UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Tatielli de Oliveira

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Tatielli de Oliveira FRATURA DE CORPO DE ÍLIO CURITIBA NOVEMBRO/205

2 Tatielli de Oliveira FRATURA DE CORPO DE ÍLIO Relatório apresentado à Coordenação de Estágio como requisito parcial de Avaliação do Estágio Curricular Obrigatório do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Profº Milton Mikio Morishin Filho CURITIBA NOVEMBRO/205

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de conclusão de curso á todas as pessoas que fizeram parte desta caminhada, me apoiando e me amparando quando eu precisei, em especial aos meus pais(joão e Ivana), irmãos (Jeferson e Najara), meu amor Rogerson e a minha Sofia, e a todos os animais que despertaram em mim essa vontade de ser Medica Veterinária.

4 2 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por ter permitido que chegasse até aqui com saúde e força para superar as dificuldades e ter dado a capacidade para meus pais que conseguissem arcar com os custos do meu curso. Agradeço muito aos meus pais João e Ivana por sempre estarem ao meu lado, pelo amor, incentivo e ao apoio incondicional, sem vocês eu não teria chegado até aqui, obrigado por tudo, vocês foram e serão sempre a base de tudo pra mim, vocês me deram incentivo e apoio incondicional. Aos meus irmãos e sobrinhos que de certa forma sempre estavam presentes, sempre me apoiaram e estão lutando junto comigo para atingir o meu objetivo, que sempre nos momentos da minha ausência dedicada aos estudos, sempre fizeram entender que o futuro é feito a partir da constante dedicação do presente! A meu noivo, que sempre esteve comigo, que sempre me entendeu e me compreendeu até mesmo naqueles momentos em que queria sair ou dar uma voltinha e eu tinha que estudar para a prova ou então fazer aquele trabalho, só tenho de agradecer por você ser um parceiro incrível e sempre compreensivo! Amote muito! A minha Sofia, minha parceira de estudos, sempre do meu lado, sempre com esse olhar e amor incondicional, minha filha linda, amo mais que tudo. Floquinho lindo, parceiro também, sempre junto comigo. Meus bebes lindos, foi vocês que a cada dia tinha a certeza de ter escolhido a profissão certa. E a todos os outros animais que passaram pela minha vida, cada um de vocês deixaram uma marquinha em mim. A minha ex-cunhada Aline, que foi graças a ela que aprendi a estudar, pois foi ela que lá no inicio da minha vida acadêmica tinha paciência de me ensinar, me ensinou a juntar as silabas, a escrever, a fazer continhas, tudo era muito difícil naquela época, mas ela sempre teve paciência e persistência pra me ajudar, agradeço do fundo do meu coração eternamente você. A minha orientadora Sabrina Rodigheri, só tenho de agradecer por todo auxilio, todas as dicas, muito obrigado mesmo e o principal por você ser uma

5 3 profissional de referência, que me espelho todos os dias, pois você é uma profissional maravilhosa e que realmente faz o que ama. Obrigado por tudo. A todos os professores da Faculdade Evangélica do Paraná por me proporcionar o conhecimento não apenas racional, mas a manifestação do caráter e afetividade da educação no processo de formação profissional, por tanto que se dedicaram a mim, não somente por terem me ensinado, mas por terem me feito aprender, vocês sempre lutaram por todos os alunos, sempre deram o seu melhor para nos passar seus conhecimentos, e sem dúvida me tornaram uma futura profissional melhor. Obrigado por tudo o que vocês fizeram por nós alunos. A meu orientador Milton M. Morishin Filho, que me aceitou como sua orientada, por toda orientação dada, por todo conhecimento passado, por ter aceito esse desafio, e sempre lidou com toda essa situação muito bem, por ter muitas tarefas e muitos orientados e ainda conseguiu dar atenção e orientação para mais tantos outros. Muito obrigado. A Universidade Tuiuti do Paraná por ter nós acolhido num momento tão difícil e desesperador, obrigado por todo esforço feito, sabemos que não foi fácil, mas vocês deram um jeito, desde os professores até o coordenador do curso Welington Hartmann, vocês nos ajudaram e muito a concluir está etapa. O meu muito obrigado! Agradeço aos locais que me ofertaram estágio. A Clinivet onde realizei meu primeiro estágio, aos veterinários por todas as explicações, puxões de orelhas, obrigado, certeza que aprendi muito com vocês, e nunca vou esquecer essa oportunidade maravilhosa, agradeço aos enfermeiros por sempre me ajudarem em especial ao Anderson, que além de enfermeiro se tornou um grande amigo. Aos veterinários dos plantões noturnos, vocês foram ótimos comigo, obrigado mesmo. Ao Hospital Veterinário do Batel em especial a Doutora Sabrina Rodigheri e ao Doutor Alexandre Schmaedecke, por esta oportunidade, vocês foram maravilhosos por terem me dado essa oportunidade, agradeço a todos os outros profissionais do HVB, meus sincero muito obrigado. Ao pessoal da UNESP Jaboticabal, obrigado por tudo. Ao meu orientador Bruno Watanabe Minto, profissional maravilhoso e de grande competência. Aos

6 4 residentes por sua paciência e dedicação em conseguir lidar com toda pressão que o HV em si já causa e ainda conseguirem lidar com tantos estagiários. Aos amigos que fiz durante o estágio obrigatório, a várias personalidades diferentes, mas que me ensinaram muitas coisas, vou guardar vocês para sempre na minha memória, chegamos juntos sem saber nada, sem saber por onde começar mas juntos conseguimos, valeu galera. As minhas amigas de graduação, que desde o início estávamos juntas, entre brigas e discussões, mas sempre juntas, não importando a situação. São amizades que irei guardar o resto da vida. Obrigado meninas Gih, Mi, Jana, Morgs, Sandrinha e Paulete, amigas de graduação e daqui para a frente amigas de profissão, obrigado por tudo, meninas. Vocês foram uma parceria incrível, me ajudaram e muito durante todos esses 4 anos e meio. Obrigado meninas! E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado!

