RACIOCÍNIO CLÍNICO NO CICLO DE INTERVENÇÃO

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Antônia Rosa Vilarinho
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1 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II RIOÍNIO ÍNIO NO IO E INTERVENÇÃO 1. valiação Utente. G., 39 anos, residente em aleizão, vive com esposa e filho, chefe de manutenção de uma fábrica, habilitações académicas: 9º ano 1.1 Exame Subjetivo ( ) História línica tual: o utente teve um acidente de mota, fracturando o prato tibial, a tíbia nos seus 2/4 superiores e na região central do perónio, no dia 6 de Fevereiro de Submetido a cirurgia a 12 de Fevereiro de 2010, tendo ficado imobilizado durante 3 semanas. Iniciou Fisioterapia a 28 de Maio de Sem outros problemas. Sinais e Sintomas: iminuição da amplitude articular; 1 na região anterior do joelho direito, abaixo da rótula (4/10 EV); 2 nas faces externa e interna do joelho direito, que actualmente não tem, mas que aparece quando a amplitude articular é forçada, aumentando a intensidade progressivamente, começando em 3/10 (EV); Impressão no peito do pé - o utente diz que sente tensão ao realizar flexão dorsal; Tensão nos gémeos; iminuição da força do membro inferior direito; Instabilidade no joelho direito. 1 (4/10 EV) Impressão Tensão 2 Inexistente actualmente, apenas quando força a amplitude disponível 3/10 EV OY HRT Principais problemas: ificuldade ao caminhar, não querendo utilizar canadianas; ificuldade em tomar banho; esejo de voltar ao trabalho [ estou farto de estar em casa ( ) e o dinheiro já falta (sic)] Exames omplementares: RX realizado a 30 de bril de 2010 (sem acesso a informação) Hobbies: Piloto de ultraligeiro, aeromodelismo, electrónica e informática. Página 1 de 7

2 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II Expectativas relativamente à Fisioterapia positivas. 1.2 Exame Objetivo ( ) Observação da postura: curvaturas (cifose e lordose) da coluna vertebral normais; báscula anterior da bacia; posicionamento da rótula direita diferente do posicionamento da rótula esquerda, talvez pela atrofia ao nível do quadricípite direito; valgismo fisiológico, recurvatum, eversão da tibio-társica direita. Palpação Perimetria da coxa e da perna Membro Inferior ireito Membro Inferior Esquerdo oxa a 11 cm da face superior 43,9 cm 46,8 cm da rótula oxa a 14 cm da face superior 46,8 cm 48,6 cm da rótula Perna a 12 cm abaixo da região popliteia 39,95 cm 37,5 cm Medição da cicatriz: transversal, desde a face externa do joelho (11 cm), até à face anterior da tíbia, onde passa a ser longitudinal (13 cm). Edema: na região do joelho, da perna e tibio-társica direitos. Movimentos ativos: Joelho (F, E ) Tibio-társica (F, FP, Inv, Ev ) Movimentos passivos - GONIOMETRI Flexão Joelho ireito R2 Flexão Joelho Esquerdo 98º 108º 1 Extensão Joelho ireito Extensão Joelho Esquerdo 131º 0º Página 2 de 7 0º

3 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II Flexão orsal ireita Flexão orsal Esquerda 8º 11º 20º 20º 24º egenda: amplitude de movimento esperada; limite da amplitude de movimento disponível; 1 inicio da dor; inicio da resistência; fim da dor que não limita o movimento; R2 fim da resistência com limitação do movimento; intensidade do factores. Movimentos acessórios da rótula: ongitudinais e transversais alterados devido a edema do joelho (Grau I) Testes Musculares Músculo M. Inferior Esquerdo Membro Inferior ireito Quadricípete Gémeos 5 4- Isquiotibiais 5 4+ Tibial nterior 5 4+ ongo e urto Peroneais 5/5 5/5 emonstração Funcional: marcha com canadiana a 2 pontos; não consegue acoquerar devido a dor e tem dificuldades em realizar apoio unipodal direito. 2. Identificação dos problemas Principais problemas identificados pelo utente: Utilizar canadiana e não poder utilizar os membros superiores na posição de pé; ificuldades em caminhar; ificuldades no banho; Não trabalhar; ausas identificadas pelo utente para os seus problemas: iminuição da amplitude articular; 1 anterior do joelho direito de intensidade 3/10 (EV) quando atinge o limite da amplitude; 2 face externa e interna do joelho direito; Fraqueza muscular no membro inferior direito; Página 3 de 7

4 FISIOTERPEUT UTENTE iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II Tensão nos gémeos. Problemas identificados no âmbito da Fisioterapia: iminuição da força muscular no quadricipete (grau 3+), nos gémeos (grau 4-), isquiotibiais (grau 4+) e tibial anterior (4+) do membro inferior direito; iminuição da amplitude articular de flexão do joelho direito (108º) e flexão dorsal da tibio-társica direita (11º); Edema do joelho, perna e tibio-társica direitos. IF Fratura do prato tibial, crista da tíbia e peróneo Funções/estruturas corporais: amplitude articular (flexão do joelho e f. dorsal) 1 ant. do joelho (4/10 EV) 2 face externa e interna do joelho (3/10 EV) Fraqueza muscular no m. inf. to Tensão nos gémeos tividades: ificuldade na marcha ificuldade no banho Participação: tividades instrumentais da vida diária afectadas Não pode trabalhar Não pode andar de mota ificuldade em caminhar longas distâncias. Flexão do joelho 108º no dto. Força muscular quadricipete (3+), isquiotibiais (4+), gémeos (4-) e tibial anterior (4+) Edema no joelho, perna e tibiotársica trofia muscular (perda de massa) Não consegue realizar apoio unipodal direito ificuldade em acoquerar Factores Pessoais: 39 anos (+) Empregado (+) om estado de saúde (+) Nível de literacia (+) Expectativas + em relação à Ft. (+) Factores mbientais: Suporte Familiar (+) Página 4 de 7

