FUNORTE FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO DE JI-PARANÁ RO PATRÍCIA TEIXEIRA DOS SANTOS PERIIMPLANTITE

Transcrição

1 FUNORTE FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS NÚCLEO DE JI-PARANÁ RO PATRÍCIA TEIXEIRA DOS SANTOS PERIIMPLANTITE JI-PARANÁ

2 PATRÍCIA TEIXEIRA DOS SANTOS PERIIMPLANTITE Trabalho apresentado à FUNORTE/ Ji-Paraná, para obter o título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Esp. Maurílio Campos Matos JI-PARANÁ

3 FOLHA DE APROVAÇÃO SANTOS, P. T. Periimplantite. [Dissertação de Especialização]. Ji-Paraná: FUNORTE, Ji-Paraná/RO, 19/11/2012. Banca Examinadora Orientador: Prof. Esp. Maurílio Campos Matos Prof. Dr. João Guilherme Gabriel Prof. Ozeias Miranda 3

4 RESUMO A periimplantite é definida como um processo inflamatório dos tecidos que circundam o implante osseointegrado em função. Os sinais variam desde uma inflamação restrita à mucosa periimplantar (mucosite) até sangramento à sondagem, supuração, perda clínica de inserção e perda óssea em forma de taça observada radiograficamente. Acompanhamentos em longo prazo conduzidos corretamente de casos tratados consecutivamente parecem ser um caminho realístico para o acúmulo de mais informação. Isso pode ser útil no estabelecimento da presivibilidade magnitude e estabilidade nas melhorias que podem ser realizadas. Palavras-Chaves: periimplantite, implante, osseointegração. 4

5 ABSTRACT The peri-implantitis is defined as an inflammation of the tissues that surround the osseointegrated implant in function. The signs range from an inflammation restricted to the peri-implant mucosa (mucositis) until bleeding on probing, suppuration, clinical attachment loss and bone loss in cup shape observed radiographically. Long-term follow-ups conducted correctly consecutively treated cases seem to be a realistic way to the accumulation of more information. This can be helpful in establishing the magnitude and stability in presivibilidade improvements can be made. KEY-WORDS: peri-implantitis, implante, osseointegração. 5

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Definição Etiologia Tratamento DISCUSSÃO CONLUSÃO REFÊRENCIA BIBLIOGRÁFICA

7 1. INTRODUÇÃO O objetivo do presente estudo é abordar, através de revisão de literatura, a etiologia, o diagnóstico e as terapias locais e sistêmicas indicadas para periimplantite. 7

8 2. REVISÃO DE LITERATURA Os implantes dentários são uma alternativa valiosa na reposição de dentes perdidos. Porém, é essencial lembrar que um diagnóstico acurado e uma abordagem correta de todos os fatores que levam a perda dentária (como cooperação do paciente ao tratamento, estado de saúde geral, suscetibilidade à doença, hábito de fumar, etc.) devem também ser realizados antes da colocação dos implantes, pois irão interferir de maneira semelhante na sobrevida de implantes ao longo do tempo (RÖSING; FIORINI; ROCHA, 2008). Numa lesão de periimplantite em estágio inicial não se percebe mobilidade, porém e estágio avançado é facilmente diagnosticado detectando-se perda óssea ao redor dos implantes; a mobilidade do implante indica o estágio final da enfermidade periimplantar, onde ocorre perda completa de osso diretamente na interface do implante e osseointegração, podendo auxiliar na decisão de retirar o implante (USBERTI, 2002). 2.1 Definição As doenças periimplantares são classificadas em mucosite periimplantar e periimplantite. A mucosite periimplantar é uma reação inflamatória reversível nos tecidos moles ao redor dos implantes. Já a periimplantite é definida como um processo inflamatório que também afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado, porém, resulta em perda do osso de suporte. Representa uma infecção sítio-específica, com diversos padrões em comum com a periodontite crônica. A periimplantite é diagnosticada quando ocorre perda progressiva de osso periimplantar, excedendo os limites de tolerância de reabsorção de osso após sucesso da osseointegração do implante, ou seja, a média de perda óssea vertical ao redor do implante não deve ser maior que 0,2 mm anualmente (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). A periimplantite é definida como um processo inflamatório dos tecidos que circundam o implante osseointegrado em função (Rodrigues, 1998). Os sinais variam desde uma inflamação restrita à mucosa periimplantar (mucosite) até sangramento à sondagem, supuração, perda clínica de inserção e perda óssea em forma de taça observada radiograficamente (GERORGIEV, 2009; SHIBLI, 2003; CORTELLI; LOTUFO; OPPERMANN, et al. 2005). 8

