FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO PULMONAR PHYSIOPATHOLOGY AND DIAGNOSIS OF PULMONARY HYPERTENSION

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1 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO PULMONAR PHYSIOPATHOLOGY AND DIAGNOSIS OF PULMONARY HYPERTENSION Janaína Marton da Silva Lima¹ - UNITOLEDO Tatiane Ferreira Petroni² - UNITOLEDO RESUMO A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença de difícil diagnóstico e é caracterizada quando a pressão média da artéria pulmonar encontra-se maior que 25 mmhg em repouso ou maior que 30 mmhg ao exercício. Sua etiologia é dividida em 5 grupos e é separada em 4 classes quanto aos sintomas. O avanço no conhecimento da fisiopatologia da HP possibilitou uma melhora do diagnóstico da doença e a possibilidade de tratamento desta, o qual pode ser medicamentoso ou não de acordo com cada situação. No entanto, por tratar-se de uma doença de causa multifatorial e com etiologia ainda não completamente esclarecida, torna-se importante o conhecimento e constante atualização de profissionais de saúde a fim de garantir um diagnóstico correto e precoce e possibilitar o tratamento para melhoria da qualidade de vida e sobrevida destes pacientes, uma vez que ainda não há cura para esta doença. Palavras-Chave: Hipertensão pulmonar, fisiopatologia, diagnóstico ABSTRACT Pulmonary hypertension (PH) is a difficult diagnosis disease and is characterized when the mean pulmonary artery pressure is greater than 25 mmhg at rest or greater than 30 mmhg at exercise. Its etiology is divided into 5 groups and is divided into 4 classes according to symptoms. Advances in the knowledge of HP's pathophysiology have made it possible to improve the diagnosis and the possibility of HP treatment, which may be medicated or not according to each situation. However, because it is a multifactorial disease with etiology that has not yet been completely elucidated, it is important the knowledge and constant updating of health professionals in order to ensure 1 a correct and early diagnosis, enabling adequated treatment and consequent improvement in quality of life and survival of these patients, since there is still no cure for this disease. Key-words: Pulmonary hypertension, physiopathology, diagnosis 1. INTRODUÇÃO A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença grave, sem público específico e com sintomas comuns a várias doenças, tornando-a de difícil diagnóstico. Embora no Brasil não 1 Graduanda em Biomedicina pelo Centro Universitário Toledo Araçatuba. 2 Biomédica, doutora em Patologia Experimental pela Universidade Estadual de Londrina, Docente e Coordenadora do Curso de Biomedicina Unitoledo.

2 existam dados oficiais, dados do Reino Unido apontam uma prevalência da doença de cerca de 9.7/ com taxa de mulheres:homens de 1,8: 1,0 (KUMAR, NEEMA, 2017). Com predomínio discreto de mulheres, a HP tem o início dos sintomas normalmente após a segunda ou terceira década de vida, e pode ser estabelecida quando a pressão média da artéria pulmonar é maior que 25 mmhg em repouso, ou maior que 30 mmhg ao exercício (CALLOU, RAMOS, 2009). Patologicamente, a Hipertensão arterial pulmonar (HAP) é caracterizada por excessiva vasoconstricção pulmonar, remodelamento vascular anormal (incluindo hipertrofia da camada média, fibrose da camada íntima e proliferação da adventícia) (Figura 1), e a obliteração de pequenas arteríolas pulmonares, levando a progressiva elevação da pressão arterial pulmonar, que por sua vez, aumenta a carga sobre o ventrículo direito (MARECKI, et al, 2007). Figura 1. Corte histológico transversal (A) e longitudinal (B) de arteríolas pulmonares, demonstrando espessamento da túnica média (setas). Ilustração de CAMACHO et al., Acesso em 26/11/2017 Acredita-se que a HAP idiopática seja o resultado de anormalidades na função endotelial, com redução da síntese de substâncias vasodilatadoras (ex.: prostaciclina e óxido nítrico) e aumento da síntese de substâncias vasoconstritoras (ex.: endotelina). A vasoconstrição prolongada determina o remodelamento da parede vascular, reduzindo fixamente a luz vascular. Existe ainda a possibilidade de alterações no potencial de membrana das células endoteliais, por alteração nos canais de potássio e do músculo liso, o que determinaria um maior tônus vascular (CHAN, LOSCALZO, 2008). O desconhecimento da doença por parte dos profissionais da saúde pode resultar em diagnóstico tardio, diminuindo a sobrevida dos pacientes ou ainda uma evolução rápida para óbito. Tendo em vista a necessidade do conhecimento da doença para um diagnóstico precoce e consequente terapêutica e melhora do prognóstico do paciente, este trabalho teve como objetivo descrever a fisiopatologia e diagnóstico da HP.

