Avaliação in vitro do deslocamento do forame apical promovido pelos instrumentos Hero 642 e Reciproc

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1 Avaliação in vitro do deslocamento do forame apical promovido pelos instrumentos Hero 642 e Reciproc Larissa Taís Soligo 1, Caroline Solda 2, José Roberto Vanni 3,4, Mateus Siveira Martins Hartmann 3,4, Volmir Fornari 3,4, Flávia Baldissarelli 3,4. 1-Especialista em Endodontia CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil ( 2- Aluna de Especialização em Endodontia - CEOM, Passo Fundo/RS, Brasil e do Mestrado em Odontologia, ULBRA, Canoas/RS, Brasil 3- Departamento de Endodontia da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo, RS, Brasil. 4- Departamento de Endodontia do Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM), Pós- Graduação da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo, RS, Brasil. RESUMO A instrumentação dos canais radiculares pode resultar em desgaste excessivo de suas paredes, alterando o terço apical e causando danos ao forame apical. Este trabalho teve como objetivo avaliar o deslocamento do forame apical em raízes mesiovestibulares de molares inferiores. 20 dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. No grupo 1 (n = 10) os canais MV foram preparados com o sistema rotatório de NiTi Hero 642 (IAF=#45/.02) com instrumento 1 mm além do ápice e no grupo 2 (n = 10) preparados com o sistema reciprocante Reciproc R40 (IAF= #40/.06) instrumento único, 1 mm além do ápice. Fotografias do forame apical foram feitas antes e após o preparo dos canais radiculares, os centros dos forames foram marcados e posteriormente sobrepostos com o auxílio do programa Adobe Photoshop (versão CS6). As medidas ponto a ponto em pixels linear foi executada utilizando o programa software ImageJ (versão 1.46r) e os valores registrados em tabelas do Excel Os testes estatísticos aplicados foram o teste de Levene e o teste t. Os dois sistemas, rotatório (Hero) e reciprocante causam deslocamento do forame apical, não havendo diferença estatisticamente significante (p = 0,347). Palavras-chaves: Endodontia. Preparo de canal radicular. Molar. Forame apical. ABSTRACT The instrumentation of the root canals can result in excessive wear of the walls, changing the apical and causing damage to the apical foramen. This work aimed to evaluate the displacement of the apical foramen in mesiovestibulares roots of mandibular molars. 20 teeth were randomly divided into two groups. Group 1 (n = 10) were prepared in the MV channels with NiTi rotary system 642 Hero (LAI = # 45 /.02) with instrument 1 mm beyond the apex and group 2 (n = 10) prepared in the system reciprocating Reciproc R40 (LAI = # 40 /.06) single instrument, 1 mm beyond the apex. Photos of the apical foramen were made before and after root canal preparation, the centers of the foramina were marked and subsequently overlaid with the aid of Adobe Photoshop software (version CS6). The measures point to point linear pixels was performed using ImageJ software (version 1.46r) program and the amounts recorded in Excel

2 2010 tables Statistical analyzes used Levene's test and t-test. The two systems, rotational (Hero) and reciprocating cause displacement of the apical foramen, with no statistically significant difference (p = 0.347). Keywords: Endodontics. Root Canal Preparation. Molar. Apical forâmen. 1 INTRODUÇÃO O elemento dental não é tão simples como se observa na visão externa. Ele esconde diversas variações como suas ramificações, interligações e canais acessórios, sendo extremamente importante esse conhecimento para obter-se o sucesso no tratamento endodôntico. Devido à complexidade da anatomia interna do elemento dental, é necessário conhecer essas particularidades dos canais radiculares. A cada revelação foi despertando nos pesquisadores a necessidade de desenvolver técnicas aprimoradas para instrumentação, irrigação e desinfecção dos canais radiculares (PÉCORA, 1986). Por meio de um conhecimento amplo e detalhado da anatomia pulpar, conhecendo a normalidade e suas variações, é possível alcançar um dos principais objetivos do tratamento endodôntico: a limpeza e a desinfecção completa para a eliminação de microorganismos e restos orgânicos dos canais radiculares (SCHÄFER; ERLER; DAMMASCHKE, 2006). O limite apical de instrumentação sofreu alterações. Anos atrás, o preparo deveria ser realizado 1 mm ou 0,5 mm aquém do ápice radiográfico. Hoje, com novas técnicas. O preparo é realizado em toda a extensão do canal radicular, atingindo o ápice, onde se acredita ter uma limpeza mais profunda e maior eliminação de micro-organismos e restos orgânicos (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003). Assim, nos últimos anos o preparo biomecânico foi a fase do tratamento endodôntico que apresentou maiores transformações, na qual se substituiu a técnica manual pela técnica mecanizada de modelagem do canal radicular (SEMANN et al., 2009). O preparo do canal radicular está cada vez mais sendo aprimorado. A introdução do sistema rotatório com instrumentos de níquel-titânio que apresentam grande flexibilidade, variação da conicidade, ponta inativa, memória elástica, aumento do ângulo helicoidal, ângulo de corte neutro ou negativo foi um dos grandes avanços da Endodontia (WU et al., 2002; PÉCORA; CAPELLI, 2006). Devido a essas características, por serem