9 Indivíduos jovens apresentam maiores chances de desenvolver esta complicação biológica. Higiene bucal inadequada refletida pelo índice de placa e indivíduos que informaram perderem seus dentes devido à infecção periodontal apresentaram respectivamente,14 e 11 vezes mais chances de desenvolverem periimplantite (SILVA; FERREIRA; ZENÓBIO, et al. 2007). A periimplantite exibe sinais e sintomas específicos que incluem reabsorção óssea em forma de taça ou disco, sangramento a sondagem, ausência de sintomatologia dolorosa, eventualmente supuração, e hiperplasia tecidual quando os implantes estão localizados em áreas com deficiência de mucosa queratinizada (ALVES, 2006). A principal causa é a ação da placa bacteriana sobre os tecidos periimplantares (MISCH, 1996). Evidências mostram um maior risco no sucesso da terapia com implantes quando a instalação é realizada em pacientes com diagnóstico de doença periodontal. A possibilidade da colonização de microrganismos na superfície dos implantes é real e pode comprometer a osteointegração (ROMITO; SARAIVA; FREITAS, 2008). Não obstante os excelentes resultados obtidos nas reabilitações sempre implante, foi observado o surgimento de uma patologia inflamatória que afeta os tecidos periimplantares, denominada periimplantite, que pode ocasionar a perda óssea e o fracasso implante (GONÇALVES, et al. 2009). 2.2 Etiologia A etiologia da periimplantite pode ser de origem bacteriana e/ou sobrecarga oclusal. Diversos estudos na literatura demonstraram que a recolonização dos sulcos periimplantares é muito semelhante aos microorganismos das bolsas periodontais de pacientes parcialmente edentados ANDRADE; MICHELI; FEIST, et al. 2007). O biofilme subgengival associado com periimplantite caracteriza-se por uma microbiota complexa e densa, com predomínio de bastonetes gram-negativos móveis. A microbiota encontrada em lesões destrutivas ao redor do implante assemelha-se àquela encontrada na periodontite crônica generalizada (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). Segundo Sallum; Silva Filho, Sallum (2008) todos os eventos que ocorrem na doença periimplantar começam com a adesão bacteriana (biofilme) à superfície do implante, a quebra do selamento biológico local com início de um processo inflamatório, em decorrência da agressão do parasita e da defesa do hospedeiro. A 9

10 inflamação pode ficar confinada apenas no tecido marginal ou progredir a níveis mais profundos, atingindo os tecidos de sustentação periimplantar, quando a evolução do processo não é contida com a descontaminação local. Assim, o avanço da infecção leva a destruição dos tecidos, principalmente por degradação de colágeno e reabsorção óssea, devido a presença de enzimas proteolíticas e células osteoclásticas eventos biológicos necessários para a migração das células de defesa ao local da lesão. Todo este processo reflete no aparecimento dos sinais clínicos periodontais que, devem também ser utilizados no diagnóstico da condição periimplantar. É extremamente importante que se atribua a esse contexto todos os fatores que direta ou indiretamente participam do desequilíbrio entre a agressão bacteriana e a defesa do hospedeiro, sendo responsáveis pelo desencadeamento do processo patológico. Estamos falando do desafio sistêmico, ambiental e genético que compõe a patogênese da doença periodontal e, portanto, da doença periimplantar. Frente à natureza etiopatogênica das gengivites/mucosites e periodontites/periimplantites, seria necessário entender como ocorre a resposta a este controle a fim de que possa estabelecer estratégias preventivas e terapêuticas para as doenças periimplantares (CORVELLO; GOMES, 2009). De forma semelhante à doença periodontal, a periimplantite é resultante do desequilíbrio hospedeiro-microorganismo que pode se manifestar por meio de uma série de mudanças inflamatórias levando a duas doenças distintas: mucosite periimplantar, que é a lesão confinada aos tecidos moles periimplantares, e periimplantite, que envolve, além dos tecidos moles, o tecido ósseo adjacente ao implante osseointegrado (CERBASI, 2010). Estudos microbiológicos em bolsas periimplantares rasas e profundas mostraram que sítios mais profundos apresentaram maiores proporções de microrganismos periodontopatogênicos (ROMITO; SARAIVA; FREITAS; 2008). Muitos são os fatores que podem favorecer o desenvolvimento da doença periimplantar dentre eles, a doença periodontal preexistente, deficiência na higiene bucal, a topografia da superfície e o desenho do implante. Como os implantes dentários não são totalmente cobertos pelos tecidos periodontais, parte deles ficam expostos ao ambiente bucal, sendo facilmente colonizado pelo biofilme formado pela microbiota bucal. Alguns membros suplementares dessa microbiota podem ocasionar doenças periimplantares, e posteriormente perda do implante (LOPES; REZENDE; FERNANDES, 2010). 10