3 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Descrever a fisiopatologia e métodos de diagnóstico da hipertensão pulmonar 2.2 Objetivos Específicos - Caracterizar a hipertensão pulmonar, sua fisiopatologia, epidemiologia e sintomatologia. - Apresentar os métodos de diagnóstico clínico, por imagem e laboratorial da hipertensão pulmonar. - Avaliar o prognóstico, possibilidades de tratamento e estratégias para melhoria da qualidade de vida dos pacientes acometidos pela doença. 3. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, baseado em revisão da literatura a partir de artigos científicos disponíveis nas bases SCIELO, Pubmed, LILACS, publicados entre os anos de 2000 e 2017, nos idiomas de português e inglês. Também foram pesquisados livros didáticos de Fisiologia e Patologia disponíveis na Biblioteca Central do Centro Universitário Toledo de Araçatuba-SP. 4. DESENVOLVIMENTO 4.1 Fisiopatologia da Hipertensão Pulmonar Diversas alterações que resultem no aumento de níveis pressóricos no território vascular pulmonar são responsáveis pela hipertensão pulmonar (HP). Considerando o valor normal da pressão média da artéria pulmonar (PAPm) de 14±3 mmhg em repouso, é caracterizada HP quando a mesma encontra-se maior ou igual a 25 mmhg em repouso, em avaliação por cateterismo cardíaco direito. Em relação a circulação pulmonar dois compartimentos estão ligados ao início de qualquer caso de HP: o pré e o pós capilar (JARDIM, PRADA, SOUZA, 2015). Fisiologicamente a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) é próxima à pressão de relaxamento do ventrículo; quando os valores de POAP estão maiores que 15 mmhg sugere-se um aumento da pressão de relaxamento do ventrículo esquerdo, sugerindo

4 potencial presença de doença cardíaca esquerda, com elevação de pressão inicial no compartimento pós capilar. Em contrapartida valores normais de POAP associados a HP caracterizam o acometimento do território vascular pré-capilar. Uma das bases para classificação da HP é essa caracterização de qual compartimento circulatório está sendo acometido (JARDIM, PRADA, SOUZA, 2015). 4.2 Etiologia da Hipertensão Pulmonar A patogênese da HP é complexa e ainda não completamente elucidada, mas inclui fatores genéticos e ambientais que alteram a função vascular e sua estrutura. Para facilitar o diagnóstico e contribuir para o desenvolvimento de novas terapias futuras, a genética e a etiologia devem ser compreendidas (MA, CHUNG, 2017). Devido ao aumento do conhecimento fisiopatológico da hipertensão pulmonar houve também uma evolução quanto a sua classificação dividindo os pacientes em 5 grupos distintos. Uma terapêutica apropriada é baseada em uma classificação adequada, o que reforça a necessidade de uma avaliação diagnóstica abrangente em todos os casos de hipertensão pulmonar (JARDIM, PRADA, SOUZA, 2015). Conforme observado na Figura 2, e de acordo com a a classificação clínica da Organização Mundial da Saúde, a hipertensão pulmonar pode ser dividida em cinco grupos: hipertensão arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1), hipertensão pulmonar causada por doenças do coração esquerdo (Grupo 2), HP devido a doença pulmonar crônica e/ou hipóxia (Grupo 3), HP tromboembólica crônica (Grupo 4) e HP devido a mecanismos multifatoriais ou não escalrecidos (Grupo 5) (MA, CHUNG, 2017). No grupo 1, cabe destacar a HAP hereditária, o qual inclui alterações nos genes BMPR2, ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3; a HAP por fatores ambientais, como as induzidas por drogas e toxinas, bem com a HAP associada a outras patologias, dentre estas, cabe destacar a HAP associada a infecção por HIV, doenças do coração esquerdo, hipertensão portal e a associada à esquistossomose. Desta forma, fica claro a etiologia multifatorial da HAP, com fatores genéticos e ambientais determinantes, bem como aqueles cujas causas ainda não foram compreendidas, sendo enquadradas no item 1.1 como HAP idiopática e Grupo 5 (multifatoriais e não esclarecidos).

