TERRITÓRIO ESPLÊNICO COMO SEDE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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1 DOI: / e TERRITÓRIO ESPLÊNICO COMO SEDE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SPLENIC TERRITORY AS THE SITE OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP 1 ; Maria Clara Ferreira Nonato România 1 ; Fernão Otávio de Araújo 1 ; Helena Goulart Gomes Monteiro 1 ; Ana Luísa Ferreira e Silva 1 ; Othon Amaral Neto 2. RESUMO A hemorragia digestiva alta é uma emergência comum e apresenta elevadas taxas de morbimortalidade. Define-se por sangramento intraluminal e proximal ao ligamento de Treitz, classificando-se em varicosa e não varicosa. Habitualmente manifestam-se por hematêmese e melena, com certo grau de choque hipovolêmico. Apresentaremos duas etiologias distintas e raras de hemorragia digestiva alta: hemosuccus pancreaticus e hipertensão portal esquerda, ambas com desfecho favorável. Descritores: Hemorragia Gastrointestinal. Hipertensão Portal. Esplenomegalia. Artéria Esplênica. Infarto do Baço. ABSTRACT Upper gastrointestinal bleeding is a common emergency and has high morbidity and mortality rates. It is defined by intra-luminal bleeding and proximal to the Treitz ligament, being classified as varicose and non-varicose. Usually manifested by hematemesis and melena, with a certain degree of hypovolemic shock. We will present two distinct and rare etiologies of upper gastrointestinal bleeding: hemosuccus pancreaticus and left portal hypertension, both with favorable outcome. Keywords: Gastrointestinal Hemorrhage. Hypertension, Portal. Splenomegaly. Splenic Artery. Splenic Infarction. INTRODUÇÃO O território esplênico correspondente à artéria e a veia esplênica, raramente é sede de hemorragia digestiva alta (HDA). Dentre as doenças que podem originar grandes sangramentos pode-se ressaltar hemosuccus pancreaticus e hipertensão portal esquerda (HPE) que, embora raras, são importantes no diagnóstico diferencial de HDA 1. Hemosuccus pancreaticus ocorre quando há extravasamento de sangue, usualmente pela papila de Vater para o trato gastrointestinal, caracterizando um quadro de HDA não varicosa 2. O primeiro caso relatado na literatura data de 1931, descrito por Lower e Farrell 3, sendo Sandblom 4 o primeiro autor a utilizar esta denominação em A ruptura aneurismática da artéria esplênica para o interior do ducto pancreático principal é a causa mais comum de sangramento no hemosuccus pancreaticus, representando menos de 1% dos casos de HDA, e seu diagnóstico é feito pela visualização do sangramento por meio da papila duodenal maior; a angiografia é o principal exame utilizado 3,4. Já a HPE, também denominada de hipertensão portal sinistra, é uma condição rara de HDA varicosa e representa, também, menos de 1% dos casos de sangramento gastrointestinal. A fisiopatologia e o primeiro relato de caso data de 1939 e foi descrito por Greenwald e Wasch 5. O sangramento resulta, na maioria das vezes, pela trombose da veia esplênica e também por afecções pancreáticas, que resultam na formação de varizes nos vasos colaterais, principalmente no fundo gástrico que podem se tornar rotas e gerar quadros agudos de HDA 6. Descreveremos dois casos de HDA maciça, ambos com quadros instáveis em sua admissão, mas que com o tratamento adequado obtiveram um desfecho favorável. RELATO DO CASO Caso 1 J.A.C, masculino, 65 anos, procedente da cidade de Américo Brasiliense - SP, foi admitido no Hospital Escola Santa Casa de Araraquara - SP, apresentando HDA de grande volume, exteriorizada unicamente por hematêmese. Em exames laboratoriais realizados ainda no serviço de urgência, o paciente já apresentava queda significativa do hematócrito (Ht=18%) e da hemoglobina (Hb=5,4g/dL), 1 Universidade de Araraquara - UNIARA, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil.

