COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO NA OBTENÇÃO DE UMA EFICIENTE MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DE LITERATURA.

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1 COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO NA OBTENÇÃO DE UMA EFICIENTE MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DE LITERATURA. COMPARISON AMONG INSTRUMENTATION TECHNIQUES TO OBTAIN EFFICIENT SHAPING ROOT CANALS: LITERATURE REVIEW. Josiane de Almeida Cirurgiã Dentista José Laurindo Machado Marimon Cirurgião Dentista Professor substituto em Endodontia da Faculdade de Odontologia-UFPel Ezilmara Leonor Rolim de Sousa Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação Crânio-facial USP Bauru Mestre e Doutora em Clínica Odontológica área de concentração Endodontia UNICAMP Professora adjunta nível 2 em Endodontia da Faculdade de Odontologia UFPel Resumo Tendo em vista que a ampliação dos canais radiculares deve-se à ação física dos instrumentos endodônticos sobre suas paredes, e os efeitos dessa ação variam ao longo do canal em função de suas características anatômicas, dos instrumentos utilizados e das técnicas empregadas, cada vez mais se procura por uma técnica de preparo dos canais radiculares que se aproxime do ideal, buscando facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cônica e removendo todo o conteúdo do seu interior. Para tanto, este artigo tem como

2 objetivo discutir algumas considerações sobre este assunto, baseado nas informações obtidas numa revisão de literatura. Independentemente da gama de recursos existentes para a resolução desta fase da terapêutica endodôntica, ainda permanecem arestas não resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares não foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados. PALAVRAS-CHAVES: Endodontia, Modelagem, Instrumentação. Abstract Based in the fact that the shaping of the root canals is done by the physical action of the endodontics instruments on their walls and the effect of that action vary throughout the canal in function of their anatomical characteristics, of the used instruments and of the used techniques, it is necessary to look for a root canals preparation technique that approaches the ideal, searching to facilitate and to speed the widening of these, giving conical form and removing the whole content of its interior. Therefore, this article has as objective to discuss some considerations on this subject, based on the information obtained in a literature review. Independently of the gamma of existent resources for the resolution of this phase of the therapeutic endodontic, still problems remain unresolved, demanding continuous studies, once the difficulties to root canals instrumentation were not cured totally, even with the use of automated systems. KEY WORDS: Endodontic, Shaping, Instrumentation. Introdução A limpeza e a modelagem do sistema de canais radiculares são fundamentais para o sucesso do tratamento endodôntico, no entanto a presença de sulcos e áreas côncavas podem ser responsáveis pela presença

3 de dentina não-instrumentada ao longo de todo comprimento do canal radicular podendo resultar numa adaptação inadequada do material obturador (Bowman e Baumgartner 3, 2002). A instrumentação manual, apesar de amplamente utilizada para esse fim, apresenta limitações no que se refere à limpeza dos canais radiculares, bem como possibilita a ocorrência de iatrogenias durante o preparo químicomecânico tais como transporte do canal, formação de degraus, perfurações, compactação de dentina e fratura de instrumentos (Gonçalves e colaboradores 15, 2001). Devido a isso, verificou-se a necessidade de aprimoramento dos instrumentos endodônticos, no sentido de aperfeiçoar suas propriedades físicas e mecânicas, visando melhorar o seu desempenho. Devido suas propriedades de elasticidade e memória plástica, e sua alta resistência à fratura, Walia e colaboradores 32 (1988) sugeriram o uso de Niqueltitânio (NiTi) na fabricação de instrumentos endodônticos. Surgiu, então, a geração de limas endodônticas fabricadas com liga de níquel-titânio (NiTi), liga caracterizada por possuir ultraflexibilidade, menor módulo de elasticidade se comparada à liga de aço inoxidável, alta energia armazenada durante a sua curvatura, grande resistência à fratura torcional e flexional (Serene e colaboradores 24, 1995), entre outras características. A comparação entre os diferentes instrumentos com relação ao desgaste de dentina tem como objetivo tentar diminuir o índice de insucessos, que se devem não somente a presença de uma microbiota resistente, mas também às dificuldades mecânicas em modelar o canal. Revisão de Literatura A limpeza e a modelagem do canal radicular são fatores de destaque no prognóstico da terapia endodôntica, contudo a plenitude desses objetivos sofre limitações devido à complexidade anatômica do canal radicular. Além disso, o sistema de canais torna-se um santuário privilegiado para bactérias e seus produtos (Baumgartner e Falkler 1, 1991), fundamentalmente no terço apical, onde predominam as bactérias anaeróbias. Sendo este considerado uma zona

