UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Influência do alargamento apical na limpeza e extrusão em raízes com curvatura leve e moderada Maurícia Ferreira de Almeida e Borges Orientadora: Prof a Dr a Melissa Andréia Marchesan Ribeirão Preto 2010

2 Maurícia Ferreira de Almeida e Borges Influência do alargamento apical na limpeza e extrusão em raízes com curvatura leve e moderada Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Endodontia. Orientadora: Prof a. Dr a. Melissa Adréia Marchesan Ribeirão Preto 2010

3 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto M114a Borges, Maurícia Ferreira de Almeida e, Influência do alargamento apical na limpeza e extrusão em raízes com curvatura leve e moderada / Maurícia Ferreira de Almeida e Borges. - Ribeirão Preto, f.: il. color + anexo. Orientador: Profa. Dra. Melissa Andréia Marchesan. Dissertação (Mestrado) Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Odontologia, área de concentração: Endodontia. Ribeirão Preto, Odontologia. 2. Endodontia. 3. Extrusão 4. Limpeza. I. Título. CDD:

4 Este trabalho foi realizado nos Laboratórios de Pesquisas em Odontologia e de Patologia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).

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6 Dedicatórias

7 Aos meus pais, Clóvis Borges de Almeida (In memorium) e Maria Emília Ferreira de Almeida (In memorium) por terem deixado traços tão fortes de perseverança e honestidade em meu caráter apesar do pouco tempo que estivemos juntos. Aos meus avôs Manoel Marcelo de Almeida e Dalva Maria Ferreira de Almeida por terem abdicado dos seus sonhos pessoais para se dedicarem a minha educação e de minhas irmãs. Uma semente de linhagem nobre quando plantada em solo infértil não germinará e todo o investimento a ela dedicado se perderá. Mas quando se tem uma semente de origem humilde plantada em um solo simples, porém rico em amor, companheirismo e alegria como é o da nossa família faz florescer lindas flores. E hoje me sinto uma delas. A minha irmã Valéria Ferreira de Almeida e Borges por suas sábias palavras que tanto ajudaram no meu crescimento pessoal.

8 A minha irmã Lizandra Ferreira de Almeida e Borges pelo apoio incondicional aos meus planos de seguir a carreira acadêmica e por me mostrar que quando se quer nada é impossível. Ao meu amor, Sergio Rezende Garcia pela compreensão por minha ausência e seu companheirismo entendendo e apoiando a minha carreira. A Bruni pelo seu companheirismo durante tantos dias e noites de estudo. Amo muito vocês! A Deus que sempre me acompanhou e guiou meus passos me dando a oportunidade de alcançar mais uma glória na minha vida.

9 Sem esforço de nossa parte, jamais atingiremos o alto da montanha. Não se desanime no meio da estrada: siga em frente, porque os horizontes se tornarão amplos e maravilhosos à medida que for subindo. Mas não se iluda, pois só atingirá o cimo da montanha se estiver decidido a enfrentar o esforço da caminhada. C. Torres Pastorino

10 Agradecimentos

11 Em primeiro lugar agradeço à Prof a. Dr a. Melissa Andréia Marchesan a forma como orientou o meu trabalho. As notas dominantes da sua orientação foram dadas pela utilidade das suas recomendações, a dedicação ao ensino e o respeito com o qual me recebeu. Estou grata por ambas e também pela liberdade de ação que foi decisiva para que este trabalho contribuísse não só para o meu desenvolvimento profissional como também pessoal. Gostaria de agradecer à coordenadora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, área de concentração Endodontia, Prof a. Dr a. Yara Teresinha Corrêa Silva Sousa pelo apoio. Agradeço ao Prof. Dr. Manoel Damião Sousa Neto pela dedicação, pelo modo direto e franco com que sempre tratou a pesquisa e sua fundamental contribuição científica pra o desenvolvimento deste trabalho. À Prof a. Dr a. Aline Evangelista de Souza Gabriel, Prof. Dr. Carlos Eduardo Saraiva Miranda, Prof. Dr. Danyel Elias da Cruz Perez, Prof. Silvio Rocha Corrêa da Silva pela contribuição na elaboração deste trabalho. A Daniel Rodrigues Faria Cardoso, Eduardo Milani Ribeiro, Mario Lúcio da Costa Azevedo, Prof. Fuad Jacob Abi Rached Junior pela ajuda na realização deste trabalho. Aos professores do curso de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, área de concentração Endodontia Profª. Drª. Yara T. Corrêa Silva Sousa, Prof. Dr. Manoel Damião de Sousa Neto, Prof. Dr. Edson Alfredo, Prof. Dr. Antônio Miranda da Cruz Filho, Prof. Celso Bernardo de Souza Filho, Profª.

12 Drª. Lisete Diniz Casagrande, Prof. Dr. Danyel da Cruz Perez, Profª. Drª. Melissa A. Marchesan, Profª. Drª. Aline Evangelista de Souza Gabriel, Profª. Drª. Neide Aparecida de Souza Lehfeld, Prof. Dr. Ricardo Gariba Silva, Prof. Dr. Luis Pascoal Vansan, Prof. Manoel Gabarra por terem me proporcionado a honra de tê-los como meus mestres, pela doação de seus conhecimentos e experiências de vida acadêmica. Os meus colegas de da IX turma de mestrado da Universidade de Ribeirão Preto André Pagliosa, Ângela Abreu Lima e Portocarrero, Gabriela Alexandra Marin Bauza, Rafael Marócolo de O. Barbosa, Suely Aparecida Cunha e Zigomar Hideo Fecchio Nasser Horiuchi, pelo companheirismo, cumplicidade, troca de informações e gargalhadas. Às secretárias da pós-graduação Cecília Maria Zanferdini e Joana Neia Vieira e aos secretários do Curso de Odontologia, Marina Janólio Ferreira, Amarildo Marques da Silva por sua prontidão em nos ajudar. Aos funcionários do Curso de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto Aos funcionários da Clínica de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP, Marilena Heredia e Evaldo Antonio pela contribuição no desenvolvimento deste trabalho. Aos colegas da Associação Brasileira de Odontologia sessão Uberlândia, Prof a. Cilene Mendes Franco Dib, Prof. Dr. Cassio José Alves de Souza, Prof. Marco Aurélio Versiani e Prof a. Tânia Cristina Mena Abrantes Loureiro pelo apoio e incentivo.

13 A todos os meus amigos e em especial à Deborah Faria Vilela e Luciana Severino que souberam entender minha distância durante estes dois anos de estudo incessante.

14 Sumário

15 Resumo Summary Introdução Revista da Literatura Proposição Material e Métodos Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas Anexos

16 Resumo

17 Resumo O objetivo do presente estudo foi avaliar, in vitro, por meio de microscopia óptica e morfometria, a limpeza da região apical de canais radiculares, com curvatura leve e moderada, submetidos ao preparo biomecânico com sistema rotatório, bem como analisar a quantidade de material excisado extruído apicalmente. Incisivos laterais (n=32), com ângulo de curvatura menor ou igual a 10 (GI) e entre 11 e 25 (GII), foram submetidos à instrumentação rotatória com Hero 642 com diferentes diâmetros cirúrgicos: (A) e (B) A irrigação foi realizada a cada troca de instrumento com 5 ml de água ultra-pura de Milli-Q e o material excisado através do forame radicular foi coletado. As raízes submetidas ao processamento histológico foram analisadas em microscopia óptica (40X) e as imagens submetidas à análise morfométrica por meio do software Image Tool. A quantificação do material excisado extruído foi realizada por meio de pesagem após a evaporação do líquido. A Análise de Variância demonstrou não haver diferença estatisticamente significante em relação à limpeza da região apical nos diferentes grupos testados (p>0,05). Considerando-se a quantidade de material excisado e extruído, o teste de Tukey HSD demonstrou que canais com curvaturas leves preparados com o diâmetro cirúrgico apresentaram maiores valores (0,87±0,22), estatisticamente diferentes (p<0,05) dos grupos com curvatura leve e diâmetro cirúrgico (0,66±0,07), curvatura moderada e diâmetro cirúrgico (0,68±0,11) e curvatura moderada e diâmetro cirúrgico (0,65±0,09), que por sua vez, foram semelhantes entre si (p>0,05). Pode-se concluir que a limpeza da região apical não diferiu nos diferentes grupos testados, considerandose a curvatura da raiz e o diâmetro cirúrgico com os quais as raízes foram preparadas. A quantidade de material excisado e extruído foi maior nos canais com curvatura leve que foram preparados com maior diâmetro cirúrgico.

18 Summary

19 Summary The aim of this study was to evaluate, in vitro, using optical microscopy and morphometry, the cleaning of the apical region in root canals with mild and moderate curvature submitted to biomechanical preparation with rotary system, as well as to assess the amount of extruded material to the apical area. Lateral incisives (n = 32), with curvature less or equal to 10 (GI) and between 11 and 25 (GII), were submitted to rotary instrumentation with 642 Hero system with different surgical diameters: (A) and (B) Irrigation was performed at each instrument change with 5 ml of ultrapure Milli-Q water and the extruded material through the apical foramen was collected. The roots were subjected to histological analysis under optical microscopy (40X) and the images were submitted to the morphometric analysis using Image Tool software. The quantification of the extruded material was performed by weighing this material after the liquid evaporation. ANOVA showed no significant statistical difference in relation to cleaning of the apical region in the different tested groups (p>0.05). Considering the amount of excised and extruded material, the Tukey HSD showed that canals with mild curvature prepared with the surgical diameter showed higher values (0,87±0,22) statistically different (p<0.05) from the groups with mild curvature and surgical diameter (0,66±0,07), moderate curvature and surgical diameter (0,68±0,11) and moderate curvature and surgical diameter (0,65±0,09), which were similar between themselves (p>0.05). It may be concluded that the cleaning of the apical region did not differ in different tested groups, considering the root curvature and the surgical diameter that roots were prepared. The amount of excised and extruded material was higher in canals prepared with mild curvatures that were prepared with the larger surgical diameter.