7 5 LISTA DE ABREVIATURAS ALT Alamina aminotransferase ATM Articulação Temporo-Mandibular BID Do latim bis in die, que significa duas vezes ao dia Bpm Batimentos por minuto CCPA Clínica cirúrgica de pequenos animais CMPA Clínica médica de pequenos animais Dr Doutor E Esquerdo ECC Escore de condição corporal et. al. Do latim et alii, que significa e outros Ex Exemplo FC Frequência cardíaca FCAV Faculdade de ciências agrárias e veterinária FR Frequência respiratória HV Hospital veterinário IM Intramuscular IV Intravenoso Kg Kilo Km Kilômetro L (4,5,6,7) Vértebra lombar 4,5,6,7 mg/dl Miligrama por decilitro mm Milimetro Min Minuto MPE Membro pélvico esquerdo MPM Movimento por minuto MTD Membro torácico direito MTE Membro torácico esquerdo MV Médico Veterinário n Número PMMA Polimetilmetacrilato Profº Professor R.G Registro geral

8 6 SID Do latim semel in die, que significa uma vez ao dia SOV Serviço de oncologia veterinária SRD Sem raça definida Tº Temperatura TID Do latim ter in die, que significa três vezes ao dia TPC Tempo de preenchimento capilar UNESP Universidade Estadual Paulista VO Via oral

9 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 FIGURA 0 Área de recepção dos animais, secretaria e de espera ao atendimento do HV-UNESP/JABOTICABAL Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Ficha de cadastro do paciente, onde tem o RG do animal, nome, raça, idade, espécie, nome do proprietário, telefone e cidade. FONTE: Arquivo pessoal Ambulatório do setor CCPA do HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Sala de preparo para os procedimentos de pré e pós-operatório do HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus Jaboticabal Centros cirúrgicos do setor de CCPA. (A) Centro cirúrgico I. (B) Centro cirúrgico II. Do HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Sala de fluidoterapia do HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Etiquetas de identificação dos exames laboratoriais do HV- UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico, de acordo com as raças atendidas durante o período de estágio realizado no HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Distribuição da casuística do centro cirúrgico, de acordo com as raças atendidas durante o período estágio realizado no HV- UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal Radiografia da pelve do paciente antes do procedimento cirúrgico

10 8 realizado no HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal FIGURA Acesso cirúrgico. (A) 5 parafusos corticais não bloqueados e fio de cerclagem. (B) Aplicação do ácido de polimetilmetacrilato. (C) Sutura de pele FIGURA 2 Radiografia da pelve no pós-operatório imediato no HV- UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal FIGURA 3 Anatomia da pelve de um cão. FONTE: BOYD, FIGURA 4 Acesso ao ílio. FONTE: FOSSUM,

11 9 LISTA DE QUADROS QUADRO QUADRO 2 Resultado do hemograma realizado no animal atendido no HV- UNESP/Jaboticabal Resultado do perfil bioquímico sérico realizado no paciente atendido no HV-UNESP/Jaboticabal

12 0 LISTA DE TABELAS TABELA TABELA 2 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico (n=42), de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio realizado no HV-UNESP/Jaboticabal Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais (n=55), de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio realizado no HV- UNESP/Jaboticabal

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DE ESTÁGIO HOSPITAL VETERINÁRIO GOVERNADOR LAUDO NATEL DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS CASUÍSTICA ACOMPANHADA NO HV-UNESP/FCAV AMBULATÓRIO CIRÚRGICO CENTRO CIRÚRGICO DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DA PELVE EXAME E AVALIAÇÃO DAS FRATURAS PÉLVICAS FRATURAS DO CORPO DO ÍLIO TÉCNICA CIRÚRGICA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

14 2 INTRODUÇÃO O estágio curricular obrigatório é uma disciplina obrigatória do curso superior de graduação e tem por finalidade proporcionar ao aluno experiências práticas envolvendo os conhecimentos teóricos adquiridos durante a graduação, esta etapa proporciona adquirir conhecimentos importantes para sua formação. O estágio foi realizado no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (HV-UNESP/FCAV), Câmpus de Jaboticabal, no período de 03 de agosto a 6 de outubro de 205, no departamento de Clínica Cirúrgica de Animais de Companhia, totalizando 424 horas, sob a supervisão do M.V. Prof.º Dr. Bruno Watanabe Minto. A escolha do local do estágio foi baseada na qualidade de ensino oferecido por essa instituição de referência em ensino, pesquisa e ser destaque na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais (CCPA). O trabalho de conclusão de curso tem como finalidade relatar o local de estágio, as atividades desenvolvidas, casuística acompanhada, bem como um relato de caso acompanhado e uma revisão de literatura.