3 mais calibrosos, é possível maior toque do instrumento nas paredes do canal radicular na região apical, uma limpeza mecânica mais eficiente e uma melhor ação química e física da solução irrigadora (PETERS; BARBAKOW, 2000; FORNARI et al., 2010; BRUNSON et al., 2010). No intuito de reduzir o número de instrumentos para o preparo do canal radicular surgiu uma mudança de paradigma. O novo conceito utiliza apenas um instrumento, independente do diâmetro do canal radicular, seguindo o caminho existente e natural, evitando erros associados ao uso de instrumentos rotatórios. O primeiro artigo publicado com preparo em movimento reciprocante, descreveu a utilização de um instrumento ProTaper F2. O instrumento foi utilizado no canal em movimentos lentos e de bicadas até encontrar resistência, retirando para fazer limpeza com uma gaze estéril, removendo os detritos e novamente inserido no canal até atingir o comprimento de trabalho. O instrumento ProTaper F2 foi capaz de cortar a dentina em ambas as direções, no sentido horário e anti-horário (YARED, 2007). Em virtude de novas técnicas com diferentes instrumentos e sistemas, questiona-se a eficiência desses quanto à limpeza, desinfecção e principalmente a ação provocada na anatomia interna do canal radicular, pois se sabe que um dos itens preconizados para o sucesso endodôntico é alterar o mínimo possível a anatomia original do canal radicular, tanto no terço cervical como no terço apical. Por meio desse estudo foi avaliado o deslocamento do forame apical das raízes mesiovestibulares (MV) em uma amostra de dentes humanos extraídas preparadas mecanicamente por dois diferentes sistemas, o sistema rotatório Hero 642 (MicroMega) e o sistema reciprocante Reciproc (VDW). 2 MATERIAIS E METODOS Esta pesquisa experimental, in vitro, de natureza quantitativa, foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Meridional IMED em Passo Fundo/RS, segundo o processo/parecer número Foram utilizados 20 molares inferiores humanos obtidos através do Banco de Dentes Humanos da Universidade do Oeste de Santa Catarina Joaçaba.

4 2.1 Procedimentos Os dentes foram radiografados e incluídos na amostra por meio dos seguintes critérios: ápice fechado, patência apical, ausência de reabsorções e fraturas de instrumentos, ausência de tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, grau de curvatura das raízes (aproximadamente de 20º) seguindo o método de Schneider. Foram lavados e enumerados de 1 a 20, armazenados em solução de timol 0,5% e novamente lavados 24 horas antes do estudo, e então divididos aleatoriamente em dois grupos. Grupo 1- canal radicular MV preparado com o instrumento rotatório Hero 642 (MicroMega, Besançon, França), e no grupo 2 os canais MV foram preparados com o instrumento reciprocante Reciproc (VDW). Incluiu-se cada amostra em uma porção de Silicona de Condensação (Perfil Vigodent) para que no momento da fotografia o ápice do dente estivesse posicionado sempre no mesmo eixo direcional. Cada elemento dental teve o ápice da raiz MV fotografado com uma máquina digital D 40 acoplada em um microscópio clínico (DF Vasconcellos M900) em um aumento de 40x, identificando a fotografia inicial (Figura 1). Figura 1: Forame apical observado no microscópio clínico, fotografia inicial. Fonte: O autor. O acesso à câmara pulpar foi realizado com irrigação e pontas diamantadas esféricas 1012 e 1014 (KG-Sorensen) alta rotação (Kavo) e a forma de conveniência com a broca Endo Z (DENTSPLY 21 mm FG). Para a irrigação utilizou-se 5 ml de água