20 Introdução A limpeza do sistema de canais radiculares constitui importante desafio para a Endodontia e, por isso, tem sido constante objeto de estudo. A ação dos instrumentos endodônticos no preparo biomecânico, associada às propriedades físico-químicas das soluções irrigantes, tem como objetivo promover a limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares, favorecendo o reparo dos tecidos periapicais (SIQUEIRA-JÚNIOR,

21 - 2 - Introdução 2003; ARI; ERDEMIR, 2005; BERBER et al., 2006; MARENDING et al., 2007; BERUTTI et al., 2007). Durante essa fase, os restos de dentina excisada pela ação dos instrumentos, se não removidos pelo processo irrigação/aspiração, podem permanecer no interior do canal radicular de duas formas: aderidos às paredes formando uma estrutura amorfa denominada camada de smear, ou na luz do canal radicular, em áreas onde não houve atuação das soluções irrigantes e instrumentos endodônticos, junto com restos pulpares formando os debris (ARRUDA et al., 2003). A literatura evidencia que, apesar dos avanços científicos que propiciaram o desenvolvimento de novos instrumentos, técnicas e tecnologias, a remoção total de debris e da camada de smear ainda não se tornou realidade (PETERS; BARBAKOW, 2000; BARBIZAM et al., 2002; RÖDIG et al., 2002; FARINIUK et al., 2003). Entre outros fatores, as variações anatômicas são limitantes para a execução do preparo biomecânico, favorecendo a permanência de remanescentes teciduais e bacterianos em istmos, reentrâncias e ramificações (WALTERS et al., 2002; ARRUDA et al., 2003; FARINIUK et al., 2003; BARATTO-FILHO et al., 2004). A correta manipulação e preparo do terço apical propiciam a limpeza e, para tanto, torna-se imprescindível a correta determinação do diâmetro anatômico e ampliação da luz do canal radicular (WU et al., 2002). Segundo PASTERNAK-JÚNIOR et al. (2009), mesmo em canais curvos o alargamento pode ser maior, uma vez que a flexibilidade dos instrumentos de NiTi permite o aumento do diâmetro cirúrgico com menor risco de desvio. Somado a isso, FORNARI et al. (2010) demonstraram que o

22 Introdução aumento do diâmetro cirúrgico possibilita maior toque do instrumento nas paredes do canal que resulta em maior limpeza. No entanto, durante este procedimento, todo o material excisado, composto por raspas de dentina, fragmentos de tecido pulpar, tecido necrótico, microrganismos e soluções irrigantes, pode ser forçado além do ápice em direção ao tecido periapical, causando reações inflamatórias e dor pós-instrumentação (TINAZ et al., 2005; NAIR, 2006; ZARRABI et al., 2006). A extrusão deste material para o periápice varia de acordo com a técnica de instrumentação e de irrigação, conicidade dos instrumentos endodônticos e a amplitude de movimentação dos mesmos no interior do canal, curvatura da raiz dental e a patência apical. Segundo REDDY; HICKS (1998), MCKENDRY (1990), FERRAZ et al. (2001), MARSHALL et al. (2004), KHADEMI et al. (2006), ZARRABI et al. (2006), HUANG et al. (2007) e KUSTARCI et al. (2008b), as técnicas de instrumentação manual propiciam maior formação e extrusão de material excisado que aquelas acionadas mecanicamente. HINRICHS et al. (1998), por outro lado, não observaram diferença na quantidade de material extruído comparando as técnicas rotatórias Lightspeed, Profile Series e NT McXIM e manual com limas Flex-R utilizando a técnica de força balanceada. Em relação à curvatura do canal radicular, LEONARDI et al. (2007) observaram extrusão apical de material excisado em canais com curvatura leve e moderada, independentemente da técnica de instrumentação utilizada.

23 - 4 - Introdução Diante do exposto, torna-se relevante refletir sobre a influência do instrumento final, na limpeza de canais radiculares com diferentes curvaturas, e extrusão de material excisado para o periápice durante o preparo biomecânico, uma vez que este pode levar à persistência da inflamação e dor pós-operatória.

24 Revista da Literatura SCHNEIDER (1971) propôs um método para mensuração do ângulo de curvatura da raiz a partir da radiografia do elemento avaliado. Para o autor, deveria ser traçada uma linha paralela ao longo eixo do dente e uma segunda linha a partir da saída do forame apical, de modo que elas se intersectavam no ponto onde o canal começava a sair do longo eixo do dente, em razão da curvatura. O ângulo formado seria

25 - 6 - Revista da Literatura considerado como o ângulo de curvatura da raiz. O autor conclui que um ângulo de curvatura 20 deve ser considerado como severo. VANDE VISSE; BRILLIANT (1975) pesquisaram o efeito da irrigação na extrusão de material através do forame apical, durante a instrumentação de canais radiculares. Eles constataram que canais radiculares instrumentados com auxílio de solução irrigante (hipoclorito de sódio a 5%) apresentavam maior quantidade de material extruído do que os canais instrumentados sem o seu auxílio. Verificaram, também, que a lima número 50 produzia um aumento significante de material extruído quando utilizada com solução irrigante durante o preparo do canal radicular. Notaram que a extrusão é diretamente proporcional ao tamanho do dente, ou seja, quanto maior o comprimento do dente, maior será a quantidade de material extruído durante a instrumentação. MARTIN; CUNNINGHAM (1982) compararam, por meio de MEV, a quantidade de material extruído durante o preparo do canal radicular com instrumento manual e com uso de ultra-som. Foram utilizados 36 dentes divididos, aleatoriamente, em quatro grupos: grupo I dentes preparados pela instrumentação manual no seu comprimento total; grupo II dentes preparados com ultra-som nas mesmas medidas do grupo I; grupo III dentes preparados pela instrumentação manual 1 mm aquém do ápice; grupo IV dentes preparados pelo ultra-som 1 mm aquém do ápice. Pelos resultados obtidos observou-se uma menor quantidade de material extruído quando foi empregado o ultra-som 1 mm aquém do ápice. FAIRBOURN et al. (1987) compararam a extrusão apical de material excisado em canais com curvatura entre 9 e 28 instrumentados pelas técnicas manual, com

26 Revista da Literatura preparo cervical, utrassônica e sônica. O comprimento de trabalho foi estabelecido a 1 mm aquém do forame apical e o material extruído foi coletado, desidratado e pesado. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos instrumentados pela técnica manual e sônica (p=0,02). Quanto à extrusão de material excisado, a ordem crescente dos grupos em miligramas foi: técnica Sônica, com preparo cervical, utrassônica e manual. Analisando os ápices dentais, foram observadas três formas de extrusão (vermiforme, gotículas de solução irrigante e superfície molhada) presentes em todos os grupos, porém a forma vermiforme foi predominante. RUIZ-HUBARD et al. (1987) estudaram a extrusão apical de material excisado durante a instrumentação com as técnicas step-back e crown down sem pressão. Foram utilizados blocos de resina acrílica com canais artificiais retos e curvos. Cada técnica foi executada em 5 canais retos e 5 curvos. Após obturação dos canais, os detritos forçados além ápice foram coletados por um sistema de filtragem com sucção, para em seguida serem desidratados e pesados. Os resultados mostraram grande diferença entre as duas técnicas de instrumentação (p<0,01) e entre os canais retos e curvos de ambos os grupos (p<0,001). Não houve diferença entre os canais retos e curvos instrumentados pela técnica step-back (p>0,2697) e houve diferença entre os canais retos e curvos instrumentados pela técnica crown down, porém nenhuma técnica foi eficaz na prevenção de extrusão apical de material excisado. PATTERSON et al. (1998) avaliaram, por meio de MO, o efeito do plug de dentina no reparo periapical de dentes de primatas submetido a tratamento endodôntico

27 - 8 - Revista da Literatura com ou sem a obturação dos canais. As análises ocorreram após 9 meses (n=24) e 12 meses (n=24). Foram excluídos 5 dentes por fratura apical durante o preparo histológico. Do total de 43 dentes avaliados, 33 (77%) apresentou a formação de plug. Dentre os 33 dentes avaliados 22 não foram obturados e 11 foram obturados por guta percha e cimento endodôntico. Dos dentes sem obturação, 71% apresentaram plugs. Apresentaram inflamação moderada ou severa cerca de 20% dos dentes com presença de plug, 89% para os sem plug e 42% para a amostra total. Dos 12 dentes obturados houve formação de plug em 92% e 12% apresentaram inflamação periapical leve. Dos dentes controle, 25% apresentaram inflamação. A análise estatística mostrou que os canais com plug (obturados ou desobturados) tiveram menos inflamação que os sem plug (p=0,02). Sugeriram que uma cuidadosa instrumentação apical de 0,5 à 1,0 mm do limite radiográfico frequentemente criam um plug de dentina. MYERS; MONTGOMERY (1991) compararam, por meio de pesagem, a extrusão de material excisado em dentes unirradiculares instrumentados pelas técnicas de instrumentação manual com limas Flex-R e Hedstroen a 1 mm do ápice (G1), no forame apical com a técnica rotatória Canal Master (G2) e manualmente no comprimento total do dente (G3). A irrigação foi feita com água destilada de forma passiva a 8 mm do forame apical. Os autores verificaram que o grupo instrumentado manualmente a 1 mm do ápice extruiu menos que os demais e houve formação de plug apical. Entre os instrumentados no forame, o grupo de Canal Master extruiu menos que o manual. VALLI et al. (1996) compararam a capacidade de limpeza promovida por duas técnicas de instrumentação, uma manual utilizando limas tipo K e outra automatizada,

28 Revista da Literatura com o sistema Canal Master. Os autores relataram que nenhuma das técnicas foi completamente efetiva na limpeza dos canais, porém o sistema Canal Máster apresentou melhores resultados. HÜLSMANN et al. (1997) pesquisaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares utilizando as técnicas de instrumentação com os seguintes instrumentos: Giromatic, Intra-Endo 3 LDSY, Pierzon Máster 400, Canal Leader 2000, Canal Finder system, Endoplaner, Excalibur, Endolift e as técnicas manuais. Para isso, os autores formaram grupos com 15 incisivos inferiores que foram previamente alargados com a lima 15 manual e depois submetidos às técnicas a serem testadas. Em todos os casos, o diâmetro cirúrgico foi #30. Nenhum grupo obteve ausência de debris ou da camada de smear, sendo que, para os debris, a técnicas de instrumentação manual, Canal Leader e Piezon Máster conseguiram os melhores resultados. A maioria das técnicas mostrou melhores resultados nos terços médios e cervicais. PRUETT (1997) avaliaram a fadiga cíclica de instrumentos rotatórios do sistema Lightspeed durante o preparo de canais simulados em resina com diferentes ângulos (30, 45 e 60 ) e raios de curvatura (2 e 5 mm). O torque foi estabelecido em 10 g/cm e a velocidade em 750, 1300 e 2000 rpm. Os resultados mostraram aumento na incidência de fratura e velocidade de rotação com relação a instrumentos de maior diâmetro. O ciclo de fratura diminuiu significativamente com o decréscimo do raio de curvatura de 5 para 2 mm, bem como com o aumento do ângulo de curvatura. A avaliação microscópica das áreas de fratura mostrou ter sido resultante de fadiga do

29 Revista da Literatura tipo cíclica. Os autores concluíram que o raio de curvatura e o calibre do instrumento tiveram maior influência de fratura do que a velocidade. SIQUEIRA-JÚNIOR et al. (1997) avaliaram, por meio de Microscopia Ótica (MO), a eficácia de cinco métodos de instrumentação na limpeza do terço apical do canal radicular. Foram instrumentadas raízes mésio vestibulares de molares superiores humanos recém extraídos. As técnicas utilizadas foram: step-back com limas de aço inoxidável, step-back com limas de níquel titânio, ultrassônica, forças balanceadas e sistema Canal Master U. Não houve diferença estatisticamente significante, entre as técnicas analisadas, porém as variações da anatomia interna foram determinantes na quantidade de material excisado no canal radicular. VANSAN et al. (1997) compararam a quantidade de material extruído através do forame apical durante a instrumentação do canal radicular utilizando quatro diferentes técnicas de instrumentação: convencional, step-back, crown down e ultrassônica, com água destilada e deionizada como solução irrigante. O produto de extrusão foi coletado em um dispositivo de coleta construído para essa finalidade e foi calculado pela determinação da massa do material extruído. A técnica step-back causou uma maior quantidade de extrusão que a técnica manual. Todas as técnicas utilizadas causaram extrusão de material além do forame apical. BEESON et al. (1998) compararam a extrusão apical em canais atrésicos instrumentados pelas técnicas manual e pelo sistema Profile.04 Série 29. Foram utilizados 69 dentes divididos em quatro grupos. No grupo I, a instrumentação foi feita com lima tipo K a 1 mm aquém do forame apical; no grupo II, com lima tipo K no limite