15 3 2 DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DE ESTÁGIO 2. HOSPITAL VETERINÁRIO GOVERNADOR LAUDO NATEL O Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Jaboticabal, localiza-se na Via de Acesso Prof. Dr. Paulo Donato Castellane, km 5, no município de Jaboticabal, estado de São Paulo. O setor onde foi desenvolvido o estágio curricular foi o de CCPA. O atendimento é realizado por 6 médico veterinários residentes - quatro no segundo ano de residência (R2) e dois no primeiro ano de residência (R), e composto também de pós-graduandos divididos em várias áreas de atuação. O HV-UNESP/FCAV é dividido em várias áreas de atuação que são: clínica médica de pequenos animais (CMPA), CCPA, serviço de oncologia veterinária (SOV), serviço de oftalmologia veterinária, serviço de cardiologia, serviço de nefrologia, serviço de ortopedia e neurologia, serviço de nutrição de pequenos animais e serviço de obstetrícia veterinária. Os atendimentos são conduzidos pelos residentes de cada setor, os estagiários fazem o atendimento inicial e depois os residentes finalizam o atendimento. O HV-UNESP/FCAV é composto por uma área de recepção aos animais, secretaria e área de espera (Figura ). A triagem é realizada por duas recepcionistas, que encaminham para os setores apropriados. O horário de atendimento é de segunda a sexta-feira, das 08:00min ás 2:00min e das 4:00min ás 8:00min. São distribuídos senhas diariamente, estas senhas são distribuídas as 07:30min na parte da manhã e as 3:30min na parte da tarde. A recepcionista realiza uma triagem com base na queixa do proprietário e abre a ficha no setor adequado, então é aberto uma ficha no nome do paciente, o qual recebe um número de registro-geral (RG) (Figura 2). É através deste número que é possível localizar a ficha do paciente, é nesta ficha que tem todos os dados do paciente e proprietário, sendo que está ficha se encontra na recepção.

16 4 Figura Área de recepção dos animais, secretaria e espera do atendimento do HV-UNESP/FCAV (205) Figura 2 Ficha de cadastro do paciente (RG do animal, nome, raça, idade, espécie, nome do proprietário, telefone e cidade). O setor de CCPA contém três ambulatórios (Figura 3), uma sala de preparo para os procedimentos de pré e pós-operatório (Figura 4) e dois centros cirúrgicos (Figura 5). O setor de nefrologia e cardiologia contém dois ambulatórios cada; o serviço de oftalmologia contém um ambulatório e um centro cirúrgico com equipamentos específicos para os procedimentos oftálmicos; o SOV possui um ambulatório e uma sala de capela de fluxo laminar para manipulação dos fármacos antineoplásicos. As especialidades como o SOV, ortopedia e neurologia, nefrologia, cardiologia e o serviço de nutrição de pequenos animais, possuem laboratórios com equipamentos específicos que são necessários para a rotina do hospital. O setor de radiologia contém um bloco para seu serviço, composto por: uma sala para exames radiográficos analógicos, uma sala para exames radiográficos digitais, uma sala para

17 5 exames ultrassonográficos, uma sala para exames de tomografia computadorizada, um computador para a leitura das placas digitalizadas e a impressora de radiografias. Em outra sala encontra-se vários negatoscópios para avaliação e posterior laudo das radiografias. Os centros cirúrgicos são divididos de acordo com o tipo de procedimento. No centro cirúrgico I são realizadas cirurgias consideradas limpas e que necessitam de maiores cuidados contra infecções; no centro cirúrgico II são realizadas cirurgias de tecidos moles e contaminadas. Existe ainda uma sala de fluidoterapia (Figura 6), onde são atendidos pacientes no seu retorno ou que necessitam de cuidados especiais durante o funcionamento do hospital. Figura 3 Ambulatório do setor de clínica cirúrgica de pequenos animais do HV-UNESP/FCAV (205). Figura 4 - Sala de preparo para os procedimentos de pré e pós-operatório do HV-UNESP/FCAV (205).

18 6 Figura 5- Centros cirúrgicos do setor do CCPA do HV-UNESP/FCAV. (A) Centro cirúrgico I. (B) Centro cirúrgico II (205). A B Figura 6 Sala de fluidoterapia do HV-UNESP/FCAV (205). Em outro bloco, existe a farmácia de onde é retirado todo o medicamento e equipamento necessário para os atendimentos. São retirados desde materiais de consumo hospitalar (ex: agulhas, seringas e etc.), até soluções para fluidoterapia ou medicamentos. Tudo que é retirado é lançado na ficha do paciente e cobrado no fechamento do prontuário em conjunto com o proprietário. Para retirar qualquer material da farmácia só é possível na apresentação do prontuário do paciente em conjunto com seu R.G. Nesse mesmo bloco, fica o setor de patologia clínica veterinária, onde são processados todos os exames que necessitam de diagnóstico laboratorial (ex: hemograma, bioquímicos, urinálises e etc.). Para identificação do material para análise, utiliza-se um adesivo de identificação da amostra, que contém o nome do paciente, RG, espécie, qual exame requerido, suspeita clínica, e qual residente está solicitando o exame (Figura 7). Neste bloco existe a sala de esterilização dos materiais como: compressas, instrumentais cirúrgicos, entre outros.

19 7 O HV-UNESP/FCAV possui, ainda, um setor de obstetrícia veterinária, onde são realizados atendimentos referentes ao trato reprodutivo dos machos e das fêmeas. O setor é composto por dois ambulatórios, sala de paramentação e um centro cirúrgico. Figura 7 Etiquetas de identificação dos exames laboratoriais do HV-UNESP/FCAV. 3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O setor de clínica cirúrgica é dividido em duas áreas: centro cirúrgico e ambulatório. No ambulatório o estagiário é o responsável pelo primeiro contato com o paciente e seu responsável, onde é realizado a anamnese do paciente e exame físico. Em seguida é passado o caso ao residente que confere o atendimento, e decide qual exame que ele solicitará. No ambulatório é realizada a colheita de sangue e urina, biopsia aspirativa, quando necessário, exame físico geral e específico (ex: ortopédico e neurológico) sendo os exames específicos realizados somente pelo residente. O encaminhamento das amostras ao laboratório, contenção do paciente no ambulatório e nos exames radiográficos, preenchimento dos prontuários, requisição de materiais na farmácia, requisição dos exames complementares, organização do ambulatório após as consultas e reposição dos materiais que não tenha sido utilizado são de responsabilidade do estagiário. No centro cirúrgico o estagiário é responsável por informar os residentes sobre a chegada do paciente, realizar a anamnese e o exame físico pré-operatório na sala de pré e pós-operatório e em seguida conduzir o animal ao centro cirúrgico. Dentro do centro cirúrgico os estagiários organizam o ambiente, preparam os materiais necessários para cada procedimento cirúrgico, realizam a antissepsia, auxiliam nos procedimentos cirúrgicos, e a confecção do curativo no paciente. A

