TÍTULO: REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL COMO ESTRATEGIA DE TRATAMENTO PRA PACIENTES COM DPOC INSERIDOS EM UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR

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1 TÍTULO: REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL COMO ESTRATEGIA DE TRATAMENTO PRA PACIENTES COM DPOC INSERIDOS EM UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DO PLANALTO DE ARAXÁ AUTOR(ES): THAMMIRES EUGENIO ORIENTADOR(ES): FABRÍCIO BORGES OLIVEIRA COLABORADOR(ES): RITTA DE CASSIA CANEDO OLIVEIRA BORGES

2 1.- RESUMO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como doença respiratória previsível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Desta forma, o objetivo do estudo foi analisar os efeitos da reeducação postural global em pacientes com DPOC inseridos em um programa de reabilitação pulmonar. A pesquisa caracteriza como sendo um estudo transversal de caráter quanti-quanlitativo conduzido na Clinica de fisioterapia do UNIARAXÁ. Inicialmente, participaram do estudo três pacientes adultos (69 ± 3 anos), previamente submetidos a uma avaliação respiratória constando os seguintes parâmetros: cirtometria torácica, manovacuometria, teste de caminhada de 6 minutos, avaliação da qualidade de vida de Saint George Questionnarie Respiratory (SGQR) e da postura. O protocolo de tratamento utilizado na pesquisa foi executado em sessões semanais, com duração de 5 minutos, utilizando inicialmente as posturas Rã no chão com braços fechados e Rã no ar com braços abertos, durante 1 sessões, por 3 meses. Foram observados durante o período de tratamento que todos os voluntários apresentaram ganhos frente a PImax e PEmax, Teste de Caminha de 6 minutos e nas dimensões avaliadas pelo SGQR. No entanto, a mesma evolução de resultados não foi identificada nos parâmetros da cirtometria torácica. Os padrões posturais avaliados ao término de 3 meses apresentaram evoluções discretas, como redução da cifose torácica, protusão de cabeça e lordose lombar. Os resultados deste estudo sugerem que o método da RPG apresentou tendências de melhora os índices de ativação muscular dos músculos acessórios da respiração e os parâmetros cardiopulmonares como função pulmonar, capacidade de exercício, expansibilidade torácica, redução da dispneia, além da sincronia e flexibilidade muscular deste pacientes com DPOC. 2.- INTRODUÇÃO: De acordo com a Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um estado patológico caracterizado por uma limitação do débito aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ventilatória é, geralmente, progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anômala dos pulmões à inalação de partículas ou

3 gases nocivos, direcionando necessidades, como a abordagem frente a musculatura respiratória. Paulin et al. (23) relatam que as várias adaptações estruturais dos músculos da caixa torácica, seriam provocadas pelo mecanismo de hiperinsuflação pulmonar, que geraria uma remodelação dos músculos inspiratórios, especialmente do diafragma, que tende a se retificar, podendo originar dispneia. Desta forma, a atribuição do RPG como tratamento de pacientes DPOC obedece à teoria de que não se pode fazer a correção do tórax, ou seja, reeducar a mecânica ventilatória sem considerar que as alterações desta irão acarretar em compensações em nível, lombar, dorsal, cervical ou escapular. Portanto, há sempre a necessidade de um trabalho global, devido à possibilidade de causas a distância influírem sobre a mecânica ventilatória (SOUCHARD, 1989). Conforme Lacasse et. al (1996) programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar (RP) têm apresentado considerável impacto na qualidade de vida de pacientes com diversas doenças respiratórias, sobretudo daqueles com o complexo bronquite crônica-enfisema pulmonar. Entre os objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da tolerância ao exercício dinâmico, o qual associa-se, entre outros, com diminuição da dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de dependência do paciente em relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença. 3.- OBJETIVO: O presente estudo visou analisar os efeitos da reeducação postural global em pacientes com DPOC inseridos em um programa de reabilitação pulmonar. Dentre os específicos da pesquisa, destaca-se: analisar alterações posturais pré e pós intervenção fisioterapêutica e expansibilidade torácica através da cirtometria; verificar força dos músculos ventilatórios através da manovometria; avaliar a qualidade de vida pelo questionário Saint Jorge e capacidade funcional, através do teste de caminhada de 6 minutos. 4.- METODOLOGIA: O presente estudo é caracterizado como sendo avaliação quantiquanlitativa do tipo transversal experimental. Foi realizada com 4 pacientes, no