30 Revista da Literatura do forame apical; no III, com Profile a 1 mm aquém do forame apical, e no grupo IV, com Profile até o forame apical. Os autores concluíram que a instrumentação com Profile.04 Série 29 despende menos tempo para instrumentar que as limas tipo K, que o uso desse a 1 mm aquém do forame apical provocou menor extrusão de que os outros três grupos. O maior extravasamento de solução utilizada para irrigação se deu quando se instrumentou o canal até o forame apical, independentemente da técnica utilizada. A técnica manual realizada ao nível do forame apical provocou maior extrusão de material excisado que os outros grupos estudados. HINRICHS et al. (1998) compararam a quantidade de extrusão apicais de material excisado durante a instrumentação com as técnicas rotatórias Lightspeed, Profile Série e NT McXIM e a técnica manual com limas Flex-R utilizando a técnica de Força Balanceada. Os grupos foram comparados em relação à curvatura da raiz, extensão do canal, tamanho do forame. A quantidade de solução irrigante foi padronizada. O material excisado extruídos e os irrigantes foram coletados e pesados. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os quatro grupos com relação ao total de material excisado extruído. A quantidade de detrito extruído apresentou correlação positiva com a quantidade de irrigante. Fatores como a extensão do canal, curvatura e tamanho do forame não afetou a quantidade de material excisado extruído. LOPES et al. (1998) avaliaram a influência do ângulo e do raio de curvatura no transporte apical de canais em raízes mesiais curvas de molares inferiores preparados com limas K-Flexofile e K-Flexofile Golden Medium. O raio de curvatura foi classificado

31 Revista da Literatura como suave ( 20 mm), moderado (entre 10 e 20 mm) e severo ( 10 mm). Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante no transporte entre os grupos, independente do ângulo e raio de curvatura. Os autores recomendaram que na determinação do grau de curvatura do canal, o raio e o ângulo de curvatura devem ser avaliados. REEDY; RICKIS (1998) investigaram a quantidade de extrusão apical quando da utilização das técnicas de instrumentação manual step-back com limas K, Flex-R com força balanceada, sistemas rotatórios Lightspeed e ProFile Série O material excisado extruído através do forame apical durante a instrumentação foi coletados em filtros previamente pesados. Os resultados mostraram que embora todas as técnicas de instrumentação tenham provocado extrusão, a step-back produziu significativamente mais que os outros métodos (p<0,0001). Não houve diferença estatisticamente significante entre as técnicas de instrumentação manual com força balanceada e os dois métodos rotatórios (p>0,05). A diminuição da extrusão apical de detritos tem fortes implicações para uma diminuição da incidência de dor e inflamação pós-operatória. BERTRAND et al. (1999) avaliaram, por meio de MEV, a capacidade de remoção de material excisado e da camada de smear promovida pelas técnicas de instrumentação com o sistema rotatório Quantec Série 2000 e step-back manual com limas tipo K. Os autores verificaram que a limpeza do canal radicular foi mais efetiva com o sistema Quantec do que com a instrumentação manual. SCHÄFER; ZAPKE (2000) analisaram, por meio de MEV, a eficácia das técnicas de instrumentação manual e automatizada na limpeza dos canais radiculares. Os autores

32 Revista da Literatura utilizaram para esse estudo as limas tipo Hedströem, Flexofiles, Flexofiles acionadas pelo sistema Kavo Endo Flash e instrumentos Profile em canais radiculares retos e curvos, totalizando 12 canais radiculares para cada tipo de lima e cada tipo de anatomia. Foi feito um escore numérico que variava de 1 a 5 para que fosse possível quantificar a capacidade de remoção de material excisado e camada de smear que cada instrumento atingiu em cada tipo de canal radicular. Houve diferença estatisticamente significante quanto ao tipo de raiz, sendo que as retas apresentaram a melhor limpeza. Os instrumentos também se mostraram diferentes entre si, com as limas Hedströem, obtendo os melhores resultados, seguido pelas limas Flexofiles. Dos sistemas automatizados, o Profile mostrou os piores resultados sendo melhor que as outras técnicas apenas na lisura superficial das paredes. AHLQUIST et al. (2001) avaliaram, por meio de MEV, a capacidade de limpeza dos canais radiculares utilizando o sistema de instrumentação rotatória Profile e a técnica manual com limas S-Files. Foram utilizados 20 dentes humanos extraídos divididos em dois grupos de acordo com a técnica utilizada. Os resultados mostraram que nos terços cervical e médio, não foi encontrada diferença estatística significante entre os dois grupos. No terço apical, a técnica manual removeu melhor o material excisado e a camada de smear da parede dos canais radiculares que a técnica rotatória Profile. Nenhuma das técnicas conseguiu remover totalmente o material excisado e a camada de smear das paredes do canal radicular. FERRAZ et al. (2001) avaliaram o peso do material excisado e o volume de solução irrigação extruídos apicalmente durante a instrumentação dos canais

33 Revista da Literatura radiculares, in vitro, por meio das técnicas de força balanceada híbrida e três técnicas de instrumentação rotatória (Profile.04, Quantec 2000 e Pow-R). Foram utilizados cinco grupos de vinte dentes incisivos inferiores e superiores humanos extraídos. Os autores concluíram que, nas técnicas de instrumentação rotatória, há menor extrusão de material excisado que nas manuais e que o volume de material utilizado para irrigação que sofre extrusão está diretamente associado com a quantidade de material excisado que, de igual forma, sofrem extrusão. HÜLSMANN et al. (2001) avaliaram a retificação de canais curvos (entre 20 e 40 ), diâmetro pós-instrumentação, limpeza do canal radicular, incidência de erros como fraturas de limas e perfurações, perda de comprimento de trabalho e tempo de trabalho no preparo automatizado de canais radiculares usando os sistemas HERO 642 e Quantec SC por meio de muflas. Os resultados mostraram que o grau de retificação dos canais foi de 2,3 e 1,6 para os sistemas Quantec SC e HERO 642, respectivamente. No grupo de Quantec SC ocorreram cinco fraturas, três bloqueios apicais e oito perdas de comprimento de trabalho, enquanto que no grupo de HERO 642 houve três bloqueios e perfurações. A limpeza do canal radicular foi avaliada por meio de MEV utilizando cinco escores para material excisado e smear. O sistema HERO 642 mostrou os melhores resultados tanto para a presença de material excisado, quanto para a camada de smear. De acordo com os resultados, os autores puderam concluir que ambos os sistemas respeitam a curvatura original do canal radicular provocando mínimo transporte e possuem ampla habilidade de limpeza do canal radicular.

34 Revista da Literatura LAMBRIANIDIS et al. (2001) estudaram in vitro o papel da constrição apical e do alargamento foraminal na extrusão de hipoclorito de sódio e material excisado. Os canais radiculares de trinta incisivos superiores foram instrumentados na constrição apical, com uma técnica step-back sem batente apical durante o preparo do canal radicular. A extrusão de material excisado e do hipoclorito de sódio foram medidos para, então, a constrição apical ser alargada e um novo batente criado, coronalmente ao original. Os resultados indicaram que houve diferença estatisticamente significante na quantidade de material extruído antes e após o alargamento da constrição apical, com maior extrusão, quando a constrição permaneceu intacta. BARBIZAM et al. (2002) avaliaram, por meio de MO, a capacidade de limpeza promovida pela instrumentação manual e rotatória em canais com achatamento no sentido mésio distal e irrigados com água destilada. Foram utilizados 20 incisivos inferiores extraídos e divididos em dois grupos de dez dentes cada. No grupo I, os dentes foram preparados pela técnica crown down com o uso de instrumentos rotatórios; no grupo II, foi utilizada a mesma técnica, mas com o uso de limas manuais do tipo K. Os resultados mostraram que a técnica de instrumentação manual com limas de aço inoxidável é mais efetiva na limpeza, quando comparada à instrumentação rotatória com limas de níquel titânio e que nenhuma das técnicas testadas foi capaz de limpar completamente os canais radiculares. COSTA; SANTOS (2002) compararam os métodos de pesagem tradicional com a espectrofotometria para avaliação de extravasamento apical de material excisado. Foram selecionadas 40 raízes com o mesmo comprimento, as quais foram posicionadas

35 Revista da Literatura em frascos de vidro de forma a permanecerem banhadas em soro fisiológico e depois divididas em quatro grupos de acordo com a instrumentação rotatória: Quantec, Profile, POW-R e manual com lima Flexofile. O conteúdo de cada frasco foi analisado em espectrofotômetro. Outras 40 raízes foram instrumentas e a quantidade de extravasamento apical foi mensurada utilizando-se o método de pesagem, contando com discos de papel filtro. A partir dos resultados obtidos, os dois métodos de avaliação utilizados foram confrontados entre si através da análise de variância. Os resultados mostraram não haver diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos. DEONIZIO et al. (2002) avaliaram a eficiência de dois métodos experimentais para coletar material extruído pelo forame apical, durante o preparo químico-cirúrgico: espojas de poliuretano e sistemas de filtração Miliore, utilizando-se filtros com 0,45 mm de poro, sendo o primeiro método complementar ao segundo. O sistema de filtração Millipore sólido proveniente do canal radicular mostrou-se ineficiente para coletar a parte líquida do material extruído, ao passo que o método da esponja de poliuretano coletou parcialmente o material sólido e líquido. GAMBARINI; LASZKIEWICZ (2002) investigaram, por meio de MEV, a eficiência do sistema rotatório GT na remoção de material excisado e da camada de smear do interior do canal radicular em dentes extraídos. Foram utilizados pré-molares, sendo a irrigação feita com hipoclorito de sódio a 5% em volume e 2 ml em cada instrumento, EDTA após terminado o preparo e solução salina para toalete final. Os resultados não mostraram diferença estatística significante entre os três terços do canal radicular para a presença de material excisado, no entanto, para a camada de smear houve diferença

36 Revista da Literatura entre os terços apicais e cervicais (p<0,001). Com base nos resultados obtidos, os autores puderam concluir que os instrumentos rotatórios GT removem material excisado efetivamente, mas deixam as paredes dos canais radiculares cobertas com camada de smear, principalmente no terço apical. RÖDIG et al. (2002) analisaram, por meio de MEV, sistema de mufla e fotografias pré e pós-instrumentação, o preparo de canais radiculares ovais, usando três diferentes sistemas rotatórios: Lightspeed, ProFile.04 e Quantec SC. O preparo dos canais radiculares mereceu especial ênfase nas suas extensões vestibulares e linguais de forma oval, e, dentre outras coisas, avaliou-se a capacidade de limpeza das técnicas utilizadas. Os resultados mostraram que a flexibilidade dos instrumentos investigados não permite controlar o preparo das extensões vestibular e lingual dos canais radiculares ovais. Estes instrumentos freqüentemente produzem desgaste circular no canal enquanto as extensões vestibulares e linguais permanecem sem preparo, deixando camada de smear e material excisado. Para a remoção do material excisado, o sistema Quantec SC mostrou os melhores resultados, seguido do ProFile. 04 e do Lightspeed. Entretanto, a presença de camada de smear foi encontrada cobrindo as paredes dos canais em todos os sistemas, sem diferença estatisticamente significante entre eles. SCHÄFER; LOHMANN (2002) avaliaram a limpeza do canal radicular, por meio de MEV, e a forma obtida após a instrumentação com o sistema rotatório FlexMaster e manual com lima K-Flexofile. Foram utilizados 48 dentes humanos curvos divididos em dois grupos de 24 dentes cada. No gruo A foram utilizados instrumentos FlexMaster com a técnica Crow down, de acordo com as orientações do fabricante. No grupo B, foi