5 destilada a cada troca de instrumento com uma seringa de plástico de 5ml (Ultradent Products, USA) e agulha Endo Eze (Ultradent) acoplada. A aspiração foi realizada com cânula suctora Capillary Tip (Ultradent) com ponteira de tamanho médio, posicionada na entrada da abertura da câmara pulpar. Após localizar o canal MV com sonda exploradora reta EXDG 16 (HuFriedy) e limas K-file #08 e #10 explorou-se o canal radicular com uma lima K-file #15, com movimentos de ¼ de volta delicadamente até atingir o forame apical, conforme o comprimento aparente do dente pela imagem radiográfica e analisado clinicamente o ápice do elemento dental. Para a amostra preparada com instrumentos Hero 642/.02 utilizou-se para o preparo cervical brocas de Gates Glidden (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) 1 e 2 de 32 mm acopladas ao contra-ângulo e micro-motor (Kavo) até 2/3 dos canais radiculares e após brocas LA Axxess #20/.06 (SybronEndo, Orange, CA, EUA). Após foi feita irrigação com 5 ml de água destilada para eliminar detritos de dentina cervical. Em seguida realizou-se o procedimento com os instrumentos na seguinte sequência: instrumento #20/.02 1 mm além do ápice; instrumento #25/.02 1 mm além do ápice; instrumento #25/.04 até o terço médio do canal radicular; instrumento #30/.02 1 mm além do ápice; instrumento #35/.02 1 mm além do ápice; instrumento #35/.06 até o terço médio do canal radicular; instrumento #40/.02 1 mm além do ápice e instrumento #45/.02 1 mm além do ápice. Os instrumentos foram acoplados ao motor Endo-Mate (NSK F16R), torque 3N e velocidade de 350 rpm. Para as raízes do grupo 2 utilizou-se apenas o instrumento R40 (40/.06) do sistema Reciproc. Inicialmente, o instrumento manual Flexofile #15 (Denstply/Maillefer) foi inserido 1 mm além do CT para realizar a manobra de patência. A irrigação, da mesma forma que o outro grupo, com 5 ml de água destilada (por ser apenas um instrumento) com uma seringa de plástico acoplada e aspiração com cânula posicionada na entrada da abertura da câmara pulpar. O instrumento acoplado no motor VDW Silver Reciproc, estava no modo RECIPROC ALL. Os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente (#40). Em seguida, os dentes estavam prontos para fotografia final (Figura 2). O preparo biomecânico dos dentes da amostra de cada grupo realizou-se por um mesmo operador.

6 Figura 2: Forame apical observado no microscópio clínico em 40x de aumento, fotografia final. Fonte: O autor. Para analisar se houve deslocamento do forame apical, identificou-se a fotografia inicial com o número 1 e a final com o número 2. A partir dos arquivos obtidos com a fotografia microscópica foram feitas sobreposições utilizando o Software Adobe Photoshop (versão CS6). Sobre a foto inicial sobrepôs-se à fotografia final utilizando a ferramenta de multiplicação para realizar a visualização das duas imagens para sobreposição (Figura 3).

7 Figura 3: Sobreposição de imagens pelo programa Software Adobe Photoshop (versão CS6). Fonte: O autor. Sem visualizar o ápice, utilizando outras referências da foto, foi realizada a coincidência para medir o desvio antes e depois da instrumentação. Depois de sobrepostas ocultou-se a imagem final e sobre a imagem inicial (em vermelho), marcado o centro do canal radicular em aumento de 200% (Figura 4). Figura 4: Mensuração das medidas ponto a ponto em pixel linear pelo programa Software ImageJ (versão 1.46r). Fonte: O autor.

