Dr. Sidney Sredni- Grupo Vale sem Dor

Transcrição

1 * Dr. Sidney Sredni- Grupo Vale sem Dor

2 Como devo iniciar a avaliação neurológica do paciente com dor? ANANMENSE DETALHADA O EXAME NEUROLÓGICO PODE SER DIVIDO EM SEIS PARTES PRINCIPAIS: A neurologia que todo médico deve saber Ricardo Nitrini, Luiz Ricardo Bacheschi

3 O exame da sensibilidade É certamente a mais desafiadora fornece informações centrais para o delineamento da topografia da lesão e sobre as hipóteses diagnósticas, depende da colaboração ativa do paciente e requer que ele compreenda o que esta sendo avaliado O exame torna-se muito mais fidedigno quando é apresentado ao paciente de maneira calma e clara sobre o teste a ser realizado e o que o mesmo deve fazer.

4 O exame da sensibilidade NÃO AVALIA A PRESENÇA DE DOR o exame acessa a nocicepção - o máximo que se consegue é avaliar o funcionamento do sistema somatossensitivo cuja lesão ou disfunção pode estar, ou não, relacionada a presença de dor. Os instrumentos básicos são: alfinete de segurança, bastonetes de algodão, tubos com água frio e quente, diapasão, martelo de reflexos e oftamoscópio- otoscópio

5 A avaliação cuidadosa da sensibilidade deve ser SEMPRE realizada com a preocupação de comparar os achados na área dolorosa com áreas normais não dolorosas. Quantificar suas percepções em escalas numérico verbais quanto dói a picada de uma agulha, por exemplo. O mesmo pode ser feito com fenômenos não dolorosos intensidade de parestesia por um toque ou quão gelado sente um metal.

6 SEMIOTÉCNICA Sensibilidade dolorosa mecânica: utiliza-se classicamente uma agulha, não necessariamente estéril. Aplica-se o estímulo geralmente de proximal para distal, com paciente de olhos fechados o estímulo A é semelhante ao do B? O que ocorre no déficit de sensibilidade dolorosa é que a sensação se torna mais grosseira agudo na área normal, rombudo na área afetada Outra dica: passar da área de menor sensibilidade para a de maior Hipoestesia vá da área acometida para a não Hiperestesia da área normal para a afetado

7 Sensibilidade térmica: utiliza-se tubo com água fria (5 a 10), água quente (40-45) quase piada!!! Uso do diapasão aquece rapidamente quando manuseado Produtos de evaporação rápida álcool e éter estímulos de quimiorreceptores Exame do tato: sensibilidade superficial algodão, gaze, pincel macio

8 1.Sensibilidade superficial ALODINIA Dor evocada por estímulos térmico ou mecânicos, que normalmente não deflagram dor Mecânica estática é causada por um estímulo puntiforme veiculada pelas fibras Aδ Mecânica dinâmica ocorre por estímulo tátil dinâmico passar algodão, p.ex. mediadas por fibras Aβ Térmica quando colocamos estímulo térmico que não deveria causar dor (25-35) ANALGESIA Abolição da sensação dolorosa, durante aplicação de estímulos dolorosos naturais capsaicina, térmicos 5 e 45, mecânicos picada de agulha

9 Anestesia: caracteriza-se pela abolição de todas as qualidades sensoriais Anestesia dolorosa: consiste na ocorrência de dor em áreas ou regiões anestesiadas Hiperalgesia: é a reação exagerada frente a um estímulo doloroso Mecânica pode ser feita no leito Térmica em laboratório de sensibilidade Primária na área de lesão pode ser térmica ou mecânica Secundária no território adjacente a área lesada sempre mecânica

10 Hipersetesia: aumento da sensação durante a aplicação de estímulos térmicos, mecânicos ou químicos indica redução do limiar quanto aumento na reação aos estímulos, não necessariamente dolorosa. Hiperpatia: caracteriza-se como geração de reações anormais, geralmente explosivas, frente a estímulos dolorosos, especialmente repetitivos Wind up Hipalgesia: evocação da sensibilidade dolorosa com menor intensidade que a esperada frente a estimulação dolorosa

11 Hipoestesia: redução da sensibilidade sensitiva Parestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, não doloroso formigamento, coceira mas não é considerada dolorosa pelo paciente Disestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, descrito como incomodo ou doloroso Sinal de Tinel: sensação de choque referido nas regiões desaferentadas gerada por percussão dos segmentos lesados dos nervos periféricos