37 Revista da Literatura realizada a instrumentação manual com lima K-Flexofile. Concluíram que nenhuma técnica foi capaz de limpar completamente os canais e que o uso das limas K-Flexofile resultou em significantemente menor quantidade de material excisado e camada de smear quando comparado ao uso dos sistemas FlexMaster, e que instrumentos de níquel titânio FlexMaster preservam melhor a curvatura do canal radicular. TAN; MESSER (2002) investigaram por meio de cortes histológicos, a ação das limas tipo k e o sistema Lightspeed, quanto à limpeza, ao transporte e à forma dos canais mesio-vestibulares de molares inferiores. Os resultados mostraram que a instrumentação com o sistema Lightspeed permitiu maior ampliação apical, com canais significativamente mais limpos, um menor transporte apical e melhor modelagem do canal radicular. Entretanto, nenhuma das técnicas estudadas foi capaz de promover canais totalmente limpos. VERSÜMER et al. (2002) analisaram, por meio de MEV, a capacidade de limpeza dos canais radiculares, utilizando o sistema rotatório de níquel titânio ProFile.04 e o sistema Lightspeed. Nos dois grupos, os dentes foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 3% associada ao RC-Prep. Os resultados mostraram que a capacidade de remoção de material excisado e smear foi estatisticamente semelhante para os dois sistemas. WU et al. (2002) estudaram a relação entre o diâmetro anatômico do canal e o primeiro instrumento a atingir o comprimento de trabalho, em 20 pré-molares inferiores, utilizando limas tipo K e sistema Lightspeed. Com o primeiro instrumento adaptado ao comprimento de trabalho e ao canal mensurados e comparados. Os resultados

38 Revista da Literatura mostraram que em 75% da amostra, os instrumentos tocavam em apenas um lado das paredes do canal, enquanto que, nos outros 25%, o instrumento não tocava nenhuma parede. Em 90% da amostra o diâmetro do instrumento foi menor que diâmetro do canal naquele ponto, identificando-se discrepâncias 0,19 mm. Concluíram que nenhum dos instrumentos conseguiu refletir, com precisão o diâmetro anatômico com três instrumentos em ordem crescente de diâmetro, a partir da lima que determina o diâmetro anatômico, seria suficiente para o preparo das paredes do canal. ARRUDA et al. (2003) estudaram, por meio de avaliação histológica e análise morfométrica, a capacidade de limpeza promovida pela técnica de instrumentação rotatória com sistema Profile.04, associada a diferentes soluções químicas auxiliares do preparo biomecânico, em canais com achatamento mesio distal. Foram utilizados vinte incisivos inferiores humanos, divididos em cinco grupos, instrumentados com o sistema Profile.04, 1 mm aquém do ápice anatômico e com lima de memória número 40, variando apenas a solução química auxiliar do preparo biomecânico, a saber: água destilada (grupo controle), hipoclorito de sódio 1%, hipoclorito de sódio 1% alternado com EDTAC a 17% e hipoclorito de sódio 1% associado ao creme EndoPTC. Os resultados mostraram que o grupo irrigado com hipoclorito de sódio 1% apresentou maior percentual de limpeza (p<0,001) seguido pelos grupos das seguintes soluções: hipoclorito de sódio a 1% com EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1% com EndoPTC e, por último, o grupo da água destilada. Nenhuma das soluções químicas auxiliares utilizadas associadas ao sistema Profile.04 promoveu canais radiculares totalmente limpos.

39 Revista da Literatura DIBLASI et al. (2003) analisaram a extrusão apical de material excisado durante o preparo químico-mecânico de incisivos laterais superiores, instrumentados com as técnicas step-down, Profile Série 29 taper 04 e Sistema K3. As raspas de dentina extraídas foram coletadas em um dispositivo confeccionado especialmente para esta pesquisa. Observou-se que, em todas as técnicas, houve extrusão apical e, de acordo com a análise estatística dos resultados, não houve diferença entre os grupos estudados. FARINIUK et al. (2003) avaliaram, por meio de análise histológica e morfométrica, a capacidade de limpeza dos sistemas rotatórios Profile.04, Pow-R, limas ENDOFlash, acionadas pelo motor ENDOFlash e das limas manuais Nitiflex. Todos os grupos foram irrigados com água destilada e deionizada. Os resultados evidenciaram diferença estatística entre os grupos testados, sendo que o grupo que utilizou o sistema ProFile.04 foi o mais eficiente na limpeza, o Pow-R apresentou valores intermediários e as limas ENDOFlash e o Nitiflex apresentaram os menores índices de limpeza dos canais radiculares. GONÇALVES et al. (2003) avaliaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares, por meio da remoção de corante, proporcionadas por três diferentes técnicas de instrumentação: rotatória (Profile GT), manual e associação de ambas (mista). Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre as técnicas estudadas, mas frisaram que nas técnicas manual e a mista o operador tem possibilidade de posicionar as limas em direção a todas as paredes dos canais radiculares.

40 Revista da Literatura HULSMANN et al. (2003) realizaram um estudo comparativo do preparo do canal radicular de molares inferiores, utilizando instrumentos rotatórios FlexMaster e HERO 642, por meio do sistema de mufla. Todos os canais foram preparados até o instrumento #45 na região apical. Os parâmetros avaliados foram: retificação da curvatura dos canais radiculares, diâmetro do canal após o preparo, uso seguro dos instrumentos, habilidade de limpeza das técnicas e tempo de trabalho. Os resultados mostraram menor tempo médio de preparo com o sistema HERO 642 (66 segundos), baixa tendência de retificação em ambos os sistemas com apenas uma fratura no grupo FlexMaster. Quanto à forma, o sistema FlexMaster resultou em 18% de canais circulares, 53% ovais e 29% irregulares ao passo que o sistema Hero 642 resultou 25% de canais arredondados, 47% ovais e 28% irregulares. Com relação à limpeza das paredes dos canais, não houve diferença entre os grupos. Os autores concluíram que ambos os sistemas respeitaram a curvatura original dos canais radiculares e foram seguros no seu uso. Porém, na maioria, dos casos falharam em remover a camada de smear e o material excisado. MARCHESAN et al. (2003) avaliaram a capacidade de limpeza do instrumento rotatório Profile associado com diferentes soluções irrigantes: hipoclorito de sódio a 0,5% (GI), HCT 20 (GII) e clorexidina (GIII) em canais radiculares achatados no sentido mésio distal, por meio de MO A instrumentação seguiu uma seqüência crescente de instrumentos, começando pelo de número #15 até o #40, com instrumentos Profile.04 em todo o comprimento de trabalho. Os autores concluíram que o hipoclorito de sódio a 0,5% apresentou maior capacidade de limpeza, seguido pela solução de clorexidina e,

41 Revista da Literatura por último, a solução de HCT 20. Nenhuma das soluções testadas associadas à instrumentação rotatória limpou completamente o canal radicular. SCHÄFER; SCHLINGEMANN (2003) determinaram a efetividade de limpeza, por meio de MEV, e a habilidade de modelagem dos instrumentos rotatórios em níquel titânio K3 e dos manuais em aço-inoxidável K-Flexofile, por meio de radiografias pré e pós-instrumentação, durante o preparo de canais radiculares curvos (entre 25º e 35º). Durante o preparo biomecânico cinco instrumentos K3 fraturaram. Os resultados mostraram que nenhum canal radicular apresentou-se completamente limpo. Quanto à remoção de material excisado, os resultados mostraram que as limas K-Flexofile foram significativamente melhores do que o instrumento K3 (P<0,001). Quanto à remoção de camada de smear observou-se não haver diferença significante entre as técnicas. Quanto à manutenção da curvatura, o K3 mostrou-se significativamente melhor que as limas K-Flexofile. Os autores concluíram que as limas K-Flexofile removeram significativamente mais material excisado, enquanto o sistema K3 manteve de forma mais eficiente a curvatura original do canal radicular. SIQUEIRA-JUNIOR (2003) ressaltou as consequências do preparo biomecânico em relação aos tecidos periapicais, com ênfase na dor pós-operatória e no prognóstico do tratamento endodôntico. Além disso, verificaram possíveis alterações sistêmicas após os procedimentos endodônticos. O autor concluiu que, em virtude dos microrganismos serem os principais responsáveis pela resposta dos tecidos apicais, todo o esforço deveria ser direcionado para sua erradicação.

42 Revista da Literatura ALBRECHT et al. (2004) avaliaram a capacidade de remoção de material excisado em canais radiculares instrumentados com o sistema GT em suas diferentes conicidades. Os grupos foram formados por dentes preparados com instrumentos de ponta #20 e #40 e subdivididos em outros grupos de acordo com as conicidades.04,.06,.08 e.10. As seguintes variáveis foram avaliadas: tamanho do preparo apical, conicidade do preparo, o volume total de irrigação, a profundidade da penetração da agulha de irrigação, e número de mudanças necessárias a atingir o comprimento de trabalho. Análise à 3 mm do ápice não mostrou diferença entre os grupos, enquanto que a 1 mm do ápice foi notada diferença significante para as conicidades.04,.06 e.08. onde os espécimes do grupo até a ponta #40 mostraram maior remoção de material excisado que os do grupo de ponta #20. Os autores concluíram que ao usar instrumentos de conicidade.04,.06 e.08, observou-se uma melhor limpeza quando a ponta é #40. Já quando o instrumento de conicidade.10 chegou ao ápice, não houve diferença na capacidade de remoção de debris independente do calibre da ponta do instrumento. BIDAR et al. (2004) compararam extrusão apical de detritos, por meio de pesagem, em 200 dentes com curvatura menor que 15 graus divididos em quatro grupos preparados com instrumentação step-back ou Profile Série acionados em velocidade rpm, rpm e rpm. O material extruído foi coletado em frascos. Os resultados mostraram que a instrumentação step-back extruiu significativamente mais detritos que os demais. A diferença na quantidade de detritos

43 Revista da Literatura produzidos entre os grupos rotativos não foi estatisticamente significativa. Concluiram que a técnica rotatória pode reduzir a quantidade de extrusão de material excisado. FOSCHI et al. (2004) pesquisaram por meio de MEV, a limpeza dos terços apical, médio e cervical de 24 canais de dentes humanos preparados com instrumentos do sistema Mtwo e ProTaper. A irrigação foi realizada com hipoclorito de sódio 5%, água oxigenada 3% e EDTA 17%, depois do uso de cada instrumento. Os resultados mostraram diferença entre os terços radiculares em cada grupo. Entre os grupos, contudo, não houve diferença. No terço apical foi comum a presença de materiais inorgânicos, camada de smear e áreas de dentina não instrumentada. Os autores concluíram que, independentemente do sistema utilizado para o preparo dos canais, foi possível verificar a presença de áreas livres de material excisado apenas nos terços cervical e médio. PRATI et al. (2004) avaliaram, por meio de MEV, o aspecto das paredes de canais radiculares modelados por três diferentes técnicas de instrumentação rotatória K3, HERO 642 e RaCe e limas manuais tipo K. Os terços apical, médio e cervical foram analisadas quanto a presença de camada de smear, restos pulpares, material excisado e irregularidade da superfície dentinária. Os resultados mostraram que no terço apical foi encontrado maior quantidade de restos pulpares e inorgânicos, camada de smear e superfícies irregulares do que nos outros dois terços. Não foi encontrada diferença estatística entre a instrumentação manual e os três tipos de rotatórias nos diferentes terços para material excisado inorgânico, camada de smear e superfícies irregulares, entretanto, muito mais material extruído pulpar foi encontrado no terço apical para os