4 entanto, durante o seu desenvolvimento, um foi a óbito, totalizando a amostra em 3 pacientes portadores com DPOC, do sexo masculino com faixa etária entre 4 a 72 anos. Todos os procedimentos do estudo foram aprovados previamente pelo CEP- UNIARAXÁ (Protocolo N N o 39362/25) estando em conformidade com as normas de pesquisa com seres humanos. Todos os pacientes foram tratados na Clinica de Fisioterapia do Uniaraxá, sendo que os tratamento utilizados foram realizados conjuntamente com o Setor de Cardiovascular e Pneumofuncional. Os testes utilizados na pesquisa foram a Cirtometria torácica e Manovacuometria, o qual tinha função de avaliar a força muscular inspiratória - PIMAX e a força muscular expiratória - PEMAX. A qualidade de vida dos pacientes foi avaliada utilizando o questionário Saint George de doenças respiratórias, validado no Brasil por Sousa et al. (2). Foi ainda realizada a Avaliação postural clássica, utilizando-se de uma maquina fotográfica e um simetografo, os quais foram observadas as principais alterações posturais nas vistas anterior, posterior e perfil. Para direcionar melhor os resultados qualitativos observados foi ainda utilizada uma ficha de avaliação postural específica para esta pesquisa. A análise das capacidades funcionais respiratórias foi utilizado o Teste de Caminhada de 6 minutos, paciente sentado em uma cadeira, mede seus dados vitais inicialmente (pressão arterial, oxigenação sanguínea, frequência cardíaca e frequência respiratória), após três minutos é aferido a oxigenação sanguínea e a pressão arterial, no final dos 6 minutos é verificado novamente os dados vitais do paciente. Sempre dando comando d voz questionando se está tudo bem e também vozes de incentivo no ultimo minuto. 5.- DESENVOLVIMENTO Para melhor direcionamento do estudo, o mesmo foi dividido em 3 etapas da seguinte maneira: 1ª ETAPA: Aplicação do Questionario Sait George; Avaliação da Cirtometria torácica, manuvacometria e teste de caminhada de 6 minutos

5 Avaliação quali-quatitativa postural 2ª ETAPA: Antes do início de cada sessão foram verificados os sinais vitais de cada paciente, PA, saturação de O2, frequências cardíaca e respiratória. Realizou-se alongamentos da musculatura acessória, seguido das posturas de tratamento Rã no chão de braços fechados e Rã no ar de braços abertos. No final novamente foi verificados os dados vitais dos pacientes. 3ª ETAPA: Intervenção Fisioterapêutica na Reabilitação Pulmonar AQUECIMENTO Duração de 15 minutos. ALONGAMENTOS (Cervical, Membros Superiores, Membros Inferiores) CONDICIONAMENTO Duração de 3 minutos ( Esteira ou Bicicleta Ergometrica) DESAQUECIMENTO OU RELAXAMENTO 15 minutos(exercícios de respiração diafragmática; série de Willians; dissociação de cintura escapular e pélvica e técnica de relaxamento 6.- RESULTADOS Serão apresentados gráficos e tabela para melhor apresentação dos resultados: No gráfico 1 demonstra os resultados iniciais e finais de PImax. A força dos músculos inspiratórios demonstraram fraqueza muscular nos pacientes 1 e 2. Sendo o paciente 1 como -6 cm/h 2 O, e o paciente 2-48 cm/h 2 O. O paciente 3 não apresentou fraqueza muscular no PImax inicial. O paciente 1 e 2 apresentaram evolução significativa do PImax final, porem o paciente 3 teve resultado significativo no seu pós teste. PImax inicial e final Pac 1 Pac 2 Pac