4 crítica (De Deus 11, 1992), é pertinente a preocupação em obter-se a desinfecção e a seqüente selagem hermética dessa área. De acordo com Schilder 23, 1974; os instrumentos endodônticos, além de limparem, atuam mecanicamente com o objetivo de: estabelecer uma forma cônica, uniforme e contínua do canal radicular, com a parte mais estreita do cone voltada para o ápice; manter o forame apical na sua posição espacial original tão constrito quanto possível, viabilizando, dessa forma, uma obturação hermética de todo o sistema de canais radiculares. Segundo Nair e colaboradores 19, 1999; na maioria dos casos em que o tratamento endodôntico fracassa, o insucesso ocorre devido a procedimentos insatisfatórios de controle e eliminação da infecção. Cheung 8, 1996; afirma mais especificamente, que problemas comuns como dificuldades anatômicas, falta de controle asséptico durante o tratamento, acesso incorreto à cavidade pulpar, canais não detectados, falhas na instrumentação, obturações inadequadas, e restaurações coronárias insatisfatórias ou ausentes após o tratamento endodôntico podem levar ao fracasso da terapia endodôntica. De acordo com Heuer 16 (1963), do ponto de vista estritamente técnico, a terapêutica endodôntica pode ser dividida em três fases: a) preparo biomecânico, b) controle microbiológico e c) obturação. Comentando esta tríade, afirma-se que a importância do preparo biomecânico não pode ser subestimada, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o número e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ação da medicação intracanal e torna a obturação um procedimento possível, criando condições favoráveis de resistência e retenção do material obturador no interior do canal radicular. Desta maneira, torna-se conveniente salientar que as várias fases da terapêutica endodôntica são interdependentes, somando-se e equivalendo-se em importância e responsabilidade, na medida em que comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade (Bonini 2, 1999). Equipamentos automatizados, para auxiliar ou até mesmo substituir os instrumentos manuais, foram desenvolvidos, para tentar facilitar o preparo do canal e diminuir o tempo de execução, sendo a primeira peça de mão endodôntica produzida por Rollins (citado por Walia e colaboradores 32, 1988).

5 Técnicas que se valeram destes instrumentos acionados a motor foram então desenvolvidas possibilitando a ação do instrumento senão em todas, pelo menos na maior parte das paredes do canal radicular, e proporcionando uma forma adequada de limpeza e modelagem (Pedro 20, 2000). Recentemente várias limas de NiTi foram industrializadas e lançadas no mercado por causa da sua maior flexibilidade e resistência a fratura, maior deformação, melhor memória elástica, força balanceada, alto coeficiente de dureza e sua maior resistência ao sofrer torção. As limas de NiTi apresentam flexibilidade 50% maior do que as de aço inoxidável. Quanto à eficiência na instrumentação dos canais, Espósito e Cunninghan 13 (1995); Ganbill e colaboradores 14 (1996), relataram que as limas de NiTi são mais eficientes na manutenção do formato original do canal do que às limas de aço inoxidável, assim como os achados de Zmener e Balbachn 30 (1995), instrumentando canais de dentes unirradiculares, onde encontraram canais mais centrados em dentes submetidos à instrumentação com as limas de níquel-titânio. Com as alterações ocorridas nas últimas décadas, as técnicas atuais, que utilizam limas de NiTi, possibilitam um preparo mais racional dos canais radiculares, melhorando a qualidade do tratamento, facilitando a limpeza e desinfecção, diminuindo a incidência de erros, propiciando maior índice de sucesso, no entanto a sensibilidade manual foi considerada inferior aquela obtida com instrumentos manuais convencionais (Duarte Lima e colaboradores 12, 2002). Diante dos fatores anteriormente citados, a busca dessas novas opções tem se concentrado na redução do tempo de trabalho, com menor desgaste do operador, e na forma final do preparo, com manutenção da trajetória anatômica original do canal radicular. O uso de instrumentação completamente automatizada facilitou grandemente os procedimentos endodônticos. No entanto, no momento que estas tecnologias foram disponibilizadas no mercado odontológico, surgiram vários questionamentos no que diz respeito à performance e segurança deste tipo de instrumentação. Alguns estudos (Bryant e colaboradores 4, 1998a, 1998b; Thompson e Dummer a, 1998b) na literatura referem-se à manutenção da trajetória original do canal e desvios causados por estas