44 Revista da Literatura sistemas RaCe e K3 do que para o sistema HERO 642 e a instrumentação manual com a lima tipo K. Os autores concluíram que a dentina e os restos pulpares, assim como a morfologia da camada de smear e a superfície sem ação do instrumento são particularmente influenciadas pelo tipo de instrumento endodôntico utilizado. SCHÄFER; VLASSIS (2004) avaliaram, por meio de MEV, a efetividade de limpeza e a habilidade na modelagem dos sistemas rotatórios ProTaper e RaCe em canais radiculares curvos de dentes extraídos. Os resultados evidenciaram que nenhum canal mostrou-se completamente limpo nos diferentes grupos. Entretanto, para a remoção de material extruído, o sistema RaCe mostrou-se significativamente mais eficiente do que o ProTaper. Para a remoção de camada de smear não houve diferença estatística entre os dois sistemas rotatórios. O sistema RaCe manteve significativamente melhor a curvatura original do canal radicular do que o ProTaper. E por fim, não houve diferença do tempo de trabalho entre os dois sistemas rotatórios. Com base nos resultados encontrados, os autores puderam concluir que os instrumentos RaCe alcançam maior limpeza e mantiveram melhor a curvatura original do canal radicular do que o sistema ProTaper. USMAN et al. (2004) compararam, por meio da análise histológica, a eficácia do debridamento do canal radicular no terço apical quando instrumentado no comprimento de trabalho, com instrumentos rotatórios de níquel titânio (Greater Taper GT) de números 20 e 40 utilizando as soluções irrigantes Hipoclorito de sódio, EDTA e RC-Prep com diferentes profundidades de penetração da agulha. Os dentes utilizados foram extraídos, descalcificados e secionados a 0,5 mm, 1,5 mm e a 2,5 mm do ápice radicular para análise histológica e quantificação da presença de material extruído. Não foi

45 Revista da Literatura encontrada diferença estatística significante entre as distâncias do ápice no grupo de mesmo calibre do batente apical, entretanto, no grupo instrumentado com o instrumento GT #20 apresentou significantemente mais material extruído do que no grupo instrumentado até o GT #40. Baseado nestes resultados, os autores concluíram que a profundidade da penetração da agulha de irrigação não influenciou na limpeza dos canais, contradizendo o que muitos autores relatam. Porém, ao aumentar o diâmetro do batente apical houve aumento significativo da remoção de material excisado na região apical. ARI, ERDEMIR (2005) avaliaram o conteúdo mineral da dentina do canal radicular após o tratamento com diversas soluções de irrigação. Foram utilizados sessenta dentes anteriores inferiores extraídos por razões periodontais. Os dentes foram divididos aleatoriamente em seis grupos (n=10) e os canais radiculares foram alargados com brocas Gates-Glidden (# 1, 2 e 3). Houve uma diminuição significativa no cálcio e fósforo após o tratamento com todas as soluções de irrigação, exceto para o Hipoclorito de sódio 5,25% quando comparado ao grupo controle (p<0,05). Os autores concluíram que as soluções irrigantes têm efeito sobre o conteúdo mineral da dentina radicular. HULSMANN et al. (2005), em revisão de literatura, exploraram o preparo biomecânico dos canais radiculares e a variedade de instrumentos e técnicas que têm sido desenvolvidos. Embora vários relatos sobre o preparo do canal radicular poder ser encontrados na literatura, evidências científicas definitivas sobre a qualidade e a adequação clínica de diversos instrumentos e técnicas permanece indescritível. A metodologia é a grande responsável trazendo dificuldades nas comparações entre

46 Revista da Literatura diferentes estudos científicos. Discutindo os principais desafios no preparo biomecânico, como os fatores anatômicos, microbiológicos, iatrogênicos, sobre a metodologia de investigação relativa ao preparo do canal radicular, como por, exemplo a dificuldade em se reproduzir os escores descritos pelos pesquisadores, o uso de dentes extraídos em estudos de extrusão de material excisado, onde não existe a resistência do tecido periapical. INTERLICHE (2005) avaliou, por meio da análise histológica e morfométrica, a capacidade de limpeza da instrumentação rotatória HERO 642 complementado por instrumento HERO apical. No grupo I os canais radiculares foram instrumentados apenas com as limas HERO 642. No grupo II pelo HERO 642 complementado com o instrumento HERO apical No grupo III pelo HERO 642 complementado com os instrumentos HERO apical e e novamente com o instrumento com movimentos pendulares. Com base nos resultados encontrados, o autor pôde concluir que o grupo que teve a instrumentação complementada com instrumentos HERO apical e movimentos pendulares alcançou os melhores resultados para a remoção de material excisado. SCHAEFFER et al. (2005) conduziram estudo de meta-análise a partir de trabalhos de proservação de tratamentos endodônticos para definir o limite apical ideal para instrumentação e obturação. Os critérios de seleção e inclusão dos artigos foram: (a) seguimento mínimo de 2 anos, (b) dados sobre os limites da obturação, (c) definição de sucesso/insucesso, (d) dados disponíveis sobre o sucesso/insucesso, (e) a avaliação radiográfica. Foram realizadas correlações entre o sucesso/insucesso e o limite da

47 Revista da Literatura obturação em relação ao ápice. Os autores concluíram que o sucesso foi obtido quando o tratamento foi realizado dentro dos limites do canal radicular e aquém do forame apical. TASDEMIR et al. (2005) avaliaram, por meio de Tomografia computadorizada (TC) helicoidal, o preparo biomecânico realizado manualmente com limas de aço inoxidável tipo K com o sistema rotatório HERO 642, em canais mésio vestibulares de molares superiores, com ângulo de curvatura entre 25 e 35. Os autores encontraram menor transporte do canal, utilizando os instrumentos rotatórios do Sistema HERO 642 em relação aos instrumentados com limas tipo K. A média de transporte no terço apical, a 3 mm do ápice, foi de 0,13 mm para o grupo instrumentado pelo Sistema HERO 642, e de 0,24 mm para o grupo instrumentado pela técnica manual. Concluíram que o preparo endodôntico realizado com o sistema HERO 642 resultou em menor transporte em todos os terços e manutenção do canal centralizado. TINAZ et al. (2005) compararam a extrusão de material excisado em dentes instrumentados com o sistema rotatório Profile Série e manualmente com limas tipo K. Foram utilizados cinqüenta e dois dentes divididos em dois grupos, sendo que cada um deles subdividido em dois subgrupos quanto à patência apical, nos quais os ápices foram alargados aos diâmetros aproximados de 0,2 mm (instrumento n 15) e 0,4 mm (instrumento n 30). A solução irrigante utilizada foi o hipoclorito de sódio 2,6%. A análise estatística não mostrou diferença entre os grupos instrumentados com limas tipo K e Profile.04 (p>0,05). Houve maior tendência à extrusão quando a patência foi realizada com o instrumento de maior calibre.

48 Revista da Literatura VANNI et al. (2005) avaliaram a influência do preparo cervical na determinação da lima apical inicial, de raízes mésio vestibulares de 50 primeiros molares superiores, por meio de MEV Os dentes foram divididos em cinco grupos de acordo com o tipo de alargamento realizado. A discrepância entre o diâmetro do canal e a do instrumento apical inicial foi comparada. Os resultados mostraram que o pré-alargamento realizado com brocas LA Axxess promoveu menor diferença entre o diâmetro anatômico no comprimento de trabalho e o instrumento apical inicial. Os autores concluíram que o pré-alargamento cervical permitiu melhor determinação do instrumento apical inicial. BERBER et al. (2006) avaliaram a eficácia do Hipoclorito de sódio a 0,5%, 2,5% e 5,25% como desinfetantes de canais radiculares. Os espécimes foram divididos em 12 grupos. Em todas as profundidades e terços dos canais radiculares e para todas as técnicas utilizadas o Hipoclorito de sódio 5,25% foi o mais eficaz, seguido de Hipoclorito de sódio a 2,5%. Para os autores, especialmente em altas concentrações, o hipoclorito de sódio, foi capaz de desinfetar os túbulos dentinários, independente da técnica de preparo do canal utilizado. KHADEMI et al. (2006) determinaram o menor instrumento necessário para a efetiva penetração dos irrigantes e da eliminação de material excisado e camada de smear no terço apical de canais radiculares instrumentados. Quarenta primeiros molares inferiores, recém extraídos, foram instrumentados usando a técnica crown down. Após a irrigação final, a quantidade de material excisado e camada de smear, a partir do terço apical dos canais radiculares foram determinadas por meio de MEV. Os autores

49 Revista da Literatura concluíram que o instrumento necessário para a penetração da substância irrigante para o terço apical do canal radicular foi uma lima #30. NAIR (2006) em revista de literatura estudou os fatores envolvidos na manutenção da periodontite apical, que é uma doença inflamatória crônica dos tecidos perirradiculares causadas por agentes etiológicos de origem endodôntica. E a relacionou à inadequada eliminados da infecção intra-radicular. Além do inadequado controle de assepsia, cavidade de acesso mau executadas, canais não localizados, instrumentação inadequada, debridamento e ausência temporária ou permanente de restaurações. E que mesmo quando os procedimentos mais rigorosos forem seguidos, a periodontite apical pode persistir como imagem radiolúcida assintomáticos, devido à complexidade do sistema de canal radicular. Além disso, há fatores extrarradicular que podem interferir na cicatrização apical. As causas do periodontites apicais persistentes após tratamento endodôntico não foram bem caracterizados, mas há seis fatores relacionados: (I) infecção intra-radiculares persistentes, (II) a infecção extra-radicular, geralmente na forma de actinomicose periapical, (III) extrusão de materiais pelo forame hjapical, causando reação tipo corpo estranho, (IV) acúmulo de cristais de colesterol endógeno, (V) lesões císticas e (VI) de tecido cicatricial. PÉCORA; CAPELLI (2006) relataram o preparo dos canais radiculares curvos com instrumentos de aço inox não deve ser maior que #25 haja vista o uso de instrumentos mais calibrosos causarem maior risco de promover alterações indesejadas, como transporte, zip, perfurações, desvios, dentre outros. Este paradigma permaneceu vigente até o início do século atual quando o surgimento de novos instrumentos,

50 Revista da Literatura confeccionados em liga de niquel-titânio, se mostrou eficaz na ampliação apical com instrumentos acima do #45, proporcionando melhor limpeza, com mínimo transporte. Concluíram que embora seja possível a boa modelagem de canais curvos com instrumentos ou 25.06, sua porção apical permaneceria sub-instrumentada, sendo importante a determinação prévia do diâmetro anatômico real do canal, de forma mais acurada, por meio da pré ampliação dos terços cervical e médio. TANALP et al. (2006) avaliaram a quantidade de material excisado extruídos quando usados os sistemas ProTaper, ProFile e HERO 642 para a instrumentação de canais radiculares. Sessenta incisivos centrais inferiores foram distribuídos em 3 grupos que foram instrumentados seguindo as instruções dos fabricantes. O material excisado extruídos foi coletado em tubos de polietileno. O líquido dentro dos tubos foi removido por liofilização e o pó remanescente pesado. Os resultados mostraram que todos os instrumentos testados extruíram uma quantidade mensurável de material excisado. Não houve diferença estatisticamente significante entre ProTaper e HERO em termos de extrusão de material excisado (p>0,05). Da mesma forma, não houve diferença estatística entre o Profile e HERO embora este último tenha extruído uma quantidade relativamente maior de material extruído. O ProTaper extruiu quantidade significativamente maior em relação ao Profile (P<001). Os autores puderam concluir que o sistema ProTaper provocou quantidade significativamente maior de extrusão de material excisado comparada com o Profile. ZARRABI et al. (2006) estudaram a extrusão de material excisado na instrumentação com os sistemas rotatórios (Profile, RaCe e Flexmaster) e manualmente