8 Sem visualizar a primeira marcação alterou-se a camada para marcação do centro final. A partir dessa sobreposição foram gerados arquivos em JPEG para as medidas de deslocamento. Utilizando o software ImageJ (versão 1.46r) foram realizadas as medidas ponto a ponto em pixels linear e os valores tabulados em Excel 2010 para cálculo de médias. 2.2 Análise estatística A análise estatística se deu por meio do Teste t (SPSS 16.0) para comparar a média de transporte entre os grupos 1 e grupo 2. 3 RESULTADOS A análise descritiva de cada grupo, onde foi avaliado o transporte do forame apical pelos diferentes sistemas de instrumentação está expresso na Tabela 1. e mínimas. Tabela 1 - Valores das médias do transporte do forame apical, desvio padrão dos grupos, máximas Grupos Número Significancia Desvio padrão Média Min Max Medidas Hero Reciproc Fonte: o autor A Tabela 2 mostra que não houve significância estatística nos resultados, sendo que o valor de p = foi maior do que 0,05.

9 Medidas Tabela 2 Resultados do Teste de Levene e do Teste t. Teste de Levene para Igualdade de Variâncias teste t de igualdade de médias Sig. (2- tailed) diferença média Std. erro Diferença F Sig. T DF Variâncias iguais alcançadas Igualdade de variâncias não alcançadas Tabela 2- veja na coluna do Sig. (2-tailed) ao valor do p são maiores de 0,05. No caso p= Fonte: o autor 4 DISCUSSÃO O transporte do forame apical é um dos acidentes que mais causam insucesso endodôntico, pois contribui com danos aos tecidos periapicais e influencia na adaptação do material obturador (HIZATUGU et al., 2007; BORLINA et al., 2010). Para alcançar um tratamento endodôntico de sucesso o cirurgião-dentista tem que ter a capacidade de limpar, modelar e manter a anatomia do canal radicular. Por isso, esse estudo comparou a qualidade (deslocamento de forame) de duas formas de preparo dos canais radiculares rotatória e reciprocante. Com a evolução da Endodontia os padrões de comprimento de trabalho foram alterados, sendo introduzida uma nova forma de instrumentação utilizando o forame apical como limite de trabalho, acreditando assim que a limpeza e desinfecção do canal radicular seriam mais precisas (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003; BORLINA et al., 2010). Outros autores passaram a defender o uso da patência foraminal, controlando deste modo o acúmulo de debris na porção apical prevenindo transportes, perfurações ou desvios (TSESIS et al., 2008). Desta forma, no presente trabalho foi instrumentado 1 mm além do forame apical, seguindo os conceitos de patência apical e ampliação do forame apical com instrumentos mais calibrosos (SOUZA, 2006). Foram utilizados canais radiculares mesiovestibulares de molares inferiores por serem considerados os dentes com maior frequência de tratamento endodôntico e por apresentarem curvatura acentuada aumentando o risco de iatrogenias (COHEN; BURNS, 1998). As coroas dos dentes foram mantidas, simulando in vitro a prática clínica, uma vez que a dentina cervical cria tensões nos instrumentos durante o preparo químico-mecânico