20 8 elaboração da prescrição é feita pelos estagiários sob a supervisão do residente responsável pelo procedimento cirúrgico. Ao término do procedimento o paciente é enviado para a sala de pós-operatório e o estagiário acompanha e avalia os parâmetros vitais do paciente até que o mesmo tenha alta pelos anestesistas e o cirurgião. Na sala de fluidoterapia, são realizados os atendimentos de retorno e também o atendimento e o acompanhamento dos pacientes que necessitam de cuidados especiais durante o funcionamento do hospital, como as trocas de curativos, retirada de pontos, fluidoterapia. Nesta sala o estagiário acompanha e auxilia o residente em todos os procedimentos. 4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA NO HV-UNESP/FCAV 4. AMBULATÓRIO CIRÚRGICO No ambulatório cirúrgico foram acompanhados 62 casos, sendo 42 consultas novas e 20 retornos de pós-operatórios. As consultas novas acompanhadas foram separadas por sistemas, conforme segue na Tabela. Tabela Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico (n=42), de acordo com a especialidade, durante o período de estágio de 03/08/205 a 6/0/205, realizado no HV-UNESP/FCAV. ESPECIALIDADE Nº DE CASOS Cirurgia geral 4 Ferida aberta em região abdominal Fistula perianal Hérnia perineal Gengivite Infectologia 3 Erliquiose 2 Leptospirose Oncologia 2 Linfoma Lipoma 2 2 Mastocitoma 2 Osteossarcoma em ATM Osteossarcoma em L4 e L5 2 Osteossarcoma em MPE Osteossarcoma em MTE 2 Ortopedia 8

21 9 Displasia coxofemoral Fratura de fêmur Fratura de ílio Fratura de pelve Fratura de púbis Fratura de tíbia Fratura de ulna Luxação de cotovelo Luxação coxofemoral Luxação de patela Neurologia 5 Doença do disco intervertebral Fratura de L4-L5 Hérnia de disco Síndrome da cauda equina Trauma cranioencefálico Dos 62 casos atendidos no ambulatório cirúrgico, 53 animais eram cães (85%) e 9 animais eram gatos (5%), sendo 33 machos (53%) e 29 fêmeas (47%) do total de animais atendidos. Dos 9 animais da espécie felina, oito eram sem raça definida (SRD) e um da raça persa. A relação das raças de cães atendidas encontrase na Figura 8. Figura 8 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico, de acordo com as raças de cães atendidas (n=42), durante o período de 03/08/205 a 6/0/205 realizado no HV-UNESP/FCAV Raças Basset Hound Border Collie Bulldog Inglês Chihuahua Cocker Americano Dachshund Golden Retriever Labrador Lhasa Apso Pittbull Poodle Rottwailler Shihtzu SRD York Shire 20

22 20 No retorno dos animais foram realizadas práticas como: limpeza e troca de curativos, reavaliação de exames sanguíneos, fluidoterapia, radiografias de controle, ultrassonografias abdominais, retirada de pontos e eutanásia. 4.2 CENTRO CIRÚRGICO No centro cirúrgico foram acompanhados 63 animais durante o período de estágio, contabilizando 66 procedimentos cirúrgicos (Tabela 2). Dentre os animais submetidos a procedimentos cirúrgicos, 3 foram submetidos a dois tipos de procedimentos distintos concomitantes. Dos 63 animais, 55 eram cães (87%) e 8 eram gatos (3%), sendo 23 machos (34%) e 43 fêmeas (66%) do total de animais atendidos. Dos 8 gatos, seis eram sem raça definida (SRD) e 2 eram da raça persa. A relação das raças de cães operados encontra-se na Figura 9. Tabela 2 Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais (n=66), de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio de 03/08/205 a 6/0/205 realizado no HV-UNESP/FCAV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DIAGNÓSTICO Nº DE CASOS Cirurgia reconstrutiva 5 Retalho de avanço Retalho da ilíaca circunflexa profunda Retalho da safena reversa Retalho da prega inguinal Neoplasia á esclarecer Mastocitoma Neoplasia á esclarecer Hemangiosarcoma 2 Neurologia 2 Estabilização de vértebras lombares Fratura L4 Laminectomia Lombar Descompressão de L5, L6 e L7 Oncologia 22 Amputação de dígito MTD Osteossarcoma Amputação de dígito MTE Osteossarcoma 2 Amputação de MTD Biópsia hepática Biópsia de MTE Esplenectomia Nodulectomia Nodulectomia Nodulectomia Retirada de porção distal da orelha E Osteossarcoma Carcinoma Osteossarcoma Hemangiossarcoma Lipoma Hemangiossarcoma Mastocitoma Carcinoma Ortopedia 32 Colocefalectomia Colocefalectomia Luxação coxofemoral Fratura do colo do fêmur 8 4

23 2 Reconstrução intra-capsular Osteossíntese de fêmur Osteossíntese de ílio Osteossíntese de mandíbula Osteossíntese de pelve Osteossíntese de rádio e ulna Osteossíntese de tíbia Osteossíntese de ulna Ruptura ligamentar Fratura completa femoral Fratura de ílio Fratura de mandíbula Fratura de pelve Fratura de rádio e ulna Fratura de tíbia Fratura de ulna Urologia 5 Cistotomia Nefrectomia Uretrostomia Urólito vesical Utólito renal Obstrução uretral 2 2 Figura 9 Distribuição da casuística do centro cirúrgico, de acordo com os cães operados (n=55), durante o período de 03/08/205 a 6/0/205 realizado no HV-UNESP/FCAV. 26 Raças Border Collie Boxer Bulldog Inglês Labrador Lhasa apso Pinscher Pittbull Poodle Pug Rottweiler SRD 5 DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Foi atendido no HV-UNESP/FCAV no dia 26/08/205, um cão da espécie canina, fêmea, de 9 meses de idade, da raça lhasa apso, pesando 2,650 kg, não