6 diferentes técnicas, no entanto, poucos estudos estavam avaliando a habilidade de limpeza da superfície por estas técnicas. Dentre as técnicas sugeridas ao longo do tempo, pode-se observar que muitos estudos reportam a comparação de limpeza promovida por sistemas rotatórios com as limas manuais, que utilizam como recursos auxiliares instrumentos rotatórios, por exemplo, brocas Peeso e Gates-Glidden. Em relação à eficiência do corte das limas em níquel-titânio, as opiniões dos autores são divididas. Estudos comparativos entre instrumentos em aço inoxidável e NiTi, sob o uso de diferentes técnicas revelaram maior eficiência das limas NiTi, com menor perda da capacidade de corte, fatores que, somados às suas propriedades superelásticas, fazem destes, instrumentos ideais. Entretanto, outros estudos contradizem tais resultados, indicando superioridade das limas de aço inoxidável quanto à efetividade de corte (Tepel e colaboradores 26, 1995b; Kazemi e colaboradores 17, 1996). Camps e Pertot 6 (1995); Ganbill e colaboradores 14 (1996); Coleman e Svec 9 (1997); também acreditam que as limas de níquel-titânio são menos eficientes no corte do que as limas de aço inoxidável Através da comparação dos instrumentos manuais (limas Flex-R) com três sistemas rotatórios (Lightspeed, McXIM and Profile), Short e colaboradores 25 (1997) não encontraram diferença significante relacionada ao desgaste de dentina entre os sistemas rotatórios, enquanto que a diferença entre estes e as limas manuais Flex-R foi significante, com maior remoção para o último grupo. Campos e Del Rio 5 (1990) analisaram comparativamente as técnicas de instrumentação manual e mecânica em raízes vestíbulo-mesiais de dentes molares superiores humanos, avaliando a quantidade de dentina removida e a intensidade de desvio foraminal. Pela análise de fotomicrografias de secções das raízes após o preparo observaram que, nos terços cervical e apical, o aparelho mecânico promoveu maior remoção dentinária, propiciando resultados menos satisfatórios com relação ao desvio foraminal. Para mais, ambas as técnicas ocasionaram transporte no terço apical, enquanto no terço médio a instrumentação mecânica promoveu desvio maior para a mesial, e a manual para a distal.

7 Tucker e colaboradores 28 (1997) avaliaram preparos de canais radiculares realizados pelas técnicas de instrumentação manual e mecanizada. Utilizaram 22 dentes molares inferiores humanos extraídos, divididos em dois grupos de acordo com o grau de curvatura. No primeiro grupo, os canais mésio-linguais foram instrumentados de acordo com a técnica anticurvatura step-back e limas flexofiles. O segundo grupo foi instrumentado com o sistema NiTiMatic e limas de níquel-titânio. Foram realizadas secções a 1, 2,5 e 5mm aquém do comprimento de trabalho, digitalizadas, e um "software" específico foi utilizado para calcular a porção instrumentada e o perímetro do canal. Os resultados não mostraram diferença significante quanto à planificação das paredes do canal. Ganbill e colaboradores 14 (1996), através da tomografia computadorizada, verificaram que os instrumentos em NiTi, removeram menor quantidade de dentina, requereram menor tempo de preparo, com canal mais centrado e arredondado do que a lima K Flex. Valli e colaboradores 29 (1996) avaliaram a limpeza dos canais radiculares em incisivos centrais superiores humanos recém extraídos, por meio de microscopia eletrônica de varredura, analisadas através de imagens computadorizadas, após serem divididos em dois grupos. Os dentes foram instrumentados com a técnica de Canal Master e instrumentação com limas tipo K, para avaliarem a capacidade destas duas técnicas em limparem as paredes dos canais radiculares, chegando a conclusão que nenhuma das duas técnicas foram capazes de remover completamente o "smear layer" do interior dos canais radiculares, apesar da técnica do Canal Master ter obtido melhores resultados. Em consideração ao sistema K3, Schäfer e Schlingemann 22 (2003) encontraram que a utilização de instrumentos em aço (K-Flexofiles) deixaram menor quantidade de remanescentes do que a utilização do sistema rotatório. Em contrapartida, os estudos de Gonçalves e colaboradores (2001), comparando o sistema rotatório GT com instrumentação manual (K-File) e a associação de ambas as técnicas não revelaram diferenças estatisticamente significante entre os grupos.