51 Revista da Literatura pela técnica step-back (Nitiflex). Foram utilizados cem pré-molares inferiores divididos em grupos de vinte e cinco dentes presos a um dispositivo coletor de vidro e irrigados com 1 ml de água destilada entre cada instrumento. A análise foi realizada comparando o peso dos frascos antes e depois da instrumentação. Os autores concluíram que todas as técnicas provocaram extrusão, porém a manual foi a que mais extruiu (p<0,001). O sistema RaCe apresentou a menor extrusão sendo diferente estatisticamente em relação ao FlexMaster (p<0,05), mas sem diferença para o Profile. CAMARA et al. (2007) avaliaram o risco de desvio do canal radicular preparado por três diferentes sistemas rotatórios HERO, utilizados separadamente ou em associação, por meio de exames pré e pós-operatórios de uma secção transversal dos terços cervical, médio e apical de raízes mesio-vestibulares de molares inferiores. O Grupo A foi instrumentado com HERO 642, o grupo B com HERO 642 associado com HERO Apical, o Grupo C com HERO Shaper, o grupo D com HERO Shaper associado ao HERO Apical e o grupo E (controle) com limas Nitiflex. A análise estatística mostrou diferenças entre as percentagens de desvio, porém não houve diferença quanto a porcentagem de superfície instrumentada ou não. Nenhum sistema apresentou eficácia absoluta. IBELLI et al. (2007) investigaram a influência do alargamento cervical na determinação do instrumento apical inicial em incisivos laterais superiores. Quatro grupos (n=10) foram divididos, de acordo com o tipo de alargamento cervical realizado: G1: sem alargamento do canal radicular, G2: ampliado com o instrumento de níquel titânio Orifice Opener. G3: ampliado com brocas Gates Glidden. G4: com brocas LA

52 Revista da Literatura Axxes. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto ao diâmetro anatômico no comprimento de trabalho do canal. O préalargamento dos terços cervical e médio do canal radicular melhorou a determinação do diâmetro anatômico. Canais pré-alargados com as brocas LA Axxes mostraram melhor relação entre tamanho e diâmetro anatômico. LEONARDI et al. (2007) compararam a extrusão de material excisado provocada por técnicas de instrumentação manual e mecânica. Quarenta dentes unirradiculares com curvatura entre 15º e 30º foram divididos em quatro grupos quanto à instrumentação manual com limas Mor-flex (G1) e Flexi-cut (G3) e mecânica com cursor W&H mais limas Mor-flex (G2) e Flexi-cut (G4). O material extruído foi pesado e resultados submetidos à análise estatística que não apresentou diferença entre os instrumentos e foram ordenados de forma decrescente: G4>G2>G1>G3. Para os autores não houve diferença entre as técnicas e entre as diferentes curvaturas em termos de quantidade de material extruído. LIMONGI et al. (2007) avaliaram a quantidade de dentina removida das paredes do canal radicular utilizando-se técnicas de instrumentação manual com limas tipo K e rotatória com sistema RaCe. Em cada dente, procedeu-se à mensuração (em milímetros) da espessura da dentina radicular nas faces vestibular, lingual, mesial e distal dos terços apical, médio e cervical por meio de tomografia computadorizada. Após a instrumentação dos canais radiculares novas tomografias foram realizadas para mensuração da espessura das paredes dentinárias radiculares. Os autores concluíram

53 Revista da Literatura que, em relação à remoção de dentina das paredes dos canais radiculares durante a instrumentação, as duas técnicas avaliadas tiveram desempenho semelhante. TORTINI et al. (2007), em revisão da literatura, discorreram sobre as diferentes técnicas de instrumentação: manual com limas de aço inox ou por meio de sistemas rotatórios com instrumentos de níquel titânio (NiTi). A necessidade de instrumentos que apresentem diâmetro compatível para atingir a região apical de canais radiculares curvos conduziu ao desenvolvimento de técnicas de instrumentação direcionadas para o preparo da porção apical. A técnica coroa ápice envolve o alargamento da entrada dos canais radiculares com brocas Gates Glidden seguido da remoção do conteúdo orgânico proveniente da região apical com limas manuais. As limas são utilizadas do maior para a de menor diâmetro, sem exercer pressão apical. O preparo biomecânico dos canais radiculares foi revolucionado pelo desenvolvimento da liga de NiTi, que confere grande flexibilidade aos instrumentos e permite a fabricação de limas com diferentes conicidades quando comparadas às limas de aço inoxidável. Os autores concluíram que a técnica de instrumentação crown down apresenta algumas vantagens em relação às demais, incluindo imediata remoção do material excisado, acúmulo da solução irrigante, acesso direto a porção apical de canais com curvatura e maior precisão de instrumentação em relação ao exato comprimento de trabalho e diâmetro apical. YOUNG et al. (2007) descreveram, por meio de revisão da literatura, os princípios biológicos da instrumentação de canais radiculares com ênfase na utilização das técnicas de preparo com instrumentos rotatório de NiTi, bem como a função e as propriedades das soluções irrigantes atualmente utilizadas. Neste contexto, o principal

54 Revista da Literatura objetivo do preparo biomecânico é a eliminação de microrganismos do sistema de canais radiculares. Com este objetivo, os instrumentos de NiTi foram introduzidos no tratamento endodôntico em 1988 e desde então tem se difundido devido à capacidade que apresentam de permitir a modelagem de canais radiculares com mínima probabilidade de ocorrência de falhas ou complicações decorrentes desta fase do tratamento endodôntico. CAMARA et al. (2008) avaliaram a conformação do preparo biomecânico de canais radiculares, por meio de imagens pré e pós operatórias da seção transversal dos terços da raiz mésio vestibular de molares inferiores. Os dentes foram divididos em cinco grupos quanto ao sistema de instrumentação: G1: HERO 642; G2: HERO 642 associado ao HERO Apical; G3: HERO Shaper; G4: HERO Shaper associado ao HERO Apical; G5: Limas Nitiflex. Não houve diferença estatística entes os grupos quanto ao aumento de volume do perímetro interno do canal. Os maiores aumentos foram observados no terço cervical do Grupo 5, no terço médio do Grupo 4, e no terço apical do Grupo 2. SCHMITZ et al. (2008) investigaram a influência do alargamento cervical com diferentes instrumentos rotatórios na determinação do instrumento apical inicial (IAI) das raízes mésio vestibulares de molares inferiores. Foram utilizados 50 molares inferiores cujas raízes mesiais apresentavam dois forames apicais separados (mésio vestibular e mésio lingual). Os dentes foram divididos aleatoriamente em cinco grupos (n=10) de acordo com o tipo de instrumento utilizado no alargamento cervical. No grupo I, o IAI foi definido sem o prévio alargamento dos terços médio e cervical das

55 Revista da Literatura raízes. Nos grupos II a V, o terço cervical e médio do canal radicular foi alargado com as brocas de Gates-Glidden, instrumentos ProTaper, EndoFlare e brocas LA Axxes, respectivamente. As seções transversais do comprimento real de trabalho (CRT) foram observadas através da MEV e os desajustes entre o diâmetro do canal e o diâmetro do IAI foram calculados com a função "régua" do software do próprio microscópio. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05). O alargamento cervical com as brocas LA Axxess apresentou os menores desajustes seguido de EndoFlare, Gattes Glidden e instrumentos ProTaper. Conclui-se que o alargamento cervical melhorou a adaptação do IAI aos canais no CRT das raízes mésio vestibulares dos primeiros molares inferiores e que os instrumentos rotatórios avaliados neste estudo não apresentaram diferenças estatísticas entre si no que diz respeito aos desajustes entre as dimensões do IAI e o diâmetro do canal no CRT. KUSTARCI et al. (2008a) estudaram a extrusão de material excisado em dentes instrumentados por técnicas rotatórias e manual. Sessenta pré-molares inferiores foram divididos em quatro grupos (n=15), presos em um dispositivo de coleta de solução irrigante e material excisado extruídos. Cada grupo foi instrumentado por um sistema rotatório: RaCe, K3, FlexMaster ou manual com lima tipo K. A solução irrigadora foi hipoclorito de sódio 2,5%. Os resultados mostraram que em termos numéricos o sistema RaCe extruiu menor quantidade de material excisado porém, não houve diferença estatística entre os grupos. KUSTARCI et al. (2008b) compararam a extrusão apical de material excisado em dentes instrumentados com os sistemas rotatórios K3, ProTaper e manualmente com

56 Revista da Literatura limas tipo K pela técnica step-back e irrigados com soro fisiológico. Foram utilizados 45 pré-molares inferiores divididos em três grupos. O material extruído foi coletado, a porção líquida evaporada e o pó remanescente pesado. Todos os grupos apresentaram material extruído mensurável e com diferença estatística entre eles (p<0,05). Sendo que a as técnicas rotatórias proporcionaram menor extrusão que a técnica manual stepback. LOGANI; SHAH (2008) compararam a extrusão de material excisado na instrumentação com os instrumentos Profile e ProTaper manual e rotatório. Trinta prémolares inferiores, com canais únicos, foram fixados em frascos de polietileno para coleta do material extruído. Foram divididos em três grupos e instrumentados por um dos sistemas e irrigados com 5 ml de água esterilizada. O material coletado foi pesado após evaporação da água. Concluiu-se que o ProTape rotatório extruiu mais que o Profile e não houve diferença entre o ProTape manual e rotatório. ARAQUAM et al. (2009) compararam a extrusão apical de material excisado durante a instrumentação rotatória versus utrassônica de canais radiculares. A amostra constituiu-se de 20 pré-molares inferiores com dimensões radiculares similares. Para coleta do material extruído apicalmente durante a instrumentação endodôntica, foram fixados recipientes de resina acrílica na superfície externa das raízes e todos os dentes tiveram os terços cervical e médio dos canais radiculares preparado com brocas Gates Glidden. Após odontometria, a instrumentação apical foi realizada com sistema ultrasônico ou sistema rotatório (n=10). Os recipientes de resina foram pesados antes e após a instrumentação e a diferença de peso foi considerada a quantidade de material

57 Revista da Literatura extruído. Os resultados mostraram que houve grande variabilidade de quantidade de material extruído para ambas as técnicas de instrumentação, com valores de 0,0009 a 0,0860 gramas porém, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Pode-se concluir que ambas as técnicas de instrumentação testadas, com ultrasom ou sistema rotatório, apresentaram extrusão apical de material excisado em quantidade semelhante. BARATTO-FILHO et al. (2009) investigaram a influência do último instrumento apical do sistema ProTaper com e sem irrigação de hipoclorito de sódio 2,5% na limpeza e modelagem de incisivos centrais inferiores. Trinta e dois incisivos centrais inferiores foram divididos em seis grupos de estudo: Grupo I - instrumento F1 com hipoclorito de sódio 2,5%, Grupo II - F1 e F2 com hipoclorito de sódio 2,5%, Grupo III - F1, F2 e F3 com hipoclorito de sódio 2,5%; Grupo IV - F1 com água destilada, Grupo V - F1 e F2 com água destilada, Grupo VI - F1, F2 e F3 com água destilada. Os dois dentes constituíram o grupo controle negativo. As amostras foram preparadas seguindo os princípios da técnica sugerida pelo fabricante e, em seguida, submetidos ao preparo histológico e análise morfométrica. A análise morfométrica mostrou em ordem decrescente que o GIII foi significativamente mais eficiente na limpeza do sistema de canais radiculares seguido por GII, GVI, GI, GV e GIV (p<0,01). Não houve diferença estatisticamente diferença significativa entre os grupos de GVI e GI (p>0,01). Os autores concluíram que nenhuma técnica permitiu a limpeza completa dos canais radiculares. No entanto, a técnica de acabamento preparação do terço apical com o instrumento F3 e irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% foi o mais eficaz.