6 Gráfico 1- PImax antes tratamento pós tratamento de reeducação postual global No gráfico 2 os resultados da força expiratória máxima antes da intervenção do Reeducação Postural Global (RPG), o paciente 1 apresentou 44 cm/h 2 O, paciente 2 64 cm/h 2 O, e o terceiro paciente apresentou 6 cm/h2o,. Após a intervenção o paciente 1 e 2 tiveram evolução, demonstrando uma significativa melhora de ambos. Não foi observado nenhuma alteração no padrão de PEmáx do paciente 3. PEmax, pré e pós tratamento Pac 1 Pac 2 Pac 3 6 Gráfico 2- PEmax pré e pós tratamento de reeducação postural global Ao comparar os testes inicial e final os pacientes 1 e 3 apresentaram evolução. No entanto, esta mesma evolução não foi evidenciada no paciente 2 pois foi vivenciada durante o teste uma intercorrência, no qual este teste teve que ser interrompido por uma queda de oxigenação, com presença de dispneia intensa e cianose nas extremidades. Teste de Caminhada 6 minutos Pac 1 Pac 2 Pac 3 Gráfico 3- Teste de caminhada de 6 minutos no pré e pós tratamento de reeducação postural global

7 Na dimensão sintomas no questionário Saint George, tem como possibilidade máxima de pontos é 662,5. Os pacientes no questionário inicial, o paciente um apresentou 343,9 pontos, o paciente 2 apresentou 21 pontos, e o paciente 3 foi de 367,2 pontos. Na aplicação final do questionário tiveram uma diminuição significativa em todos os paciente sendo, o paciente 1 uma diferença de 267,3 pontos atingindo o valor de 76,6 pontos, o paciente 2, atingiu o, estando livre de qualquer sintoma, e o paciente 3 uma diminuição de 21 pontos ficando com 156,6 de pontuação. Assim todos tiveram resultados positivos nessa dimensão do questionário SGQR - Dimensão Sintomas PAC 1 PAC 2 PAC 3 Gráfico 4- Aplica cão da dimensão sintomas no questionário Saint George, pré e pós tratamento de reeducação postural global Em relação a dimensão de impactos os resultados foram positivos no pré e pós tratamento, não sendo observado em nenhum dos pacientes o valor máximo de impacto que era de 2117,8 pontos. O primeiro paciente ficou com 899,8 pontos no inicial, o segundo paciente atingiu 718,2 pontos, e o último paciente 576,6 pontos. Todos diminuíram suas respectivas pontuações, o paciente 1 ficou com 432,9 pontos tendo uma significativa diferença de 466,9 pontos, o segundo paciente com 429,2 chegando a 289 pontos na aplicação do questionário após o tratamento. Por fim o paciente 3 apresentou menor diferença com 22 pontos, tendo como pontuação final 356,6 pontos.

8 SGQR - Dimensão Impacto PAC 1 PAC 2 PAC 3 Gráfico 5- Resultados da dimensão impacto do questionário Saint George, pré e pós tratamento de reeducação postural global Na dimensão atividades, mostrou uma evolução positiva nos dados do paciente 1, nos demais não apresentou mudança significativa, porem com valores finais um pouco inferiores nas respostas do questionário pós tratamento SGRQ - Dimensão Atividades PAC 1 PAC 2 PAC 3 Gráfico 7- Dimensão atividades do questionário Saint George pré e pós tratamento de reeducação postural global Os resutados da cirtometria em ápice pulmonar,os valores iniciais foram o paciente 1, 94cm, paciente 2 15cm, paciente 3, 96cm os pacientes 1 e 2 observou aumento da cirtometria em repouso, inspiração, expiração, sendo aumento de 1cm em repouso, aumento de 2cm na inspiração, e na expiração se manteve com 92cm. Já o paciente 2 houve um aumento de 3cm no repouso e na inspiração, e na expiração aumentou para 4cm. Na avaliação do paciente 3 foi observado uma redução nas 3 avaliações, sendo 1cm em repouso, 6cm em inspiração e 3cm em expiração.

