UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SUELEN MÔNICA BOFF MOREIRA

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SUELEN MÔNICA BOFF MOREIRA AVALIAÇÃO IN VITRO DO TRANSPORTE DO FORAME APICAL PROVOCADO POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO PASSO FUNDO 2010

2 1 SUELEN MÔNICA BOFF MOREIRA AVALIAÇÃO IN VITRO DO TRANSPORTE DO FORAME APICAL PROVOCADO POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann. PASSO FUNDO 2010

3 2 SUELEN MÔNICA BOFF MOREIRA AVALIAÇÃO IN VITRO DO TRANSPORTE DO FORAME APICAL PROVOCADO POR INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann. Prof. Ms.Flávia Baldissarelli Prof. Dra.Lilian Rigo

4 3 A DEUS pelas bênçãos misericordiosas em minha vida, por seu amor eterno, por me conduzir sempre pelo caminho do bem. Aos meus pais Sirlei e Delazir pelo amor incondicional, dedicação, apoio e confiança. Amo muito vocês, obrigada! Ao meu irmão Maikel pelo carinho, confiança e por estar sempre torcendo pelo meu sucesso. Amo muito você! Ao meu marido Carlos Eduardo pelo amor, companheirismo, paciência, apoio e por compreender os momentos de ausência. Você é muito especial, te amo! À minha filha Maria Clara que ainda nem nasceu e já me faz mais feliz a cada dia! Obrigada meu anjinho!. Dedico este trabalho.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann pela amizade, paciência, dedicação e conhecimento transmitido. Aprendi muito com você, muito obrigada! À Prof. Dra. Lilian pela dedicação, auxílio e conhecimento de pesquisa. Meu eterno obrigada! Ao Prof. Dr. José Roberto Vanni e Ms. Volmir João Fornari pelo conhecimento transmitido, pela amizade e paciência. Vocês têm um modo muito especial de transmitir o conhecimento. Muito obrigada! Aos meus colegas da turma de especialização Bianca, Carolina, Isabella, Jórgea, Joseane, Juliano, Patrícia, Pauline, Shayane, Taísa e Tiago que muito contribuíram para meu crescimento profissional, tornando as aulas teóricas e práticas mais agradáveis. Às minhas colegas Bianca e Shayane pelo auxílio em momentos difíceis, pela paciência e acima de tudo pela amizade que construímos e que desejo levar comigo sempre. À minha colega Isabella pela paciência, compreensão nos momentos que não pude ser uma dupla exemplar e acima de tudo pela amizade. Você é muito especial!

6 5 Pouca coisa é necessária para transformar inteiramente uma vida: bastam amor no coração e um sorriso nos lábios" Martin Luther king

7 6 RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar a ocorrência de transporte do forame apical e a sua magnitude utilizando instrumentos rotatórios de Níquel-Titânio Hero 642 de conicidade constante e única e Sistema ProDesign de conicidade constante e múltipla no preparo químico-mecânico de raízes mésio-vestibulares de molares superiores. Para isso foram utilizados 20 dentes divididos em dois grupos. Os dentes foram instrumentados de acordo com as condições experimentais: grupo I - com instrumentos rotatórios de NiTi Hero 642 e grupo II instrumentos rotatórios de NiTi do Sistema Easy ProDesign. Para avaliar a ocorrência de transporte apical e comparar a magnitude entre os diferentes grupos foram feitas fotografias através de uma máquina acoplada em microscópio óptico, posteriormente estas fotografias foram sobrepostas com auxílio de programa Adobe Photoshop e o deslocamento do centro do forame apical foi medido através de pontos marcados. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística utilizando o Teste Anova two-way. Em relação ao resultado obtido houve transporte do forame apical ao utilizar os Sistemas ProDesign e Hero 642. O aumento do diâmetro do preparo e da conicidade do instrumento, não influenciaram no grau de transporte do forame apical. Palavras-chave: Preparo do canal radicular. Forame apical. Instrumentos odontológicos. Endodontia.

8 7 ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the occurrence of transportation of the apical foramen and its magnitude using Nickel Titanium rotary instruments Hero 642, system with taper constant and unique and Easy ProDesign, system with taper constant and multiple in root canal preparation of the mesiobuccal roots of maxillary molars. Twenty teeth was used, divided into two groups. The teeth were instrumented according to the experimental conditions: Group I: with NiTi rotary instruments Hero 642, Group II: NiTi rotary instruments of Easy ProDesign System. To evaluate the occurrence of apical transportation and compare the magnitude between the different groups, photographs were taken by a machine coupled to and optical microscope, subsequently these photographs were superimposed with the aid of Adobe Photoshop and the displacement of the center of the apical foramen was measured by marked points. The data obtained were statistically analyzed using the ANOVA twoway. Regarding the result, there was transport of the apical foramen when using the Hero 642 and Easy ProDesing systems. The increasing of the diameter of the preparation and the increasing of taper of the instrument used in the preparation of the apical foramen did not affected the level of transport. Key- words: Root canal preparation. Apical foramen. Odontologic instruments. Endodontics.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS Figura 1-Dente envolto por cera 7 antes da inclusão Figura 2- Dente incluso em bloco de resina acrílica Figura 3- Instrumentos do Sistema Hero 642 (MicroMega, Besançon, França) Figura 4- Instrumentos do Sistema ProDesign (Micro-Mega, Besançon Cedex, France) Figura 5- Motor Endo-Mate (NSK F16R) Figura 6- Forame apical antes da instrumentação Figura 7- Forame apical do canal MV instrumentado pelo Sistema Hero 642 até #35/ Figura 8- Forame apical do canal MV instrumentado pelo Sistema Hero 642 até #45/ Figura 9- Sobreposição das imagens dos forames apicais para determinar o transporte Figura 10 - Gráfico mostrando a média de transporte do forame apical entre os diferentes grupos Figura 11 Gráfico demonstrando a Correlação de Pearson Tabela 1- Valores das médias do transporte do forame apical e desvio padrão dos grupos... 48

10 9 Tabela 2- *p<0,05 Análise de Variância das médias de transporte do forame apical...48 Tabela 3- Média das duas medidas executadas para calibração intraexaminador...49

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS CT: Comprimento de trabalho EDTA: Ácido etilenodiamino tetra-acético ml: Mililítros mm: Milímetros MV: Mésio-vestibular N: Newton NaOCl: Hipoclorido de sódio. NiTi: Níquel-Titânio PQM: Preparo Químico-Mecânico r.p.m.: Rotações por minuto Série ISO: International Organization of Standardization #: Diâmetro

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVO METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA PROCEDIMENTO ANÁLISE ESTATÍSTICA CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES... 59

13 12 1 INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento endodôntico depende entre outros fatores da limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares, que busca eliminar ou reduzir por meio do preparo biomecânico bactérias e seus subprodutos, tecido pulpar degenerado e dentina contaminada (SCHÄFER; ERLER; DAMMASCHKE, 2006). Esse processo ocorre pela ação mecânica dos instrumentos junto às paredes do canal radicular principal, aliada a ação química da solução irrigadora e à ação física do processo de irrigação e aspiração (COHEN; BURNS, 1998). Sabe-se que o terço apical dos canais radiculares é a zona mais crítica para limpeza e descontaminação (COHEN; BURNS, 1998; SPANGBERG, 2001). Devido a esse fator, muitas manobras são estudadas e testadas com o objetivo de promover um preparo químico-mecânico mais eficiente e seguro. O advento dos instrumentos de NiTi propiciou uma melhora no preparo apical já que se consegue um maior diâmetro cirúrgico. Com instrumentos mais calibrosos trabalhando na região apical, ocorre um maior toque do instrumento nas paredes do canal radicular principal resultando em uma maior limpeza mecânica, além de facilitar a chegada da solução irrigadora promovendo uma melhor ação química e física da substância auxiliar (PETERS; BARBAKOW, 2000; FORNARI et al., 2010; BRUNSON et al., 2010). Com a evolução da Endodontia, o limite apical de instrumentação sofreu transformações, sendo que para muitos autores o preparo deveria ser realizado em toda extensão do canal radicular e não mais 1mm ou 0,5mm aquém do ápice radiográfico (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003). O preparo apical deve ser realizado com instrumentos que atinjam o diâmetro do forame, ou seja, instrumentos mais calibrosos promovem uma maior limpeza pois tocam nas paredes do canal radicular promovendo a remoção mecânica de detritos, bactérias, restos pulpares, além de melhorar a quantidade de agente irrigante que chega nessa região (PETERS; BARBAKOW, 2000; FORNARI et al., 2010). Desse modo, a utilização

14 13 consciente de instrumentos mais calibrosos promove uma maior limpeza, desde que não provoque o transporte do forame ou outros acidentes. Há controvérsias em relação ao tamanho ideal que o forame apical deve apresentar após o preparo do canal radicular. Havia uma tendência ao pequeno preparo, em razão de que a instrumentação era basicamente manual e a utilização de instrumentos muitos calibrosos geralmente levava ao transporte do forame, além de outros acidentes. Com o advento dos instrumentos de NiTi, preparos apicais mais amplos puderam ser realizados com menor risco de transporte (BORLINA et al., 2010) Porém, há de se ressaltar que não é apenas a liga de NiTi que vai ditar o sucesso de um instrumento no preparo de canais radiculares curvos, mas também características intrínsecas destes instrumentos (DUARTE et al., 2001). Diante disso, questiona-se qual instrumento é mais seguro, ou seja, qual Sistema rotatório provoca o menor ou mesmo a ausência de transporte do forame apical quando da execução do preparo químico-mecânico.

