ESTUDO COMPARATIVO ENTRE INSTRUMENTOS MANUAIS E ROTATÓRIOS

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1 Universidade do Vale do Paraíba UNIVAP Faculdade de Ciências da Saúde ESTUDO COMPARATIVO ENTRE INSTRUMENTOS MANUAIS E ROTATÓRIOS Ivan Canhada Ruiz Octavio Pagano Júnior Dissertação para Tese de Graduação apresentada no programa do curso de odontologia da Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos, SP

2 Universidade do Vale do Paraíba UNIVAP Faculdade de Ciências da Saúde ESTUDO COMPARATIVO ENTRE INSTRUMENTOS MANUAIS E ROTATÓRIOS Ivan Canhada Ruiz Octavio Pagano Júnior Dissertação para Tese de Graduação apresentada no programa do curso de odontologia da Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos, SP

3 ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE INSTRUMENTOS MANUAIS E ROTATÓRIOS Ivan Canhada Ruiz Octávio Pagano Júnior Banca Examinadora: Prof. Dra. Íris Fróis ( ) Prof. Msc. Jarbas Francisco F. dos Santos ( ) Prof. Msc. Marisa Rezende Castro ( ) 3

4 Para nossos pais, amigos e aqueles que colaboraram direta ou indiretamente na realização deste trabalho. 4

5 Nossos Agradecimentos: A Prof. Dra. Iris Fróis, pela oportunidade e honra de podermos trabalhar com ela e por ser para nós além de uma professora uma amiga. 5

6 SUMÁRIO 1. Introdução pg Revisão de Literatura pg Proposição pg Materiais e Métodos pg Resultados pg Discussão pg Conclusão pg Referências Bibliográficas pg Anexos pg.20 6

7 Resumo: Com o advento da criação da técnica de instrumentação rotatória em endodontia, diversas discussões sobre tempo e ocorrência de acidentes foram levantadas. Este trabalho tem como objetivo verificar a média de tempo gasto e possíveis acidentes comparando as técnicas manual, rotatória e técnica mista (manual + rotatório ) de instrumentação de canais radiculares. Para isto, foram distribuídos 153 questionários para 6 profissionais especialistas. Observamos que a técnica de instrumentação rotatória não é usualmente utilizada no tratamento de dentes anteriores. A técnica rotatória também diminuiu o tempo de trabalho proporcionando mais conforto ao paciente. A técnica manual ainda é a mais aceita por parte dos profissionais e não ocorreram acidentes em qualquer das técnicas aplicadas. 7

8 Abstract: With the advent of creation of rotatory instrumentation technique in endodonty, several discussion about time and occurrence of accidents had been raised. This work has as objective to verify the average time spended and possible accidents comparing the manual techniques, rotatory techniques and mixed techiniques (manual + rotatory) of root canal instrumentation. For this, 153 questionnaires had been distributed for 6 specialists professionals. We observe that the rotatory technique instrumentation usually is not used in the previous tooth treatment. The rotatory technique also saved work time providing more confort to the patient. The manual technique still being most accepted for professionals and had not occurred.any accidents in the applied techniques. 8

9 1. Introdução: A cada dia que passa, o mercado odontológico vem acrescentando diversas novidades, que tendem a facilitar a vida do profissional e o conforto do paciente. No campo da endodontia, a instrumentação rotatória tem sido muito comentada pelos profissionais da área, uns a favor e outros contra. Alguns acham que a instrumentação manual é mais eficiente, já outros acham que a instrumentação rotatória é a ideal, e há também quem defenda o uso combinado das duas técnicas. É sabido que o uso de instrumentos rotatórios deve ser praticado por um profissional treinado, tendo em vista a maior facilidade de quebra de instrumentos no interior do canal radicular. A técnica de instrumentação manual ainda é a mais utilizada por profissionais, sendo o custo da instrumentação rotatória considerado elevado para a realidade sócio-econômica brasileira. A aquisição para o Cirurgião Dentista de equipamentos específicos torna portanto o tratamento de alto custo e fora das condições da maioria do povo brasileiro. Mas com a modernização da instrumentação rotatória, estes tendem a ficar mais acessíveis à população. Alguns profissionais relatam que um tratamento endodôntico feito utilizando-se da técnica rotatória é mais rápido porém mais caro que um tratamento utilizando apenas de instrumentação manual. Mesmo que o profissional opte pela instrumentação rotatória, é de suma importância que ele conheça também a técnica manual. 9