9 Repouso Repouso Repouso Repouso Repouso Repouso Cirtometria - Ápice Ápice (Pré) Apíce (Pós) Pac1 Pac2 Pac3 Gráfico 8- Sobre a cirtometria em ápice pulmonar pré e pós tratamento de reeducação postural Nos dados de cirtometria de base, o paciente 1 passou de 9cm para 92 cm tendo aumento de 2 cm em repouso, de 95 para 94cm em inspiração, e por fim a expiração de 84 para 89cm com 5cm de diferença. Segundo paciente apresentava 113 cm inicialmente em repouso, indo para 114cm na inspiração e 111 cm na expiração, na medida final, os valores de repouso e inspiração aumentaram 1 e 2 cm respectivamente, e diminuiu 1cm na expiração. O último paciente teve diminuição nas três medidas, evoluindo de 87cm para 85cm em repouso, 89cm para 94cm na inspiração e por fim 81 para 83cm. 15 Cirtometria - Base 1 Base (Pré) 5 Base (Pós) Pac1 Pac2 Pac3 Gráfico 9 - Sobre a cirtometria em base pulmonar pré e pós tratamento de reeducação postural Na tabela 1 verifica-se alterações posturais na avaliação postural qualitativa. Houve mudanças discretas em ambos pacientes, havendo melhora

10 nos ombros (nos 3 pacientes), crista ilíaca alinhada (paciente 2 e 3), evolução dos joelhos ( paciente 1 e 3), e melhora hiperlordose cervical do paciente 1. PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 Pacientes Pré Pós Pós Pós Pré Pós Ombro esquerdo elevado, Cifose torácica, Lordose cervical e lombar, Ombros enrolados anteriorment e, Projeção anterior de cabeça, Joelho varo com rotação interna, Escoliose torácica a esquerda. Ombros mais alinhados Perda de Cifose torácica Joelhos com rotação interna diminuida Ombro direito mais elevado, Hipercifose torácica Hiperlordose cervical Crista ilíaca mais elevada do lado direito Joelho varo com rotação interna Lordose lombar, Ombros rodados anteriormente Projeção anterior de cabeça Diminuição da hiperlordose cervical Ombros menos protusos anteriormente Crista Iliaca alinhada Elevação de braço Crista ilíaca superior do lado direito elevadas Joelho varo, Ombros rodados anteriormente, Hipercifose torácica, Lordose cervical. Alinhamento dos ombros bilateralmente Crista-iliaca alinhada Joelho alinhado Melhora de cervical 7.- CONSIDERAÇÕES FINAIS: Neste estudo foi possível observar tendências de evolução nos resultados encontrados, no entanto, devido à baixa amostra captada, não foi capaz de confirmar de forma efetiva os resultados encontrados com os respectivos protocolos de tratamento. Dentre as tendências dos resultados foi possível evidenciar que o método da RPG melhorou os índices de ativação muscular dos músculos acessórios da respiração, melhorou parâmetros cardiopulmonares como função pulmonar, capacidade de exercício, expansibilidade torácica, redução da dispnéia e melhorou a sincronia e flexibilidade muscular deste pacientes portador de DPOC. Foi possível também observar a eficácia de um programa de reabilitação pulmonar no aumento da força muscular inspiratória de pacientes pneumopatas.

11 Com base nesta premissa os resultados observados podem sugerir uma tendência de benefícios a médio prazo frente as condutas de tratamento evidenciada na pesquisa Desta forma, sugere-se para estudos futuros uma maior amostragem com maior tempo de acompanhamento terapêutico a fim de se direcionar e confirmar os resultados encontrados nesta pesquisa. 8.- FONTES CONSULTADAS: Gold, J. Estratégia Global para o Diagnóstico, Controle e Percepção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Relatório do Workshop do NHLBI e da OMS, Lacasse, Y.; Wong, E.; Guyatt, G.H.; King, D.; Cook, D.J.; Goldstein, R.S. Metaanalysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet.v.348, p , Paulin, E.; Brunetto, A.F.; Carvalho, C.R.F. Efeitos de Programas de Exercícios Físicos direcionados ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doenças pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. v.29, n.5, p , 23. Souchard, P.H.; Olliver, M. Respiração. 3ª ed. São Paulo: Summus, Sousa, T.C.; Jardim, J.R.; Jones, P. Validação do Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal de Pneumologia, v.26, n.3, mai-jun, 2. Agradecimento : Clinica de Fisioterapia do UNIARAXÁ Apoio Financeiro : PROBIC UNIARAXÁ ( )

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