foram cortados a 5 mm do ápice, e, estes fragmentos, colocados em casquetes plásticos, assinalada a face vestibular com caneta para retroprojetor e devidamente identificados. Antes do preparo histológico, foram lavados em água corrente por 2 h para remover os resíduos do ácido. Os espécimes, então, foram submetidos aos seguintes processos: Desidratação: os espécimes passaram por banhos em baterias de álcool em estufa a 75 o C: Banho em álcool 70 % por 15 min. Banho em álcool 80% por 15 min. Banho em álcool 90% por 15 min. Banho no primeiro álcool absoluto por 15 min. Banho no segundo álcool absoluto por 15 min. Diafanização: banhos em xilol em estufa a 75 o C: Banho no primeiro xilol por 15 min. Banho no segundo xilol por 15 min. Banho no terceiro xilol por 15 min. Inclusão na parafina: Banho em parafina líquida por 20 min (em estufa a 75 o C). Novo banho em parafina líquida por 20 min (em estufa a 75 o C). Banho em parafina líquida por 30 min (em estufa a 75 o C). Concluída esta etapa, os espécimes foram retirados dos casquetes plásticos e colocados em formas metálicas com a parte cervical voltada para o fundo da forma. Após, foi vertida parafina líquida até que o fragmento radicular fosse totalmente

39 38 recoberto e os espécimes foram levados para a geladeira por 5 min para a solidificação da parafina. Então, o fragmento a ser analisado foi levado ao micrótomo Leica (Leica, Instruments Gmbh, Nussloch, Alemanha) e foi realizada secção seriada com cortes de 3 µm de espessura. Para estudo histológico, foram selecionados cinco cortes do terço apical de cada espécime. Para tornar a amostra mais homogênea, foi escolhido o primeiro corte a partir da região oposta ao forame apical, os 10 cortes subseqüentes foram descartados e o 11 o corte foi selecionado para análise. Seguindo esta metodologia, selecionaram-se os cinco cortes de cada raiz. Os cortes selecionados foram distendidos em banho maria e colocados em lâminas de vidro, onde posteriormente foram para estufa a 75 o C por 15 min para secagem e derretimento da parafina, que foi removida por cinco banhos de xilol de quatro min cada. O próximo passo foi a coloração em hematoxilina eosina: Banho no primeiro álcool absoluto por 3 min. Banho no segundo álcool absoluto por 3 min. Banho em álcool 90% por 3 min. Banho em álcool 80% por 3 min. Banho em álcool 70 % por 3 min. Lavagem em água corrente por 1 min. Imersão por 1 min em hematoxilina. Lavagem em água corrente por 1 min. Imersão em eosina por 7 min. Banho em álcool 70 % por 20 s. Banho em álcool 80% por 20 s. Banho em álcool 90% por 20 s. Banho no primeiro álcool absoluto por 20 s. Banho no segundo álcool absoluto por 20 s.

40 39 Para finalizar, as lâminas foram imersas 10x em xilol a temperatura ambiente, 10 vezes em xilol aquecido em estufa e depois, novamente 10x em xilol aquecido em estufa. Depositou-se sobre a lâmina uma gota de Bálsamo do Canadá e uma lamínula. Uma vez montadas as lâminas, estas foram observadas em um microscópio óptico (Nilkon, Eclipse E 600, Japão), com ocular de 4x e objetiva de ampliação de 10x/25, obtendo-se um aumento final de 25x. A imagem foi capturada por meio do Software Adobe Premier 5.1 ( Figura 5). 4.4 ANÁLISE DOS RESULTADOS: As imagens foram lançadas no Microsoft Power Point, onde, anteriormente, o tamanho dos slides foi padronizado para que a imagem capturada se adaptasse a medida dos mesmos (28,9 cm x 21,6 cm). Esta foi adequada em seu sentido vestíbulo-lingual em um quadrado com medida de 10 cm x 10 cm e dividida em quadrantes (figura 6) para ser realizada a contagem de debris de cada corte histológico, sendo classificados em escores: Escore 0: canal radicular totalmente limpo. Escore 1: um quadrante com a presença de debris. Escore 2: dois quadrantes com a presença de debris. Escore 3: três quadrantes com a presença de debris. Escore 4: todos os quadrantes com debris. Os dados foram exportados para o programa estatístico SPSS 17.0 e submetidos à Análise Estatística de Variância. 4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS: Todos os dentes da amostra foram obtidos por meio de doação através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice), e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá UNINGÁ de Maringá sob parecer n o 0002/10 (anexo).