10 Ambas as técnicas podem ser muito eficazes, porém cada profissional, deve escolher qual técnica ele melhor se adapte, e também deve saber, o tipo de instrumentos lhe serão mais aproveitáveis. É sabido que ambas as técnicas podem ter um resultado final positivo. Ambas, devem ser estudadas na teoria para serem aplicadas na prática e nenhuma das duas técnicas tendem qualificar o mau profissional, só tendem a abrir mais uma opção, facilitar o trabalho do Cirurgião Dentista e dar mais conforto ao paciente. Conforto este, representado pela possível diminuição do tempo de trabalho. Assim resolvemos fazer um estudo pesquisando na literatura e comparando as duas técnicas, através de trabalhos realizados por profissionais capacitados, o tempo de trabalho, a eficácia de uso dos instrumentos manuais e rotatórios e possíveis complicações para cada tipo de tratamento. Teremos portanto um meio de referência no que concerne ao tempo médio gasto para cada tipo de instrumentação, e uma informação sobre possíveis complicações para cada técnica empregada. Hoje em dia a teoria mais aceita é a de utilização dos dois tipos de instrumentação, utilizando a instrumentação rotatória e a manual principalmente durante a fase de modelagem do preparo químico cirúrgico, mas é sabido de todos que muitos estudos ainda devam ser efetuados para maior avaliação das várias técnicas de modo a se chegar à um consenso, no que se refere ao conforto do paciente/profissional, qualidade de preparo do canal radicular e segurança de trabalho. 10

11 2. Revisão de Literatura: Risso e col 1998., compararam., o desempenho das limas de Níquel Titânio manuais e das de uso em aparelhos rotatórios, Quantec e RBS- Pow-R, em 90 canais mésio-vestibulares de dentes molares superiores humanos extraídos. Após os preparos dos canais radiculares, foi realizado moldagem com material de impressão à base de silicone e os modelos obtidos foram analisados quanto a presença ou não de uniformidade desvio apical e lisura das paredes. Os resultados obtidos não se revestiram de significância estatística para as técnicas de instrumentação utilizadas. LAMARÃO e col 1999., neste estudo, procurou se observar a ação de dois tipos de instrumentos endodôntico mecânico- rotatórios : as limas Quantec series 2000 SC, com ponta cortante, e tipo LX, com ponta embotada, na simulação de canais simulados com curvaturas entre 20º e 35 º, valendo-se da técnica Quantec Graduating Tapers. Os resultados evidenciaram que a média de alteração da curvatura dos canais do Grupo I, que foram instrumentados com limas SC, foi de 2,15% ; para os canais do grupo II, instrumentados com limas SX, foi de 2,61%. Embora tenha se verificado que os canais do grupo I apresentaram menor porcentagem de alteração da curvatura, o teste estatístico pertinente de Mann-Whitney demonstrou não existir diferença significante para mais ou menos cinco entre os dois grupos experimentais. 11

12 SYDNEY e col 2000., este estudo tem por objetivo verificar, in vitro, a eficiência do preparo do canal radicular empregando-se instrumentos de níquel- titânio acionados manual(limas NiTiFlex ) e mecanicamente (ProFile04). A análise dos resultados nos permite afirmar que, embora a maior incidência de desvio apical tem ocorrido com a técnica manual ( limas NiTiFlex), não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados. O sistema ProFile mostrou-se eficiente quando da dilatação dos canais com instrumento de diâmetro 35, ocorrendo a presença de desvios a medida em que o preparo foi levado até o instrumento 45. Com relação ao tempo de instrumentação, no grupo onde as limas ProFile 04 foram empregadas, denotou-se menor tempo, com diferença estatisticamente significativa. Quando a perda o comprimento de trabalho e a ocorrência de perfuração apical, não houve diferença significativa entre os dois grupos. Nada foi relatado quanto ao bloqueio do canal radicular, alterações no instrumento após seu uso e fraturas dos mesmos. No que respeita a sensibilidade táctil a mesma foi considerada boa. LEONARDO e col 2000., relatam que nos últimos 20 anos, considerados como época contemporânea da Endodontia, ocorreu uma evolução técnica nessa especialidade de intensa magnitude que está atingindo patamares não observados em toda sua história. Os sistemas rotatórios que utilizam instrumentos de níquel titânio acionados por diferentes sofisticados motores elétricos representam um dos avanços mais significativos dessa especialidade. Na presente apresentação de técnica o tratamento (biopulpectomia) foi realizado em primeiro molar inferior esquerdo (36) com diagnóstico clínico de pulpite aguda irreversível utilizando-se o motor Dentaport ZX e instrumentos do 12