15 14 2 REVISÃO DA LITERATURA O tratamento endodôntico tem por objetivo a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, procurando favorecer o selamento apical com materiais que apresentem propriedades físicas, químicas e biológicas adequadas, permitindo deste modo oferecer condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais (GROSSMAN, 1976; DUARTE et al., 2001; HIZATUGU et al., 2007). Entende-se por limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares a remoção de todo seu conteúdo, seja ele orgânico, inorgânico, infectado ou não, e ao mesmo tempo preservar a anatomia original, evitando desvios, trepanações, entre outras complicações que levam ao insucesso do tratamento (HIZATUGU et al., 2007). Sabe-se que a zona mais crítica para limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares é a zona apical (COHEN; BURNS, 1998; SPANGBERG, 2001), em razão de sua complexidade anatômica que conta com canais laterais, acessórios e delta apicais. Além da complexa anatomia, interferências presentes nos terços cervical e médio dificultam a chegada dos instrumentos e das soluções irrigadoras, comprometendo muitas vezes o processo de descontaminação e conseqüentemente o resultado do tratamento endodôntico. Objetivando tornar o preparo mais fácil liberando o terço cervical e início do médio e direcionando-o à crítica zona apical, instrumentos rotatórios foram introduzidos nos anos 70 modificando significativamente esta etapa operatória. Nos anos 90 o preparo evoluiu para um conceito de ampliação reversa, onde os passos sendo realizados no sentido coroa-ápice permitiram um melhor controle sobre o conteúdo microbiano do canal radicular, além de evitar que os depósitos dentinários impedissem os instrumentos de trabalhar de forma adequada na região apical (SYDNEY et al., 2000). Além do advento da instrumentação rotatória nos anos 70, a Endodontia evoluiu também em relação ao limite apical de instrumentação, sendo esse um assunto controverso que apesar do grande número de publicações ainda não se chegou a um consenso. A recente discussão sobre patência apical e limpeza do forame e a incorporação destes procedimentos ao tratamento endodôntico parece ter gerado uma polêmica maior ainda. É possível que essa

16 15 polêmica tenha sua causa maior na ausência de interrelação do conhecimento que se tem sobre o coto pulpar e tecidos periapicais e a realidade da experiência clínica (SOUZA, 2006). Atualmente, o papel dos microorganismos em doenças da polpa e do periápice é bem conhecido, bem como a importância das bactérias anaeróbias nesse processo. Apesar da falta de consenso em relação ao limite de instrumentação a maioria dos estudos relata a predominância de microorganismos anaeróbios no terço apical, incluindo o canal cementário (WAYMAN et al., 1992). Esse conhecimento provocou mudanças importantes na terapia endodôntica de modo que alguns autores passaram a defender a idéia de que o canal cementário deveria ser incluído no preparo químicomecânico, tendo como limite o forame apical e não 1mm aquém do ápice radiográfico (SOUZA, 2003). Alguns estudos, como o de Borlina et al. (2010), avaliaram a influência do alargamento do forame apical e da obturação do canal radicular no reparo de lesões periapicais crônicas em dentes de cães. Como resultado, os autores observaram um melhor reparo das lesões nos dentes do grupo onde foi realizado alargamento foraminal e obturação com o Sealer 26. Os autores acreditam que como o estudo foi realizado em dentes com lesão periapical, o nível de contaminação é muito grande nos túbulos dentinários, delta apical, cemento e ramificações, desse modo, a realização do preparo no limite do forame apical com alargamento do mesmo contribui para remoção de uma maior quantidade de microorganismos devido à remoção do cemento contaminado, contribuindo com o reparo da lesão periapical. Segundo os autores Coldero et al. (2002), não houve diferença estatística significante na remoção do conteúdo bacteriano do canal radicular ao comparar a realização ou não do alargamento apical, sendo que segundo esses autores não há necessidade de grande alargamento apical com remoção de dentina quando se realiza um correto preparo cervical que permite uma irrigação satisfatória com agentes antimicrobianos. Algumas manobras importantes como a patência do forame apical devem ser realizadas durante o tratamento com o objetivo de impedir o bloqueio ou o acúmulo de debris. Essa patência é mantida com o auxílio de uma lima de fino calibre ultrapassando em cerca de 1mm o comprimento que

17 16 está sendo trabalhado, fazendo desse modo a desorganização de raspas de dentina que se acumulam no interior do canal radicular, possibilitando sua remoção através de irrigação e aspiração (SOUZA, 2003; HIZATUGU et al., 2007). Segundo Souza (2003), a patência deve ser estabelecida com um instrumento menor do que o instrumento apical inicial para que não ocorra o efeito de êmbolo durante sua utilização, pois nesse caso poderia haver extrusão de debris para região periapical. Entretanto, Tinaz et al. (2005) acreditam que não há necessidade de patência para remoção de debris do terço apical, mas sim uma abundante irrigação e utilização de medicação intracanal para eliminar a infecção em necropulpectomias. Já Souza (2006), acredita que as raspas de dentina impedem ou pelo menos interferem no contato da solução irrigadora e da medicação intracanal com as paredes do canal cementário. Além disso, devido às restrições que alguns autores têm feito em relação ao contato do hipoclorito de sódio com os tecidos periapicais, a irrigação tem sido feita de tal modo a evitar o contato com essa região de canal cementário. A presença do biofilme bacteriano na região periapical constitui outro problema no processo de limpeza e descontaminação dessa região sendo impossível remover esse biofilme apenas por ação química, deste modo, a ação mecânica dos instrumentos deveria preceder a ação química das soluções irrigadoras, ou pelo menos acontecer concomitantemente. Por esse motivo, durante a instrumentação do terço apical procura-se alcançar dois objetivos: o primeiro é a patência apical, que visa à manutenção do comprimento de trabalho; o segundo objetivo é a limpeza do forame com instrumentos mais calibrosos que os de patência, visando eliminar a infecção do canal cementário. Assim, as manobras de patência e limpeza do forame são recomendadas em casos de polpa necrótica (com ou sem lesão periapical). A diferença existente entre patência e limpeza do forame, sendo que a primeira tem como objetivo evitar o bloqueio do terço apical que poderia ser provocado pelo acúmulo de debris nessa região (TSESIS et al., 2008; ARIAS et al., 2009) prevenindo deste modo transporte apical, desvios e perfurações (CAILLETEAU; MULLANEY, 1997). Já a manobra de limpeza foraminal

18 17 consiste na utilização de instrumentos mais calibrosos utilizados na região de forame com o objetivo de promover uma limpeza mecânica desta região (SOUZA, 2006). Apesar dos benefícios das manobras de patência e limpeza do forame apical, seu uso é controverso devido à efeitos biológicos, como dor pós operatória (GUTIERREZ; BRIZUELA; VILLOTA, 1999; SIQUEIRA et al., 2002), destruição do batente apical com consequente extrusão de debris ou material obturador (SIQUEIRA et al., 2002), transporte do forame apical (GOLDBERG; MASSONE, 2002) e danos aos tecidos periapicais (SIQUEIRA et al., 2002; HOLLAND et al., 2005 ). Segundo Souza (2006), em casos de polpa vital não há infecção no canal dentinário e essa é mínima no canal cementário, desse modo, do ponto de vista biológico não há necessidade de limpeza do forame, ou seja, em casos de polpa necrótica a limpeza do forame é justificada pois cria condições de reparo e formação de um novo tecido na região do coto pulpar, entretanto, desde que não haja necessidade de desinfecção na porção de coto pulpar como em casos de polpa vital, a remoção de um tecido saudável para posterior substituição por outro tecido de mesma condição não parece ser justificada, ou pelo menos não trará nenhum benefício adicional. Para Tsesis et al. (2008), a patência apical é importante pois controla o acúmulo de debris na porção apical prevenindo transportações, perfurações ou desvios. Ela é estabelecida durante todo preparo dos canais radiculares com o propósito de manter acesso ao forame, mas é importante que após a instrumentação o forame não esteja apenas patente, mas também limpo. Na maioria das raízes o forame apical emerge lateralmente ao ápice radicular, desse modo, o instrumento de patência ou limpeza foraminal atuará freqüentemente em uma única parede independente do tamanho deste instrumento ou do movimento que se aplique durante a manobra. Baseado nisto, torna-se difícil entender como um instrumento de patência pode ser utilizado de forma segura sem modificar o calibre ou a forma do forame apical principalmente em canais radiculares curvos (GOLDBERG; MASSONE, 2002; TSESIS et al., 2008). Trabalhos realizados mostraram que em 33,3% dos dentes houve transporte apical com o uso de uma lima #10 K-file (GOLBERG; MASSONE, 2002), então, muito provavelmente torna-se impossível que ao

19 18 fazer patência não ocorra alteração no diâmetro ou formato do forame apical em canais radiculares curvos. Concordando com os autores citados anteriormente, Hizatugu et al. (2007) relatam que em canais radiculares curvos a patência do forame pode levar à acidentes, pois o mesmo não termina no ápice radicular na grande maioria dos casos, permanecendo lateralmente a este. A instrumentação excessiva e com instrumental incorreto pode resultar no desgaste excessivo da parede externa da curvatura podendo levar à alteração da trajetória original do canal radicular e à transportação do forame apical, além de lesar os tecidos periapicais. A alteração da posição original do forame compromete o selamento apical, pois a adaptação do material obturador depende da pressão com que é levado de encontro às paredes do canal radicular, além de prejudicar a desinfecção, pois o instrumento deixa de atuar sobre o sítio contaminado comprometendo o resultado do tratamento endodôntico. Outra manobra a ser citada é a transposição do forame. Nela, ultrapassa-se o ápice radiográfico em cerca de 2 a 3 mm com uma lima de pequeno diâmetro. Esse procedimento é recomendado nos casos em que a lesão periapical é muito extensa ou em abscessos periapicais agudos para auxiliar a drenagem. Apesar da importância de realizar a patência do canal radicular para que se consiga a remoção do conteúdo contaminado de toda a sua extensão, a transposição do forame para auxiliar a drenagem em casos de abscesso e a limpeza foraminal, em canais radiculares curvos, estas manobras podem levar à transportação do forame apical se as mesmas forem realizadas com técnica ou instrumental incorreto (HIZATUGU et al., 2007). Diante disto, torna-se difícil definir o preparo apical ideal, ou seja, qual o instrumento apical final que pode ser usado com segurança sem causar alterações ou acidentes seja no forame ou no terço apical de canais radiculares, dependendo do limite de instrumentação que se adote. Dentre os principais fatores que influenciam na ocorrência de deformação apical estão a técnica de instrumentação, o tipo e a conicidade dos instrumentos. O taper ou índice de conicidade do instrumento é o quanto o diâmetro deste aumenta a cada milímetro que se avança da ponta em direção à haste, na sua parte ativa (HIZATUGU et al., 2007).