5 Figura 2. Classificação de Hipertensão Pulmonar (JARDIM, PRADA, SOUZA, 2015). 4.3 Sinais e Sintomas da Hipertensão Pulmonar A HP possui sinais e sintomas iniciais muito parecidos com outras patologias, porém com a evolução do caso, tarefas simples como andar e se vestir podem se tornar extremamente difíceis. A sintomatologia da doença inclui falta de ar (dispnéia), particularmente na atividade física; fadiga, vertigem, síncope, também na atividade física (raro), edema periférico, dor no peito, particularmente durante a atividade física (PORTAL DA HAP, 2017). 4.4 Epidemiologia da Hipertensão Pulmonar A HP pode levar a óbito em um curto espaço de tempo, é uma doença debilitante e incapacitante com sobrevida de apenas dois anos e meio a três anos. As internações ocorrem de forma prolongada e no mínimo a cada três meses devido às complicações apresentadas, sendo assim considera-se a HAP uma doença de forte impacto socioeconômico (ROMANO, 2010).

6 Estudos realizados na França e Escócia mostraram prevalência entre 15 e 70 pacientes por milhão de habitantes para a HAP. No Brasil os dados epidemiológicos divergem devido à multiplicidade das causas da HP, mas destacam-se: nas doenças do colágeno a prevalência da HP é de 15% (mais comum na esclerose sistêmica); na esquistossomose temos HP entre 1% e 5% dos casos, na forma hepatoesplênica da doença. Nos Estados Unidos estima-se que 14 milhões de pessoas sejam portadoras de DPOC, patologia de grande importância e que pode levar a HP. DPOC envolve a bronquite crônica, com obstrução das pequenas vias aéreas, hipersecreção de muco, como também o enfisema pulmonar, que acarreta destruição dos septos alveolares, aumenta os espaços aéreos sem função respiratória, destruindo o parênquima pulmonar. Esse conjunto de patologias tem sua incidência aumentada no mundo todo e é atualmente a quarta causa de mortalidade nos EUA. De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde) por volta do ano 2020, a DPOC passará da 12ª posição entre as doenças mais prevalentes para a 5ª posição, e da 6ª maior causa de morte para a 3ª. A redução da mortalidade por outras causas, notadamente doenças cardiovasculares e infecções, aumento do tabagismo e da poluição ambiental nos países desenvolvidos, estão entre as razões dessa previsão e devido a essa relação fisiopatológica da DPOC com a HP enfatiza-se a importância epidemiológica dessa doença bem como a importância da adoção de medidas preventivas para DPOC e consequentemente HP (LAURO, 2014). 4.5 Diagnóstico da Hipertensão Pulmonar A hipertensão pulmonar é de difícil diagnóstico, sendo a interpretação, etiologia e abordagem terapêutica, desafios para a prática clínica. Apesar disso, a possibilidade de um diagnóstico preciso utilizando-se de métodos não invasivos como a ecocardiografia bidimensional com Doppler, a hipertensão pulmonar tem se tornado um achado comum para o clínico (CARDIOLOGIA, 2005). Para um diagnóstico diferencial, deve-se levar em consideração o amplo número de causas de hipotensão e hipoxemia, incluindo várias causas de insuficiência do ventrículo direito, como exemplo a embolia pulmonar (2012 apud DABROWSKA-KUGACKA, 2017) Diagnóstico Clínico da Hipertensão Pulmonar Um bom detalhamento da história clínica do paciente desde a infância é uma ferramenta importante para o diagnóstico e contemplar todos agentes etiológicos ajudam numa definição mais precisa. Geralmente o diagnóstico só é possível após o estágio avançado das doenças associadas, essas são responsáveis pelo surgimento da maioria dos sintomas,

7 dentre estes a intolerância ao esforço (dispneia de esforço) e fadiga, ortopnéia, dispneia, dor precordial tipo anginosa, palpitações, síncope ou pré-síncope (CARDIOLOGIA, 2005). Os sintomas devem ser bem avaliados e de forma sistemática para que sejam classificados e dessa forma identificar o grau de HAP, como preconiza a classificação da NYHA/OMS, de acordo com a Figura 3 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Figura 3. Classificação dos pacientes quanto ao grau de Hipertensão Pulmonar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014) Diagnóstico por Imagem da Hipertensão Pulmonar Aliado a uma anamnese minuciosa e exame clínico detalhado, os pacientes com hipertensão pulmonar devem realizar inúmeros exames a fim de se confirmar a doença, avaliar sua severidade, sua repercussão clínica, caracterização hemodinâmica e etiologia. Dentre estes exames, podemos destacar: - Eletrocardiograma Apresenta como característica o desvio do eixo de QRS para a direita (>90 ), bloqueio de ramo direito, ondas R amplas em V1, V2 e profundas em V5, V6 com alterações da onda T e segmento ST. Um ECG bem analisado pode direcionar para algumas etiologias da hipertensão pulmonar (CARDIOLOGIA, 2005). - Radiografia de Tórax