13 sistema FKG RaCe, os canais radiculares foram instrumentados, proporcionando ao profissional maior ergonomia, melhor qualidade no tratamento, maior ganho de tempo e, principalmente, maior conforto para o paciente. PERASSI e col 2000., relataram que a utilização de instrumentos de níquel titânio acionados a motor por profissionais treinados tornam o tratamento endodôntico mais rápido e simplificado, isto é, realizado com menores dificuldades. Alguns obstáculos técnicos antes considerados verdadeiros desafios poderão ser vencidos com esta nova tecnologia de tratamento. O autor relata um caso clínico de elevado grau de dificuldade empregando limas da série Flare e Quantec LX (Analytics Endodontics, EUA). GOURGUES e col 2000., tiveram como objetivos relatar que mudanças significativas ocorrem na odontologia e vem ocorrendo também na Endodontia. Os sistemas rotatórios considerados um avanço na área, vem constituir a terceira geração no aprimoramento e na simplificação nas técnicas endodônticas. Esses sistemas dividem-se em: sistema de rotação alternada e sistema de rotação contínua. Mas, para que o profissional usufrua todas as vantagens do sistema rotatório, ele deverá atualizar-se conhecer os diferentes sistemas e as mais diversas sequências de instrumentos oferecidas para, posteriormente, optar pela técnica que mais dominou. Ainda cabe lembrar que faz- se necessário um perfeito conhecimento das técnicas manuais tanto para o 13

14 desenvolvimento da técnica rotatória em si quanto para finalização do preparo, uma vez que a técnica manual nunca será totalmente substituída. PÉCORA e col 2002., descrevem uma técnica de preparo biomecânico dos canais radiculares, utilizando instrumentos rotatórios de níquel titânio. Aspectos importantes na utilização desses instrumentos são discutidos, e uma seqüência de preparo é proposta, objetivando-se a redução do risco de fratura dos mesmos. SIMI e col 2002., tiveram como objetivo neste estudo verificar o desempenho das limas Flex-R usadas manualmente e acopladas ao Endo Gripper em raízes mesio-vestibulares de molares inferiores e mesial de molares superiores extraídos de humanos frente a utilização da técnica da Força Balanceada Manual e do Endo Gripper. Dos resultados obtidos pode-se concluir que não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas às limas Flex-R de uso manual e acopladas ao Endo Gripper, quanto à presença ou não de uniformidade, desvio apical e a lisura das paredes do canal radicular. GONÇALVES e col 2003., propósito desse estudo foi avaliar a limpeza de canais radiculares instrumentados com 3 diferentes técnicas. Foram selecionados trinta incisivos inferiores, onde a abertura coronária foi realizada. Posteriormente, os canais foram preenchidos com tinta nanquim, previamente acondicionada em tubetes anestésicos, sendo a mesma levada ao interior do canal radicular com auxilio de uma seringa carpule. Estes dentes foram 14