20 19 Diferentemente dos instrumentos de aço inoxidável, que por serem inflexíveis apresentam dificuldade em manter a trajetória de canais radiculares curvos, instrumentos de NiTi desempenham bem essa função, pois a liga de NiTi propiciou o desenvolvimento de instrumentos com flexibilidade 2 a 3 vezes maior e resistência à fratura provocadas por torção (BRYANT et al., 1998; HÜLSMAN; PETERS; DUMMER, 2005). Além disso, pode-se encontrar instrumentos rotatórios de NiTi com diferentes conicidades no mesmo instrumento ou em instrumentos diferentes do mesmo sistema rotatório, permitindo deste modo um preparo com formato de funil, ou seja, com maior diâmetro cervical diminuindo progressivamente à medida que se avança em direção apical (JODWAY; HÜLSMANN, 2006). Segundo Javaheri e Javaheri (2007), erros como transporte do canal radicular ou perda do comprimento de trabalho foram associados principalmente ao uso de instrumentos de aço inoxidável devido à sua baixa flexibilidade, diferentemente dos instrumentos de NiTi que apresentam uma flexibilidade maior. Muitos trabalhos descrevem a relação entre diferentes técnicas e instrumentos utilizados durante o preparo químico-mecânico e seus efeitos no desvio ou alteração do terço apical dos canais radiculares. Kosa, Marshall e Baumgartner (1999) compararam o transporte do canal radicular produzido por quatro Sistemas de instrumentação. No grupo I foi realizada instrumentação rotatória com Sistema Quantec Serie 2000 e os canais radiculares preparados até o instrumento #25/.02. No grupo II, ProFile Serie 29 e preparo apical realizado com instrumentos de conicidade.04, sendo utilizado para preparo apical os instrumentos #3 (0.167mm de diâmetro) e #4 (0.216mm de diâmetro). No grupo III foram utilizadas limas Flex-R acopladas em contra-ângulo e preparo apical com instrumento #25/.02 e no grupo IV os autores utilizaram limas de NiTi Shaping Hedstroem também acopladas em contra-ângulo e instrumento #25/.06 para preparo apical. Todos os dentes foram instrumentados a 0,5mm do ápice radicular e preparo cervical com Gates- Glidden 2 e 3. Como resultado os autores observaram que o grupo II (ProFile Serie 29, conicidade.04 no comprimento de trabalho) apresentou índice mais alto de desvio apical do que o grupo I (Quantec Series 2000 que utilizou conicidade.02 no comprimento de trabalho). Não houve outra diferença estatística significante entre os grupos em qualquer nível.

21 20 Peters et al. (2001) observaram as alterações ocorridas na morfologia de canais radiculares após instrumentação. Os canais radiculares foram analisados através de microtomografia computadorizada realizada antes e após instrumentação, permitindo deste modo uma análise tridimensional. Os autores utilizaram 18 canais radiculares de 6 molares superiores divididos em 3 grupos. Foram utilizados instrumentos manuais K-file, Sistema Lightspeed e Sistema ProFile. Os canais mésio-vestibulares e disto-vestibulares foram preparados até o instrumento #40 e os canais palatinos até o instrumento #45 sendo que o comprimento de trabalho foi definido à 1mm aquém do forame apical. Como resultado os autores encontraram que houve maior alteração na morfologia dos canais radiculares vestibulares do que nos canais palatinos. Observaram também que os canais radiculares dos grupos 2 e 3 (Sistema Lightspeed e ProFile.04) apresentaram maior alteração na morfologia interna quando comparados com o grupo 1 (instrumentação manual, K-file). Essa alteração na morfologia interna diz respeito a um aumento no volume e na área de superfície removida. Outro achado, diz respeito ao transporte do canal radicular, que foi maior no terço apical dos canais radiculares instrumentados pelo Sistema ProFile.04, apesar de que nos outros grupos também houve algum grau de transporte às custas da parede externa da curvatura. Os autores atribuíram o maior índice de transporte e de alterações na morfologia dos canais radiculares à anatomia interna dos mesmos, e não apenas às técnicas de instrumentação. Duarte et al. (2001) fizeram um estudo avaliando o desvio apical ao utilizar no preparo mecânico de canais radiculares curvos instrumentos rotatórios. Os autores utilizaram em sua pesquisa os Sistemas Quantec, ProFile.04 (Maillefer) e ProFile.04 série 29 (Tulsa). Foram utilizados 30 canais mésio-vestibulares de molares inferiores divididos em 3 grupos. No grupo I (Sistema ProFile/Maillefer) a instrumentação foi realizada até o instrumento #25/.04. No grupo II (Sistema Quantec) foi realizado preparo cervical com instrumento #25/.06 e instrumentação apical até #25/.04. O grupo III foi instrumentado pelo Sistema ProFile série 29 (Tulsa) tendo sido o preparo cervical realizado com Orifice Shaper e o preparo apical realizado até o instrumento 5 (D ) e conicidade.04. Como resultado os autores observaram que o Sistema Quantec provocou menos transporte apical, seguido

22 21 pelo Sistema Profile.04 (Maillefer) e o Sistema ProFile série 29 (Tulsa) foi o que provocou o maior índice de transporte apical apesar dos autores relatarem ausência de diferença estatística significante entre os grupos. Goldberg e Massone (2002) avaliaram o transporte produzido no forame apical ao utilizar como instrumento de patência limas de aço inoxidável e instrumentos de NiTi K-file. Para o estudo, os autores utilizaram 30 incisivos laterais superiores divididos em dois grupos. No grupo A, foram utilizadas limas K-file de aço inoxidável tamanhos #10, #15, #20 e #25. Já no grupo B a patência foi realizada com uma lima K-file de aço inoxidável #10, seguida pelos instrumentos K-file de NiTi tamanhos #15, #20 e #25. Cada instrumento foi utilizado passando 1mm da constrição apical por 3 vezes. Após análise dos espécimes por meio de fotografias com ajuda de microscópio, os autores observaram transporte do forame apical em 18 forames dos 30 analisados, sendo 9 no grupo A e 9 no grupo B não havendo diferenças estatísticas significantes entre os grupos. Os autores observaram que em ambos os grupos já houve transporte do forame apical ao utilizar o instrumento #10 e esse transporte foi aumentando com a utilização dos instrumentos mais calibrosos. Segundo esses autores, se for utilizar algum instrumento para realização da manobra de patência, deve-se utilizar o menor tamanho possível. Hülsmann, Gressmann e Schäfers (2003) utilizaram os Sistemas Hero 642 e Flex Master no preparo de canais radiculares com o objetivo de avaliar vários parâmetros, dentre os quais, o desvio do canal radicular. Para a pesquisa os autores utilizaram 50 molares inferiores com 100 canais mesiais apresentando curvaturas entre 20 e 40 graus. Os dentes foram divididos em dois grupos sendo o preparo apical realizado até o instrumento #45/.02 em ambos os grupos. O comprimento de trabalho foi definido como sendo 1mm aquém do forame apical e foi realizada patência com um instrumento #10 passando 1mm do comprimento de trabalho. Como resultado os autores observaram desvio do canal radicular de 0.6 graus no grupo I e 0.5 graus no grupo II não havendo diferença estatística significante e demonstrando que ambos os sistemas rotatórios apresentam a capacidade de manter a curvatura do canal radicular proporcionando um mínimo transporte. Iqbal et al. (2003) avaliaram o transporte apical de canais radiculares mésio-vetibulares de molares inferiores, utilizando quatro técnicas de

23 22 instrumentação com sistemas rotatórios de NiTi. Observaram não haver diferença significativa entre os grupos em relação ao grau de transporte apical. Observaram também, ausência de correlação entre transporte apical e raio da curvatura. Os autores do presente trabalho utilizaram 60 molares inferiores divididos em quatro grupos. O grupo I e II foram instrumentados com o Sistema ProFile Serie 29, sendo que no grupo I utilizou-se a técnica crow-down e preparo apical com instrumento #6/.06. No grupo II foi utilizada técnica stepback e preparo apical também até o instrumento #6/.06. No grupo III os autores utilizaram o Sistema GT files e técnica crow-down seguido por instrumentos ProFile conicidade.06 também com técnica crown-down. Foram utilizados GT#20/.10, #20/.08 e #20/.06 para preparo cervical e médio e posteriormente, instrumentos ProFile #6, #5, #4, #3, #2 todos conicidade.06 introduzidos até sentir resistência e removidos, seguindo a mesma seqüência até que um instrumento #6/.06 alcançasse o comprimento de trabalho. O grupo IV foi instrumentado do mesmo modo que o grupo III, exceto pela utilização do Sistema ProFile com técnica step-back ao invés da crown-down, ou seja, após utilizar os instrumentos GT#20/.10, #20/.08 e #20/.06 para preparo cervical e médio, foram utilizados instrumetos ProFile com técnica step-back. O comprimento de trabalho foi definido 1mm aquém do forame apical. Os autores observaram não haver diferença significativa entre os grupos quando comparado o transporte apical. A instrumentação realizada com instrumentos rotatórios de NiTi de conicidade constante produzem resultados similares com mínimo transporte apical, apesar da utilização de diferentes técnicas de instrumentação. O baixo índice de transporte observado nesse trabalho apesar de utilizar conicidade.06 no comprimento de trabalho, pode ser explicado pela flexibilidade dos instrumentos que permitem um preparo respeitando a anatomia interna do canal radicular. Bergmans et al. (2003) avaliaram a influencia dos instrumentos com conicidade progressiva e constante no preparo de canais radiculares. Para o estudo foram utilizados instrumentos ProTaper e K3 e dez raízes mesiais de molares inferiores. No grupo I foi utilizado Sistema ProTaper sendo que o preparo apical foi realizado até o instrumento F2 (alargamento apical correspondendo ao instrumento #25). O comprimento de trabalho foi definido 1mm aquém do forame apical. O grupo II foi preparado pelo Sistema K3 com

24 23 preparo apical até o instrumento #25/.06. Os canais radiculares foram avaliados através de tomografia computadorizada e após avaliação os autores observaram que o volume total de dentina removida após instrumentação foi semelhante em ambos os grupos. Em relação à média de dentina linear removida (que expressa o transporte) também não houve diferença estatística significativa entre os grupos, entretanto, foi possível observar que no grupo instrumentado pelo Sistema ProTaper houve um maior deslocamento do eixo central do canal radicular na região de furca enquanto que no grupo instrumentado pelo Sistema K3 houve uma maior remoção de dentina no lado externo da curvatura no nível apical. Não foi observada nenhuma alteração severa na direção do canal radicular. Como conclusão, os autores observaram que o Sistema ProTaper foi menos influenciado pela curvatura radicular proporcionando um bom preparo na região apical, entretanto, no nível cervical e médio-cervical provocou maior transporte em direção a furca do que o Sistema K3. Yoshimine, Ono e Akamine (2005) avaliaram o efeito dos Sistemas ProTaper, K3 e RaCe na modelagem de 30 canais simulados. Os canais foram instrumentados utilizando técnica crown-down e o comprimento de trabalho foi determinado a 0,5mm aquém do ápice. O grupo I foi instrumentado com Sistema ProTaper utilizando os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3 no comprimento de trabalho. No grupo II foi utilizado o Sistema K3 sendo que o preparo apical foi realizado até o instrumento #30/.06. No grupo III (Sistema RaCe) o preparo apical foi realizado também até o instrumento #30/.06. Imagens antes e após instrumentação foram obtidas com ajuda de uma máquina acoplada a um microscópio óptico e a avaliação do transporte do canal simulado foi realizada através da análise da área de resina removida da parede dos canais originais. Como resultado, os autores observaram que o Sistema ProTaper foi o que mais removeu resina principalmente na parede interna de ambas curvaturas, tendendo a retificar o canal simulado. Esse Sistema também apresentou tendência à formação de zip ou retificação da curvatura na região apical após utilização do instrumento #30, esse fato pode ser devido ao grande aumento na conicidade entre um instrumento e outro. O Sistema RaCe foi o que removeu a menor quantidade de resina na região apical. A diferença de flexibilidade entre os Sistemas testados poderia ter sido