58 Revista da Literatura NADALIN et al. (2009) avaliaram in vitro a capacidade de remoção de material excisado do terço apical de canais radiculares achatados utilizando diferentes protocolos de irrigação final. Utilizaram trinta incisivos centrais inferiores humanos com a raiz achatada no sentido mesio distal que foram preparados com os instrumentos rotatórios Endo-Flare e HERO , 35.02, irrigados com 2 ml de hipoclorito de sódio 1%. Os espécimes foram distribuídos em 5 grupos de acordo com a irrigação final dos canais radiculares: GI: 10 ml de água destilada (controle), GII: 10 ml de hipoclorito de sódio a 1% para 8 minutos, GIII: 2 ml de Hipoclorito de sódio a 1% por 2 minutos (repetido 4 vezes), GIV: 10 ml de hipoclorito de sódio 2,5% para 8 minutos, e GV: 10 ml de Hipoclorito de sódio 2,5% por 2 minutos (repetido 4 vezes). Os terços apicais dos espécimes foram submetidos ao processamento histológico. Os espécimes foram examinados sob microscopia óptica, e à análise morfométrica. A análise morfométrica revelou uma menor porcentagem de debris nos canais radiculares foi do grupo V seguido pelo Grupo III, IV, II e I. No entanto, a análise de variância não mostrou diferença estatisticamente significativa (p>0,055) entre os grupos. PASTERNAK-JUNIOR et al. (2009) avaliaram, por meio da tomografia computadorizada, o desvio em canais com curvatura severa, após preparo biomecânico realizado com as técnicas rotatória e manual, com diâmetros cirúrgicos equivalentes aos instrumentos e Raízes mésio vestibulares de 27 molares superiores portadoras de curvatura severa foram submetidas a três exames tomográficos com o aparelho Cone Beam, inicial e após preparo com os instrumentos e no comprimento de trabalho. O transporte foi determinado pela mensuração da menor

59 Revista da Literatura distância entre a porção não instrumentada do canal e os aspectos mesial e distal da raiz, comparadas com as medidas obtidas a partir das imagens após o preparo com o instrumento 35 e 50. O índice médio de transporte após o instrumento 35 foi de 0,030 ±0,253 mm e após o 50, 0,057 ±0,317 mm, sem diferenças entre os grupos (p>0,05). Verificou-se que, em média, o índice de centralização após o uso do instrumento 35 foi de 0,42 ±0,32 mm e após o 50 os valores encontrados foram 0,54 ±0,29 mm, sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (p>0,05). Concluiu-se que os instrumentos rotatórios de NiTi possibilitaram o preparo dos canais, com o aumento do diâmetro cirúrgico, com mínimo desvio. FORNARI et al. (2010) avaliaram, por meio de análise morfométrica, a influência do diâmetro cirúrgico na limpeza de canais radiculares promovida pelo sistema Hero 642. Quarenta raízes mésio vestibulares de molares superiores; com ângulo de curvatura entre 20 e 40, raio de curvatura 10 mm e diâmetro anatômico correspondente ao instrumento 25; foram instrumentadas com diferentes diâmetros cirúrgicos: GI 30/.02; GII - 35/.02; GIII 40/.02 e GIV - 45/.02 e irrigação com água destilada. Os terços apicais foram submetidos ao processamento histológico e analisados, com aumento de em 40X, com auxilio do software Scion Image for Windows, para avaliação da presença de material excisado e de paredes do canal não tocadas pelo instrumento. Os resultados foram submetidos à análise de variância e teste de Tukey, que demonstraram percentual de paredes não tocadas maior nos espécimes instrumentados com diâmetro (55.64 ± 4.62%) e (49.03 ± 5.70%) que aqueles com (38.08 ± 10.44%) e (32.35% ± 8.51) (p<0,05). Maior

60 Revista da Literatura percentual de material excisado foi observado com instrumentos (34.62 ± 9.49%) e (25.33 ± 7.37%) (p<0,05). Houve correlação significante (teste de Pearson p<0,001) entre a quantidade de material excisado apical e o perímetro do canal sem contato com o instrumento. Concluiu-se que o preparo dos canais com instrumentos Hero 642 de maior diâmetro cirúrgico permitiu maior contato com as paredes do canal, proporcionado limpeza mais efetiva no terço apical do canal radicular. MITCHELL et al. (2010) compararam extrusão do solução irrigante com o uso de agulha calibre 27 e sistema EndoVac em dentes unirradiculares instrumentados diferentes diâmetros cirúrgicos #40 e #60. Foram criados quatro grupos experimentais e controles. A distribuição dos grupos foi: irrigação com agulha e batente apical tamanho #40 (N40), irrigação com agulha e batente apical #60 (N60), irrigação com EndoVac e batente apical #40 (E40) e irrigação com EndoVac e batente apical #60 (E60). Os controles negativos foram irrigados com solução salina e os positivos com hipoclorito de sódio no comprimento de trabalho de instrumentação. Os dentes foram fixados e embebidos em gel de agarose 0,2% (ph=7,3-7,4), contendo 1 ml de m- cresol roxo 0,1%, que proporciona mudanças de cor em um ph de 9,0. Os dentes foram irrigados com hipoclorito de sódio e EDTA. A quantidade de irrigação foi controlada para cada amostra. Fotografias digitais padronizadas foram realizadas 20 minutos após a primeira irrigação. Fotografias foram analisados usando o software Adobe Photoshop 7 para determinar a quantidade de extrusão expressa em porcentagem do total de pixels. Os resultados mostram o seguinte: N40 com extrusão de 50% (6/12), o E40, com 8,33% de extrusão (1/12), com o N60 58,33% (7/12), E60 e com 8,33% (1/12). Análise

61 Revista da Literatura do N40 e E40 revelou p<0,03. Análise do N60 e E60 revelou p<0,01. Comparação de irrigação agulha versus EndoVac mostrou um valor de p<0,0007. Concluiram que neste estudo o EndoVac apresentau risco significativamente menor de extrusão comparado com o sistema de irrigação da agulha. SCHIN et al. (2010) avaliaram, por meio de análise histológica, a eficácia do sistema de irrigação EndoVac na remoção de material excisado comparando com o método manual com agulha em canais radiculares com diferentes diâmetros cirúrgicos apicais. Foram instrumentados sessenta e nove dentes unirradiculares divididos em 3 grupos de acordo com o sistema de irrigação do canal radicular ( agulha calibre 24, agulha calibre 30 e EndoVac). Cada grupo foi dividido em 3 subgrupos de acordo com o tamanho do diâmetro cirúrgico apical (#25, #40 e #60). Foram feitos cortes seriados de quatro micrometros de espessura a 1,5 mm e 3,5 mm a partir do ápice e levados para a análise. Os resultados mostraram influência do sistema de irrigação e o diâmetro apical considerando os dois níveis de corte da raiz. O grupo que utilizou o sistema EndoVac apresentou a menor quantidade de extrusão. O grupo utilizando a agulha calibre 24 apresentou a maior quantidade de material extruído. Em ambos os níveis, houve diferença estatística significativa entre os grupos irrigados pelas agulhas de calibre 24 e 30 (P=0194),entre o da agulha calibre 24 e o do EndoVac (P<0,001), e a agulha calibre 30 e o EndoVac (P=0007). Concluíram que o sistema EndoVac resultou em menor quantidade de extrusão do que os métodos de irrigação manual com agulha. A maior a instrumentação apical proporcionou melhorar debridamento do canal apical da raiz.

62 Proposição A proposta do presente estudo foi avaliar, por meio de microscopia de luz e morfometria, a limpeza da região apical de raízes com ângulo de curvatura leve (menor ou igual a 10 ) e moderado (entre 11 e 25 ) submetidas ao preparo biomecânico com sistema rotatório HERO 642, bem com a quantidade de material excisado extruído apicalmente durante a instrumentação.

63 Material e Métodos O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade de Ribeirão Preto (Anexo). Seleção da amostra Incisivos laterais superiores humanos, previamente armazenados em solução de timol a 0,1% a 9 C para garantir ausência de crescimento de microrganismos sem

64 Material e Métodos alteração das estruturas dentais e lavados em água corrente por 24 horas, foram examinados com auxílio de lupa estereoscópica (Leica Microsystems, Wetzlar, Alemanha), com aumento de 20 X, e radiografados no sentido mesio-distal para padronização da amostra. Foram selecionados dentes que apresentavam raízes completamente formadas, e ausência de calcificações e reabsorções internas. Para determinação do ângulo de curvatura, os dentes foram submetidos à nova tomada radiográfica, no sentido vestíbulo palatal, realizada por meio de aparelho de raios X Spectro 70X (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil), operando a 70 kvp com 8 ma, tempo de exposição de 0,5 s e distância focal de 10 cm, em placa de imagem do sistema radiográfico digital Digora (Soredex Orion Corporation, Helsinki, Finlândia). As imagens foram analisadas no software Digora for Windows versão 1.51 (Soredex Orion Corporation, Helsinki, Finlândia). O ângulo de curvatura das raízes foi determinado, de acordo com SCHNEIDER (1971), com auxílio da ferramenta Angle do software ImageTool 3.0 for Windows (University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, EUA). Foi traçado uma linha a partir da embocadura do canal percorrendo todo o longo eixo do canal (x), uma segunda linha (y) foi traçada a partir do forame apical sobre a curvatura da raiz, cruzando com a primeira no ponto onde o canal radicular começava a se desviar, em razão da curvatura. O ângulo agudo (α) formado pela intersecção das linhas foi considerado o ângulo de curvatura da raiz (Figura 1).

65 Material e Métodos Figura 1. Representação esquemática do traçado realizado para determinação do ângulo de curvatura (α) da raiz. Foram selecionados 32 incisivos laterais, sendo 16 com ângulo de curvatura menor ou igual a 10 (leve) e 16 com ângulo de curvatura entre 11 e 25 (moderada), segundo critérios estabelecidos por SCHNEIDER (1971). Os dentes foram seccionados em sentido transversal, próximo à junção amelocementária, com auxilio de um disco diamantado (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil) em motor de baixa rotação (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil) para padronização do comprimento das raízes em 19 mm.

66 Material e Métodos Preparo foi realizado na embocadura do canal com brocas diamantadas 1014 HL e 3083 (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil), para regularização e ampliação da superfície dentinária. Preparo biomecânico Com o auxílio de lima endodôntica tipo K #15 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), o canal radicular foi explorado em toda a sua extensão até que sua ponta coincidisse com o forame apical, deste comprimento foi subtraído 1 mm. Para a coleta do material extruído através do forame radicular durante a instrumentação, um aparato foi confeccionado utilizando-se de frascos de vidro de 20 ml com tampa de borracha e eppendorfs de 0,5 ml (Figura 2). Os eppendorfs foram numerados com caneta para retroprojetor tiveram suas tampas seccionadas, porém permaneceram tapados. Foram desumidificados em carbonato de cálcio por 12 horas. E em seguida pesados em balança de precisão 10-4 OHAUS Analitic Standard, Modelo AS 200 MFD (OHAUS Corporation Forham Dark, NJ, EUA). A pesagem de cada eppendorf foi repetida cinco vezes e o peso médio calculado. A raiz do dente foi inserida sob pressão na tampa de borracha do frasco de vidro, previamente perfurada com espátula aquecida, e fixada na porção cervical com cianoacrilato para evitar sua movimentação e garantir o total vedamento do frasco durante a instrumentação. O eppendorf foi adaptado na parte interna da tampa de borracha de forma a alojar a raiz suspensa, para a coleta do material extruído (Figura 2A).