15 divididos em três grupos: G1-instrumentação rotatória com GT, G2- Instrumentação manual e G3- Associação de ambas (mista). Após a instrumentação, os dentes foram seccionados longitudinalmente e realizada a avaliação da limpeza dos canais, através da remoção de corante no terço cervical, médio, e apical. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significantes na limpeza do canal, entre as três técnicas de instrumentação estudadas nos três terços avaliados. A instrumentação manual, apesar de amplamente utilizada apresenta limitações no que se refere à limpeza dos canais radiculares, bem como possibilita a ocorrência de iatrogênias durante o preparo biomecânico transporte do canal, formação de degraus, perfurações, compactação de dentina e fratura de instrumentos. Devido a isso, foram desenvolvidos novos instrumentos de níquel-titânio, acionados a motor para instrumentação rotatórias dos canais radiculares, dentre eles o sistema GT. Segundo Buchanan (Apud Gonçalves e col 2003), esse sistema com conicidades variadas apresenta como vantagens maior capacidade de limpeza do canal radicular, melhor controle apical dos instrumentos e melhor adaptação do cone principal de guta percha durante a obturação. Uma das mais importantes vantagens é que a forma do instrumento assemelha-se à morfologia do canal radicular, proporcionando um preparo mais simples e efetivo e consequentemente, uma obturação mais satisfatória. FARINIUK e col 2003., com o recente lançamento dos instrumentos ProTaper (Dentsply-Maillefer), no mercado brasileiro, relataram sua experiência com os produtos. Sua criação deve ser creditada aos Drs. Cliff Ruddle, John West e 15

16 Pierre Machtou sendo facilitada pelo Dr. Wm. Ben Johnson (JOHNSON, 2002). Este artigo teve por objetivo apresentar os instrumentos, a técnica proposta pelo fabricante. A mecanização da etapa do preparo do canal radicular ou da limpeza e modelagem, como têm sido denominadas na atualidade (Apud SOARES & GOLDBERG, 2001; WEST & ROANE, 2000), é um processo inevitável. A cada dia novos motores e instrumentos são introduzidos no mercado e novos adeptos são conquistados. 16

17 3. Proposição: Fundamentados em conceitos já estabelecidos através da revisão a literatura e analisando resultados de trabalhos executados por vários profissionais da área, foi realizada uma comparação entre as técnicas de instrumentação - a rotatória, manual e mista (rotatória + manual) levando-se em conta o tempo gasto para o tratamento, eventuais acidentes e qualidade do resultado final da técnica empregada. 17

18 4. Material e Métodos: Foram distribuídos 153 questionários para 6 profissionais especializados. As técnicas utilizadas para o preparo endodôntico foram variadas entre: técnica manual, com uso de lima lisa tipo K e limas Hedstroen, técnica com o uso de instrumentos rotatórios de várias marcas e associação de ambas. A parte química seguiu o padrão proposto por Paiva e Antoniazzi ( 1973 ). O questionário era composto por várias perguntas, sendo as principais: 1- Qual o dente tratado? 2- Qual a técnica utilizada? 3- Ocorreu alguma complicação durante o preparo? Os questionários foram analizados e os resultados classificados em tabelas para maior facilidade de observação. 18

19 5. Resultados: Tabela 1 Número de dentes trabalhados. Dente T.M. T.R. T.m. I.C Pm M Legenda: I.C. Incisivos e Caninos. Pm. Pré- molares. M Molares. T.M. Técnica Manual. T.R. Técnica Rotatória. T.m Técnica Rotatória e Manual associadas. Tabela 2 Tempo gasto em minutos por tipo de técnica utilizada. Dentes/Tempo T.M. T.R. T.m. I.C Pm M Legenda: I.C. Incisivos e Caninos. Pm. Pré- molares. M Molares. T.M. Técnica Manual. T.R. Técnica Rotatória. T.m Técnica Rotatória e Manual associadas. Tabela 3 Média de tempo em minutos nas diferentes técnicas empregadas. Dentes/Média T.M. T.R. T.m. I.C. 84, Pm. 123,6 44,3 67,1 M. 189,4 153,3 125,3 Legenda: I.C. Incisivos e Caninos. Pm. Pré- molares. M Molares. T.M. Técnica Manual. T.R. Técnica Rotatória. T.m Técnica Rotatória e Manual associadas. 19