25 24 responsável pela significativa diferença na remoção de resina na região apical dos canais simulados, sendo que nos grupos instrumentados pelos Sistemas K3 e RaCe não foi observado transporte apical apesar do fato do preparo ter sido realizado com instrumentos de conicidade.06. Segundo os autores é possível utilizar instrumentos com maior conicidade no preparo apical sem causar aberrações, desde que sejam utilizados instrumentos com conicidade menor antes. Apesar do Sistema ProTaper apresentar a vantagem de promover um preparo mais rápido por utilizar menor número de instrumentos, ele deveria ser utilizado em combinação com outro Sistema de menor conicidade e maior flexibilidade, evitando transporte em canais radiculares curvos. Paqué, Musch e Hülsmann (2005), em um trabalho semelhante ao de Yoshimine, Ono e Akamine (2005), compararam o preparo dos canais radiculares utilizando Sistema RaCe e ProTaper. Para o trabalho os autores utilizaram 50 molares inferiores apresentando 100 canais radiculares mesiais com curvatura entre 20 e 40 graus. Os dentes foram divididos em dois grupos sendo que o grupo I (Sistema ProTaper) foi instrumentado no comprimento de trabalho, 1 mm aquém do forame apical, com os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3. Os canais radiculares do grupo II (Sistema RaCe) também instrumentados a 1mm aquém do forame apical, foram preparados até o instrumento #30 conicidade.04. Os autores observaram como resultado que os canais radiculares do grupo I apresentaram um desvio ou transporte de 0.8 graus e os do grupo II um transporte de 0.9 graus não havendo diferença estatística significante. Segundo os autores ambos os Sistemas mantiveram a curvatura dos canais radiculares demonstrando que o fato de os Sistemas apresentarem conicidade progressiva ou constante não influenciou no preparo final. Jodway e Hülsmann (2006) compararam o preparo de canais radiculares utilizando os Sistemas rotatórios NiTi-TEE e K3. Para este estudo foram utilizados 50 molares inferiores com 100 raízes mesiais, sendo que 50 raízes foram preparadas pelo Sistema NiTi-Tee e 50 pelos Sistema K3. Os canais radiculares do grupo I (Sistema NiTi-Tee) foram instrumentados no comprimento de trabalho até o instrumento #30/.04 e os do grupo II (Sistema K3) até o instrumento #45/.02. Para análise foram utilizadas radiografias pré e pós- instrumentação, assim como fotografias dos terços seccinados das raízes.

26 25 Os autores observaram que ambos os Sistemas foram capazes de manter a curvatura dos canais radiculares, sendo que o Sistema K3 apresentou um índice de desvio de 0.4 graus e o NiTi-TEE de 0.2 graus, não havendo diferença estatística significativa entre eles. Al-Sudani e Al-Shabrani (2006) avaliaram a capacidade de três Sistemas rotatórios de NiTi em manter a trajetória original do canal radicular e o grau de transporte apical provocado pelos mesmos após instrumentação. Para o estudo, os autores utilizaram 60 canais radiculares mesiais de molares inferiores divididos em três grupos. Os Sistemas utilizados para instrumentação foram ProFile, K3 e RaCe. Os canais radiculares foram preparados no comprimento de trabalho definido como 1mm aquém do forame apical. Em todos os espécimes foi utilizado instrumento #30/.06 como apical final. Para análise foram utilizadas fotografias antes e após instrumentação que foram sobrepostas. Os autores concluíram que as três técnicas de instrumentação apresentaram tendência a desviar o canal radicular em direção à parede de furca. O Sistema RaCe foi o que provocou o maior transporte apical. O Sistema ProFile foi o que produziu menor transporte seguido pelo Sistema K3. Santos, Marceliano e Silva e Souza (2006) fizeram um estudo comparando o desvio apical provocado por instrumentos de conicidade constante (Sistema K3), e conicidade progressiva (Sistema ProTaper). Para o estudo foram utilizadas 20 raízes mésio-vestibulares de molares superiores e inferiores divididas em dois grupos. O grupo A foi instrumentado pelo Sistema K3 sendo o preparo apical realizado com instrumento #30/.04. No grupo B os autores utilizaram o Sistema ProTaper sendo empregado o instrumento Sx para o preparo cervical e S1, S2, F1, F2 e F3 para preparo apical. O comprimento de trabalho foi definido 1mm aquém do forame apical. A avaliação do desvio apical se deu por meio de dupla exposição radiográfica com instrumento apical inicial e final no interior do canal radicular. A diferença entre a posição do instrumento inicial e final em três níveis do terço apical foi mensurada e avaliada. Além da avaliação radiográfica foi realizada tomografia computadorizada em três raízes de cada grupo. Os resultados obtidos revelaram não haver diferença significativa em relação ao desvio apical entre os grupos estudados, sendo que ambas as técnicas promoveram transporte. A tomografia computadorizada mostrou que o maior desvio ocorreu na área disto-

27 26 lingual para ambos os sistemas estudados, tanto no terço apical quanto no médio. Tanto o Sistema K3, quanto o Sistema ProTaper produziram um desvio moderado na região apical. Pode haver influência do preparo cervical no grau de transporte apical, sendo possível sugerir que os Sistemas K3 e ProTaper utilizados sozinhos não são suficientes para remover a dentina cervical, podendo influenciar portanto, no transporte da região apical. Schäfer, Erler e Dammaschke (2006) realizaram um trabalho com o propósito de avaliar a efetividade de limpeza e o efeito de instrumentos rotatórios na curvatura de canais radiculares. Os autores utilizaram 60 canais radiculares de molares superiores e inferiores divididos em três grupos. Os espécimes foram radiografados antes e após instrumentação com os instrumentos inicial e final no interior do canal radicular para comparar a curvatura antes e após o preparo. O comprimento de trabalho foi definido 1mm aquém do comprimento no qual uma lima #10 era vista no forame apical. Os canais radiculares do grupo A foram instrumentados com o Sistema Mtwo, sendo que a seqüência de instrumentação foi: instrumento #10/.04, seguido pelo #15/.05, #20/.06, #25/.06, #30/.05 e #35/.04 todos no comprimento de trabalho. No grupo B, foi utilizado o Sistema K3 com técnica crow-down, sendo que o terço apical foi instrumentado até #35/.02. O grupo C foi instrumentado com o Sistema RaCe também com técnica crow-down, tendo o preparo apical realizado até o instrumento #35/.02. Como resultado os autores observaram que o Sistema Mtwo foi o que melhor manteve a curvatura dos canais radiculares quando comparado com os outros dois sistemas rotatórios. Não houve diferença estatística entre os Sistemas K3 e RaCe. Hartmann et al. (2007) compararam a ocorrência de transporte apical nas raízes mésio-vestibulares de molares superiores instrumentados com três técnicas diferentes. Para o estudo os autores utilizaram 60 dentes divididos em três grupos. Grupo I foi instrumentado pela técnica manual utilizando limas K- file e preparo apical até o instrumento #30. Grupo II, limas K-file acopladas a um sistema oscilatório e preparo apical até o instrumento #30. O grupo III foi preparado utilizando Sistema ProTaper e o preparo apical foi realizado pelos instrumentos S2, F1, F2 e F3. Os canais radiculares foram preparados no comprimento de trabalho, definido como sendo 1mm aquém do forame apical. O preparo cervical foi realizado com brocas Gates-Glidden 1 e 2 nos grupos I e

28 27 II e instrumentos S1 e Sx no grupo III. A fim de comparar o transporte apical produzido pelas técnicas de instrumentação foram obtidas imagens tridimensionais antes a após o preparo, observando desse modo a região apical através de tomografia computadorizada. Como resultado os autores observaram que a técnica manual produziu menos transporte apical do que a técnica oscilatória e rotatória embora todas tenham causado algum grau de transporte apical do canal radicular. Javaheri e Javaheri (2007) compararam o transporte apical e mudanças na curvatura de canais radiculares ao empregar instrumentos rotatórios de NiTi no preparo químico-mecânico. Para a pesquisa, os autores utilizaram canais radiculares mésio-vestibulares de 60 molares superiores divididos em 3 grupos: O grupo I foi instrumentado pelo Sistema Hero 642 sendo o instrumento final #30/.06. No grupo II foi utilizado Sistema RaCe com preparo apical até o instrumento #25/.04 e o grupo III foi instrumentado pelo Sistema ProTaper sendo que o preparo apical foi realizado até o instrumento F3. A análise foi feita por meio de radiografias iniciais e finais sobrepostas e a instrumentação realizada utilizando como comprimento de trabalho 0,5mm aquém do forame apical. Como resultado os autores observaram que o Sistema ProTaper apresentou uma tendência à formação de zip apical ou degrau em todos os canais radiculares. Os Sistemas Hero 642 e RaCe provocaram uma pequena mudança no canal radicular original na região apical não apresentando porém tendência à desvios. Em relação à curvatura dos canais radiculares, o Sistema ProTaper foi o que apresentou as maiores alterações quando comparado com os demais sistemas, mostrando uma tendência à retificação da curvatura. Tsesis et al. (2008) avaliaram o efeito da patência apical no transporte do canal radicular. Foram utilizados quarenta molares superiores e inferiores divididos em quatro grupos experimentais. Nos grupos 1 e 2 as raízes foram preparadas com limas K-file sendo o preparo apical realizado até instrumento #40. No grupo 1 foi utilizada a lima #10 (instrumento de patência) no comprimento do dente, ou seja, tendo como limite o forame apical. Já no grupo 2 não foi utilizado instrumento de patência. Nos grupos 3 e 4 os canais radiculares foram instrumentados com instrumentos LightSpeed e preparo apical até um instrumento #40/.02. No grupo 3 foi realizada manobra de