2 com discreta anisocitose (R.D.W.=16,7%) e hipocromia (H.C.M.=26), além de leucocitose (Leucócitos=16.180). Nos antecedentes pessoais relatou hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, coronariopatia e insuficiência renal crônica. Tabagista, etilista e sem história recente de trauma. Após monitorização e estabilização hemodinâmica, o paciente foi submetido à endoscopia digestiva alta (EDA), que não apresentou alterações, porém, a tomografia computadorizada (TC) do abdômen evidenciou cisto pancreático com comunicação para artéria esplênica, revelando tratar-se de Hemosuccus pancreaticus (Figura 1 e Figura 2). Figura 1. Tomografia Computadorizada com contraste. Presença de Hemosuccus Pancreaticus. O paciente foi submetido à angiografia diagnóstica e terapêutica com embolização da artéria esplênica com Gelfoam e Lipidiol. Após suporte clínico, verificou-se melhora do estado geral e dos exames laboratoriais (Ht=30%, Hb=9,9g/dL), sem nenhuma intercorrência: o paciente recebeu alta e, no retorno ao ambulatório de cirurgia geral após 15 dias, negou qualquer queixa. Caso 2 F.A.P, masculino, 48 anos, natural e procedente de Matão - SP, foi admitido no pronto socorro do Hospital Carlos Fernando Malzoni, nessa mesma cidade, trazido pelo SAMU, apresentando quadro de hematêmese de grande volume. Ao exame físico estava desorientado, taquicárdico, taquipneico e hipotenso, com abdome doloroso à palpação superficial e profunda e, somado a isso, apresentava esplenomegalia à palpação, cerca de 6 cm do rebordo costal esquerdo e macicez à percussão do espaço de Traube. O hemograma apresentou queda do hematócrito (Ht = 22%) e da hemoglobina (Hb = 7g/dL). Após a monitorização e reposição volêmica, o paciente foi submetido à EDA, que revelou a luz gástrica repleta de sangue e coágulos, ocupando todo o fundo, que foram lavados com SF 0,9% e deslocados ao antro, fato que evidenciou a presença de varizes no fundo gástrico de grosso calibre (IGV-1), em novelo, sem sangramento ativo no momento do exame (Figura 3). Injetouse 3ml de solução de cianoacrilato + lipiodol em uma proporção de 1:1, além de outros 6ml de lipiodol intravaricoso, sem acidentes ou sangramentos (Figura 4). Figura 2. Arteriografia. Extravasamento de contraste na artéria esplênica. Figura 3. Endoscopia digestiva alta. A- Varizes no fundo gástrico; B- Escleroterapia.

3 organização, com fibrose, proliferação e ingurgitamento vascular e deposição de hemossiderina, corroborando para o diagnóstico de trombose de veia esplênica. Figura 4. Endoscopia digestiva alta. Resultado pós-escleroterapia com cianoacrilato. O paciente evoluiu de forma satisfatória com estabilização do quadro hemodinâmico. Solicitado exames de função e lesão hepática sem alterações e TC de abdômen com contraste, evidenciou-se esplenomegalia com dilatação de veia esplênica em hilo (Figura 5). Figura 6 A. Peça cirúrgica Esplenectomia. Face anterior; Figura 6 B. Peça cirúrgica Esplenectomia. Face visceral. Figura 5. Tomografia computadorizada com contraste. Esplenomegalia e dilatação de veia esplênica. Optou-se em realizar a esplenectomia pela via laparotômica com acesso xifoumbilical, que ocorreu sem nenhuma intercorrência, com lavagem da cavidade abdominal e fechamento da cavidade, respeitado os planos anatômicos. A peça cirúrgica (Figura 6) foi enviada para o estudo anatomopatológico que revelou se tratar de infarto vermelho em O paciente recebeu alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório, com resolução completa de seu quadro. No retorno ambulatorial de um mês não apresentava qualquer queixa e a EDA de controle não apresentou qualquer alteração. DISCUSSÃO A HDA é um sangramento intraluminal proximal ao ligamento de Treitz, isto é, algum ponto do tubo digestivo entre o esôfago e o ângulo de Treitz, sendo subdividida nas formas varicosa e não varicosa, e podendo se exteriorizar sob a forma de hematêmese e/ou melena. As causas mais frequentes do sangramento são úlcera péptica