24 22 castrada, com histórico de trauma automobilístico a um dia. O paciente não tinha mobilidade dos membros pélvicos e não havia defecado e nem urinado desde o acidente, foi encaminhado ao serviço veterinário em uma clínica particular, onde foi realizado somente medicação para dor, o proprietário não soube informar qual foi esta medicação. Ao exame físico o animal apresentava-se hidratado, tempo de preenchimento capilar (TPC) de 2 segundos, mucosa gengival normocorada, temperatura retal 38,3º C, frequência cardíaca (FC) 4 bpm, frequência respiratória (FR) 30 mpm, escore de condição corporal (ECC) 5/9. Foi realizado radiografia e foi constatado que a paciente possuía a presença de fratura transversa na asa/corpo de ílio direito com sinais de deslocamento ventromedial do fragmento caudal em relação ao cranial, presença de fratura na espinha isquiática do lado direito, fratura bilateral do pécten do púbis e sinais radiográficos que sugerem disjunção sacroilíaca direita. (Figura 0). FIGURA 0 Radiografia da pelve de um cão evidenciando fratura corpo do ilio (seta vermelha), fratura de púbis (seta verde) e fratura de isquio (seta amarela).. Fonte: Setor de radiologia do HV-UNESP/FCAV, 205

25 23 Para o tratamento ambulatorial, foi administrado cloridrato de tramadol (IM, 4 mg/kg), foram realizados hemograma e avaliação bioquímica sérica (creatinina e alanina aminotransferase (ALT)) (Quadros e 2). Quadro Resultados do hemograma realizado no paciente atendido no HV-UNESP. HEMOGRAMA CANINO ERITROGRAMA ANIMAL REFERÊNCIA HEMÁCIAS ul 5,5 a 8,5 HEMOGLOBINA 3, g/dl 2 a 8 HEMATÓCRITO 36,5 % 37 a 55 LEUCOGRAMA ANIMAL REFERÊNCIA LEUCÓCITOS 4.00 ul a EOSINÓFILOS 564 ul 00 a.250 BASÓFILOS 0 ul Raros LINFÓCITOS.55 ul.000 a MONÓCITO 423 ul 50 a.250 BASTONETE 0 ul 0 a 300 NEUTRÓFILOS.562 ul a.800 PLAQUETAS ul a FONTE: HV- UNESP/FCAV, 205 Quadro 2 Resultados do perfil bioquímico sérico realizado no paciente atendido no HV-UNESP. BIOQUÍMICA SÉRICA DE CANINO BIOQUÍMICOS ANIMAL REFERÊNCIA CREATININA 0,5 mg/dl 0,5 a,5 ALT 52 ul 0 a 02 FONTE: HV UNESP/FCAV, 205. Como tratamento domiciliar foi instituído meloxicam (VO, 0, mg/kg/sid/7 dias), um composto a base de dipirona sódica com a adição de cloridrato de prometazina e cloridrato de adifenina (Lisador gotas (VO, 25 mg/kg/tid/0 dias), cloridrato de tramadol gotas (VO, 4mg/kg/TID/0 dias), ranitidina (25 mg/kg/bid/7 dias). No dia seguinte o paciente voltou para procedimento cirúrgico, como MPA foi utilizado clorpromazina (IM, 0,3 mg/kg) e metadona (IM, 0,2 mg/kg). Indução anestésica com propofol (IV, 4,0 mg/kg) e realizado bloqueio epidural com bupivacaina (2,0 mg/kg). Na manutenção utilizou-se isoflurano. Foi realizado a tricotomia ampla do local a ser incisado e posicionado o animal em decúbito lateral

26 24 esquerdo. Foi realizado a antissepsia do local com clorexidine e álcool 70%. Foi realizada a incisão de pele na extensão cranial da crista ilíaca de a 2 cm além do trocanter maior caudalmente e em seguida a divulsão da musculatura para ter acesso ao local da fratura. Para estabilizar a fratura foi utilizado uma pinça espanhola e um elevador periosteal. Após a reposição foi colocado 7 parafusos corticais não bloqueados 2,0 mm e 2 fios de cerclagem 0,4 mm entre os parafusos, para ter maior estabilidade (figura ). Após, foi aplicado ácido polimetilmetacrilato (PMMA) sobre os parafusos e os fios de cerclagem. Após o alinhamento foi realizado a sutura da musculatura com padrão interrompido simples com poliglecaprone 2-0, o subcutâneo realizou-se com padrão contínuo cushing com poliglecaprone 2-0 e a pele com nylon 2-0 em padrão interrompido simples. No pós-operatório imediato foi realizado radiografia para verificar se havia o posicionamento correto (figura 2). Figura Acesso cirúrgico. (A) 5 parafusos corticais não bloqueados e o fio de cerclagem (B) Aplicação do ácido polimetilmetacrilato. (C) Sutura de pele. FONTE: HV-UNESP/FCAV, 205. A B C

