Neuropatias Periféricas

Transcrição

1 Neuropatias Periféricas Neurologia - FEPAR Neurofepar Dr. Carlos Caron

2 Polineuropatias

3 Raciocínio Diagnóstico nas PNPs Sinais e sintomas da PNP Padrão da PNP Etiologia

4 Sinais e Sintomas

5 Paralisias Acomete o grupo muscular inervado pelos neurônios lesados. Nas polineuropatias o acometimento inicial é nos músculos dos membros inferiores, para tardiamente envolver os membros superiores.

6 Hipotonia Aumento da passividade e da extensibilidade muscular por interrupção do arco-reflexo.

7 Arreflexia Profunda É um achado comum nas neuropatias periféricas. Perda precoce de reflexos sugere uma neuropatia desmielinizante.

8 Arreflexia Profunda

9 Atrofia Ocorre na musculatura comprometida. Instalação mais ou menos precoce. Mais acentuada nas neuropatias axonais.

10 Fasciculações Pode ocorrer em algumas neuropatias crônicas. Não é um achado importante na maioria das polineuropatias.

11 Sensibilidade A avaliação inclui: Vibração Posição Toque leve Dor Temperatura

12 Sensibilidade A lesão parcial de um nervo periférico ou durante a sua recuperação causa os seguintes fenômenos: Parestesia queimação ou formigamento. Hiperestesia sensibilidade aumentada a um estímulo não nocivo. Hiperpatia resposta dolorosa e desagradável a um estímulo nocivo, principalmente se repetido. Hipoestesia ou anestesia perda sensitiva.

13 Sensibilidade Comprometimento sensitivo das extremidades em bota e luva. Membros inferiores mais comprometidos do que os superiores. Os sintomas sensoriais se iniciam nas mãos quando os mesmos alcançam os joelhos.

14 Sensibilidade Lesão de axônios mielínicos finos e amielínicos Hipoestesia térmica e dolorosa. Disestesia em queimação. Sensibilidade táctil, vibratória e cineticopostural íntegras. Lesão de axônios mielínicos grandes Sensibilidade térmica e dolorosa íntegras. Sem disestesia. Perda sensitiva táctil, vibratória e cineticopostural.

15 Ataxia Sensitiva Ocorre deaferentação proprioceptiva quando da perda de fibras grossas. Movimentos pseudo-atetóticos nos dedos quando os membros superiores são mantidos estendidos com os olhos fechados.

16 Alterações Autonômicas Anidrose e hipotensão ortostática. Pupilas médias, pequenas ou arreativas. Falta de lágrimas e saliva. Impotência sexual. Incontinência urinária e fecal. Dilatação do esôfago e cólon.

17 Alterações Tróficas e Deformidades Atrofia muscular por desnervação. Deformidades em pés, mãos e coluna. Mal perfurante plantar. Juntas de Charcot. Pele atrófica, adelgaçada, lisa e brilhante. Unhas curvas e rígidas. Tecido subcutâneo espessado.

18 Alterações Tróficas e Deformidades

19 Pé Diabético

20 Impotência É um componente freqüente de certas neuropatias: Diabetes Amiloidose

21 Padrões de Neuropatia Periférica

22 Padrões de Neuropatia Periférica Mononeuropatia Simples Mononeuropatia Múltipla Axonal Desmielinizante Polineuropatia Axonal Desmielinizante

23 Mononeuropatias

24 Mononeuropatia Simples Envolvimento focal de tronco nervoso único. Compressão Trauma Diabetes Intoxicação

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26 Neuropatia do n. Ulnar Por compressão do n. Ulnar no sulco do n. Ulnar, no cotovelo. Ocorre fraqueza do 4 e 5 quirodáctilos, com perda sensitiva neste teritório. Tratamento conservador.

27 Neuropatia do n. Radial É uma neuropatia compressiva do n. Radial no sulco espiral do úmero. Ocorre quando o paciente embriagado adormece com o braço pendente de um sofá ou cadeira (paralisia do sábado a noite). Ocorre fraqueza dos extensores do punho e dos dedos. Perda sensitiva no aspecto látero-dorsal da mão e dos 4 primeiros dedos. Tratamento conservador.

28 Neuropatia do n. Mediano A Síndrome do Tunel do carpo é a mononeuropatia mais comum. Ocorre encarceramento do n. Mediano no punho, ao nível do retináculo dos flexores. Associado a Diabetes, obesidade, artrite reumatóide, gestação e hipotireoidismo.

29 Neuropatia do n. Mediano Ocorre perda sensitiva em 1, 2, 3 e metade do 4 quirodáctilos, principalmente na face palmar. Fraqueza muscular é um sinal tardio, geralmente acompanhado de atrofia muscular. Pesquisar sinal de Tinnel e Phalen. Descompressão cirúrgica é indicada quando não houver resposta ao tratamento conservador.

30 Neuropatia do n. Mediano

31 Neuropatia do n. Fibular Causada por traumatismo na região inferior lateral proximal da perna (colo da fíbula). Ocorre fraqueza da dorsiflexão e eversão do pé. Perda sensitiva na região látero-inferior da perna e dorso do pé. Tratamento com fisioterapia motora e treinamento de marcha. É a mononeuropatia mais comum do membro inferior.

32 Neuropatia do n. Femoral Pode ocorrer em hemorragias de retroperitônio. Ocorre fraqueza do joelho e da flexão do quadril. Parestesia na face anterior da coxa e da parte médio-inferior da perna. Dor lombar irradiando para região inguinal. Reflexo patelar diminuído ou ausente. Tratamento conservador, com fisioterapia e uso de estabilizador do joelho.