29 28 patência com uma lima #10 e no grupo 4 não foi realizada patência. Todos os canais radiculares tiveram seus terços cervicais e médios preparados por brocas Gates-Glidden 1, 2 e 3. Para avaliar a ocorrência de desvio do canal radicular foram feitas e sobrepostas radiografias iniciais e após o preparo e a distância entre os instrumentos no interior do canal radicular foi mensurada. Como resultado os autores encontraram que não houve diferença significativa entre os grupos no grau de transporte apical nos diferentes níveis do canal radicular. Os autores concluíram também que a patência apical não reduziu o transporte em raízes curvas. Ullmann et al. (2008), realizaram um estudo analisando o transporte apical em raízes mésio-vestibulares de molares superiores. Esse estudo teve como objetivo avaliar a ocorrência e magnitude do transporte apical provocado por diferentes técnicas de instrumentação e diferentes diâmetros de instrumentos utilizados no terço apical. As raízes foram divididas em três grupos e instrumentadas no comprimento de trabalho, 1mm aquém do comprimento no qual a lima era vista através do forame apical. Em todos os grupos o preparo apical foi realizado com limas #30, #35 e #40. No grupo I as raízes foram preparadas utilizando instrumentação manual. No grupo II foi utilizado o Sistema K3 sendo que o terço apical foi preparado utilizando a seqüência #30/.02, #35/.02 e #40/.02. O grupo III foi instrumentado utilizando sistema oscilatório NSK com limas Triple Flex. Para avaliar o desvio ocorrido foram feitas e sobrepostas as radiografias iniciais e finais. Após análise, foi possível concluir que nas raízes onde o preparo apical foi realizado até a lima #30 o transporte foi pequeno no grupo III e inexistente nos grupos I e II, já nas raízes cujo preparo foi até a lima #35 e #40 houve transporte nos três grupos analisados sendo que o maior índice foi observado no grupo III. Grandes diferenças foram observadas também em relação às técnicas de instrumentação, sendo que os índices mais baixos de transporte apical para os três tamanhos de instrumento foram verificados no grupo II, ou seja, no grupo que utilizou o Sistema K3. Os índices mais altos foram verificados no grupo III, sistema oscilatório NSK. Como conclusão esses autores descrevem a utilização do instrumento #30 conicidade.02 como sendo o mais seguro para o preparo apical, sendo que a utilização de instrumentos mais calibrosos pode

30 29 provocar desvio. Como resultado, encontraram um maior índice de transporte em raízes instrumentadas com limas manuais números #35 e #40. Versiani et al. (2008) avaliaram através de tomografia computadorizada a influência de três sistemas de instrumentação rotatória de NiTi na modelagem de canais radiculares curvos. Foram utilizados 60 canais radiculares de 30 raízes mesiais de molares inferiores divididos em três grupos. No grupo I foi utilizado Sistema ProTaper, na sequência S1 e Sx para preparo cervical e médio, seguido pelos instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3 no comprimento de trabalho. O grupo II foi preparado pelo Sistema ProFile, sendo que o preparo cervical e médio foi realizado com Orifice Shaper tamanho 3 e 2 e preparo apical até o instrumento #30/.04. No grupo III o preparo foi realizado com o Sistema ProSystem GT sendo utilizada a seqüência de instrumentos #35/.12 e #50/.12 para o preparo cervical e #30/.04 no comprimento de trabalho. Em todos os canais radiculares o comprimento de trabalho foi definido como sendo 1mm aquém do ápice radicular. Como resultado os autores não encontraram diferenças estatísticas significativas entre os grupos em relação ao transporte do canal radicular, à capacidade do canal radicular manter-se centralizado e à porcentagem de área aumentada após instrumentação, sendo que os três sistemas foram capazes de modelar canais mesiais curvos de molares inferiores até o instrumento #30 sem ocasionar alterações significantes. A diferença de desenho dos instrumentos pareceu não influenciar na modelagem dos canais radiculares curvos. Também não houve relação entre grau de curvatura, transporte, e porcentagem de área aumentada após instrumentação quando observado o terço apical dos canais radiculares. Houve pequeno transporte do canal radicular em ambos os lados da curvatura, parede externa e interna, indicando que uma grande área dos canais radiculares foi tocada pelos instrumentos. Zhang et al. (2008) analisaram a capacidade do Sistema ProTaper combinado como o Hero 642 para preparar canais simulados. Os autores utilizaram 30 canais com dupla curvatura divididos em três grupos. No grupo 1 foi utilizado Sistema ProTaper, grupo 2 Sistema Hero 642 e grupo 3 uma combinação do ProTaper e Hero 642. Todos os canais simulados foram preparados no terço apical até o instrumento #30. Os autores encontraram como resultado que no grupo 1 (Sistema ProTaper) houve grande diferença na

31 30 quantidade de material retirado da parede interna da curvatura, sendo que os canais simulados ficaram progressivamente retos depois do uso do instrumento F1. Grande transporte, ombro e zip apical foram criados no ápice radicular. No grupo 2 (Hero 642) houve diferença significativa na quantidade de material retirado na parede interna da curvatura apical entre os diferentes instrumentos desse sistema. Os instrumentos respeitaram a forma original do canal simulado e produziram uma forma de funil, embora um pequeno transporte, ombro e zip apical também foram notados. No grupo 3 (Combinação do ProTaper e Hero 642), não foi observada diferença significativa na quantidade de material retirado na parede interna da curvatura entre os sucessivos instrumentos. O canal simulado apresentou conicidade contínua em forma de funil após preparo. O maior índice de transporte e alargamento em canais curvos observado no grupo 1 (Sistema ProTaper) pode ser devido à maior conicidade dos instrumentos de acabamento que segundo os autores cortam mais resina do que os correspondentes do Sistema Hero 642. Bonaccorso et al. (2009), fizeram um estudo cujo objetivo foi avaliar a capacidade de modelagem de três sistemas rotatórios utilizados no preparo mecânico de canais simulados com dupla curvatura. A avaliação do transporte do canal simulado foi realizada através de microscopia, sendo que imagens antes e após instrumentação foram avaliadas. No estudo, os autores compararam a instrumentação realizada pelo Sistema ProTaper, Mtwo, BioRace e BioRace + S-Apex. Como resultado foi observado que o Sistema ProTaper provocou o maior índice de transporte apical e os Sistemas ProTaper, Mtwo e BioRace provocaram maior índice de alterações na anatomia original do canal simulado, quando comparado com o Sistema BioRaCe + S-Apex. Essas alterações compreendem zips, degraus e mudanças no eixo central do canal simulado. Concluíram portanto, que sistemas de NiTi com conicidade menor e maior flexibilidade como o S-Apex apresentam-se mais favoráveis ao preparo de canais radiculares com dupla curvatura. Sanchez et al. (2010) observaram através de microscopia óptica, a freqüência de transporte do forame apical de 102 canais radiculares mésiovestibulares de primeiros molares superiores e inferiores. O objetivo do trabalho foi avaliar o efeito da patência apical utilizando instrumentos

32 31 diferentes. Os canais radiculares foram divididos em 3 grupos sendo que no grupo A foi realizada patência com instrumento K-Flex #8, grupo B K-Flex #10 e grupo C instrumento XF. O maior forame foi fotografado antes e após instrumentação e após sobreposição das imagens foi possível determinar a freqüência de transporte do forame apical. Como resultado os autores observaram transporte em 22% da amostra (22 dos 102 canais radiculares apresentaram transporte do forame apical). O grupo que apresentou o maior índice de transporte foi o C com 44% (onde foi realizada patência com instrumento XF). O grupo A apresentou 9% e o grupo B 12 %, não havendo diferença estatística significante entre ambos. O instrumento XF apresenta conicidade menor que o instrumento K-file, deste modo os autores esperavam um transporte menor ao utilizar esse instrumento, porém isso não ocorreu provavelmente devido ao fato deste instrumento ser mais duro e apresentar uma maior massa do que os outros dois. A utilização de instrumentos mais calibrosos na região apical além de contribuir com uma maior limpeza mecânica (PETERS; BARBAKOW, 2000; ROLLISON; BARNETT; STEVENS, 2002; FORNARI et al., 2010) também influencia na quantidade de agente irrigante que chega nessa região, contribuindo com a efetividade da desinfecção do sistema de canais radiculares (BRUNSON et al., 2010). Rollison, Barnett e Stevens (2002) fizeram um estudo avaliando a eficácia na limpeza de canais radiculares ao utilizar técnicas e conicidades diferentes no preparo no terço apical de canais radiculares mésio-vestibulares de molares inferiores. Os canais radiculares foram inoculados com Enterococcus faecalis e incubados por 5 dias para permitir infecção da dentina circunvizinha à luz do canal radicular. Para o estudo, os autores dividiram os canais radiculares analisados em dois grupos, sendo que no grupo I foram utilizados os instrumentos ProFile GT #20/0.12, #20/0.10 e #20/.08, após foram utilizados os instrumentos ProFile #45/.04, #40/.04 e #35/.04 no comprimento de trabalho. Já no grupo II os canais radiculares foram instrumentados pelo Sistema Pow-R seguindo a seqüência #65/.08, #45/.08, #35/.06, #25/.06 e os instrumentos #60/.02, #55/.02 e #50/.02 no comprimento de trabalho. Como resultado os autores encontraram que foi removida uma quantidade maior de bactérias do canal radicular e túbulos dentinários circunvizinhos no grupo II do