27 25 Figura 2 Exame radiográfico pós-operatório imediato. FONTE: HV-UNESP/FCAV, Como tratamento domiciliar, foi instituído cefalexina (VO, 30mg/kg/BID/0 dias), meloxicam (VO, 0, mg/kg/sid/7 dias), um composto a base de dipirona sódica com a adição de cloridrato de prometazina e cloridrato de adifenina (Lisador gotas (VO, 25 mg/kg/tid/0 dias), cloridrato de tramadol gotas (VO, 4mg/kg/TID/0 dias), ranitidina (25 mg/kg/bid/7 dias) e repouso absoluto sem forçar o membro e ainda não foi solicitado que o paciente realizasse fisioterapia, por opção do residente responsável do caso. O paciente retornou 5 dias depois, o proprietário relatou que o paciente passou bem, 4 dias após o procedimento já estava apoiando o membro, e não apresentava dor. Foi realizado o exame ortopédico e não foi constatado nenhuma alteração digna de nota. Foram retirados os pontos e solicitado que o proprietário retornasse em 5 dias para realizar outro exame radiográfico de controle para verificar a evolução do paciente. Foi recomendado para a proprietária que ela realizasse flexão, extensão, abdução e adução passivo, 6 vezes ao dia 4 ciclos de 5 repetições, caminhadas de 0 minutos, subir e descer degraus e 6 repetições de cinesiologia. O paciente retornou 5 dias depois para realizar o exame radiográfico, ao exame radiográfico foi observado consolidação do foco da fratura, e paciente estava bem, apoiando totalmente o membro. Foi realizado o exame ortopédico e não houve nenhuma alteração. Após avaliar os exames radiográficos e a avaliação ortopédica o paciente obteve alta

28 26 6 REVISÃO DE LITERATURA 6. ANATOMIA DA PELVE A pelve é uma parte do esqueleto dos membros pélvicos e constituída pelos ossos do ílio, ísquio, púbis, sacro e primeira vértebra coccígea que se apresenta com o formato de uma caixa retangular (FIGURA 3) (PIERMATTEI, et al., 2009). O ílio é a parte craniodorsal que se estende obliquamente à frente da articulação do quadril para articular-se com o sacro. O púbis expande-se medialmente a partir da articulação para formar na parte cranial do assoalho pélvico. O ísquio é mais caudal e constitui a maior parte do assoalho, embora também emita um ramo para a articulação. Tanto o púbis como o ísquio participam da articulação sinfisial em espécies domésticas, embora apenas o púbis o faça na pelve humana (DYCE, et al., 2004). Esta estrutura é bem revestida por músculos e tecidos moles, mas mesmo assim as fraturas nesta área são bem comuns, correspondendo há 46% dos casos (PIERMATTEI & FLO, 999). Figura 3 Anatomia da pelve de um cão. Crista ilíaca 2 Asa do ílio 3 Espinha ilíaca dorsal cranial 4 Espinha ilíaca dorsal caudal 5 Corpo do ílio 6 Incisura isquiática maior 7 Eminência iliopúbica 8 e 9 Sínfise púbica 0 Sínfise isquiática Espinha isquiática 2 Incisura isquiática menor 3 Superfície do osso ísquio 4 Túber isquiático 5 Arco isquiático 6 Forame obturado 7 Sulcos do M. obturador interno 8 - Pube Fonte: BOYD, et all., (998)

29 EXAME E AVALIAÇÃO DAS FRATURAS PÉLVICAS Para que ocorra uma fratura pélvica o animal tem que ter passado um trauma de grande impacto, normalmente um acidente automobilístico ou de quedas de grandes alturas. Um trauma como este pode resultar além de uma fratura também lesionar os tecidos moles adjacentes (BOJRAB, et al., 999). Animais que possuam fratura pélvica unilateral geralmente apresentam-se com claudicação unilateral, já se for uma fratura bilateral e se estiver envolvimento da área de apoio de peso, o paciente pode inicialmente, não conseguir ficar em pé ou caminhar. Os pontos palpáveis da pelve são a crista ilíaca e a tuberosidade isquiática: Assimetria é verificada pela comparação das relações destas estruturas com o trocanter maior em ambos os lados da pelve (LEWIS, et al., 997). Após avaliação e descartando qualquer risco de vida ao paciente, pode-se realizar um exame completo do membro pélvico. A palpação da pelve envolve tanto exames externos como internos (retais). Pode-se demonstrar as inconsistências na localização de um lado para o outro colocando as mãos sobre a pelve e avaliandose os pontos de referência ósseos. Tais inconsistências podem indicar um deslocamento de uma porção da pelve. Manipulam-se esses pontos de referência para se avaliar quanto a crepitação e dor (BOJRAB, et al., 999). A palpação retal pode fornecer informações sobre o deslocamento de fragmentos pélvicos e sangue na luva pode indicar lesão retal, a qual necessitará de avaliação posterior. Embora a perfuração retal seja incomum, é imperativo que seja diagnosticada precocemente, uma vez que a demora no tratamento tornará o prognóstico ruim (LEWIS, et al., 997). Após a avaliação clínica deve-se fazer o exame radiográfico na projeção lateral e ventrodorsal para avaliar o tipo de fratura e qual será a conduta terapêutica, que pode ser um tratamento conservativo ou cirúrgico. O tratamento conservativo é indicado para pacientes com pouco ou nenhum deslocamento dos segmentos fraturados, acetábulo intacto, e continuidade do anel pélvico mantendo-se essencialmente intacta. O tratamento cirúrgico é indicado quando o paciente tem diminuição acentuada do canal pélvico/angústia pélvica, fratura do acetábulo, instabilidade do coxal devido a fratura do ílio, ísquio e púbis e instabilidade unilateral