11 Silva; Ferreira; Zenóbio, et al., em (2007), realizaram um trabalho de avaliação com cento e vinte e cinco indivíduos, sendo de 346 implantes e dentes, havendo uma predominância do gênero feminino (57,6%) na faixa etária entre 41 a 60 anos de idade, no qual a prevalência de mucosite periimplantar foi de 72,8%, de periimplantite 8% e a periodontite foi diagnosticada em 16,8%. Os dois maiores fatores etiológicos associados à reabsorção do tecido da crista óssea periimplantar são a infecção bacteriana e os fatores biomecânicos associados a uma sobrecarga no local do implante. Dependendo da severidade da perda óssea peri-implantar, morfologia do defeito ósseo e superfície do implante, há o potencial de reter a progressão do progresso da doença e, em certos casos, regenerar o tecido ósseo perdido. Pacientes com história de periodontite podem representar um grupo de indivíduos com elevado risco de desenvolvimento de periimplantite. Essa visão é baseada na evidente suscetibilidade ao desenvolvimento de da periodontite, e no potencial da transmissão de patógenos periodontais dos dentes para implante (REZENDE, et al. 2005). Os dois principais fatores etiológicos relacionados à periimplantite são: o biofilme bacteriano e as cargas oclusais excessivas. Estes fatores etiológicos apresentam semelhanças e diferenças quando comparada a sua ação na periodontite. As principais diferenças estão relacionadas às superfícies dos implantes e sua relação com o biofilme bacteriano e com o tecido conjuntivo, além da ausência do ligamento periodontal. Consequentemente, torna-se fundamental o estudo microbiológico do biofilme periimplantar para o entendimento da etiopatogenia da periimplantite (FERREIRA; BARCELOS; VIDIGAL JR., 2009). Existem, entretanto, estudos comparativos que demonstram diferenças da microbiota subgengival de implantes em pacientes edêntulos versus pacientes parcialmente edêntulos. Os autores sugerem que os dentes podem servir de reservatório para colonização bacteriana dos implantes de titânio, na mesma boca, o que pode indicar que pacientes que possuem implantes adjacentes a dentes naturais com história prévia de periodontite são mais susceptíveis a desenvolverem periimplantite (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). O biofilme bacteriano encontrado nas doenças periimplantares assemelha-se ao encontrado nas situações de saúde e doença periodontal. O mesmo é predominantemente composto de cocos e bacilos gram-positivos facultativos, enquanto que na periimplantite esta microbiota sofre uma mudança, sendo caracterizada pela detecção de periodontopatógenos como Aggregartobacter 11

12 actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythensis e Campylobacter rectus (CERBASI, 2010). Segundo Vitussi (2006), a infecção bacteriana é uma das razões primária da falência dos implantes após a osseointegração. Vários estudos observaram diferenças microbianas entre sítios periimplantares sadios e sítios periimplantares doentes. Existem fatores de risco associados às doenças inflamatórias periimplantares, mas, até o momento, histórico de doença periodontal e hábito de tabagismo respondem, com maior comprovação, por este risco (OPPERMANN; GOMES; FIORINI; 2008). Ainda que a reabilitação com implantes seja uma alternativa adequada para substituir dentes ausentes, implantes devem ser considerados de acordo com as características dos pacientes envolvidos no que diz respeito aos hábitos de saúde e a suscetibilidade a doença periodontal (OPPERMANN; GOMES; FIORINI, 2008). Após a obtenção de evidências iniciais da existência de grupos de alto risco para a falha dos implantes, uma série de estudos tem tentado identificar características específicas associadas a uma probabilidade elevada para a perda do implante ou para a presença de periimplantite. Estes estudos têm sido conduzidos para identificar características específicas nos implantes e em indivíduos. A maioria dos estudos, no entanto, tem sido retrospectivo ou seccional cruzado e necessitam uma confirmação dos seus resultados através de avaliações prospectivas em diferentes populações. Entre as exposições e atributos, dentre outros, o tabagismo, o motivo da perda dental, presença e/ou histórico de periodontite, higiene bucal inadequada, osteopenia e osteoporose, têm sido associadas à perda do implante ou à presença de alterações inflamatórias nos tecidos periimplantares (FERREIRA, 2006). Um número crescente de pesquisas aponta para o efeito prejudicial das bactérias da placa na saúde do tecido periimplantar (FRANCIO; SOUSA, STORRER, 2008). Segundo Cavezzi Jr. (2012), os patógenos periodontais são diminuídos através dos meios convencionais dentro da terapêutica periodontal. Como a instrumentação periodontal é um procedimento tecnicamente difícil de ser realizado, com o objetivo de conseguir controlar patógenos de bolsas periodontais profundas, aliado a certas situações em que ocorrem invasões bacterianas nos tecidos, os acidentes anatômicos, que envolvem as raízes dos elementos dentários dificultam ainda mais as manobras convencionais. Diante desses fatos, a terapêutica periodontal convencional pode falhar na redução ou erradicação dos periopatógenos. A terapêutica periodontal convencional coadjuvada pelos 12