10 que poderiam influenciar na modelagem dos canais radiculares, assim como observado no trabalho de Hartmann et al. (2007). No entanto, a simulação da instrumentação nos canais simulados não representa a ação dos instrumentos nos canais radiculares de dentes naturais. Por outro lado, desde que as condições sejam as mesmas para ambos os instrumentos, a técnica realizada pelo mesmo operador ou a anatomia original de um dente natural, a técnica se torna válida para estudo (YOO; CHO, 2012). Para avaliar o transporte do forame apical, foram realizadas fotografias com o auxílio de uma máquina digital acoplada em microscópio clínico, permitindo deste modo a visualização aumentada do forame apical, assim como Bonaccorso et al. (2009). O Uso do microscópio clínico vem sendo utilizado na Endodontia com o intuito de minimizar a obscuridade do campo operatório, pois proporciona alta magnificação e luminosidade, favorecendo os procedimentos realizados e proporcionando um resultado de maior qualidade (FEIX et al., 2010). A irrigação foi feita com água destilada, pois não havia o objetivo de avaliar a eficiência de limpeza do canal radicular pelos instrumentos e sim apenas o transporte do forame apical, assim como no estudo de Loizides et al. (2007), onde os autores utilizaram água destilada para irrigação. Para iniciar a instrumentação do canal radicular, inicialmente foi realizado preparo cervical com brocas de Gates-Glidden 1 e 2 até o início da curvatura para minimizar as interferências do ombro cervical que causam tensões nos instrumentos endodônticos (PETERS et al., 2001; HARTMANN et al., 2007; TSESIS et al., 2008; ARIAS et al., 2009). O preparo mecânico foi realizado com dois sistemas diferentes, Sistema Rotatório Hero 642 e Sistema reciprocante Reciproc. Durante a técnica de instrumentação foi utilizado o instrumento final #45 para o grupo Hero 642 e #40 para o Reciproc 1 mm além do ápice, pois possuem conicidade diferentes #45/.02 e #40/.06, respectivamente. Alguns autores relatam que quanto maior a conicidade do instrumento menor é a sua flexibilidade, o que poderia contribuir com um maior transporte apical (YOSHIMINE; ONO; AKAMINE, 2005; ULLMANN et al., 2008; BONACCORSO et al., 2009). A diferença de limite apical também deve ser observada, já que na maioria dos estudos, a instrumentação é feita aquém do forame apical.

11 Por isso, o objetivo desse estudo foi de avaliar se essa diferença de conicidade dos dois sistemas tem significância, já que até o momento não foram encontrados artigos comparando os dois tipos de instrumentos. Comparando as diferentes conicidades de instrumentos, alguns autores consideravam o instrumento número #30/.02 um ponto final de instrumentação. O uso de instrumentos de NiTi #40/.02 tornou-se comum devido a maior elasticidade e menor rigidez bem como oferecer a possibilidade de uma maior irrigação no terço apical (BERGMANS et al., 2001). Assim, em um grupo deste estudo foram utilizados instrumentos de NITI da conicidade 02 (Hero) e no outro grupo com conicidade 06 (Reciproc #40). O conceito do movimento reciprocante com base na força balanceada de Roane (1986) foi introduzido por Yared em 2007 utilizando somente um instrumento ProTaper F2 apresentando uma nova perspectiva em relação aos instrumentos de NiTi. A partir do estudo de Yared em 2007, vários estudos acreditavam que o movimento reciprocante teria maiores vantagens sobre os movimentos rotatórios convencionais, sobretudo em canais curvos (PLOTINO et al., 2012). O movimento reciprocante diminui o stress do instrumento pelo movimento especial counter-clockwise (ação de corte no sentido anti-horário) e clockwise (liberação do instrumento no sentido horário). Esse tipo de movimento reduz o risco de fadiga cíclica (DE-DEUS et al., 2010). O ângulo de rotação no sentido anti-horário é designado para ser menor do que o limite elástico do instrumento. Por outro lado, esses instrumentos completam uma rotação de 360º com vários ciclos de movimentos reciprocantes (PLOTINO et al., 2012). Até o momento, nenhum estudo foi publicado comparando os dois sistemas utilizados nesse estudo. Vários autores estão comparando outras marcas de instrumentos rotatórios versus reciprocantes e entre os próprios sistemas de instrumentação. Neste trabalho foram selecionados elementos dentais com ângulo de curvatura próximos a 20º (Schneider) e para avaliar o cálculo de médias foi utilizado o software ImageJ (versão 1.46r), e análise estatística por meio do Teste t. Chen; Qiao e Li (2013), avaliaram 88 elementos dentais divididos aleatoriamente em três grupos. No grupo A os canais radiculares foram instrumentados com o

