04/06/2012. Hipertensão Pulmonar. Cateterismo cardíaco é indispensável no manejo da HAP?

Transcrição

1 Hipertensão Pulmonar Cateterismo cardíaco é indispensável no manejo da HAP? Daniel Waetge Universidade Federal do Rio de Janeiro Critérios ecocardiográficos arbitrários para estimar HP (Assumindo PAD de 5 mmhg) ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30) 2493 Critérios ecocardiográficos arbitrários para estimar HP (Assumindo PAD de 5 mmhg) Diagnóstico Ecocardiográfico Improvável PsAP VRT 2,8 m/s Possível Sugestivo ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30)

2 Critérios ecocardiográficos arbitrários para estimar HP (Assumindo PAD de 5 mmhg) Diagnóstico Ecocardiográfico Improvável PsAP = 4xV 2 + PAD VRT 2,8 m/s Possível Sugestivo ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30) 2493 PsAP = 4xV 2 + PAD Critérios ecocardiográficos arbitrários para estimar HP (Assumindo PAD de 5 mmhg) Diagnóstico Ecocardiográfico Improvável Possível Sugestivo PsAP = 4xV 2 + PAD VRT 2,8 m/s (PsAP 36 mmhg) Sem outros achados ecocardiográficos sugestivos de HAP VRT 2,8 m/s (PsAP 36 mmhg) Com achados ecocardiográficos sugestivosde HAP VRT de 2,9 3,4 m/s (PsAP mmhg) Com ou sem achados ecocardiográficos sugestivos de HAP VRT > 3,4 m/s (PsAP > 50 mmhg) Com ou sem achados ecocardiográficos sugestivos de HAP Eco de exercício não é recomendado para screening de HP ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30)

3 Classificação Diagnóstico Diagnóstica HP 1. Hipertensão Arterial Pulmonar 2. HP com cardiopatia esquerda 3. HP associada à doenças pulmonares ou hipoxemia 4. HP causada por trombose crônica ou embolia pulmonar 5. HP multifatorial ou mec. ñ esclarecidos Classificação Diagnóstica HP 1. Hipertensão Arterial Pulmonar HAP hereditária HAP idiopática Drogas e toxinas Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Shunt Esquistossomose Anemia Hemolítica Crônica HP Persistente do Recém Nato 1. DVOP e/ou HCP 2. HP com cardiopatia esquerda Disfunção diastólica / sistólica Valvular 3. HP associada à doenças pulmonares ou hipoxemia DPOC Doença Intersticial Doenças do sono 4. HP causada por trombose crônica ou embolia pulmonar 5. HP multifatrl ou mec. ñ esclarecidos Sarcoidose, Histiocitose X... 4º Simpósio Mundial em HAP

4 7.1 Diagnóstico Clínica ECG Rx Tórax PFP e Gas Arterial ECO Cintilo V/Q TC (angio TC) RNM Sangue US abd Cateterismo Cardíaco Direito Algoritmo Diagnóstico EHJ 2009 EHJ 2009 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 1 Grupo 1 EHJ

5 Circulação Pulmonar Fisiologia Pressão Fluxo = Resistência Hipertensão Pulmonar Fisiologia Pressão DC = Resistência DC = PmAP P a esq RVP PmAP = RVPx DC + P a esq 5

6 Definição Hemodinâmica de Hipertensão Pulmonar Definição Característica Hemodinâmica Grupo HP PmAP 25 mmhg Todos ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30) 2493 Definição Hemodinâmica de Hipertensão Pulmonar Definição Característica Hemodinâmica Grupo HP PmAP 25 mmhg Todos HP Pré Capilar PmAP 25 mmhg Pcap 15 mmhg DC normal ou 1. HAP 3. HP dç pulmonar 4. CTEPH 5. Multifatorial ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30)

7 Definição Hemodinâmica de Hipertensão Pulmonar Definição Característica Hemodinâmica Grupo HP PmAP 25 mmhg Todos HP Pré Capilar HP Pós Capilar Passivo Reativo PmAP 25 mmhg Pcap 15 mmhg DC normal ou PmAP 25 mmhg Pcap >15 mmhg DC normal ou GTP 12 mmhg GTP > 12 mmhg 1. HAP 3. HP dç pulmonar 4. CTEPH 5. Multifatorial 2. Dç coração esquerdo ESC/ERS Guidelines EHJ 2009 (30) 2493 Ecocardiograma x Cateterismo Boa correlação da PsAP entre ECO e Cateterismo ( ) 1 Boa sensibilidade ( ) Boa especificidade ( ) 1 ECO (mmhg) 100 R 2 = PmAP (mmhg) no Cateterismo 1. Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:40S-7S Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6 Ecocardiograma x Cateterismo Boa correlação da PsAP entre ECO e Cateterismo ( ) 1 Boa sensibilidade ( ) Boa especificidade ( ) 1 ECO (mmhg) Falso positivo Falso negativo PmAP (mmhg) no Cateterismo R 2 = Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:40S-7S Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:

8 Cateterismo Cardíaco Direito 1929 DrWerner Forssmann Forssmann W. DieSondierungdes rechtenherzens. KlinWochenschr. 1929;8:2085 Cateterismo Cardíaco Direito The double lumen balloon flotation catheter and its placement at the bedside without fluoroscopy and by monitoring intracardiac pressures. Figure courtesy of Dr Peter Ganz, Chief of Cardiology at SFGH, UCSF. The Swan-Ganz Catheters: Past, Present, and Future: A Viewpoint. Chatterjee, Kanu; MB, FRCP 1970 Drs Swan e Ganz Circulation. 119(1): , January 6/13, DOI: /CIRCULATIONAHA SwanHJ, GanzW, ForresterJ, Marcus H, DiamondG, Chonette D. Catheterization oftheheart in manwith theuse 2 ofa flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970;283:447. Cateterismo Cardíaco Direito AD VD AP Cap 8

9 Cateterismo Cardíaco Direito Medidas oxi-hemodinâmicas Débito Cardíaco Pressão Arterial Pulmonar (PmAP) Resistência Vascular Pulmonar Pressão Átrio Direito Pressão Encunhada (PAEsq) Gasometria (SVO 2 ) Teste de Vasorreatividade Vasorreatividade(teste agudo de vasodilatação) Óxido Nítrico, Adenosina, Prostaciclina Teste é preditivo de resposta a longo prazo aos vasodilatadores orais (BCC) Resultados se correlacionam com a sobrevida 9

10 Vasorreatividade(teste agudo de vasodilatação) D = P R Vasorreatividade(teste agudo de vasodilatação) D = P R Teste de vasorreatividade- critérios de positividade Sobrevida cumulativa não respondedores Respondedores (uso de BCC) PmAP 10 mmhg e PmAP 40 mmhg e DC mantido ou maior Anos Sitbon. Circulation June14,

11 Vasorreatividade nos sub-tipos de HAP M. Humbert AJRCCM VOL Avaliação hemodinâmica em pacientes com hipertensão porto pulmonar (cirrose) PmAP DC RVP Avaliação hemodinâmica em pacientes com hipertensão porto pulmonar (cirrose) PmAP DC 2,0 RVP

12 Avaliação hemodinâmica em pacientes com hipertensão porto pulmonar (cirrose) PmAP DC 2,0 5,8 RVP Avaliação hemodinâmica em pacientes com anemia falciforme 14 (54%) 12 (46%) Anastasia Anthi et al. AJRCCM 2007 (175)1272 Avaliação hemodinâmica em pacientes com anemia falciforme A Hemodynamic Study of PH in Sickle Cell Disease NEJM7 july2011; 365:

13 Avaliação hemodinâmica em pacientes com anemia falciforme A Hemodynamic Study of PH in Sickle Cell Disease NEJM7 july2011; 365:44-53 Algoritmo diagnóstico de HAP em esclerodermia PsAP = 4V 2 + PAD 33 Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2005; 52: Algoritmo diagnóstico de HAP em esclerodermia PsAP = 4V 2 + PAD 33 3 com HP (ICC) + 12 não HAP Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:

14 Cateterismo cardíaco é indispensável no manejo da HAP? Confirmação diagnóstica Caracterização hemodinâmica Avaliação da gravidade (PAD, DC, SvO 2 ) Teste de vasorreatividade Acompanhamento Complicações*: Mortalidade 0.055% (4/7218) *Hoeper, et al. Complications of RHC procedures in patients Hoeper with PH MM, in experienced et al. JACC centers 2006; JACC 48: ;48: Cateterismo cardíaco é indispensável no manejo da HAP? O diagnóstico de HAP requer confirmação com cateterismo cardíaco direito completo ACCF/AHA 2009 ExpertConsensus Document onpulmonary Hypertension Daniel Waetge UFRJ 14