13 antimicrobianos tem demonstrado eficiência na diminuição de certas enfermidades periodontais, levando a uma melhoria nos parâmetros clínicos e microbiológicos, objetivando a supressão ou erradicação das bactérias periopatogênicas. Uma diferença marcante foi observada entre os fenótipos bacterianos de paciente totalmente desdentados e parcialmente desdentados. Os patógenos periodontais diminuíram nos sulcos dos implantes das bocas totalmente desdentadas. Isso poderia indicar uma susceptibilidade mais alta para a periimplantite em pacientes parcialmente desdentados, onde os patógenos periodontais poderiam facialmente colonizar o local do implante (USBERTI, 2002). A periimplantite, uma vez iniciada, resultará no desencadeamento da resposta imunológica, que levará a produção de prostaglandinas, estimulação e ativação de enzimas como proteases e colagenases, e, na verdade, essa resposta não será benéfica, resultando em reabsorção óssea, retração gengival e exposição do implante (VON BLUCHER, 2007). 2.3 Tratamento O tratamento das doenças periimplantares consiste em incluir medidas terapêuticas, onde o objetivo seja tornar esse tecido saudável para aumentar a longevidade dos implantes e manter um prognóstico sempre favorável. Deve-se incluir ainda, medidas preventivas, como a instrução de higiene oral e motivação do paciente, o qual deve ser motivado a realizar adequado controle do biofilme. As técnicas de higiene para os implantes não diferem daquelas recomendadas para a dentição natural (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). A remoção do implante será realizada quando o mesmo apresentar mobilidade clínica, níveis de perda óssea avançada e, ainda, sintomatologia dolorosa persistente, que contra-indique o tratamento (SOBREIRA; SOUZA; LOPES, 2011). O acúmulo de placa subgengival e a colonização dos espaços na interface entre implante e pilar são os principais fatores etiológicos da doença periimplantar. Quanto à colonização bacteriana, os estudos microbiológicos comprovam que a microbiota de uma implante bem sucedido é semelhante à de um dente periodontalmente saudável e, do mesmo modo, de um infecção peri-implantar é muito semelhante a da periodontite. Estes dados contribuir muito na decisão terapêutica e na escolha dos antimicrobianos a serem utilizados (SOBREIRA; SOUZA; LOPES, 2011). 13

14 Por esse motivo, ao se considerar a possibilidade de instalação de implantes osseointegrados, deve-se combinar o conhecimento de várias especialidades odontológicas, como: Periodontia, Prótese e Implantodontia além da avaliação médica e psicológica. A terapêutica periodontal dos dentes remanescentes deve ser realizada antes da colocação dos implantes. Quando há correta indicação, bem como um planejamento adequado, tanto cirúrgico como protético, além de um esquema de manutenção e controle periódico de placa, a terapia de instalação de implantes osseointegrados se mostra como uma ótima opção para a resolução de casos com perdas dentais totais e parciais (CERBASI, 2010). Os tratamentos utilizados para o restabelecimento da saúde e da arquitetura dos tecidos periimplantares são, na sua grande maioria, semelhantes às terapias utilizadas em periodontia, como por exemplo, químico, físico, não-cirúrgico, cirúrgico associado à regeneração óssea guiada e/ou biomateriais ou uma combinação destas terapias. Estas estratégias terapêuticas têm em comuns duas finalidades distintas: a descontaminação da superfície do implante e da região periimplantar, e a restauração das condições de saúde dos tecidos periimplantares (VITUSSI, 2006). Segundo Gonçalves, et al. (2009) a periimplantite apresenta caráter multifatorial e por isso seu tratamento ainda é muito discutido na literatura científica. Várias terapias são sugeridas para o seu tratamento, entre elas estão os procedimentos mecânicos de raspagem e remoção do biofilme periimplantar, associados ou não às terapias antimicrobianas locais ou sistêmicas. O sucesso do tratamento da periimplantite está relacionado aos seguintes fatores: prevenção da infecção aguda, estabilidade mecânica da ferida com a manutenção de um coágulo sanguíneo preenchendo o defeito ósseo, criação de uma superfície de implante condutiva à formação óssea e criação de uma barreira que impeça o crescimento de tecido conjuntivo no interior do defeito ósseo (PARENTE, et al. 2007). Portanto, a periimplantite deve ser diagnosticada e tratada buscando-se identificar a causa desta inflamação: falta ou deficiência nos procedimentos de higienização, ausência de mucosa queratinizada, tipo e localização da restauração protética, ou algum fator sistêmico relacionado ao hospedeiro (CERBASI, 2010). O protocolo de estratégias preventivas e terapêuticas baseado no diagnóstico clínico e radiográfico foram traçados em revisões sistemáticas, para facilitar a conduta dos profissionais frente às peri-implantites. Estes métodos baseiam-se na detecção precoce das infecções periimplantares e na interceptação dos problemas por meio 14