41 40 FIGURA 5: imagem foi capturada por meio do Software Adobe Premier 5.1 mostrando a permanência de debris no interior do canal radicular. FIGURA 6: Imagem adequada em seu sentido vestíbulo-lingual em um quadrado com medida de 10 cm x 10 cm e, dividida em quadrantes.

42 41 5 RESULTADOS Foram realizados testes preliminares com o objetivo de determinar se a distribuição amostral era normal ou não normal. Confirmada a normalidade da amostra foi realizado então teste paramétrico análise de variância. Os dados originais foram submetidos aos cálculos dos parâmetros amostrais, que sugeriram que a distribuição amostral era normal, usando o teste de Kolmogorov- Smirnov, p>0,005 (Tabela 1). Tabela 1: teste de Kolmogorov- Smirnov VALORES Most Extreme Differences Absolute,067 Positive,067 Negative -,035 Kolmogorov-Smirnov Z,313 Asymp. Sig. (2-tailed),971 Calculou-se, então, a distribuição das freqüências dos dados dos valores de limpeza (escores 0, 1, 2, 3 e 4) e do tipo de instrumentação, rotatória e rotatória associada a oscilatória, descritos nas tabelas 2, 3 (figura 7 e 8) e 4. Tabela 2: tabela descritiva dos escores. N % todos os quadrantes limpos 3 3,4 um quadrante sujo 41 46,6 dois quadrantes sujos 24 27,3 três quadrantes sujos 16 18,2 quatro quadrantes sujos 4 4,5 Total

43 42 Tabela 3: tabela descritiva dos escores por grupo. Materiais N % Instrumentação rotatória todos os quadrantes limpos 3 6,7 um quadrante sujo 19 42,2 dois quadrantes sujos 12 26,7 três quadrantes sujos 9 20,0 quatro quadrantes sujos 2 4,4 Total ,0 Instrumentação rotatória +instrumentação oscilatória um quadrante sujo 22 51,2 dois quadrantes sujos 12 27,9 três quadrantes sujos 7 16,3 quatro quadrantes sujos 2 4,7 Total ,0 FIGURA 7: gráfico descritivo dos escores da técnica rotatória.

44 43 FIGURA 8: gráfico descritivo dos escores da técnica rotatória associada à técnica oscilatória. Tabela 4: tabela descritiva das técnicas. n % instrumentação rotatória 45 51,1 instrumentação rotatória associada a instrumentação oscilatória 43 48,9 Total A análise do conjunto de resultados obtidos nesses testes preliminares levou à conclusão de que a distribuição amostral era normal, o que conduziu para a realização estatística paramétrica, cujos resultados são observados na tabela 5 (figura 9). Tabela 5: tabela descritiva das médias. n média desvio padrão erro padrão IC 95% mínimo máximo instrumentação rotatória 45 1,73 1,009,150 1, instrumentação rotatória + instrumentação oscilatória 43 1,74 0,902,138 1, Total 88 1,74 0,953,102 1,54 0 4

45 44 FIGURA 9: gráfico das médias dos dois grupos. O teste estatístico que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância, por se tratar de um teste que permite a comparação de múltiplos dados independentes. O resultado da análise de variância podem ser observados na tabela 6. Tabela 6: Análise de variância soma dos quadrados graus de liberdade média dos quadrados F p* entre os grupos 0, ,003 0,003 0,958 grupos 78, ,918 total 78, A análise de variância demonstrou não haver diferença estatística significante entre um ou outro grupo (p> 0,005).