30 28 ou bilateral, particularmente se acompanha por luxação coxofemoral ou outras fraturas de membro pélvico (PIERMATTEI, et al., 2004). 6.3 FRATURAS DO CORPO DO ÍLIO Durante a locomoção, o ílio é uma importante interface de cargas entre membros pélvicos e a coluna vertebral. Quando fraturado, fica comprometida essa interação mecânica, prejudicando a função motora do membro pélvico. A estabilização cirúrgica devolve as condições estruturais adequadas para locomoção (OLMSTEAD, 995). As opções de tratamento para fraturas ilíacas variam entre intervenções cirúrgicas ou terapêuticas conservadoras, baseadas na experiência do profissional e interpretação radiográfica (KATSOULIS, 2006). O tratamento conservador é indicado para fraturas de ílio minimamente desviadas e relativamente estáveis ou fraturas isquiáticas e púbicas isoladas (JOHNSON, 2008), podendo ser tratadas apenas com repouso e analgésicos (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). O ílio fraturado pode apresentar o segmento caudal deslocado cranial e medialmente, reduzindo a amplitude do canal pélvico e, por vezes, comprometendo o nervo isquiático que se localiza medialmente (OLMSTEAD, 995). A osteossíntese é recomendada especialmente em cães com sobrepeso ou ainda os que adquiriram múltiplas lesões músculo-esqueléticas durante um trauma (JACOBSON & SCHRADER, 987). A rígida estabilização proporciona precoce deambulação e cicatrização adequada do osso (BROWN, et al., 975). Na literatura especializada, constam relatos da fixação interna de fraturas e luxações com PMMA associado a pinos e parafusos. Pode-se citar ROUSE & MILLER (975) e WONG & EMMS (992), que utilizaram esse material na fixação da coluna vertebral; ROESHIG (2008), que o utilizaram em ossos longos; LEWIS et al. (997), em fraturas acetabulares e LIDBETTER & WONG (2000), utilizaram em fraturas do colo da escápula, entre outros. Pode-se utilizar placas ósseas com parafusos, pois as placas são o único implante que pode ser moldado assim podendo ser colocado na lateral do ílio, e uma vez aplicado manterá a redução do ílio naquela forma. Sendo a placa o meio mais utilizado normalmente (FOSSUM, et al., 2008).

31 TÉCNICA CIRÚRGICA Deve-se realizar uma incisão a partir da extensão cranial da crista ilíaca de a 2 cm além do trocanter maior caudalmente. Centralizar a incisão sobre o terço ventral da asa ilíaca. Continua-se a incisão através da gordura subcutânea e fáscia glútea para expor a aponeurose entre o músculo glúteo médio e o tensor da fáscia lata. Os dois músculos são separados e a superfície lateral do corpo e asa do ílio são expostos pelo afastamento dorsal dos músculos glúteos médio e profundo. A exposição pé mantida com um afastador de Hohmann, colocado dorsalmente com sua ponta no lado medial do ílio. Deve-se aplicar, cuidadosamente, uma pinça para apreensão do osso ao corpo do ílio, para não danificar o nervo isquiático que passa ao lado do aspecto medial desse osso. Após a exposição pode-se realizar a estabilização com pinos, parafusos, PMMA e fios de cerclagem. O material utilizado vai depender do tipo de fratura e com qual material o cirurgião tem melhor facilidade de trabalhar e manusear (FIGURA 4) (FOSSUM, et al., 2008). Figura 4 Acesso ao ílio Fonte: FOSSUM, et al., 2008.

32 30 7 DISCUSSÃO As fraturas pélvicas são divididas em grupos cirúrgicos e não-cirúrgicos, o grupo não-cirúrgico estão os pacientes com pouco ou nenhum deslocamento dos segmentos fraturados, acetábulo intacto, e continuidade do anel pélvico mantendose essencialmente intacta. No grupo cirúrgico estão os pacientes com diminuição acentuada do canal pélvico/angústia pélvica, fratura do acetábulo, instabilidade do coxal devido a fratura do ílio, ísquio e púbis e instabilidade unilateral ou bilateral, particularmente se acompanhada por luxação coxofemoral ou outras fraturas de membro pélvico (PIERMATTEI, et al., 2004). No caso clinico em questão o paciente possuía a presença de fratura transversa na asa/corpo de ílio direito com sinais de deslocamento ventromedial do fragmento caudal em relação ao cranial, presença de fratura na espinha isquiática do lado direito, fratura bilateral na sínfise púbica e sinais radiográficos que sugerem disjunção sacroilíaca direita, então o paciente se enquadra no grupo dos casos cirúrgicos. O estudo cuidadoso do exame radiográfico que irá definir qual conduta seguir no tratamento do paciente. Em alguns casos, quando se existem fraturas múltiplas, pode ser necessário o uso da combinação de abordagens cirúrgicas para expor as áreas envolvidas e realizar a redução e fixação, A intervenção cirúrgica deve ser o mais rápido possível, mas tem que avaliar se o paciente não tem síndromes traumáticas pulmonares e de miocárdio, pois estes podem complicar a anestesia e tem que esperar o paciente ter uma melhora de três a seis dias para assim poder entrar em procedimento cirúrgico. Mas as reduções e estabilização são mais eficientes se realizadas dentro dos quatro primeiros dias da lesão, pois após este período já existe fibrose no local. Em alguns casos em que se demora a realizar o procedimento pode limitar ou impossibilitar o reparo cirúrgico (PIERMATTEI, et al., 2004). O paciente após ter sido avaliado pelo residente da cirurgia, também passou por uma avaliação do residente da anestesia para ver se não tinha nenhum comprometimento que impedisse a realização da anestesia, os residentes da