33 32 que nos canais radiculares do grupo I, sugerindo que um preparo apical mais amplo como no caso deste estudo, com instrumento #50/.02, poderia ser o modo mais efetivo de remoção bacteriana do interior do canal radicular. Brunson et al. (2010) avaliaram o efeito do preparo apical (tamanho e conicidade do instrumento utilizado para preparo apical) no volume da solução irrigadora que chega ao comprimento de trabalho. Para o estudo os autores utilizaram 40 dentes unirradiculares (incisivos e caninos) que apresentavam a constrição apical menor do que um instrumento #30 da série ISO. A pesquisa compreendeu duas fases, sendo que na primeira foi avaliado o tamanho do instrumento que após preparar a região apical permitisse a chegada de uma quantidade maior de solução irrigadora no comprimento de trabalho. Para isso foram utilizados os instrumentos do Sistema K3: #30/.06, #35/.06, #40/.06 e #45/.06, ou seja, todos os instrumentos apresentando a mesma conicidade variando apenas o calibre. Na segunda fase, foi analisada a conicidade do instrumento que após preparar a região apical permitisse a chegada de uma maior quantidade de solução irrigadora no comprimento de trabalho, sendo então utilizados os instrumentos #40/.02, #40/.04, #40/.06 do Sistema K3 e o instrumento #40/.08 do Sistema Profile GT. Em todos os dentes foi realizada irrigação com pressão negativa utilizando NaOCl 6% a cada troca de instrumento e para avaliar a quantidade de solução irrigadora na região apical foi feita sucção também a cada troca de instrumento e mensurada a quantidade de solução sugada. Como resultado, os autores encontraram que na primeira fase o maior aumento no volume de solução irrigadora na região apical ocorreu entre o preparo com instrumento #35/.04 e #40/.04, aumentando em 44%. Na segunda fase, os autores observaram um aumento de 74% no volume de solução irrigadora entre os instrumentos #40/.02 e #40/.04, um aumento de 5,4% entre os instrumentos #40/.04 e #40/.06 e um aumento de apenas 2,4% entre os instrumentos #40/.06 e #40/.08, concluindo portanto que houve um aumento na quantidade de solução irrigadora na região de comprimento de trabalho com o aumento do preparo apical, embora esse aumento tenha sido significante até certo ponto, ou seja, até a utilização do instrumento #40/.04, o que levou os autores a concluir que o preparo apical com esse instrumento permitirá a preservação da estrutura dentária e volume adequado de solução irrigadora na região apical ao utilizar um sistema de

34 33 irrigação com pressão negativa, não havendo necessidade de preparo mais amplo, lembrando que fala-se isso em relação ao volume de solução irrigadora e não à efetividade na limpeza mecânica. Fornari et al. (2010), avaliaram por meio de análise histológica a influência do diâmetro cirúrgico na limpeza dos canais radiculares achatados promovida pelo Sistema Hero 642. Foram utilizadas 40 raízes mésiovestibulares de molares superiores divididas em 4 grupos de acordo com o diâmetro cirúrgico do último instrumento. Grupo I: instrumento #30/.02, Grupo II: instrumento #35/.02, Grupo III: instrumento #40/.02 e grupo IV: instrumento #45/.02. Como resultado os autores encontraram que os grupos III e IV apresentaram melhores resultados de limpeza do que os grupos I e II, concluindo portanto que o preparo dos canais radiculares com instrumentos Hero 642 de maior diâmetro cirúrgico permitiram maior contato com as paredes do canal radicular, proporcionando uma limpeza mais efetiva no terço apical. Segundo os trabalhos de Rollison, Barnett e Stevens (2002), Brunson et al. (2010) e Fornari et al. (2010), torna-se importante a utilização de instrumentos mais calibrosos e de maior conicidade na região apical para que se consiga uma melhor efetividade na limpeza mecânica e química, desde que esse calibre e conicidade não contribuam com acidentes como por exemplo o transporte do canal radicular ou forame apical.

35 34 3 OBJETIVO Avaliar in vitro o transporte do forame apical ao utilizar no preparo químico-mecânico de raízes mésio vestibulares de molares superiores instrumentos rotatórios de NiTi com conicidade constante e única (.02) e instrumentos de conicidade constante e múltipla (.03,.04,.05,.06,.07), com instrumentação do forame apical.

36 35 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO O presente trabalho é um estudo quantitativo experimental. 4.2 TAMANHO DA AMOSTRA Para a pesquisa foram utilizados 20 primeiros molares superiores humanos selecionados de acordo com os seguintes critérios: ápice fechado, ausência de defeitos como reabsorções e fraturas, ausência de tratamento endodôntico e pinos intra-radiculares, independente das condições da coroa e do grau de curvatura das raízes. Para visualizar essas características foram realizadas radiografias utilizando a técnica do paralelismo. 4.3 PROCEDIMENTO Os dentes utilizados para a presente pesquisa foram inicialmente radiografados para avaliar se poderiam ser incluídos na amostra. Posteriormente, foram numerados de 1 a 20, divididos aleatoriamente em dois grupos e armazenados em solução de soro fisiológico. Foi realizada cavidade de acesso utilizando-se caneta de alta rotação (Kavo) e pontas diamantadas esféricas 1012 e 1014 (KG - Sorensen) para realização da forma de conveniência foi utilizada broca diamantada Endo Z. Durante a fase de acesso coronário os dentes ficaram envoltos por gaze e presos a uma morsa. Foi realizada irrigação com 1ml de hipoclorito de sódio

37 36 2,5% (Farmácia Extratus Passo Fundo-RS). Para irrigação, foi utilizada seringa de plástico 5ml (Ultradent), e agulha Navitip (Ultradent) acoplada. Completada esta etapa, os canais radiculares mésio-vestibulares foram localizados com sonda exploradora reta EXDG 16 (Hu Friedy) e explorados com lima K-file #10 (Dentsply/Maillefer). Este instrumento foi introduzido passivamente com movimentos de ¼ de volta até atingir o forame apical, percorrendo desse modo toda a extensão do canal radicular e dando uma noção da anatomia interna. O comprimento de trabalho foi definido a partir da visualização do instrumento K-file #10 no forame apical com o auxílio de um microscópio ótico (M DF Vasconcellos) com aumento de 40 vezes, obtendo desse modo o real comprimento da raiz e o comprimento de trabalho, exatamente no forame apical. Após exploração, a face oclusal dos dentes foi coberta com uma porção de cera 7 (Wilson). Figura 1- Dente envolto por cera 7 antes da inclusão Posteriormente, as coroas dos dentes foram incluídas em blocos de resina acrílica autopolimerizável (JET-Clássico), contida em uma forma de gelo com paredes paralelas. A resina acrílica foi manipulada conforme as instruções do fabricante e vertida para o interior da forma até recobrir as coroas no limite da junção cemento-esmalte, permanecendo exposta a cavidade de acesso e as raízes, permitindo deste modo a instrumentação, irrigação, patência e fotografia do forame apical. Após a presa do acrílico, os dentes foram acondicionados nos seus respectivos frascos de armazenamento, previamente identificados.

38 37 Figura 2- Dente incluso em bloco de resina acrílica Os dentes foram presos verticalmente em uma pequena morsa e assim iniciado o preparo cervical com brocas de Gates Glidden 1 e 2 de 32mm acopladas a um contra-ângulo e micromotor (Kavo) até o início da curvatura, após, foram utilizadas brocas LA Axxess #20/.06 também até o início da curvatura. Em seguida utilizaram-se limas FlexoFile de aço inoxidável de diâmetros #15, #20, ou #25 (Denstply/Maillefer) para a definição do instrumento apical inicial. Os dentes foram aleatoriamente numerados de 1 a 10 e alocados no Grupo I, sendo os canais mésio-vestibulares preparados pelo Sistema rotatório de NiTi HERO 642 (MicroMega, Besançon, França), de conicidade constante e única.02. Figura 3- Instrumentos do Sistema Hero 642 (MicroMega, Besançon, França)

39 38 Já os dentes numerados de 11 a 20 foram alocados no Grupo II e preparados pelo Sistema rotatório ProDesign (Micro-Mega, Besançon Cedex, France), de conicidade também constante porém múltipla. Figura 4- Instrumentos do Sistema ProDesign (Micro-Mega, Besançon Cedex, France) Os dentes foram instrumentados utilizando sistema automatizado constituído de motor Endo-Mate (NSK F16R), torque 3N e velocidade de 325 r.p.m. Figura 5- Motor Endo-Mate (NSK F16R) Seqüência de trabalho do Grupo I (Sistema Hero 642): Instrumento manual Flexofile #15 da série ISO 1mm além do CT, realizando a manobra de patência. Instrumento #20 no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT;

40 39 Instrumento #25 no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #30 no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #35 no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #40 no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumentos #45 no CT. Seqüência de trabalho do grupo II (Sistema ProDesign): Instrumento manual Flexofile #15 série ISO 1mm além do CT; Instrumento #20 (conicidade.03) no CT; Instrumento manual 15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #15 (conicidade.05) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #22 (conicidade.04) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #25 (conicidade.04) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #20 (conicidade.06) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #20 (conicidade.07) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #30 (conicidade.04) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #35 (conicidade.04) no CT; Instrumento manual #15 da série ISO 1mm além do CT; Instrumento #40 (conicidade.04) no CT. Foi realizada irrigação alternada a cada troca de instrumento utilizando 1ml da solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Farmácia Extratus) e 1ml de EDTA 17% (Farmácia Extratus), ora utilizando hipoclorito de sódio 2,5%, ora utilizando ETDA 17%, sendo realizada irrigação antes de cada instrumento ser

41 40 introduzido no canal radicular. As soluções irrigadoras foram acondicionadas respectivamente em duas seringas de plástico de 5 ml (Ultradent), com uma agulha Navitip (Ultradent) acoplada. A aspiração foi realizada com o auxílio de uma cânula suctora Capillary Tip (Ultradent) com ponteira de tamanho médio, posicionada na entrada da abertura da câmara pulpar. Os instrumentos foram descartados após utilização em cinco canais radiculares e o preparo químico-mecânico realizado pelo mesmo operador. Após a conclusão do preparo químico-mecânico o instrumento memória foi utilizado no comprimento de trabalho, posteriormente foi realizada irrigação com 2ml de hipoclorito de sódio 2,5% objetivando a remoção de todo EDTA, os canais radiculares foram secos com pontas de papel absorvente e então levados para fotografia final. O ápice radicular de cada raiz mésio-vestibular foi fotografado com uma máquina Nikon D 40 acoplada em um microscópio operatório (DF Vasconcellos M900) em um aumento de 40X em 3 momentos. Primeira fotografia: antes do preparo dos canais radiculares. Figura 6- Forame apical antes da instrumentação

42 41 Segunda fotografia: após utilização do instrumento #35/.02 no grupo I e do instrumento #30/.04 no grupo II. Figura 7- Forame apical do canal MV instrumentado pelo sistema Hero 642 até #35/.02 Terceira fotografia: após utilização do instrumento #45/.02 no grupo I e #40/.04 no grupo II. Figura 8- Forame apical do canal MV instrumentado pelo sistema Hero 642 até #45/.02 A fim de realizar fotografias padrões na diferentes tomadas, os espécimes foram posicionados todos da mesma maneira em uma plataforma com paredes paralelas (mesa com cantoneiras). Desse modo, as paredes dos blocos de resina foram posicionadas justapostas às paredes da plataforma e a raiz palatina dos espécimes foi posicionada para direita do observador. A fotografia inicial foi identificada com a letra A e o centro do forame apical foi marcado em vermelho, a segunda fotografia foi identificada com a