4 e varizes esofágicas, mas podem também ocorrer devido a erosões gastroduodenais, esofagite, gastrite aguda hemorrágica e, raramente, Hemosuccus pancreaticus e varizes gástricas isoladas por HPE 1,6,7. Hemosuccus pancreaticus é uma causa rara de hemorragia gastrintestinal maciça, secundária à ruptura de um aneurisma ou pseudo-aneurisma da artéria esplênica ou de seus ramos, no interior do ducto pancreático principal (ducto de Wirsung), também conhecido como wirsunrragia 7. A pancreatite é uma doença que relaciona-se intimamente a essa entidade, pois causa alterações devido aos efeitos líticos do suco pancreático e ao processo inflamatório, que levam à formação de pseudocistos devido à erosão dos vasos adjacentes ou à formação de pseudoaneurismas pelo efeito direto na parede vascular, o que propicia o sangramento para o ducto de Wirsung por fistulização secundária ou lesão dos vasos da parede do pseudocisto 7. Cahow et al. 8 relataram dois casos: um apresentava quadro de pancreatite crônica de etiologia alcoólica, o outro de pancreatite de origem traumática com formação de pseudocisto. Já a HPE também é uma causa rara de HDA, resultante do sangramento de varizes gástricas secundárias às afecções na veia esplênica, e normalmente relaciona-se a doenças pancreáticas. A veia esplênica é suscetível nas lesões pancreáticas crônicas pela formação de pseudocistos e neoplasias pancreáticas, em consequência da proximidade entre essas estruturas, propiciando trombose e oclusão dessa veia 9. A oclusão da veia esplênica resulta no acúmulo pressórico nas veias colaterais e transmite-se para os vasos gástricos curtos e gastroepiploicos, fato que resulta em um fluxo reverso e na formação das varizes gástricas. No entanto, varizes gástricas também são manifestações de hipertensão portal mesentérica, porém, quando associam-se à esplenomegalia e exames hepáticos normais, o diagnóstico diferencial para HPE deve ser suspeitado 5,9. Para ambos os casos discutidos, a EDA é o exame de escolha para o diagnóstico, com acuidade de 95% na detecção do sangramento, no entanto, para o hemosuccus pancreaticus, o momento do exame deve coincidir com a exteriorização de sangue pela papila de Vater, a fim de sugerir origem biliar ou pancreática do sangramento 7. Já para as varizes gástricas, pode-se observar o sangramento ativo ou a formação de coágulos sobre as varizes, bem como a presença desses na luz gástrica 11. Essas entidades ainda podem ser avaliadas através de ultrassonografia, TC, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e, principalmente, angiografia. A TC possibilita o diagnóstico de pancreatite e determina sua provável etiologia, além de confirmar a natureza vascular da lesão no caso de hemosuccus pancreaticus 7 ou demonstrar a esplenomegalia quando há HPE 6. A angiografia para ambos os casos é o exame diagnóstico padrão ouro: para o hemosuccus pancreaticus evidencia artérias erodidas preenchendo o pseudoaneurisma e sua comunicação com o pseudocisto ou o ducto pancreático 8 ; já para a HPE, evidencia a oclusão e trombose da veia esplênica em seu terço proximal, fato que confirma o diagnóstico 6. No primeiro caso discutido acima a EDA mostrou-se sem alteração. O paciente negava etilismo e trauma abdominal e a TC abdominal evidenciou cisto pancreático com comunicação para artéria esplênica, confirmando assim o diagnóstico de hemosuccus pancreaticus. Em relação ao segundo caso, a EDA evidenciou a presença de grande quantidade de coágulos, sangue na luz gástrica e a presença de varizes de fundo gástrico em forma de novelo, o que foi altamente sugestivo quando somado à esplenomegalia para o diagnóstico diferencial. Com relação ao tratamento no primeiro caso: é possível realizar angioembolização e cirurgia (ressecção cirúrgica ou ligadura de vasos hemorrágicos) 12 ; a cirurgia é tida como o tratamento definitivo em relação à cura e prevenção de recorrência hemorrágica 7. Entretanto, a angioembolização da artéria rota surge como método inovador, tornando-se o procedimento mais efetivo e com menor risco, consistindo, portanto, no método de escolha e sendo indicada a pacientes hemodinamicamente estáveis, como no paciente aqui apresentado, com sucesso terapêutico de 80% a 100% dos casos 11. A embolização da artéria pode ser realizada com o objetivo de promover efeito terapêutico imediato, fato que previne cirurgias de emergências e proporciona um tratamento alternativo para pacientes com alto risco cirúrgico, ou a fim de garantir hemostasia transitória, contribuindo para

5 um ambiente favorável em caso de uma solução cirúrgica posterior 7,12. Com relação ao tratamento no segundo caso: o procedimento de escolha em situações de emergência para varizes de fundo gástrico isoladas (IGV-1) deve ser realizado seguindo o consenso BAVENO VI 11, com o uso de cianoacrilato a fim de interromper o sangramento imediato. Para o tratamento definitivo da HPE está indicado a angioembolização de vasos esplênicos em pacientes de alto risco e, em pacientes estáveis, a esplenectomia é o tratamento definitivo, que pode ser realizado pelas vias laparoscópica e laparotômica; entretanto, em casos de esplenomegalia de grande volume, a via laparotômica está relacionada a um menor índice de complicações intraoperatórias 13. Conforme ora discutido, observa-se que ambas as entidades são causas extremamente incomuns e graves de HDA, podendo gerar um quadro agudo de sangramento e, sem a terapêutica adequada, podem levar o paciente a óbito. Sendo assim, são afecções que devem estar à mente do cirurgião para que o diagnóstico, realizado pela anamnese e exames complementares (EDA e angiografia), e seu manejo, sejam adequados e obtenham um bom desfecho. REFERÊNCIAS 1. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; Risti B, Marincek B, Jost R, Decurtins M, Ammann R. Hemosuccus pancreaticus as a source of obscure upper gastrointestinal bleeding: three cases and literature review. Am J Gastroenterol.1995;90(10): Lower WE, Farrell JI. Aneurysm of the splenic artery: report of a case and review of the literature. Arch Surg. 1931; 23(2): Sandblom P. Gastrointestinal hemorrhage through the pancreatic duct. Ann Surg. 1970;171(1): Greenwald HM, Wasch MG. The roentgenologic demonstration of esophageal varices as a diagnostic aid in chronic thrombosis of the splenic vein. J Pediatr. 1939;14(1): Kokabi N, Lee E, Echevarria C, Loh C, Kee S. Sinistral portal hypertension: presentation, radiological findings, and treatment options - A case report. J Radiol Case Rep. 2010;4(10): Spencer FAC., Martins Filho E, Santos Júnior MA, Ferraz EM. Hemosuccus pancreaticus: causa rara de hemorragia digestiva maciça. Rev Col Bras Cir. 1999;26(2): Cahow CE, Gusberg RJ, Gottlieb LJ. Gastrointestinal hemorrhage from pseudoaneurysms in pancreatic pseudocysts. Am J Surg. 1983;145(4): Thompson RJ, Taylor MA, McKie LD, Diamond T. Sinistral portal hypertension. Ulster Med J. 2006;75(3): Pereira P, Peixoto A. Left-sided portal hypertension: a clinical challenge. GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6): de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3): Pupo PDC, Duque PR, Crespo TS, Costa JISR, Barbosa LARR. Hemosuccus pancreaticus decorrente de pseudoaneurisma de artéria gastroduodenal: relato de caso. Rev Bras Pesq Ciências Saúde; 2015;2(1): Menasherian-Yacobbe L, Jaqua NT, Kenny P. Successful treatment of bleeding gastric varices with splenectomy in a patient with splenic, portal, and mesenteric thromboses. Case Rep Surg. 2013;2013: Endereço para correspondência: Cláudio Franco do Amaral Kfouri cfakfouri@gmail.com claudiofakfouri@uol.com.br