46 45 6 DISCUSSÃO A realização de um correto preparo biomecânico do canal radicular é fundamental para o sucesso da terapia endodôntica. Ele objetiva a limpeza do sistema de canais radiculares, criando condições que possibilitem a recuperação e regeneração tecidual. O advento dos instrumentos de níquel-titânio, devido à superelasticidade da liga e o novo desing desses, permitiu a melhora nos índices de limpeza, uma vez que possibilitou o aumento do diâmetro cirúrgico apical e consequentemente uma maior área do canal radicular tocada pelo instrumento endodôntico. Apesar dos avanços científicos obtidos com o desenvolvimento de instrumentos, equipamentos e técnicas aplicadas à Endodontia, os estudos em geral têm concluído que o preparo biomecânico não é efetivo na remoção total de remanescentes orgânicos e inorgânicos do interior do canal radicular (SASAKI et al., 2006, WILLIAMSON; SANDOR e JUSTMAN, 2009, TAHA; OZAWA e MESSER, 2010, FORNARI, et al. 2010). Este estudo vem a confirmar isso, uma vez que os resultados evidenciam a presença de debris no interior do canal radicular mesmo após a aplicação das técnicas propostas. A dificuldade em promover uma adequada limpeza do interior de canais radiculares achatados já foi relatada na literatura científica, visto que debris foram encontrados após o preparo biomecânico, principalmente em regiões de istmos e áreas polares (BARATTO-FILHO, et al. 2004, SASAKI et al., 2006, RÜTTERMANN, et al., 2007, WILLIAMSON; SANDOR e JUSTMAN, 2009, TAHA; OZAWA e MESSER, 2010). Vale ressaltar que a complexidade anatômica não é vencida nem com a ajuda das substâncias irrigadoras, que neste estudo foram o NaOCl a 2,5%, com reconhecida capacidade de dissolução tecidual, alternado com EDTA a 17%, substância quelante de íons cálcio. Isso pode ser explicado pelo curto tempo de ação dessas substâncias, devido ao rápido preparo promovido pelos sistemas rotatórios, e também pela pequena área de contato com sujidades distantes do canal radicular principal (SIQUEIRA JÚNIOR et al, 2003).

47 46 Segundo Arruda et al., 2003, Fariniuk et al., 2003, Siqueira Júnior, et al., 2003, Fornari, et al., 2010, os instrumentos de níquel titânio trabalham de forma centrada no canal radicular, e sua limpeza depende da ação do instrumento em todas as paredes do canal radicular. Observando este fato, objetivou-se introduzir uma manobra complementar para que áreas do canal radicular não tocadas pelo instrumento de níquel titânio pudessem ser limpas. A manobra proposta foi o uso do sistema oscilatório, de modo que uma lima #15 era pincelada contra as áreas polares do canal radicular. Este sistema foi escolhido por reproduzir o preparo manual reduzindo o tempo de trabalho, por apresentar baixo custo e utilizar limas manuais (HARTMANN et al., 2007). Para a realização deste trabalho experimental empregou-se dentes humanos extraídos a exemplo de outros autores (RÜTTERMANN et al., 2007; WILLIAMSON SANDOR e JUSTMAN, 2009; FORNARI et al., 2010). Foi optado por dentes humanos por manter-se uma maior fidelidade, já que se trabalha com tecido dentinário e com dificuldades anatômicas como curvaturas e canais atrésicos. Essas dificuldades anatômicas acabam sendo variáveis que impedem a padronização das amostras. Para avaliar a limpeza obtida pela instrumentação rotatória com instrumentos Hero 642 e esta associada a técnica oscilatória empregou-se a análise histológica (MARCHESAN et al., 2003, SASAKI et al., 2006, FORNARI, et al, 2010, TAHA; OZAWA; MESSER, 2010), metodologia utilizada por permitir uma melhor visualização do interior do canal radicular. A contagem da quantidade de debris presentes após o preparo biomecânico foi realizada através de escores prédeterminados a exemplo dos autores Siqueira Júnior, et al., 2003, Williamson; Sandor e Justman, A análise estatística mostrou não haver diferença entre as técnicas propostas quanto à limpeza do canal radicular, resultado que corrobora com outras pesquisas que relataram que nenhuma técnica de instrumentação endodôntica é capaz de limpar totalmente o sistema de canais radiculares (SASAKI et al., 2006, RÜTTERMANN et al. 2007, WILLIAMSON; SANDOR e JUSTMAN, 2009, FORNARI, et al. 2010, TAHA; OZAWA e MESSER, 2010). Este fato foi evidenciado por