12 instrumento Reciproc e lima Pathfile. No grupo B, utilizou-se os instrumentos ProTaper e PathFile. O grupo C foi instrumentado apenas com instrumento ProTaper. Os resultados para o grupo A, onde foi utilizado o instrumento Reciproc obteve um menor transporte de forame apical. Também Yoo e Cho (2012), os quais avaliaram os instrumentos Reciproc s (VDW) e WaveOne (Dentsply Maillefer), em comparação com ProTaper, ProFile e limas manuais tipo K durante o preparo de canais radiculares. Concluíram que os instrumentos Reciproc e WaveOne mantiveram a curvatura do canal original em canais curvos melhor do que com ProTaper e ProFile, que tenderam a transportar o forame apical. Resultados antagônicos ao encontrado neste estudo possivelmente pela conicidade excessiva dos instrumentos ProTaper utilizados. 5 CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa e conforme a metodologia empregada pode-se concluir que: - Houve transporte do forame apical ao utilizar os Sistemas Hero 642 e Reciproc ; - Não houve diferença no grau de deslocamento do forame apical entre os sistemas utilizados; - Desta forma, clinicamente sugere-se que os preparos apicais com instrumentos Hero #45/.02 e Reciproc #40/.06 possam ser realizados em raízes mesiovestibulares de molares inferiores além do limite apical. 6 REFERÊNCIAS ARIAS, A. et al. Relationship between postendodontic pain, tooth diagnostic factors and apical patency. Journal of Endodontics. v. 35, n. 2, p , Feb BERGMANS, L. et al. Mechanical root canal preparation with NiTi rotary instruments: Rationale performance and safety. American Journal of Dentistry. v. 14, n. 5, p , Oct BONACCORSO, A. et al. Shaping Ability of Four Nickel-Titanium Rotary Instruments in Simulated S- Shaped Canals. Journal of Endodontic. v. 35, n. 6, p , 2009.

13 BORLINA, S. C. et al. Influence of apical foramen widening and sealer on the healing of chronic periapical lesions induced in dogs teeth. Oral Sugery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. v. 109, n. 6, p , Jan BRUNSON, M. et al. Effect of apical preparation size and preparation taper on irrigant volume delivered by using negative pressure irrigation system. Journal of Endodontics. v. 36, n. 4, p , Apr CHEN, F.; QIAO, J. Y.; LI, X. F. Clinical evaluation on the preparation of cured root canals with Reciproc and Pathfile rotary instruments. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. v. 22, n. 3, p , Jun COHEN, S.; BURNS, R. C. Caminhos da Polpa. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DE-DEUS, G. et al. Assessment of apically extruded debris produced by the single-file ProTaper F2 technique under reciprocating movement. Oral Pathol, Oral radiol Endodontic, v. 110, n. 4, FEIX, M. L. et al. Microscópio operatório na Endodontia: magnificação visual e luminosidade. RSBO Revista Sul Brasileira de Odontologia. v. 7, n. 3, p , FORNARI, V. J. et al. Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning the apical third of curved canals. International Endodontic Journal, HARTMANN, M. S. M. et al. Canal transportation after root canal instrumentation: A comparative study with computed tomography. Journal Of Endodontics. v.33, n.8, p , Aug HIZATUGU, R. et al. Endodontia em Sessão Única. São Paulo: Santos, LOIZIDES, L. A. et al. A Comparative Study of the Effects of Two Nickel Titanium Preparation Techniques on Root Canal Geometry Assessed by Microcomputed Tomography. Journal of Endodontics. v. 33, n. 12, Dec PÉCORA, J. D.; CAPELLI, A. Shock of paradigms on the intrumentation of curved roots canal. Brazilian Dental Journal. v. 17, n. 1, p. 3-5, PÉCORA, J. D. et.al. Novo método de diafanização de dentes. Revista da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto. v. 23, n. 1, p. 1-5, jan./jun PETERS, O. A.; BARBAKOW, F. Effects of irrigation on debris and smear layer on canal walls prepared by two rotatory techniques: A scanning electron microscopic study. Journal of Endodontics. v. 26, n. 1, p. 6-10, Jan PETERS, O. A. et al. Changes in root canal geometry after preparation assessed by high-resolution computed tomography. Journal of Endodontics. v. 27, n. 1, p.1-6, Jan

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