15 de uma terapia adequada, em que são propostos regimes conforme o estágio da doença, que envolve placa, sangramento, pus, profundidade da bolsa (mm), perda óssea, terapia (SOBREIRA; SOUZA; LOPES, 2011). Segundo Shibli (2003), a profilaxia profissional para a remoção dos depósitos bacterianos duros sobre os conectores protéticos e/ou sobre a superfície do implante deverá ser realizada por meio de curetas de plástico ou teflon, com o intuito de evitar danos à superfície do implante. O laser de baixa potência pode e deve ser utilizado, dentro dos parâmetros adequados, como auxiliar aos tratamentos convencionais na área de implantodontia, como laser terapêutico (diminuição da dor e do edema, aceleração da reparação tecidual) ou na terapia fotodinâmica para redução bacteriana no combate as periimplantites (MAROTTI; TORTAMANO NETO; WEINGART, 2012). Entretanto, os tratamentos das periimplantite designam, principalmente, em se desintoxicar a superfície do implante e estabilizar a perda óssea ao redor do mesmo e, algumas vezes, em se tentar uma nova formação óssea ao redor desta área anteriormente infectada (CERBASI, 2010). Implantes orais com evidente acúmulo de biofilme ou cálculo, com tecido periimplantar levemente inflamado, mas sem supuração e com profundidade de sondagem inferior a 3 mm, podem ser submetidos ao debridamento. Nesse caso, os implantes devem ser mecanicamente limpos usando instrumentos rotatórios adequados e pasta de polimento. Instrumentos feitos de material mais macio que o titânio deve ser utilizado para remover depósitos duros da superfície do implante. Curetas de plásticos e teflon produzem alterações insignificantes na superfície de titânio do implante, enquanto instrumentos de metal alteram significantemente a superfície. Existem sondas de plástico para determinar a presença de alguma alteração periimplantar, sem causar danos ao implante (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). A terapia para infecção periimplantar deve ser direcionada à microbiota específica. Com a bolsa periimplantar representa um nicho ecológico onde há predomínio de colonização por bactérias anaeróbias gram-negativas e microrganismos periodontopatogênicos, o método de tratamento antibacteriano deve incluir antibióticos para eliminar ou, no mínimo, reduzir significativamente os patógenos nesse ecossistema (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). O laser de diodo de alta intensidade, segundo Andrade, Micheli; Feist, et al. (2007) é indicado para utilização em alguns procedimentos periodontais. A literatura 15

16 sugere que esse laser pode ser utilizado em cirurgias periodontais de tecido mole como gengivectomias, gengivoplastias, frenectomias, curetagem subgengival a laser e também, na redução bacteriana, como coadjuvante no tratamento das periodontites e periimplantites. As vantagens da utilização desse laser são: baixo custo em relação aos outros lasers de alta intensidade, aparelho portátil, promoção de hemostasia tecidual, redução do tempo operatório, menor formação da cicatriz e redução bacteriana, porém mais estudos ainda são necessários para definir sua utilização como procedimento de rotina. Na presença de pus ou aos primeiros sinais de destruição do tecido periimplantar, ou seja, a detecção de bolsas de 4 a 5 mm e leve perda óssea, o regime deve ser associado a aplicação de um anti-séptico local. As bolsas periimplantares deverão ser irrigadas com a solução de digluconato de clorexidina a 0,2% e os pacientes serão instruídos para realizar bochechos duas vezes ao dia com solução de digluconato de clorexidina a 0,12% por duas semanas (SOBREIRA; SOUZA; LOPES, 2011). Romeiro; Rocha; Jorge, et al. (2010), citaram a cirurgia ressectiva como indicação para remoção de excesso de tecido hiperplásico, entretanto, expõe a área cervical do implante o qual introduz dificuldades no controle do biofilme. Além disso, as roscas estarão expostas na cavidade bucal, facilitando o acúmulo de bactérias. Os defeitos ósseos perimplantares podem ser tratados tanto com técnicas não cirúrgicas como com técnicas cirúrgicas, embora não exista um padrão definido para se optar por um método de tratamento (USBERTI, 2002). Além dos antimicrobianos locais, os antibióticos de uso sistêmico também podem ser utilizados como terapia adjunta à terapia mecânica periimplantar. Os efeitos de diferentes terapias antiinfecciosas para as doenças periimplantares têm sido objeto de estudo de nosso grupo de pesquisa nos últimos anos (VITUSSI, 2006; FERES;SHIBLI; DUARTE, 2008). Um número crescente de pesquisas aponta para o efeito prejudicial das bactérias da placa na saúde do tecido periimplantar. O tratamento antiinfeccioso da periimplantite é altamente variável. Não existe até o momento dados que validem um protocolo especifico de procedimento, e não há também nenhuma evidência na significância do tratamento antiinfeccioso para a longevidade do implante (FRANCIO; SOUSA; STORRER, 2008). Uma vez que, aparentemente, a microbiota de dentes periodontalmente comprometidos é similar à encontrada em implantes infectados é viável considerar 16