12 2.Sensibilidade profunda Rotineiramente são pesquisados as sensibilidades vibratória, cinético-posturais e localização e discriminação tácteis Palestesia: identificar a vibração do instrumento sobre proeminência óssea. Qualitativa se o paciente sente o estímulo Quantitativa quanto tempo dura o estímulo Utiliza-se o diapasão 128 ou 256 hz Apalestesia quando não há percepção da vibração Hipopalestesia quando há redução da percepção da vibração

13 Artrestesia: é a capacidade de reconhecer a posição de partes do corpo no espaço, sem a necessidade de aderência visual Equilíbrio e coordenação : equilíbrio estático sinal de Romberg

14 equilíbrio dinâmico marcha típica, atáxica, talonante ataxia apendicular index nariz e calcanhar-joelho

15 Perda da percepção de posição das partes do corpo ao ser imposta determinada postura com a mão direita, p.ex., o paciente pode ser incapaz de copia-la com o membro contralateral sem aferência visual

16 MODALIDADES CORTICAIS As modalidades corticais são percepções sensitivas de complexidade variável, dependente de função do lobo parietal contralateral só é valorizável se as vias sensitivas primárias estiverem íntegras Distinção de dois pontos utiliza-se compasso de Weber (pouco disponível) geralmente usa-se um grampo Esterognosia capacidade de identificar a forma e natureza de um objeto Grafestesia capacidade de reconhecer símbolos gráficos letras, números escritos na pele Extinção tátil ao se estimular um lado ou outro do corpo, a percepção esta normal. Ao se estimular ambos os lados ao mesmo tempo, o paciente só percebe o estímulo de 1 lado

17 INTERPRETANDO O EXAME SENSITIVO A distribuição do déficit sensitivo apresenta correlação direta com o local da lesão, assim como o acometimento de determinada modalidade e conservação de outra (dissociação) Devemos resumir o exame sensitivo em termos de localização e modalidade acometidas diagnóstico topográfico e nosológico

18 LESÕES PERIFÉRICAS: 1. LESÃO RAMUSCULAR: ilhas de perda de sensibilidade com acometimento preferencial de fibras finas (dor e temperatura) com relativa preservação do tato e sensibilidade profunda. Há com frequência disfunção autonômica - LEPRA

19 2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO: A mononeuropatia: alteração na região coberta por um determinado nervo geralmente pansensorial acompanhado por vezes de alterações motoras dos músculos inervados por um determinado nervo traumas e compressões

20 B - mononeuropatia múltipla acometimento de dois ou mais nervos não contíguos vasculites, lepra, diabetes

21 C- polineuropatias a lesão e comprimento-dependente e acontece na região distal dos nervos, de modo concomitante e simétrico bota e luva distal para proximal tóxico metabólicas e genéticas C1 - Acometimento simétrico sensibilidade tátil superficial (dor e temperatura) e da sensibilidade profunda (Artrestesica e Palestesica) C2 - Dissociações : Acometimento preferencial da sensibilidade superficial - neuropatias de fibras finas (diabetes e amiloidose) Acometimento preferencial da sensibilidade profunda Neuropatias de fibras grossas polirradiculopatia desmielinizantes, carência de Vit. B12

22 D- radiculopatias a raiz posterior (sensitiva) traz informações provenientes de uma faixa de pele dermátomo radicular (divisão metamérica no período embrionário. Geralmente o paciente tem dor Sinais radiculares Lasegue, kenrnig

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24 LESÕES CENTRAIS:

25 1. SECÇÃO MEDULAR OU MIELOPATIA TRANSVERSA - disfunção em tosas as estruturas da medula em determinado nível nível medular topografa a altura da lesão medular. mielopatia inflamatórias, infecciosas ou compressivas em casos agudos choque medular paralisia flácida, reflexos profundos abolidos e hipotonia medular posteriormente hipertonia, reflexos exaltados, babinski e clonus

26 2.HEMISSECÇÃO MEDULAR secção transversa da medula síndrome de Brown Séquard disfunção piramidal ipsalateral, disfunção sensibilidade profunda ipsalateral e disfunção da sensibilidade superficial (dor e temperatura contralateral abaixo da lesão.