20 Foram examinados 153 dentes, trabalhados por vários especialistas. O preparo químico dos canais radiculares manteve sempre o mesmo padrão (técnica proposta por Paiva e Antoniazzi, 1973), quanto à instrumentação e a modelagem do canal foi realizado com instrumentos manuais ( Limas Lisas e Limas Hedstroen), rotatórios e associação de instrumentos manuais e rotatórios. Observando a tabela 1 verificamos que na bateria de dentes anteriores a técnica rotatória não é usualmente utilizada, apesar de aparentemente facilitar o trabalho do profissional no que se refere na diminuição no tempo de trabalho, conforme resultados apresentados por outros exemplares. Na tabela 2 são observados os valores em minutos do tempo gasto para vários tipos de técnicas utilizadas. Na tabela 3 observamos que a técnica rotatória diminui relativamente em tempo em relação a técnica mista, porém com valores bastantes aceitáveis em relação a técnica manual. 20

21 6.Discussão A fase operatória do tratamento endodôntico relativa ao preparo químico e modelagem dos canais radiculares, desde muito tempo, tem sido assunto de exaustivas pesquisas. A evolução técnica na época contemporânea tem atingido um alto nível, de modo a se tornar até difícil, e honerozo um profissional da área ter oportunidade prática de testar tudo o que é apresentado e oferecido pelos vários fabricantes. O que antes era executado de forma empírica, pela falta de desenhos ou usinagem adequadas dos intrumentos manuais endodônticos, hoje é visto num amplo leque de marcas, tipos, formatos, acionados ou não a motores, sônicos, ultra sônicos etc. Isto faz com que o profissional diante de tanta oferta, tenha que optar por esta ou aquela técnica, sempre voltado para o custo benefício, para o seu próprio treinamento, de modo a oferecer ao paciente um tratamento adequado confortável e com o menor risco técnico.portanto, independente da técnica escolhida, o treinamento profissional e o estudo científico devem ser preocupações constantes do profissional da área. Isto tem levado sem dúvida a uma imensa corrida ao setor de pesquisa. Afirma Risso e Col. (1988) numa comparação com a técnica manual e rotatória levando-se em conta a qualidade do preparo final, estatisticamente não existe significância nos resultados obtidos, o mesmo ocorrido com os trabalhos observados por Lamarão ( 1999 ) e Sydney ( 2000 ) onde o tipo de 21

22 instrumento utilizado bem como o desvio apical não apresentavam diferenças significantes do ponto de vista estatístico. Nos últimos 20 anos, considerados como época contemporânea da Endodontia a evolução técnica atingiu índices nunca observados. Os sistemas rotatórios tem representado avanços bastante significativos como afirma Leonardo ( 2000 ), o que vem ao encontro com resultados obtidos neste trabalho, oferecendo ao paciente grande eficácia no desenvolver do preparo, um tempo menor, proporcionando ao paciente maior conforto. Alem dessas qualidades a técnica utilizada requer ainda a possibilidade de vencer obstáculos apresentados pela própria morfologia interna do canal radicular sem grandes malabarismos como bem salientou Perassi e col em (2000). Para tanto, as significativas mudanças que vem ocorrendo através da técnica rotatória, representam um aprimoramento e uma simplificação das técnicas já instituídas Gourgues e col (2000). E bem verdade que o treinamento do profissional representa uma grande parte do sucesso do tratamento executado e comungamos com o seguinte propósito de que um profissional por melhor treinado que seja com a moderna tecnologia de instrumentação rotatória só será completa, se também dominar a tradicional técnica manual. Sabe-se ainda que o risco de fratura, o desempenho das próprias limas e a limpeza do canal radicular não tevem relativa melhora quando do uso de instrumantação rotatória Pécora e col (2002), Simi e col (2002), Gonçalves e col (2003). A principal vantagem do uso da instrumentação do uso de instrumentos rotatórios é sem dúvida a diminuição do tempo de trabalho, 22