17 que as terapias antiinfeciosas que têm sido utilizadas com sucesso no tratamento periodontal possam também ser efetivas no tratamento da periimplantite. Porém, vale destacar que as diferenças anatômicas entre dentes e implantes devem ser consideradas, como por exemplo, as áreas altamente retentivas para bactérias, encontradas em implantes rosqueáveis e com superfície tratada. Essas diferenças podem ter reflexo direto na terapia. Por exemplo, ao contrario dos sítios com infecção periodontal, que respondem em geral de forma positiva à raspagem e alisamento radicular não-cirúrgico, demonstramos uma falta de eficácia do debridamento em campo fechado nos parâmetros clínicos e microbiológicos no tratamento da periimplantite. Quando antibióticos sistêmicos foram associados, um benefício adicional foi observado (FERES; SHIBLI; DUARTE, 2008). Entre a grande variedade de antimicrobianos sistêmicos utilizados na infecção odontogênica destaca-se a amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas, metronidazol, clindamicina e macrolídeos como a eritromicina, claritromicina e azitromicina (MARTÍNEZ; URÍZAR; FENOLL, et al. 2004). Existe um consenso de que a higiene oral correta deve ser estabelecida e que as forças oclusais devem ser avaliadas e corrigidas pelo ajuste oclusal quando profundamente traumáticas. Segundo Lang, et al. (2000), o debridamento mecânico supra e submucoso e o tratamento antimicrobiano tópico devem ser parte do tratamento inicial. Nos casos de perda óssea horizontal e com defeitos intra-ósseos rasos/amplos demonstrando resolução inadequada após o tratamento inicial, o debridamento aberto em combinação com o recontorno ósseo e posicionamento apical do retalho é sugerido (NOCITI, et al. 2001; PERSSON, et al. 2001). Vários autores recomendam o alisamento da superfície do implante e a desintoxificação química da superfície antes do tratamento da periimplantite através da regeneração óssea guiada e enxerto ósseo sozinhos ou em combinação. O agente de desintoxificação recomendado varia (por exemplo, jato abrasivo de carbonato de cálcio, ácido cítrico ou um agente antimicrobiano), destes a limpeza mecânica utilizando jatos de pós-abrasivos, pareceu proporcionar o método de debridamento e desintoxificação mais adequada para permitir nova formação óssea (HURZELER, et al. 1997). Para o tratamento das periimplantites apresentar sucesso, o resultado deve incluir parâmetros que descrevam a resolução da inflamação e a preservação do osso de suporte. Entretanto, com os dados disponíveis, o tratamento cirúrgico das lesões 17

18 periimplantares parece apresentar uma melhor resolutividade da patologia quando comparados com abordagens não-cirúrgicas (ZANATTA; RAVANELLO; ANTONIAZZI, e al. 2009). 3. DISCUSSÃO Ressalta-se que o melhor entendimento do processo saúde-doença periimplantar por meio da utilização de parâmetros clínicos confiáveis pode otimizar o diagnóstico e a implementação de corretas medidas de prevenção e proservação da saúde dos tecidos periimplantares. Com o avanço dos biomateriais e os estudos dos implantes osseointegrados, surgiram também algumas complicações durante o processo de osseointegração, denominadas doenças periimplantares. Assim como no dente natural temos a gengivite e a periodontite, ao redor dos implantes podem surgir a mucosite e a periimplantite (USBERTI, 2002). O exame radiográfico ao nível ósseo alveolar é uma das técnicas de maior validade para o controle e avaliação do implante ao longo prazo (Brunetti, 2008). Existem limites diagnósticos relacionados, por exemplo, a não reprodutibilidade do exame radiográfico e com a possibilidade de examinar só duas das superfícies do implante (mesial e distal) (ROMITO; SARAIVA; FREITAS, 2008). Em se tratando de conceito de insucesso também há concordância entre os autores pesquisados e alguns fatores aparecem como principais,ou básicos na ocorrência de complicações e insucesso na implantodontia,ou seja,a manipulação traumática dos tecidos no ato cirúrgico,o proceso inflamatório no tecido periimplantar e a sobrecarga oclusal. As complicações de ordem protéticas, apesar de não apresentarem esse aspecto de risco urgência à saúde,são também importantes do ponto de vista do sucesso da reabilitação bucal, uma vez que sem uma perfeita e harmoniosa solução protética,seria vão todos os esforços cirúrgicos bem como todo o empenho do paciente na busca da solução dos problemas dentais,através do tratamento com implantes osseointegrados.ou mesmo teriam vida curta,frustando igualmente,as expectativas do paciente. A infecção odontogênica deve ser abordada desde três âmbitos terapêuticos que são complementares entre si. O tratamento, que frequentemente incluirá atuações cirúrgicas de maior ou menor envergadura as quais podem requerer 18