27 3. SÍNDROME FUNICULAR LATERAL lesão do espinotalamico com perda da sensibilidade superficial abaixo e contralateral a lesão e eventualmente, perda motora piramidal ipsalateral e abaixo da lesão. Brown Séquard incompleto (preserva a sensibilidade profunda) POSTERIOR - alteração da sensibilidade profunda(diferencial com neuropatia de fibras grossas) Tabes

28 4. SERINGOMIELIA * dilatação do canal central da medula * lesão da comissura branca * anestesia em chale

29 5 LESÃO ISQUEMICA - lesão da artéria espinhal anterior lesão nos 2/3 anteriores da medula acometimento piramidal e da sensibilidade tátil e térmica bilateral.

30 6 LESÕES NO TRONCO CEREBRAL podem causar diversas síndromes sensitivas a depender da localização crânio caudal (par craniano acometido ) e localização medial (sensibilidade profunda e trato piramidal) ou lateral (sensibilidade superficial).

31 7. LESÃO TALAMICA acometimento dos núcleos VPL (sensibilidade do corpo) e VPM (sensibilidade da face) profunda disfunção sensitiva no hemicorpo contralateral- é comum sensações distorcidas e espontâneas alodínea, sensações desagradáveis e por vezes agradáveis anestesia dolorosa ou síndrome de Dejerine- Roussy.

32 8 LESÕES CORTICAIS depende da área sensitiva acometida área primária lesão de todas as modalidades. Dor e temperatura pode ter alguma percepção por representação subcotical artrestesia é mais acometida que a pelestesia

33 1.SINAIS MENINGEOS

34 2.SINAIS RDICULARES OU MENINGORRADICULARES

35 EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central ou periférico. A identificação dessas anormalidade pode ser importante par os diagnósticos sindrômico e topográfico. Durante a anamnese deve-se interrogar especificamente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postura, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potencia sexual

36 O EXAME DA MOTRICIDADE EXAME DA FORÇA MUSCULAR - solicita-se ao paciente ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador. Dois princípios devem ser conhecidos: é sempre mais fácil detectar fraqueza em grupos musculares menos possantes; as diferenças entre os hemicorpos em um indivíduo normal são muito mais de habilidade motora do que de força muscular

37 Devemos descrever o déficit de força baseado em escalas Grau I Esboça contração sem movimentar o segmento Grau II Contração capaz de movimentar o segmento com eliminação da gravidade Grau III Grau IV Movimento contra a gravidade mas não vence a resistência Movimento contra a resistência Grau V normal

38 Mmii Mingazzini Mmss nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de força muscular, mas lentidão dos movimentos pode reconhecer outras etiologias além das paresias Manobra de braços estendidos Outros grupos musculares existem provas para todos os grupos musculares TONUS inspeção, palpação e movimentação passiva. qualquer que seja a técnica empregada, a comparação entre os hemicorpos é fundamental

39 EXAME DOS REFLEXOS - Reflexos Profundos REFLEXOS NERVO INTEGRAÇÃO Aquiliano Tibial (ramo do ciático) L5 a S2 Patelar Femoral L2 a L4 Adutores da coxa Obturador L2 a L4 Flexores dos dedos Mediano e Ulnar C8 e T1 Estiloradial Radial C5 e C6 Bicipital Musculo cutâneo C5 e C6 Tricipital Radial C7 e C8

40 Reflexos superficiais: reflexo cutâneo plantar sinal de Babinski reflexos cutâneos abdominais níveis de integração T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12

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42 PLEXO LOMBO-SACRO

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44 NERVOS CRANIANOS

45 CONCLUSÃO 1.VER O PACIENTE 2. ESCUTAR SUA HISTÓRIA 3. OUVIR E COMPREENDER SEUS ANSEIOS E ANGÚSTIAS 4.PROCURAR ENTENDER A DOR E SEU CONTEXTO NO UNIVERSO DO PACIENTE 5.MOSTRAR CALMA, COMPREENSÃO E SOBRETUDO PACIÊNCIA EXAMINAR 7.EXAMINAR DE NOVO... 8.REPETIR O EXAME INTERPRETAR 10.PLANEJAR O TRATAMENTO 11.RECOMEÇAR TUDO DE NOVO SE FOR NECESSÁRIO