23 Consequentemente a diminuição do extress emocional do paciente, e modelagem do canal, que por si só facilita o passo operatório seguinte que é a obturação do espaço trabalhado. Recentemente Fariniuk e col (2003) apresentaram no mercado os instrumentos ProTaper com o mesmo objetivo, isto é, de se ter condições técnicas para um preparo mais rápido e mais preciso. A cada ano novos aparelhos são apresentados tornando a problemática do preparo dos canais mais facilitados. A utilização da instrumentação rotatória vem se tornando portanto um processo inevitável. A cada ano, a pesquisa tecnológica nesse setor deverá ser bastante abrangente, mas sempre levando em conta que a instrumentação manual deve ser a base de todas as pesquisas desse difícil passo operatório. O trabalho apresentado veio ao encontro às várias pesquisas realizadas, com uma nova observação de que os dentes anteriores provavelmente por apresentar pouca dificuldade técnica do seu preparo, não mereceram por parte dos profissionais o uso da instrumentação rotatória; O uso desta, ficou restrito aos dentes multirradiculares. Outro fator que provavelmente iniba seu uso em dentes unirradiculares está no custo do material, ainda alto para a realidade nacional. Certo estamos porém que este custo com o passar do tempo e apresentação de novos motores, será barateado, facilitando a aquisição por um maior número de profissionais. Observamos ainda que o treinamento adequado fator de grande importância no que se refere ao índice zero de fraturas de instrumentos nos dentes trabalhados, independente da técnica utilizada: manual, rotatória ou mista (rotatória + manual). 23

24 Mas, é do conhecimento de todos que novas pesquisas devam ser efetuadas para garantir resultados cada vez melhores. Esse é o principal objetivo de todos os pesquisadores. 24

25 7. Conclusão: Baseados na revisão de literatura juntamente com a análise dos resultados obtidos é licito concluir que: 1- A técnica rotatória diminui o tempo de trabalho e da mais conforto ao paciente. 2- A técnica mista além de diminuir o tempo de trabalho tem um custo menor em relação a técnica rotatória pura. 3- A Técnica manual é ainda a mais aceita por parte dos profissionais. 4- O índice de acidentes inexistiu em qualquer das técnicas aplicadas. 25

26 8. Referências : FARINIUK, LUIZ FERNANDO e col. Preparo mecanizado do canal radicular com instrumentos protaper. Artigo Publicado no site em 19 de agosto de 2002, no endereço: GONÇALVES, SILVANA BELTRAMI e col. Analise comparativa entre instrumentação rotatória (GT), Manual e associação de ambas no preparo de canais achatados. J. Appl Oral Sci. 2003: 11(1): GOURGUES, LISANDRA JACOMELLI, Endodontia Mecanizada. Rev Odonto Ciência Fac. Odonto/ PUCRS, v. 18, n. 42, out./dez LAMARÃO, S. M. S.; SANTOS, M.; ANTONIAZZI, J. H. Modificações da curvatura de canais simulados após emprego de instrumentos rotatórios. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p , jan./mar LEONARDO, MARIO ROBERTO, Avanço Tecnológico no Tratamento de Canais Radiculares de Molares Apresentação Técnica, Rev Assoc Paulista Cir Dent 2005; 59(1) : PÉCORA, JESUS DJALMA, Biomecânica Rotatória: Realidade ou Futuro?. Revista da APCD v. 56 SUPL. JUNHO

27 PERASSY, FABIO TOBIAS, Endodontia ao alcance de todos Sistema Rotatórios (relato clínico). Rev da Faculdade de Odontol de Lins, v. 14, n. 1, p jan. /jun RISSO, VLADIMIR APARECIDO e col. Avaliação morfológica comparativa do preparo de canais radiculares curvos com limas níquel-titânio de uso anual com as de uso em aparelhos rotatórios. Rev. Odontol. USF, v.16, p ,1998 SIMI, JUNIOR JACI e col. Avaliação morfológica comparativa do preparo de canais curvos, utilizando-se das limas flex-r, frente a duas técnicas de preparo: manual e endo gripper. Rev. Odontol. UNICID, 2002 maio-ago: 14(2): SYDNEY, Gilson Blitzkow, Instrumentos de níquel-titanio: análise do preparo do canal radicular realizado manual e mecanicamente. Rev ABO Nac. v.8, n. 4, Agosto/Setembro

28 9- Anexos Tempo(min) MANUAL ROTATÓRIO MANUAL/ROTATÓRIO I.C X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Pré- Molares X X 28

29 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 29

30 Molares X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 30

31 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X MÉDIA ( MIN. POR DENTE ) 144,