19 distintos níveis de pericia profissional, o tratamento sistêmico de suporte, que abarca um amplo espectro desde o manuseio sintomático da dor ao controle da inflamação passando por medidas físicas, hidratação, controle da temperatura, equilíbrio da glicemia, etc. Por último, salvo contadíssimas situações excepcionais, deve ser aplicado um tratamento antimicrobiano com critérios de racionalidade e eficiência (MARTINEZ; URÍZAR; FENOLL, et al. 2004). Os resultados dos estudos em animais no tratamento da periimplantite induzida por ligadura indicam que o reparo dos defeitos periimplantares é possível, incluindo a formação de novo osso em contato direto com a superfície do implante (reosseointegração) (NOCITI, et al. 2001; PERSSON, et al. 2001). Segundo Silva; Gennari Filho; Goiato (2011), como os implantes dentários não têm somente o objetivo de devolver a função, mas também a estética do paciente, a perda óssea periimplantar pode comprometer drasticamente a estética das reabilitações principalmente em regiões anteriores. Espera-se que ocorra o mínimo de perda óssea periimplantar para que não comprometa a osseointegração do implante, uma vez que se isso ocorre á recolocação se torna cada vez mais difícil, devido ao defeito ósseo que se fará na área implantada. Hoje, com a instalação de implantes curtos almeja-se cada vez mais que esta perda óssea marginal seja nula ou próxima disso, para manter a estabilidade do implante (SILVA; GENNARI; GOIATO, 2011). Com o aumento do uso de implantes osseointegrados e com muitos implantes funcionando por longo tempo, têm sido relatadas várias complicações como a perda progressiva do osso periimplantar, constituindo um dos maiores desafios para os clínicos. Técnicas diagnósticas como profundidade de sondagem das bolsas, exame radiográficos e amostras microbianas foram modificados e continuam sendo utilizadas durante a fase de manutenção dos implantes. Os objetivos em longo prazo no tratamento da doença periimplantar são o de impedir a progressão da doença e manutenção da osseointegração (USBERTI, 2002). O uso de implantes em pacientes com histórico prévio de doença periodontal parece não ser contra-indicado. Porém, as taxas de perdas e a incidência de mucosite e periimplantite encontradas na literatura são amores que em pacientes sem histórico prévio de doença periodontal. Parece não haver dúvidas de que a presença de doença periodontal prévia é um fator de risco à periimplantite e à mucosite periimplantar (OPPERMANN; GOMES; FIORINI, 2008). 19

20 Os insucessos dos implantes devido à ação bacteriana, tendem a apresentar altas proporções de espiroquetas e bastonetes móveis, enquanto que implantes que falharam devido à ação de traumas, apresentavam morfotipos bacterianos semelhantes aos implantes saudáveis (cocos e bastonetes imóveis) (ROMEIRO; ROCHA; JORGE, et al. 2010). A perda precoce de implantes pode ocorrer devido a diversos fatores entre eles a contaminação bacteriana durante o ato cirúrgico ou durante a cicatrização. A perda tardia terá como alguns de seus fatores alterações do equilíbrio hospedeiro parasita, que também acarretará colonização do implante e sua perda (VON BLUCHER, 2007). Recentemente, (Ong et al, 2008), por meio de uma revisão sistemática da literatura, avaliaram a taxa de sucesso e as complicações biológicas associadas ao uso de implantes em pacientes tratados periodontalmente. Os autores concluem que existem evidências de que pacientes com doença periodontal têm menor sobrevida de implantes e maior taxa de complicações biológicas que aqueles que não apresentam doença periodontal. Neste estudo, os autores relatam não ter sido possível calcular uma prevalência média de periimplantite devido à ausência de dados e aos diferentes critérios aplicados nos diversos estudos (OPPERMANN; GOMES; FIORINI, 2008). 20

21 CONLUSÃO A importância do conhecimento a respeito das bactérias envolvidas no processo da doença periodontal, a determinação de um diagnóstico precoce e a classificação de indivíduos, que devam ser de risco, tem como objetivo determinar a possibilidade de atuação mais concreta. Em toda prescrição com antibióticos deve ser considerada a história médica do paciente, bem como avaliação da saúde geral, o potencial dos efeitos colaterais da droga, a possibilidade de interação medicamentosa e deve ser monitorado pelo profissional durante e aos a terapêutica antibiótica na observância de efeitos adversos, sendo muito importante nos casos de associações de antibióticos. Várias incertezas permanecem em relação à periimplantite. Acompanhamentos em longo prazo conduzidos corretamente de casos tratados consecutivamente parecem ser um caminho realístico para o acúmulo de mais informação. Isso pode ser útil no estabelecimento da presivibilidade magnitude e estabilidade nas melhorias que podem ser realizadas. 21