48 47 permanecerem restos teciduais aderidos às paredes dentinárias na maioria dos espécimes avaliados. Dessa forma, a busca por técnicas que promovam uma adequada limpeza do sistema de canais radiculares torna-se necessária, pois a cada melhora que se obtém nos indicadores de limpeza, maiores são os índices de sucesso da terapêutica endodôntica.

49 48 7 CONCLUSÃO Segundo a metodologia aplicada neste estudo, foi possível concluir que: Nenhum dos dois grupos avaliados foi capaz de promover uma completa limpeza dos canais radiculares achatados. Não houve diferença estatística na remoção de debris do interior do canal radicular entre o grupo instrumentado apenas pelo sistema rotatório e o grupo que recebeu complementação pelo sistema oscilatório.

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54 53 APÊNDICE Unidade Avançada de Passo Fundo/RS TERMO DE CONSENTIMENTO Eu,,RG nº., CPF, dôo dente (s) para realização da pesquisa intitulada Análise histológica da capacidade de limpeza de canais radiculares achatados utilizando sistema rotatório e associação de sistema rotatório e oscilatório, da Cirurgiã Dentista Shayane Corazza, CRO/RS: 17862, declarando que o (s) mesmo (s) foi (ram) extraído (s) por indicação terapêutica no serviço público, cujo histórico faz parte do prontuário do paciente de quem se origina, arquivado sob responsabilidade do Posto de Saúde. Estou ciente de que este (s) dente (s) será (ao) utilizado (s) pelo aluno do Curso de Especialização em Endodontia da unidade da Faculdade Ingá - Uningá/ CEOM de Passo Fundo para realização de um estudo experimental em laboratório, orientado pelo Professor Ms.Volmir José Fornari. Declaro ter recebido, compreendido e estar de acordo com a exodontia realizada e o devido fim que será dado ao (s) dente (s) extraído (s). O dente após a extração (retirada do mesmo da sua boca) será utilizado numa pesquisa com fins científicos na área de tratamento de canal, com o objetivo de melhorar as técnicas de tratamento utilizadas, podendo inclusive ser utilizado para outras pesquisas posteriores. Estou ciente de que serei submetido a exame clínico prévio, e após indicada a extração do (s) meu (s) dentes por fins terapêuticos, serei encaminhado (a) para reabilitação oral nas Clínicas de Atendimento da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá Passo Fundo-RS, localizada na Rua Senador Pinheiro, 224. Estou ciente da gratuidade do tratamento proposto. Também declaro ciência que os procedimentos a serem adotados respeitam as respectivas declarações e resoluções que rezam sobre o assunto. Passo Fundo, Assinatura do Paciente ou responsável Responsável legal: CPF: RG: Nome do pesquisador: Shayane Corazza, CRO-RS 17862, CPF Telefone do pesquisador: Endereço do Pesquisador: Rua Sete de Setembro 196, Bairro Franciosi, Espumoso RS, CEP: Nome do pesquisador Responsável: Volmir João Fornari Telefone do pesquisador: (54) Endereço do Pesquisador: Rua Senador Pinheiro, 224, Vila Rodrigues, Passo Fundo RS, CEP Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa Uningá - Telefone: (44) Av. Colombo, 9727, BR 376 km Maringá-PR - CEP