43 42 letra B e o centro do forame marcado em verde e a terceira fotografia foi identificada pela letra C e o centro do forame foi marcado com um ponto azul. Após as fotografias serem devidamente identificadas, foram sobrepostas com auxílio do Programa Adobe Photoshop. As fotografias foram sobrepostas com camada de 50% de transparência, sendo que as camadas foram ajustadas pelo contorno da raiz. Foram sobrepostas as fotografias iniciais (A) e intermediárias (B) e, posteriormente, as iniciais (A) e finais (C). O deslocamento do centro do forame apical foi medido pela distância entre os pontos marcados, após a sobreposição das imagens, em pixels (Figura 9). Desta forma, foram obtidas as medidas denominadas (AxB) correspondente ao preparo com instrumentos #35/.02 no Grupo I e #30/.04 no Grupo II e (AxC), correspondente ao preparo apical final com os instrumentos #45/.02 no Grupo I e #40/.04 no Grupo II. Figura 9: Sobreposição das imagens dos forames apicais para determinar o transporte 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Foi realizada análise estatística para comparar a média de transporte entre os grupos I (canais radiculares instrumentados pelo sistema de

44 43 conicidade constante e única) e II (canais radiculares instrumentados pelo sistema de conicidade constante e múltipla). Os dados obtidos foram submetidos ao Teste Anova two-way e assim foi possível obter os resultados. 4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá- Uningá de Maringá sob parecer número 0013/10 (Anexo A). Os dentes foram obtidos através de doação do cirurgião-dentista a partir do consentimento assinado pelo mesmo (Apêndice A). Os pacientes doadores dos dentes também assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B).

45 44 5 RESULTADOS O transporte produzido nos forames apicais pelos diferentes Sistemas está expresso na Tabela 1. Tabela 1 - Valores das médias do transporte do forame apical e desvio padrão dos grupos. Instrumento Média Desvio padrão n Hero A X B 102,00 58,46 10 A X C 185,10 90,38 10 Total 143,55 85,47 20 Prodesign A X B 111,80 93,64 10 A X C 137,90 101,96 10 Total 124,85 96,22 20 Total A X B 106,90 76,14 20 A X C 161,50 96,85 20 Total 134,20 90,33 40 apical. Tabela 2 - Análise de Variância dos valores do transporte do forame Soma dos quadrados gl Quadrados médios F *p INSTRUMENTOS 3496, ,90 0,455 0,504 AXB AXC 29811, ,60 3,877 0,057 INSTRUMENTOS * AXB AXC 8122, ,500 1,056 0,311 RESÍDUOS , ,81 Tabela 2- *p<0,05 diferença estatisticamente significativa.

46 45 Na figura 10 estão expressos os valores médios de transporte do forame apical segundo os instrumentos utilizados e os diâmetros dos preparos A X B 111,8 185,1 A X C 137,9 Hero Prodesign Figura 10 - Gráfico mostrando a média de transporte do forame apical entre os diferentes grupos Para analisar a concordância intra-examinador, as imagens foram medidas duas vezes com intervalo de 15 dias. Abaixo, tabela descrevendo as médias das duas medidas demonstrando concordância. Tabela 3 - Médias das duas medidas executadas para calibração intraexaminador. Média Desvio Padrão N primeira medida 134,20 90,33 40 segunda medida 134,15 90,78 40

47 46 Gráfico expressando a Correlação de Pearson entre as duas medidas, em que mostra uma linha reta ascendente (r=1,00), sendo a mesma estatisticamente significante (p<0,001). Figura 11 Gráfico demonstrando a Correlação de Pearson

48 47 6 DISCUSSÃO O transporte do forame apical é um dos acidentes que leva ao insucesso da terapia endodôntica uma vez que influencia na adaptação do material obturador, além de contribuir com danos aos tecidos periapicais (HIZATUGU et al., 2007; BORLINA et al., 2010). Com a evolução da Endodontia houve alterações em relação ao limite de instrumentação, sendo que muitos autores passaram a utilizar o forame apical como limite de preparo garantindo desse modo a limpeza e desinfecção de toda extensão do canal radicular, inclusive do canal cementário (SOUZA, 1998; SOUZA, 2003; BORLINA et al., 2010). Desta forma, para a presente pesquisa foi utilizado o forame apical como limite de preparo. Foram utilizados canais radiculares mésio-vestibulares de molares superiores, pelo fato de apresentarem curvatura acentuada e grande achatamento mésio-distal, o que dificulta a limpeza e modelagem e aumenta o risco de iatrogenias. As coroas dos dentes foram mantidas, simulando in vitro a prática clínica, uma vez que a dentina cervical cria tensões nos instrumentos durante o preparo químico-mecânico que poderiam influenciar na modelagem dos canais radiculares, assim como observado no trabalho de Hartmann et al. (2007). O preparo cervical foi realizado com brocas de Gates-Glidden 1 e 2 até o início da curvatura, após foram utilizadas brocas LA Axxess #20/.06 também até o início da curvatura, minimizando as interferências do ombro cervical que causam tensões nos instrumentos endodônticos e prejudicam o correto preparo do terço médio e apical. Estudos contemporâneos presentes na literatura mostram o preparo cervical com brocas Gates-Glidden (PETERS et al., 2001; HARTMANN et al., 2007; TSESIS et al., 2008; ARIAS et al., 2009). Durante o preparo químico-mecânico foi utilizado NaOCl 2,5% como solução irrigadora a cada troca de instrumento, assim como Peters et al. (2001), Borlina et al. (2010). Alternadamente ao NaOCl utilizou-se o EDTA 17% como agente quelante, assim como Goldberg e Massone (2002), Hartmann et al. (2007), Borlina et al. (2010) utilizaram em seu trabalho. É sabido que a utilização

49 48 alternada de NaOCl e EDTA objetiva a remoção de debris, promovendo paredes de canais radiculares mais limpas, minimizando a possibilidade de impacção de dentina e, conseqüentemente, diminuindo a ocorrência da perda de comprimento de trabalho. O preparo mecânico foi realizado com dois Sistemas rotatórios diferentes, Sistema Hero 642 e Sistema ProDesign. Nos canais radiculares onde foi utilizado o Sistema Hero 642, o forame apical foi preparado até o instrumento #45/.02. Já os canais radiculares preparados com o Sistema ProDesign tiveram o forame apical instrumentado pelos instrumentos #20/.03, 15/.05, #22/.04, #25/.04, #20/.06, #20/.07, #30/.04, #35/.04 e #40/.04. O objetivo dessa diferença de calibre e conicidade de instrumentos utilizados no preparo do forame apical foi o de avaliar se este fator influenciava ou não no transporte do forame apical, uma vez que à medida que a conicidade do instrumento aumenta a tendência é diminuir sua flexibilidade, o que poderia contribuir com um maior transporte apical (YOSHIMINE; ONO; AKAMINE, 2005; ULLMANN et al., 2008; BONACCORSO et al., 2009). Já os autores Paqué, Musch e Hülsmann (2005); Santos, Marceliano e Silva e Souza (2006) discordam desse fato, uma vez que não encontraram diferença estatística significante entre os grupos avaliados em suas pesquisas, apesar de utilizarem instrumentos com conicidades maiores no comprimento de trabalho como é o caso do Sistema ProTaper e instrumentos com conicidade constante.04 como por exemplo o Sistema RaCe e K3. Um fato que deve ser levado em consideração é a diferença no limite de preparo adotado pelos autores, que difere do presente trabalho. A maioria dos autores utilizou como limite 0,5mm aquém do forame apical (KOSA; MARSHALL; BAUMGARTNER, 1999; YOSHIMINE; ONO; AKAMINE, 2005; JAVAHERI; JAVAHERI, 2007) ou 1mm aquém do forame (PETERS et al., 2001; COLDERO et al., 2002; HÜLSMANN; GRESSMANN; SCHÄFERS, 2003; HARTMANN et al., 2007 ; VERSIANI et al., 2008). Esses autores observaram, portanto, o transporte do terço apical, diferentemente da presente pesquisa que observou o transporte do forame apical tendo o mesmo como limite de instrumentação. Os autores Goldberg e Massone (2002) e Sanchez et al. (2010) também observaram o transporte do forame apical, porém estes autores utilizaram

50 49 apenas instrumentos de patência, diferentemente da presente pesquisa que utilizou no forame apical instrumentos rotatórios de NiTi de maior calibre e conicidade, além da realização da patência a 1mm além do comprimento de trabalho. Foi realizada patência do forame com uma lima manual Flexofile #15 a cada troca de instrumento, com o objetivo de evitar o acúmulo de debris que poderiam levar ao bloqueio ou perda do comprimento de trabalho, concordando com os estudos de Goldberg e Massone (2002), Souza (2003), Souza (2006), Hizatugu et al. (2007), Tsesis et al. (2008), Arias et al. (2009) e Brunson et al. (2010). Já Tinaz et al. (2005) discorda dos autores acima, defendendo a idéia de que a patência não é necessária para a remoção de debris da região apical, e sim uma abundante irrigação do sistema de canais radiculares. Para avaliar o índice de transporte do forame apical, foram realizadas fotografias com o auxílio de uma máquina acoplada em microscópio óptico, permitindo deste modo a visualização aumentada do forame apical, assim como os Goldberg e Massone (2002), Bonaccorso et al. (2009) e Sanchez et al. (2010). Quanto aos resultados obtidos foi possível observar ausência de diferença estatística significativa entre os grupos apesar da utilização de instrumentos de calibre e conicidade diferentes no forame apical, sendo que o Grupo I teve o forame apical preparado até o instrumento #45/.02 e o Grupo II até o instrumento #40/.04. O Sistema ProDesign apresenta instrumentos com maior conicidade, desse modo, esperava-se um maior transporte do forame apical ao utilizar instrumentos deste sistema na instrumentação. Concordando com os achados do presente trabalho, observa-se o trabalho de Bergmans et al. (2003) e Santos, Marceliano e Silva e Souza (2006) que mostra ausência de diferença estatística significativa no grau de transporte do canal radicular ao utilizar Sistema de conicidade constante (Sistema K3) quando comparado a um Sistema de conicidade progressiva (Sistema ProTaper) no preparo de canais radiculares. Paqué, Musch e Hülsmann (2005) também não encontraram diferença estatística significativa no grau de transporte apical ao utilizar Sistema de conicidade constante (RaCe) quando comparados a um Sistema de conicidade progressiva (ProTaper).