22 REFÊRENCIA BIBLIOGRÁFICA ANDRADE, A. K. P.; MICHELI, G.; FEIST, I. S. Utilização do laser de diodo de alta potência em periodontia e implantodontia: revisão de literatura. Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo, v. 19, n. 3, p , set./dez., BRUNETTI, M. C. Manutenção da saúde no paciente portador de implantes. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , Dezembro CERBASI, K. P. Etiologia bacteriana e tratamento da peri-implantite. Innovation Implant J. Biomater Esthet., v. 5 n. 1, p , jan./abr., CORTELLI JR, LOTUFO RFM, OPPERMANN RV, SALLUM AW. Glossário da Sociedade Brasileira de Periodontologia. R. Periodontia, v. 15, n. 4, CORVELLO, P. C.; GOMES, S. C. Controle do biofilme supramucoso: Revisão sistemática da literatura. R. Periodontia, v. 19, n. 3, p , Setembro FERES, M.; SHIBLI, J. A.; DUARTE, P. M. Tratamento das doenças periimplantares: mucosite e periimplantite Parte 1: Terapia antiinfecciosa. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , FERREIRA, J. R. M.; BARCELOS, M.; VIDIGAL JR., G. M. Infecção de sítios periimplantares por microrganismos periodontopatogênicos relato de caso. R. Periodontia, v. 19, n. 2, p , Junho FERREIRA, S. D. Doença Periimplantar: prevalência e associações de risco. UFMG, Belo Horizonte. Dissertação [Mestrado], 173f FRANCIO, L.; SOUZA, A. M.; STORRER, C. L. M. Tratamento da periimplantite: revisão da literatura. Revista Sul-Americana de Odontologia, v. 5, n. 2, p ,

23 GERORGIEV, T. Method of treatment of periimplantitis. Journal of IMAB. V. 2, p , GONÇALVES, F.; ZANETTI, A. L.; ZANETTI, R. V. et al. Estudo in vitro do laser de diodo 90nm na desinfecção de implantes. RGO, v. 57, n. 4, p , out./dez HÜRZELER, M. B. et al. Treatment of peri-implantitis using guided bone regeneration and bone grfts, alone or in combination, in beagle dogs LOPES, A. C.; REZENDE, C. E. E.; FERNANDES, M. S. et al. Infiltração bacteriana na interface implante/pilar: considerações ao implantodontista. RGO Rev. Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n.2, p , MELO, L.; VITUSSI, T. R. C.; ANDRADE, J. A.; et al. Microbiologia das doenças periimplantares: revisão de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, v. 36, n. 1, p , Misch, C. E. Implante odontológico contemporâneo. São Paulo: Pancast;1996. NOCITI, F. H. et al. Absorbable versus nonabsorbable membranes and one grafts in the treatment of ligature-induced periimplantitis defects in dogs. Clinical Oral Implants Research, v.12, p , ONG, C. T.; IVANOVSKI, S.; NEEDLEMAN, I. G.; et al. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. J Clin Periodontol, v. 35, p , OPPERMANN, R. V.; GOMES, S. C.; FIORINI, T. Epidemiologia e fatores de risco para as doenças periimplantares. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , Dezembro PARENTE, E. V.; GIL, J. N.; KLEIN, R.F. et al. Periimplantite: revisão de literature. Rev Implantnews, v. 4, p ,

24 PESSON, L. G. et al. Re-osseointegration after treatment of peri-titis at different implant surfaces. An experimental study in the dog. Clinical Oral Implants Research, v.12, p REZENDE, C. P.; RAMOS, M. B.; DAQUILA, C. H. et al. Peri-implantite. RGO, v. 53, n. 4, p:321-34, Out./Dez., RODRIGUES, G. N. Peri-implantite: causas e alternativas terapêuticas. BCI, V. 5, P , ROMEIRO, R. L.; ROCHA, R. F.; JORGE, A. O. C. Etiologia e tratamento das doenças perrimplantares. Odonto, v. 18, n. 36, p , ROMITO, G. A.; SARAIVA, L.; FREITAS, N. M. A importância do tratamento periodontal antes da colocação de implantes. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , Dezembro ROMITO. A.; SARAIVA, L.; FREITAS, N. M. Diagnóstico clínico e complementar das doenças periimplantares. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , Dezembro 2008 (b). RÖSING, C. K.; FIORINI, T.; ROCHA, J. M. Substituição do dente por implante: os limites do tratamento periodontal. R. Periodontia, v. 18, n. 4, p , Dezembro 2008 SALLUM, A. W.; SILVA FILHO, W. L. S.; SALLUM, E. A. Etiopatogenia da Doença Periimplantar. R. Periodontia. v. 18, n. 4, Dezembro SHIBLI, J. A. Etiologia, tratamento e progressão das peri-implantites. Tese [Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia UNESP; SOBREIRA, F. M. S.; SOUZA JR.; G. R.; LOPES, N. M. A.; et al. Peri-implantite: Bases científicas para diagnóstico e tratamento. Int J Dent, v. 10, n. 3, p , Jul./Set

25 USBERTI, R. C. Periimplantite. Monografia (Especialização). Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba - SP. 65f VITUSSI, T. R. C. Utilização do metronidazol associado à amoxicilina no tratamento das periimplantites. Dissertação [Mestrado]. Guarulhos: Universidade de Garulhos, 68p