33 Mononeuropatia Múltipla

34 Mononeuropatia Múltipla Envolvimento simultâneo ou seqüencial de troncos nervosos individuais e não contíguos. É uma neuropatia periférica distal assimétrica. Axonal vasculites, sarcoidose, diabetes. Desmielinizante neuropatia motora multifocal, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

35 Mononeuropatia Múltipla

36 Polineuropatias

37 Polineuropatias Desmielinizante: 1. Agudo: Sd. de Guillain-Barré, difteria. ENMG lentificação não uniforme e com bloqueio de condução. 2. Subagudo: Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, paraproteinemia. ENMG lentificação não uniforme e com bloqueio de condução. 3. Crônica: Neuropatias hereditárias motoras e sensoriais, Doença de Refsum, Leucodistrofias. ENMG lentificação uniforme.

38 Bainha de Mielina

39 Bainha de Mielina

40 Polineuropatias Axonal: Agudo: Porfiria, tálio, Sd Guillain-Barré axonal. Subagudo: Diabetes, deficiência de folato e B12, toxinas, paraproteinemia, LES, AR, idiopático. Crônico: Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, progressão das formas axonais subagudas.

41 Mielina e Axônio

42 Etiologias

43 3 Perguntas Devem ser Respondidas!

44 É polineuropatia ou mononeuropatia múltipla? Polineuropatia: Grande número de diagnósticos. Mononeuropatia múltipla: Menor número de diagnósticos Ex: vasculites, diabetes, neuropatia motora multifocal, crioglobulinemia, hanseníase, doença de Lyme, HIV e sarcoidose.

45 É hereditária? Sintomas simétricos desde o início. Pé cavum e dedos em martelo. História familiar compatível. Ex: Neuropatias motoras e sensoriais hereditárias, neuropatias sensoriais hereditárias, ataxia de Friedreich, amiloidose sensorial, porfiria, leucodistrofia, abetalipoproteinemia, Doença de Krabbe, Tangier, Refsum, Fabry.

46 É adquirida? Distúrbio metabólico: Diabetes, Uremia, deficiência vitamínica (B12, B1 e E) hipotireoidismo, acromegalia. Infecção: SIDA, hanseníase, herpes zoster, Lyme. Autoimunidade: Sd. Guillain Barré, PDIC, neuropatias por vasculite, neuropatia motora multifocal. Toxinas: Alcool, hexacarbonados, organofosforados, arsênico, metais pesados (chumbo, arsênico, tálio, mercúrio).

47 É adquirida? Medicamentos: Antibióticos metronidazol, isoniazida, dapsona, cloroquina, nitrofurantoína, antiretrovirais, cloranfenicol. Quimioterápicos cisplatina, vincristina. Outros amiodarona, cimetidina, colchicina, ouro, lítio, fenitoína, hidralazina, piridoxina.

48 É adquirida? Neoplasia e paraproteínas: Linfoma Mieloma múltiplo Paraneoplasia (anti-hu) Macrogobulinemia de Waldenström Crioglobulinemia

49 Incidência Barohn R. J. Semin Neurol, 1998 Hereditária 29,8% PNP sensorial idiopática 23,1% Diabetes 15,4% PDIC 13,1% Neuropatia motora multifocal 5,2% Deficiência de vitamina B12 2,2% PNP sensoriomotor idiopática 1,7% Induzida por drogas 1,5% Neuronopatia sensorial 1% Outras 6,7%

50 Exames Laboratoriais

51 Eletroneuromiografia Demonstra se o padrão é desmielinizante ou axonal, simétrico ou assimétrico: Desmielinizante: Axonal: Diminuição da velocidade de condução nervosa ( 70% ). Diminuição da amplitude do potencial de ação muscular composto. Diminuição da amplitude do potencial de ação nervosa sensitiva.

52 Exames Bioquímicos Neuropatias predominantemente desmielinizantes: Eletroforese de proteínas Imunoeletroforese Sorologias para hepatite B e C Punção Lombar Exames Adicionais: Pesquisa de anticorpo anti-gm1 Pesquisa de MAG (myelin-associated glycoprotein) HIV Testes genéticos para Doença de Charcot-Marie-Tooth

53 Exames Bioquímicos Neuropatia predominantemente axonal: Eletroforese de proteínas B12 sérica FAN VHS Glicemia Hemoglobina glicosilada Exames adicionais: Pesquisa de metais pesados Pesquisa de porfiria Fator reumatóide Pesquisa de Sd. Sjögren (Anti-Ro, Anti-La) Pesquisa de Doença de Lyme Anti-HIV Sorologia para hepatites B e C

54 Biópsia de nervo Indicado em neuropatias de causa incerta. O nervo biopsiado é o que demonstra alterações na ENMG. Útil em: Vasculites (vasculite de arteríolas epineurais) Amiloidose Hanseníase Neuropatias hereditárias

55 Vasculite em nervo sural

56 Tratamento

57 Sintomas Sensitivos O tratamento é sintomático. Não existe medicação que reverta o curso da neuropatia idiopática de fibras finas.

58 Sintomas Sensitivos Neuromoduladores: Gabapentina mg/8-8h. Pregabalina mg/8-8h Carbamazepina 200mg/8-8h. Patch de lidocaína 5%. Opiácios: Oxycodone 5mg/6-6h. Analgésicos de ação central mista: Tramadol 50mg/6-6h.

59 Sintomas Sensitivos Antidepressivos Tricíclicos: Desipramina 25 75mg. Nortriptilina 25 75mg. Amitriptilina 25 75mg. Clomipramina 25 75mg

60 Sintomas Sensitivos Considerar a associação entre dois agentes de classes diferentes para o melhor controle da dor.

61 Fisioterapia Sintomas Motores