67 Material e Métodos Uma agulha calibre 22G, de 7,5 mm de comprimento (BD, Becton Dickinson Industria Cirúrgica LTDA, Curitiba, PR, Brasil), previamente curvada, foi forçada através da tampa para propiciar o equilíbrio da pressão do ar dentro e fora do frasco (Figura 2B). Figura 2. A) Conjunto raiz dental, tampa de borracha e eppendorf.

68 Material e Métodos Figura 3. Aparato experimental, Incisivo lateral (A), tampa de borracha (B), frasco de vidro (C), eppendorf (D), agulha calibre 22G (E). A amostra de raízes (n=32) foi distribuida em dois grupos (n=16) durante a seleção dos dentes: GI - raízes com ângulo de curvatura menor ou igual a 10 (curvatura leve) e GII - raízes com ângulo de curvatura entre 11 e 25 (consideradas moderada). Cada grupo foi subdividido em dois (n=8), de acordo com o diâmetro cirúrgico: A e B (Figura 3).

69 Material e Métodos Figura 4. Representação esquemática da distribuição das raízes em grupos (n=16), de acordo com a curvatura, e subgrupos (n=8), de acordo com o diâmetro cirúrgico. Todas as etapas do preparo biomecânico foram realizadas por um único operador. O sistema de instrumentação rotatória utilizado foi o HERO 642 (Micromega, Besançon, França), acionado pelo motor elétrico Endo-Mate TC acoplado ao contraângulo NML-F16R (NSK, Nakanishi Inc., Tókio, Japão), torque de 1 N.cm e velocidade de 350 rpm (Figura 4). C

70 Material e Métodos Figura 4. Contra-ângulo NML-F16R acoplado ao Motor Endo-Mate TC. A seqüência de instrumentação foi realizada segundo as orientações do fabricante e de acordo com a curvatura da raiz. A seqüência de instrumentação para o grupo IA foi: instrumento a 12 mm de penetração, seguido dos instrumentos a 2 mm do comprimento de trabalho (16 mm) e em todo o comprimento de trabalho. Para o grupo IB, a seqüência de instrumentação foi: instrumento a 12 mm de penetração seguido, dos instrumentos a 2 mm do comprimento de trabalho (16 mm) e em todo o comprimento de trabalho, em todo o comprimento de trabalho, em todo o comprimento de trabalho e em todo o comprimento de trabalho. Para o grupo IIA, a seqüência de instrumentação foi: instrumento a 12 mm de penetração seguido dos instrumentos a 2 mm do comprimento de trabalho (16 mm), em todo o comprimento de trabalho, a 2 mm do comprimento de trabalho e em todo o comprimento de trabalho. Para o grupo IIB, a seqüência utilizada para a instrumentação foi: instrumento a 12 mm de penetração seguido dos instrumentos a 2 mm do comprimento de trabalho (16 mm), em todo o comprimento de trabalho, a 2 mm do

71 Material e Métodos comprimento de trabalho, em todo o comprimento de trabalho, em todo o comprimento de trabalho, em todo o comprimento de trabalho e em todo o comprimento de trabalho. Cada instrumento permaneceu no interior do canal por tempo de 2 a 5 segundos. A irrigação, a cada troca de instrumento, foi realizada com água ultra-pura de Milli Q (5 ml), por meio de seringa plástica descartável de 5 ml (Ultradent, South Jordan, Utah, EUA) e agulha Navitip amarela de 21 mm com o stop de boracha posicionado a 12 mm da ponta (Ultradent, South Jordan, Utah, EUA). Tomou-se cuidado para que a agulha não travasse no interior do canal provocando assim uma pressão indesejável. A aspiração foi feita com pontas de silicone de capilaridade 0,019 polegadas azultransparentes (Ultradent, South Jordan, UT, EUA), como mostra a Figura 5. Figura 5. A) Seringa descartável de 5 ml utilizada para irrigação; B) Agulha de irrigação; C) Agulha de aspiração. Concluído o preparo biomecânico, a tampa do frasco de vidro contendo a raiz foi removida, o eppendorf retirado e tampado.

72 Material e Métodos As raízes foram separadas das tampas de borracha e armazenadas em frascos individuais contendo solução tamponada de formol 10%. Análise da limpeza Preparo histológico As raízes foram fixadas em formol 10% por doze horas, lavadas em água corrente por uma hora e colocadas em frascos individuais contendo solução aquosa de ácido tricloroacético 10%, renovada a cada 24 horas, durante quinze dias para descalcificação. Após a descalcificação, as raízes foram lavadas em água corrente por quatro horas para remoção dos resíduos ácidos, neutralizadas com sulfato de sódio 4% por quinze minutos, e lavadas em água corrente por quinze minutos. As raízes foram medidas com paquímetro eletrônico digital Digimess (Shinko Precision Gaging LTD, Xangai, China) para obtenção dos terços radiculares. O terço apical foi seccionado, com o auxílio de bisturi, e submetido ao processamento histológico, com auxílio do Processador Automático de Tecidos Leica TP 1010 (Leica Instruments GmbH, Nussloch, Alemanha), que contém 12 estações, sendo 10 copos tipo Baker e 2 canecas térmicas para banhos de parafina. Cumpre salientar que, cada estação de processamento do Processador Automático possui uma hora de duração. Inicialmente, os terços apicais foram submetidos ao processo de desidratação em série de álcoois de concentração ascendente (70%, 80%, 90%), seguido de três banhos de álcool absoluto. Em seguida, foram submetidos a banho com álcool xilol (1:1) e ao

73 Material e Métodos processo de diafanização em três banhos de xilol. Ao término da diafanização, os espécimes foram incluídos em parafina em aparelho Leica Histoembedder (Leica InstrumentsGmbH, Nussloch, Alemanha). Foi realizada secção seriada, em micrótomo Leica RM 2145 (Leica Instruments GmbH, Nussloch, Alemanha), com cortes de 6 μm de espessura, desprezando-se o primeiro milímetro apical, e coloração com hematoxilina e eosina. Análise morfométrica Para a análise morfométrica, foram selecionados 10 cortes do terço apical de cada raiz. Com a finalidade de tornar a amostra mais homogênea foi escolhido o primeiro corte; a partir da região oposta ao forame apical, os 70 cortes subseqüentes foram descartados e o corte 71 foi selecionado. Seguindo esta metodologia, selecionouse 10 cortes de cada raiz podendo avaliar os 5 mm do terço apical da raiz. Um microscópio óptico (Nikon, Eclipse E 600, Japão) com ocular de 4X/0.13 e objetiva de ampliação de 10X/25 foi utilizado, obtendo-se aumento final de 40X. As imagens foram capturadas por meio do software Adobe Photoshop 5.1. As imagens digitalizadas foram analisadas utilizando-se o software Image Tool versão 3 (San Antonio, TX, EUA). Inicialmente, calibrou-se a medida espacial utilizada por meio do desenho de uma linha com 30,00 pixels. Esta medida foi convertida pelo próprio programa para 1 mm de comprimento para padronização da unidade de medida de área em cada imagem analisada (Figura 6).

74 Material e Métodos A Figura 6. Tela do software Image Tool com imagem de corte histológico, demonstrando a calibração da medida padrão, 30 pixels equivaleram a 1 mm. Com auxílio de dispositivo medidor de área do software Image Tool, foi determinada a área total da secção transversal do canal radicular e a área preenchida por debris. Considerando-se as duas medidas, foi calculada a porcentagem da secção transversal ocupada por debris. Análise quantitativa da extrusão de material excisado Os eppendorfs foram estocados em estufa a 53 o C por 48 horas para evaporação da solução irrigante e secagem do material excisado. Os eppendorfs, contendo o material para análise, foram novamente desumidificados por 12 horas e, em seguida, pesados por cinco vezes na mesma balança utilizada para pesagem inicial. O peso médio de cada eppendorfs foi calculado para posterior obtenção da quantidade de material excisado extruído em cada raiz.

75 Material e Métodos Análise estatística Os dados obtidos foram submetidos a testes preliminares com o objetivo de determinar se a distribuição amostral era normal ou não normal. Como a amostra testada apresentou distribuição normal, foram aplicados testes estatísticos paramétricos de Análise de Variância para verificar a existência de diferença estatística significante entre as médias e o teste complementar de Tukey HSD para verificar a diferença entre os grupos, com nível de significância de 5% ( = 0,05) (Programa SPSS 17.0 for Windows, Chicago, IL, EUA).

76 Resultados Análise da limpeza da região apical Os dados originais correspondentes à porcentagem da área de debris verificada no terço apical do canal radicular, por meio de análise morfométrica, estão expressos na Tabela I. Cada valor representa a média da leitura de dez cortes histológicos.

77 Resultados Tabela I. Valores médios da porcentagem (%) de debris no terço apical do canal radicular. Ângulo de curvatura leve Ângulo de curvatura moderado Diâmetro cirúrgico ,80 1,80 1,72 2,10 8,89 2,21 1,32 2,27 1,76 6,30 0,34 0,00 3,01 0,00 3,64 4,29 0,74 2,14 2,35 2,61 1,85 0,00 8,69 1,20 2,00 3,02 2,93 0,99 3,13 1,64 2,40 2,77 X ± DP 3,02±2,49 2,14±1,99 2,92±2,54 2,09± 1,30 Os resultados da Análise de Variância podem ser observados na Tabela II. Tabela II. Valores da análise de variância em cada grupo. Fonte de variação Soma dos GL Quadrado médio F Significância quadrados Tipo de canal 0, ,0858 0,0160 0,9002 Diâmetro cirúrgico 5, ,6071 1,0486 0,3160 Interação 0, ,0006 0,0001 0,9916 Resíduo 128, ,3468 Total 134, Todos os fatores de variação estudados são estatisticamente semelhantes entre si. A análise da curvatura da raiz, leve e moderada, apresentou valor de p=0,90; os diâmetros cirúrgicos e tiveram p=0,31 e a interação entre ângulo de curvaturas e diâmetros cirúrgicos com p=0,99. As fotomicrografias das Figuras 9 e 10 são representativas do conjunto de superfícies radiculares estudadas nos diferentes grupos. Observa-se que, tanto nas raízes com ângulo de curvatura leve (Figura 9), quanto moderado (Figura 10), o instrumento tocou em poucas paredes quando os canais foram

78 Resultados preparados com diâmetro cirúrgico 30.02, por outro lado, quando preparados com diâmetro cirúrgico 45.02, houve maior toque nas paredes, embora ainda haja a presença de pré-dentina em muitos cortes. Figura 9. Fotomicrografias da região apical dos Grupos IA e IB, aumento de 40x. A. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura leve com diâmetro cirúrgico onde se observa presença de pré-dentina; B. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura leve, com configuração elíptica, com diâmetro cirúrgico 30.02, que apresenta debris na luz do canal instrumentado; C. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura leve com diâmetro cirúrgico 45.02, que apresenta área com debris na luz do canal; D. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura leve preparado com diâmetro cirúrgico onde se observa maior toque nas paredes.

79 Resultados Figura 10. Fotomicrografias da região apical dos Grupos IIA e IIB, aumento de 40x. A. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura moderado com diâmetro cirúrgico 30.02, que apresenta área com debris na luz do canal e pré-dentina; B. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura moderado, com diâmetro cirúrgico 30.02, observa-se configuração circular e poucas paredes tocadas pelo instrumento; C. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura moderado, com configuração circular, com diâmetro cirúrgico 45.02, que apresenta área com debris na luz do canal; D. Corte de espécie de canal com ângulo de curvatura moderado com diâmetro cirúrgico 45.02, observa-se maior toque do instrumento na dentina.