8 Chan e Cheung 7 (1996) analisaram os efeitos da instrumentação cérvico-apical com o uso de limas K e limas NiTi, na forma final dos canais radiculares. Utilizaram raízes mesiais de molares humanos inferiores extraídos. As análises foram realizadas com o auxílio de "software" específico, que permitiu comparar as secções transversais pré e pós-operatórias para quantificar a dentina removida, a espessura das paredes remanescentes e a existência e direção do transporte dos canais. Os autores evidenciaram que, embora não tenha havido diferença estatística entre os grupos em qualquer dos aspectos analisados, as limas de níquel-titânio ofereceram instrumentação mais segura, uma vez que promoveram menor quantidade de alterações em relação às áreas de menor espessura. Medioni e colaboradores 18, em 1999, através de microscopia eletrônica de varredura avaliaram a performance dos sistemas Profile Série 29, Quantec 2000, Hero e das limas tipo K manuais. Os resultados mostraram serem os sistemas interessantes no preparo dos terços cervical, e a superfície mais lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero, Profile e as limas tipo K, respectivamente. Schäfer e Lohmann 21, em 2002, avaliaram a capacidade de limpeza em canais curvos de dentes extraídos através da instrumentação rotatória com instrumentos de NiTi pela técnica escalonada coroa-ápice, FlexMaster e instrumentação manual com limas Flexofile. Todo preparo biomecânico foi realizado com irrigação de hipoclorito de sódio. Os canais foram avaliados através da microscopia eletrônica de varredura. A limpeza total dos canais não foi observada em nenhuma das técnicas. De uma maneira, a geral, a instrumentação manual resultou menor quantidade de detritos e camada residual no terço apical, porém sem diferença estatística significante. Todas as técnicas e instrumentos necessitam de grande percepção táctil e aplicação de princípios sinestésicos por parte do operador, associadas aos conhecimentos anatômicos básicos e ao treinamento adequado, com vistas a integrar a ação dos instrumentos ao interior do canal radicular. Entretanto, a não observação de tais características pode comprometer o uso destes sistemas, fazendo-se imperiosa a necessidade de um treinamento profissional,

9 assim como estudos na região apical, no sentido de observar seus resultados no tocante à qualidade do preparo (Pedro 20, 2000). Discussão A modelagem dos canais radiculares não é um procedimento simples, exigindo do operador destreza e habilidade, principalmente na presença de canais com variações da anatomia interna. Também, uma interação entre profissional, técnica e instrumento utilizado é necessária para um aumento na porcentagem de sucesso de um tratamento, tendo em vista que são vários os passos a serem seguidos para um tratamento tornar-se bem sucedido (Bonini 2, 1999). Indubitavelmente, a utilização de ligas metálicas de níquel-titânio associado com um novo design de limas endodônticas e melhora nas técnicas de instrumentação contribuíram para uma nova era na Endodontia, caracterizada por instrumentos mais rápidos e de mais alta qualidade. Entretanto, embora o ideal seja a eliminação de detritos, fatores irritantes e prédentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que se consegue é apenas uma significativa redução (Bonini 2, 1999). Estudos e pesquisas têm demonstrado que nenhuma técnica de instrumentação que existe na atualidade, é capaz de promover uma total limpeza dos sistemas de canais radiculares (Walton 33, 1976; Cunningham e colaboradores 10, 1982; Valli e colaboradores 31, 1996). Encontra-se com freqüência porções não tocadas pelos instrumentos, como istmos, em decorrência tanto da deficiência da técnica em si, como também pelas irregularidades anatômicas. Cunningham e colaboradores 10, 1982; Valli e colaboradores 31, 1996; Walton 33, 1976; afirmam que este fato ainda pode ocorrer, mesmo hoje, com a presença dos sistemas rotatórios e instrumentos com diferentes características. Conclusão Baseado na revisão de literatura torna-se evidente que ainda não se dispõe de técnicas de instrumentação e instrumentos adequados que

10 promovam uma completa modelagem e limpeza dos canais radiculares, baseada na ação física e contato íntimo do instrumento com as paredes dos canais radiculares. Portanto, independentemente da gama de recursos existentes para a resolução desta fase da terapêutica endodôntica, ainda permanecem arestas não resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares não foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados. Referências 1. BAUMGARTNER, J. C.; FALKLER, W. A. Bacteria in the apical 5 mm of infected root canals. Journal of Endodontics, v.17, n.8, p , BONINI, A. Estudo in vitro da capacidade de limpeza do canal radicular por diferentes técnicas de instrumentação avaliação histológica e análise morfométrica. Ribeirão Preto, p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo. 3. BOWMAN, C.J.; BAUMGARTNER, J.C. Gutta-percha obturation of lateral grooves and depressions. Journal of Endodontics, p , v.28, n.3, March, BRYANT, S.T.; THOMPSON, S.A.; AL-OMARI, M.A.O. Shaping ability of ProFile Rotatory Nickel-Titanium instruments with ISSO sized tips in simulated root canals: Part 2. International Endodontic Journal, v.31, n.5, p , July CAMPOS, J.M.; DEL RIO, C. Comparison of mechanical and standard hand instrumentation techniques in curved root canals. Journal of Endodontics, v.16, n.5, p , May 1990.

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