33 3 anestesia não observaram nenhuma alteração que impedisse o procedimento, assim o residente da cirurgia marcou a cirurgia no dia seguinte ao atendimento inicial. As fraturas de corpo de ílio são normalmente oblíquas, e o segmento caudal tem depressão medial, resultando em diminuição do diâmetro do canal pélvico. Normalmente as fraturas de corpo de ílio é associada a fraturas do ísquio e púbis. A estabilização e a fixação do corpo ilíaco auxiliam no alinhamento e estabilização das fraturas dos ossos do púbis e ísquio (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). A fixação do ílio pode ser feita com placas ósseas, pois o uso de placa é muito direto, requer apenas pequena quantidade de implantes, e é o método mais utilizado. Os parafusos compressivos podem ser utilizados, mas desde que o comprimento da linha de fratura seja igual ao dobro da medida dorsoventral do ílio e por último pode ser utilizado pinos e fios de compressão, esta técnica substitui a técnica do parafuso, principalmente em cães de raças de pequeno porte, onde o tamanho do parafuso pode ser um problema (PIERMATTEI, et al., 2004). É necessário que sejam utilizados no mínimo dois pinos para que seja assegurado a estabilidade angular e que o fio metálico seja bem fixo o suficiente para fornecer a compressão interfragmentária. O fio metálico pode ser colocado ao redor das bordas sobressalentes dos pinos, ou entre dois parafusos pequenos no ílio (FOSSUM, et al., 2008). Para estabilizar a fratura foi utilizado uma pinça goiva e um elevador periosteal. Após está estabilização foi colocado 7 parafusos corticais não bloqueado 2,0 mm e 2 fios de cerclagem 0,4 mm, entre os parafusos para ter maior estabilidade, após foi aplicado PMMA. O residente junto com o docente chegou a conclusão que este método seria melhor, pois assim conseguiram realizar uma melhor compressão do que utilizando uma placa, porque com a placa seria mais difícil de fazer a reconstrução. Com a compressão e o fio de cerclagem foi possível realizar a compressão interfragmentar. A técnica utilizada não foi a ideal, mas foi possível ter o sucesso no tratamento, nem sempre a técnica mais utilizada é a ideal, pois é melhor usar uma outra alternativa e conseguir o sucesso no tratamento.

34 32 8 CONCLUSÃO As fraturas de corpo de ílio têm grande importância e são de grande rotina na clínica cirúrgica de pequenos animais, pois pode ser uma fratura simples até uma fratura complexa. Normalmente é realizada uma intervenção cirúrgica para corrigir esta fratura. Existem várias formas de realizar a fixação da fratura, que pode ser o uso de placas, parafusos, fios de cerclagem e PMMA. A técnica e o uso do material irão depender do que se foi observado no exame radiográfico e na experiência do cirurgião. Além disso o sucesso do tratamento não termina com o procedimento cirúrgico, irá depender se o proprietário irá realizar as medicações e as recomendações prescritas pelo médico veterinário.

35 33 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. BOJRAB, M.J.; TÉCNICAS ATUAIS EM CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS. 3 ed. São Paulo: Roca, 999. p BOYD, J, S.; ATLAS COLORIDO DE ANATOMIA CLÍNICA DO CÃO E DO GATO. 3 ed. São Paulo: Manole, BROWN, S.G. et al. Plate fixation of ilial shaft fractures in the dog. Journal of American Veterinary Medical Association, 975. v.67, n.6, p DENNY, H.R.; BUTTERWORTH, S.J. Membros Traseiros. In:. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos. 4 ed. São Paulo: Roca, cap 39. p DYCE, K. M.; SCHUMANN, Willy; WENSING, C. J. G. Tratado de anatomia veterinária. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p FOSSUM, T.W.; HEDLUND, C.S.; JOHNSON, A.L.; SCULZ, K.S.; SEIM, HB.; WILLARD, M.D.; BAHR, A.; CARROLL, G.L. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, JACOBSON, A.; SCHRADER, S.C. Peripheral nerve injury associated with fracture of fracture-dislocation of the pelvis in dogs and cats: 34 cases ( ). Journal of American Veterinary Medical Association, 987. v.90, n.5, p JOHNSON, Ann L. Tratamento de Fraturas Específicas. In: FOSSUM, Theresa Welch et al. Cirurgia de Pequenos Animais. 3. ed. Rio de Janeiro, cap. 32, p KATSOULIS, E.; GIANNOUDIS, P.V. Impacto f timing of pelvic fixation on functional outcome. Injury, v.37, p

36 34 0. LEWIS, D.D. et al. Results screw/wire/polymethylmethacrylate composite fixation for acetabular fracture repair in 4 dogs. Veterinary Surgery, 997. v.26, n.3, p LIDBETTER, D.A.; WONG, W.T. Surgical treatment of vertebral subluxation using screws and polymethylmethacrylate in a dog. Australian Veterinary Practice, v.30, n.2, p OLMSTEAD, M.L. Fractures of the bone of the hind limbs. In: OLMSTEAD, M.L. Small animal orthopedics. Louis: Mosby, 995. Cap.9, p PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3.ed. São Paulo: Manole, p. 4. PIERMATTEI, D.L.; JOHNSON, K.A. Surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 4.ed. Philadelphia: Saunders, p. 5. PIERMATTEI, D.L.; FLO, G. L. Fraturas e condições ortopédicas do membro pélvico. In:. Ortopedia e Tratamento das Fraturas dos Pequenos Animais. 4. ed. São Paulo: Manole, cap. 5, p ROESHIG, C.; ROCHA, L. B.; JUNIOR, D. B.; CHIORATTO, R.; MELO e SILVA, S. R. A.; KEMPER, B.; ARAÚJO, F. P.; ALMEIDA, A.C.M.; TUDURI, E. A fixação de fraturas ilíacas em cães com parafusos, fios de aço e cimento ósseo de polimetilmetacrilato. Ciência rural: Santa maria, v.38, n.6, p ROUSE, G.P.; MILLER, J.I. The use of methylmethacrylate for spinal stabilization. Journal of American Animal Hospital Association, 975. v., n. 3, p

37 35 8. WONG, W.T.; EMMS, S.G. Use of pins and methylmethacrylate in stabilization of spinal fractures and luxations.journal of Small Animal Practice, 992. v.33, n.9, p