8 A radiografia de tórax reforça o diagnóstico de hipertensão pulmonar, pois evidencia o aumento das cavidades direitas, aumento da artéria pulmonar, com atenuação ou desaparecimento dos vasos pulmonares na periferia (CARDIOLOGIA, 2005). - Ecocardiografia bidimensional com Doppler Como achados frequentes na ecocardiografia a dilatação das cavidades direitas, hipertrofia do ventrículo direito, movimento paradoxal do septo e insuficiência tricúspide. Esse exame permite verificar a existência da hipertensão pulmonar, sua quantificação, variabilidade, repercussões para câmaras direitas e avaliações seriadas após intervenções terapêuticas (CARDIOLOGIA, 2005). - Tomografia helicoidal/ressonância magnética Na tomografia é possível ver a dilatação, compressão ou obstruções da artéria pulmonar e ramos. A ressonância magnética pode auxiliar no diagnóstico não invasivo de algumas cardiopatias congênitas que comprometem a anatomia da circulação pulmonar (CARDIOLOGIA, 2005). - Cateterismo Cardíaco Direito Revela um pior prognóstico quando a pressão do átrio direito se encontra acima de 12 mmhg e IC abaixo de 21/min/m² (CARDIOLOGIA, 2005) Diagnóstico Laboratorial da Hipertensão Pulmonar Considerando o diganóstico clínico e por imagem os de primeira escolha para a confirmação da hipótese diagnóstica de HP, o diagnóstico laboratorial aparece como recurso complementar. Além do exame clínico, dos sinais vitais e dos dados do monitoramento invasivo, é preciso avaliar os marcadores de liberação de oxigênio, a presença de acidose e a função do órgão final por meio de testes laboratoriais, incluindo monitoração de gás sanguíneo, ácido lático e testes de função renal e hepática (2012 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al., 2017). Além de avaliações gerais, com ensaios de hemograma e gasometria, o laboratório contribui com avaliações de alterações específicas, como por exemplo, alterações hepáticas, com a determinação das aminotransferases (ALT/AST), ensaios imunológicos para confirmação de doenças auto-imunes, como anticorpos anti-dna, pesquisa de anticorpo antinuclear, fator reumatóide; até a pesquisa de infecções que podem estar associadas à HP como a sorologia anti-hiv, anti-hbc e anti-hcv para diagnóstico de HIV, hepatite B e hepatite C respectivamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).

9 4.6 Prognóstico O prognóstico na HAP é grave e, quando não tratado, é uma doença potencialmente fatal que rapidamente leva a deficiência e mortalidade prematura. A avaliação da gravidade da doença incluindo avaliação clínica, imagem e hemodinâmica são úteis para decidir sobre o plano de tratamento correto (2012 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al., 2017). O tipo de doença associada à HAP tem um papel importante ao determinar o prognóstico destes pacientes. Em pacientes com doença cardíaca congênita, o prognóstico é melhor quando comparado com aqueles com HAP idiopática (2012 apud DABROWSKA- KUGACKA A. et al., 2017). O risco de mortalidade é estritamente relacionado à gravidade da doença conforme categorizado pela classificação da Organização Mundial da Saúde (Figura 2), e é maior na classe IV (1991 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al., 2017). Antes da era do tratamento especializado, a sobrevida média era de cerca de 6 meses na classe IV da OMS, 2,5 anos na classe III da OMS e 6 anos na classe I da OMS (2012 apud DABROWSKA- KUGACKA A. et al., 2017). 4.7 Tratamento da Hipertensão Pulmonar O tratamento da HAP pode ser farmacológico ou não e sua conduta deve ser dividida em tratamento específico da hipertensão arterial pulmonar, tratamento medicamentoso adjuvante dos fenômenos associados (trombose in situ, hipoxemia, insuficiência cardíaca direita) e tratamento não medicamentoso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). O fármaco ideal seria aquele que vasodilata o leito pulmonar, não causa hipotensão por vasodilatação, melhora a função ventricular direita e o débito cardíaco. Porém não há um fármaco perfeito para tratar a hipertensão pulmonar e cada um desses objetivos a serem alcançados no tratamento devem ser primordiais na escolha da melhor terapia, para cada paciente (2012 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al., 2017). Indica-se que a prática de atividade física seja limitada de acordo com a sintomatologia, também deve-se evitar altitudes elevadas (acima de 800 metros) como também cabines de avião não pressurizadas, e em relação aos procedimentos invasivos devese ter monitorização cautelosa (BARRETO, LOPES, 2004). Pacientes que sejam do sexo feminino e estejam em idade fértil, devem ser orientadas para o uso de contraceptivos, pois a gestação aumenta significativamente a mortalidade das mesmas (HOETTE, JARDIM, SOUZA, 2010). Recomenda-se o uso de anticoncepcionais à