51 50 Já Yoshimine, Ono e Akamine (2005) encontraram diferença significativa no grau de transporte do terço apical de canais radiculares preparados pelos Sistemas ProTaper, K3 e RaCe, sendo que o primeiro sistema provocou desvio, zip e retificação da curvatura apical. Provavelmente essa diferença nos resultados encontrados entre estes estudos deva-se pela diferença de metodologia aplicada, enquanto nos primeiros trabalhos foram utilizados dentes humanos extraídos, no trabalho de Yoshimine, Ono e Akamine (2005) foram utilizados canais simulados. Deve ficar bem clara a diferença entre os estudos citados e o presente trabalho, enquanto os estudos de Bergmans et al. (2003), Paqué, Musch e Hülsmann (2005), Santos, Marceliano e Silva e Souza (2006) e Yoshimine, Ono e Akamine (2005) tiveram como objetivo comparar o transporte do terço apical de canais radiculares, o presente trabalho avaliou o transporte do forame apical, utilizando portanto diferentes limites de instrumentação. Outra diferença entre os trabalhos está na característica dos sistemas rotatórios avaliados, enquanto o presente trabalho focou no transporte provocado por sistemas de conicidade constante variando apenas o calibre do instrumento e se a conicidade era única ou múltipla, os trabalhos de Bergmans et al. (2003), Paqué, Musch e Hülsmann (2005), Santos, Marceliano e Silva e Souza (2006) e Yoshimine, Ono e Akamine (2005) compararam sistemas de conicidade progressiva e conicidade constante. Porém, não foi encontrado na literatura nenhum trabalho semelhante ao presente, ou seja, que comparasse o transporte do forame apical ao utilizar instrumentos rotatórios de conicidade constante, variando a conicidade única ou múltipla. Schäfer, Erler e Dammaschke (2006) fizeram um estudo semelhante ao avaliar o efeito de instrumentos rotatórios na curvatura de canais radiculares, utilizando para preparo apical conicidade.04,.05 e.06 (Sistema Mtwo) e conicidade constante e única.02 (Sistemas K3 e RaCe). Como resultado os autores encontraram um menor desvio do canal radicular ao utilizar o Sistema Mtwo, apesar da utilização de instrumentos de maior conicidade no comprimento de trabalho, discordando portanto da presente pesquisa que não apresentou diferença estatisticamente significativa ao utilizar conicidade maior e múltipla e conicidade menor e constante no comprimento de trabalho. Provavelmente essa diferença nos resultados se deva ao fato de que no

52 51 trabalho de Schäfer, Erler e Dammaschke (2006) a avaliação foi no terço apical e não no forame apical. Apesar do fato de instrumentos menos calibrosos apresentarem uma menor tendência ao transporte do canal radicular por promover uma menor tensão contra a parede externa da curvatura (DUARTE et al., 2001), em relação ao forame apical não foi possível observar diferença estatisticamente significante no grau de transporte ao utilizar instrumentos de maior calibre e conicidade, sendo que o transporte foi praticamente o mesmo ao se utilizar um sistema de conicidade.02 e calibre até #45 ou conicidades.03,.04,.05,.06 e.07 e calibre até #40. Ainda em relação a esse fato, é possível utilizar instrumentos com maior conicidade no forame apical sem causar grandes aberrações desde que se utilize instrumentos com conicidade menor antes e essa conicidade vá aumentando progressivamente, concordando com os achado de Javaheri e Javaheri (2007). Para se conseguir um tratamento endodôntico satisfatório, um preparo adequado do canal radicular se faz necessário sendo que alguns requisitos devem ser seguidos para uma boa irrigação, limpeza e obturação do sistema de canais radiculares. O canal radicular depois de preparado deve apresentar forma cônica afunilada, manutenção do forame em sua posição original sem transportá-lo e forma do canal radicular semelhante à original (BRYANT et al., 1998; ZHANG et al., 2008). Em canais radiculares severamente curvos essa tarefa é muito difícil, especialmente com instrumentação manual que utiliza instrumentos de aço inoxidável que se caracterizam pela rigidez, podendo produzir forças laterais sobre a parede do canal radicular e criar transporte tanto do terço quanto do forame apical (BRYANT et al., 1998; ZHANG et al., 2008). Instrumentos de NiTi são capazes de manter a forma original do canal radicular sem criar irregularidades severas especialmente em canais estreitos e curvos, isso graças a sua maior flexibilidade devido ao baixo módulo de elasticidade e à sua memória elástica (BRYANT et al., 1998; YOSHIMINE; ONO; AKAMINE, 2005). Devido a esse fator e conforme o resultado da presente pesquisa, é possível se utilizar na região de forame apical instrumentos de NiTi com maior calibre e conicidade sem causar acidentes,

53 52 conseguindo deste modo um maior contato do instrumento com as paredes do canal radicular, o que proporciona uma limpeza mais efetiva.

54 53 7 CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa e conforme a metodologia empregada, pode-se concluir que: - Houve transporte do forame apical ao utilizar os Sistemas ProDesign e Hero 642; - Não houve diferença estatisticamente significante no grau de transporte do forame apical entre os diferentes Sistemas utilizados; - O aumento do diâmetro do preparo do forame apical não influenciou no grau de transporte; - O aumento da conicidade do instrumento utilizado no preparo do forame apical também não influenciou no grau de transporte.

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58 57 SPANGBERG, L. The wonderful world of rotary root canal preparation. Oral Sugery,Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, St Louis, v.92, n.5, p.479, Nov SYDNEY, G.B. et al. Estudo comparativo do preparo do canal radicular realizado manualmente e acionado a motor com rotação alternada. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v. 57, n. 2, p , Mar./Apr TINAZ, A.C. et al. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. Journal of Endodontics, Baltimore, v.31, n.7, p , July TSESIS, I. et al. The effect of maintaining patency on canal transportation. International Endodontic Journal, Oxford, v. 41, n. 5, p , May ULLMANN, F.L. et al. Apical transportation: A comparative evaluation of three root canal instrumentation techniques with three different apical diameters. Journal of Endodontics, Baltimore, v.34, n.12, p , Dec VERSIANI, M.A. et al. Influence of shaft design on the shaping ability of 3 nickel- titanium rotary systems by means of spiral computerized tomography. Oral Sugery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, St Louis, v.105, n.6, p , June WAYMAN, B.E. et al. A bacteriological and histological evaluation of 58 periapical lesions. Journal of Endodontics, Baltimore, v.18, n.4, p , Apr YOSHIMINE, Y.; ONO, M.; AKAMINE, A. The shaping effects of three nickeltitanium rotary instruments in simulated S-Shaped canals. Journal of Endodontics, Baltimore, v.31, n.5, p , May ZHANG, L. et al. The shaping effect of the combination of two rotary nickeltitanium instruments in simulated S-shaped canals. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 34, n.4, p , Apr

59 ANEXO A 58

60 59 APÊNDICE A TERMO DE DOAÇÃO Cirurgião-dentista Eu cirurgiã-dentista inscrita no CRO, com consultório situado na n,,bairro cidade estado, CEP, dôo 20 Molares Superiores para a pesquisadora Suelen Mônica Boff Moreira, declarando que estes dentes foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes de quem se originam. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas previamente aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisas. Passo Fundo, de de. Assinatura do Cirurgião-Dentista. Nome do pesquisador: Suelen Mônica Boff Moreira Telefone do pesquisador: (49) (49) Endereço do Pesquisador: Rua Domingos Machado de Lima 764 ap 302, Centro, Concórdia SC, CEP: Nome do pesquisador Responsável: Mateus Silveira Martins Hartmann Telefone do pesquisador: (54) (54) Endereço do pesquisador: Rua Senador Pinheiro, 224, Vila Rodrigues, Passo Fundo RS, CEP

61 60 APÊNDICE B Unidade Avançada de Passo Fundo/RS TERMO DE CONSENTIMENTO Eu,,RG nº., CPF, dôo dente (s) para realização da pesquisa do Cirurgião Dentista Suelen Mônica Boff Moreira, CRO/SC: 9508, declarando que o (s) mesmo (s) foi (ram) extraído (s) por indicação terapêutica no serviço público, uma vez que os dentes apresentavam cavidades de cárie profundas (sendo que os pacientes não quiseram submeter-se ao tratamento endodôntico no serviço privado) ou doença periodontal. O histórico faz parte do prontuário do paciente de quem se origina, arquivado sob responsabilidade do Posto de Saúde. Estou ciente de que este (s) dente (s) será (ao) utilizado (s) pelo aluno do Curso de Especialização em Endodontia da unidade da Faculdade Ingá - Uningá/ CEOM de Passo Fundo para realização de um estudo experimental em laboratório, orientado pelo Professor Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann. Declaro ter recebido, compreendido e estar de acordo com a exodontia realizada e o devido fim que será dado ao (s) dente (s) extraído (s). O dente após a extração (retirada do mesmo da sua boca) será utilizado numa pesquisa com fins científicos na área de tratamento de canal, com o objetivo de melhorar as técnicas de tratamento utilizadas, podendo inclusive ser utilizado para outras pesquisas posteriores. Estou ciente de que serei submetido a exame clínico prévio, e após indicada a extração do (s) meu (s) dentes por fins terapêuticos, serei encaminhado (a) para reabilitação oral nas Clínicas de Atendimento da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá Passo Fundo-RS, localizada na Rua Senador Pinheiro, 224. Estou ciente da gratuidade do tratamento proposto. Estou ciente de que o (s) dente (s) extraído (s) será (ao) utilizado (s) por cirurgiõesdentistas profissionais, orientados por professores, em ambiente escolar, logo, tendo o intuito de contribuir com o ensino. Passo Fundo, de de. Assinatura do Paciente ou responsável Responsável legal: CPF: RG: Nome do pesquisador: Suelen Mônica Boff Moreira Telefone do pesquisador: (49) (49) Endereço do Pesquisador: Rua Domingos Machado de Lima 764 ap 302, Centro, Concórdia SC, CEP Nome do pesquisador Responsável: Mateus Silveira Martins Hartmann Telefone do pesquisador: (54) (54) Endereço do Pesquisador: Rua Senador Pinheiro, 224, Vila Rodrigues, Passo Fundo RS, CEP