5 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II 3. iagnóstico em Fisioterapia O utente. G., de 39 anos, apresenta como principais problemas a utilização de canadiana que o impede e limita na realização de actividades funcionais que impliquem a utilização dos membros superiores; a marcha; dificuldades no banho; e não poder trabalhar; na sequência de cirurgia a 12/2/2012 após fractura do prato tibial e face superior da tíbia direita e do perónio direito (1/2) a 6/2/2010. justificação para os seus problemas prende-se pela diminuição da força muscular do quadricipete (grau 3+), dos gémeos (4-), dos isquiotibiais (4+) e do tibial anterior (4+) direitos; diminuição de amplitudes de flexão do joelho direito (108º) e de flexão dorsal da tibio-társica (11º); e edema na região do joelho, perna e tibio-társica direitos. 4. Objetivos de intervenção urto Prazo (2 semanas) Espera-se nas próximas duas semanas: umentar a força muscular do quadricípete (4-), isquiotibiais (5), gémeos (4) e tibial anterior (5); umentar a amplitude articular de flexão do joelho direito para 115º; umentar a amplitude articular de flexão dorsal da tibio-társica direita para 15º; Melhorar amplitudes articulares acessórias da rótula; Minimizar edema. (Tendo em conta que acompanhei o utente apenas nessas duas semanas, não foram delineados objectivos a longo prazo) 5. Planeamento da Intervenção ( ) 5.1 Treino de Força Quadrícipete Exercícios isométricos: decúbito dorsal, 3x40 repetições, sem peso; SR 10x3; ecúbito dorsal, extensão do joelho a partir de 45º de flexão 50x3; Sentado, joelho a 90º, extensão do joelho 50x3; Isquiotibiais ecúbito ventral, flexão 90º do joelho 50x3; Gémeos ecúbito dorsal, realizar flexão plantar 40x3; Tibial anterior/flexores dorsais ecúbito dorsal, fazer flexão dorsal 40x3 (sem peso). Para além dos exercícios já citados, uma estratégia a utilizar é o PNF (segurar-relaxar) 5.2 Mobilização acessória da rótula Técnica de grau I, II e III, lenta e suave, 3 x 1min Página 5 de 7

6 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II 5.3 Gelo (20 minutos) progressão no treino de força, aumentando o nº de repetições em todos os exercícios Introdução de bicicleta no treino (10 minutos), como treino cardiovascular. Referências ibliográficas: Petty, N. (2008) Princípios de Intervenção e tratamento do Sistema Neuro-músculo-esquelético UM GUI PR TERPEUTS. oures: usodidacta; rown,. (2007) Strength training national strength and conditioning association. US: Human Kinetics; Hall,. & rody,. (2005) Therapeutic Exercise Moving Toward Function (2ª ed.) US: ippincott Williams & Wilkins; 6. Reavaliação Força Muscular (membro inferior direito). quadricipete 4-. gémeos 4. tibial anterior 4+. isquitibiais mplitudes articulares Flexão do Joelho ireito R2 Flexão orsal ireita 91º 100º 118º 24º 1 20º R2 egenda: amplitude de movimento esperada; limite da amplitude de movimento disponível; 1 inicio da dor; inicio da resistência; fim da dor que não limita o movimento; R2 fim da resistência com limitação do movimento; intensidade do factores. 3. Movimentos acessórios da rótula: Transversos: grau II ongitudinais: grau I Página 6 de 7

7 iclo de Intervenção com o Utente. G. Ed. línica II Força muscular (membro inferior direito). quadricipete (grau 4-). gémeos (grau 4). tibial anterior (grau 4+).isquiotibiais (grau 4+) 2. mplitudes articulares Flexão do Joelho ireito R2 Flexão Joelho Esquerdo 96º 106º 1 119º 131º Flexão orsal ireita Flexão orsal Esquerda R R 18º 14º 24º egenda: amplitude de movimento esperada; limite da amplitude de movimento disponível; 1 inicio da dor; inicio da resistência; fim da dor que não limita o movimento; R2 fim da resistência com limitação do movimento; intensidade do factores. 3. Movimentos acessórios da rótula Transversos: ext grau III, int grau II ongitudinais: grau I omentários da Educadora línica (Ft. Tânia Soares): aluna conseguiu sistematizar melhor a recolha e registo de informação. Torna-se evidente uma maior facilidade na execução do diagnóstico em Fisioterapia. aluna teve em atenção a importância de informar o utente acerca da sua condição e sobre as decisões terapêuticas. aluna apresentou facilidade na realização de todo o processo. Página 7 de 7

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