10 base de progestágenos, pois os que contêm estrogênio podem aumentar o risco de fenômenos tromboembólicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Convencionalmente é utilizado de maneira crônica os anticoagulantes, deve-se manter o controle da disfunção ventricular direita, bem como o uso de oxigênio domiciliar e vasodilatadores (BARRETO, LOPES, 2004). Os vasodilatadores irão agir diminuindo a póscarga, e consequentemente, melhorando a função e o desempenho do ventrículo direito (2012 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al., 2017). Aconselha-se que a ingestão de sódio, na dieta, seja restrita a menos de 2,4 g/dia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Testes genéticos podem ser realizados e o aconselhamento genético deve ser oferecido como teste preditivo para avaliar as complexidades. Para os familiares em risco, a educação do paciente garante a consciência dos sintomas, e a vigilância da doença por ecocardiograma a cada 3 anos permite o diagnóstico e tratamento precoce, com objetivo de melhorar os resultados (MA, CHUNG, 2017). 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico da hipertensão pulmonar é difícil e tardio, pois seus sintomas assemelham-se muito a outras patologias. Porém é possível, a partir do maior conhecimento da fisiopatologia e sintomatologia da HP possibilitar o diagnóstico precoce e início da terapêutica. O diagnóstico correto e precoce possibilita não apenas a adoção do tratamento adequado, mas também a melhora na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes acometidos pela doença. 6 REFERÊNCIAS AYRES S.M. et al, 1991 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al; Prognostic factors in pulmonary arterial hypertension: Literature review. Adv Clin Exp Med. 26(3): , BARRETO, A. C.; LOPES, A. A.; Como deve ser tratada a Hipertensão Pulmonar? São Paulo; Revista da Associação Médica Brasileira; vol. 50, nº3, CALLOU M. R. A.; RAMOS P. R. M.; Hipertensão Arterial Pulmonar. São Paulo; Arquivos Brasileiros de Cardiologia; vol. 93, nº6, supl. 1, CAMACHO A. A. et al; Cor triatriatum sinister e hipertensão arterial pulmonar secundária em cão. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec.; vol.66, n.1, pp ; CARDIOLOGIA, Diretrizes da Sociedade Brasileira: Diagnóstico, Avaliação e Terapêutica da Hipertensão Pulmonar

11 CHAN S.Y.; LOSCALZO J.; 2008 apud BBUD B. et al; Hipertensão arterial pulmonar: uma proposta multidisciplinar. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2013;12 (Supl. 1): CORCIOVA, 2012 apud DABROWSKA-KUGACKA A. et al; Prognostic factors in pulmonary arterial hypertension: Literature review. Adv Clin Exp Med. 26(3): , HOETTE, S.; JARDIM, C.; SOUZA, R.; Diagnóstico e Tratamento da hipertensão pulmonar: uma atualização. São Paulo; Jornal Brasileiro de Pneumologia; vol. 36, nº 6, JARDIM, C.; PRADA L. F.; SOUZA R.; Definição e Classificação da Hipertensão Pulmonar. São Paulo; vol. 24, nº 2, pág. 3-8, KUMAR A.; NEEMA P. K.; Pulmonary hypertension, right ventricular failure and anaesthesia. Indian Journal of Anaesthesia, Volume 61:9, MA L..; CHUNG W.K.; Genetics of pulmonary arterial hypertension. J Pathol; 241: ; MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clínico e diretrizes terapeuticas: hipertensão arterial pulmonar. Disponível em: < Acesso em: 21 out PORTAL DA HAP; Quais são os sintomas da HAP? Disponível em < Acesso em: 02 mai ROMANO, S. E.; Revisão Conceitual de Hipertensão Pulmonar. Rio de Janeiro; Pulmão RJ; vol 19(1-2), pág , SHAH S.; SZMUSZKOVICZ J. R.; Pediatric Perioperative Pulmonary Arterial Hypertension: A Case- Based Primer. Children s Hospital Los Angeles; 4(10), 92; TUDER R. M., MARECKI J. C., RICHTER A., et al. Pathology of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2007; 28: YUAN S.; Pulmonary artery hypertension in childhood: The transforming growth factor-b superfamilyrelated genes. Pediatrics and Neonatology; 2017.