Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho

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1 Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho Resumo A recessão gengival é uma condição clínica comum que traz incômodos estéticos, sensibilidade, entre outros problemas. Buscando um resultado que satisfaça tanto esteticamente quanto funcionalmente, diversas técnicas têm sido propostas para atingir o recobrimento radicular, entre elas o deslize lateral do retalho. Uma técnica de enxerto pediculado que, apesar de poucas indicações e algumas limitações, pode se mostrar com bom resultado em alguns casos. Devido à falta de previsibilidade, tratar uma recessão gengival classe III é considerado um grande desafio para profissionais da odontologia e, no caso relatado neste artigo, objetivamos o recobrimento radicular da classe III com deslize lateral do retalho. Palavras-chave: Retração Gengival. Periodontia. Sensibilidade da Dentina. Como citar este artigo: Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV. Root coverage with laterally positioned flap. Dental Press Implantol July-Sept;6(3):46-54.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência Léo Guimarães Soares Pça Garcia 99 - Centro CEP: Paraíba do Sul/RJ dr_leog@hotmail.com Léo Guimarães Soares* Lisiane Castagna** Celso Renato de Souza Resende*** Denise Gomes da Silva**** Eduardo Muniz Barretto Tinoco***** Márcio Eduardo Vieira Falabella**** Enviado em: 21/9/2011 Revisado e aceito: 31/10/2011 * Mestre - Doutorando Odontologia. ** Mestre - Doutorando Odontologia. *** Mestre - Doutorando Odontologia. **** Doutor - Professor Adjunto da UNIGRANRIO - Disciplina de Periodontia. ***** Philosophy Doctor (Doutorado no Exterior) - Professor Adjunto da UNIGRANRIO/UERJ - Disciplina de Periodontia Dental Press Implantology

2 Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV 79 Introdução A eliminação de alguns de alguns fatores etiológicos A recessão gengival é definida como a migração apical da prováveis como escovação traumática, remoção de irri margem gengival em relação à junção cemento-esmalte tantes locais como cálculo, restaurações mal adaptadas (JCE). A recessão gengival pode gerar ao paciente desde e bandas ortodônticas mal posicionadas, controle rigo desconforto estético à sensibilidade dentária 1. roso e adequado de placa bacteriana, com adequação da técnica de escovação, poderão estabilizar uma recessão Existem várias técnicas com o objetivo de realizar o re- gengival em longo prazo cobrimento da superfície radicular exposta 2. As principais indicações para os procedimentos mucogengivais de pro- Contudo, quando não se obtém o aumento da faixa de teção radicular são: aumento de tecido ceratinizado 3, re- gengiva inserida desejado, pode ser necessário recorrer a cobrimento radicular 2, correção de cristas edêntulas 4, cor- uma cirurgia complementar 11, como por exemplo, o desli reção periimplantar 5, curativo biológico 5, auxílio à cirurgia ze lateral do retalho. Sendo assim, o objetivo deste artigo maxilofacial 6, coadjuvante da frenectomia 7 e aumento de foi descrever um caso clínico onde foi realizado um reco tecido ceratinizado para evitar recessões em movimentos brimento radicular com deslize lateral do retalho ortodônticos 8. A presença de uma deiscência do osso al veolar é considerada pré-requisito para o desenvolvimen- Relato do caso to da retração do tecido marginal 8. No caso clínico apresentado, o paciente do gênero femini no, com 27 anos de idade e com boa saúde geral, procu A opção por um retalho reposicionado pode levar a me- rou atendimento com queixa de insatisfação estética. Ao lhora das condições estéticas, recomposição da gengiva exame clínico constatou-se doença periodontal crônica inserida, redução da sensibilidade radicular, mas também em alguns sítios e a presença de uma recessão gengival podendo apresentar limitações, como: vestíbulo raso, isolada no elemento 23 classificada como classe III de pouca gengiva inserida e retrações muito largas, com Müller 12 (Fig. 1, 2). Segundo relato do paciente foi realiza proeminência radicular 9. do uma cirurgia periodontal na área há cerca de um ano, Figura 1 - Aspecto clínico inicial. Notar recessão gengival profunda no elemento 23. Figura 2 - Foto inicial frontal mostrando recessão gengival Classe III de Müller Dental Press Implantology

3 Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho o que certamente contribuiu para esta recessão. O tratamento endodôntico do elemento 23 também foi realizado previamente a esta cirurgia. Devido à extensão da superfície radicular exposta e a ausência de gengiva inserida na área vestibular o planejamento cirúrgico foi direcionado para o deslize lateral do retalho, com o objetivo de se obter tecido para cobrir a raiz e consequentemente o enxerto de tecido conjuntivo (Fig. 4). Previamente ao procedimento cirúrgico, a paciente recebeu terapia básica periodontal. Na área receptora, foi realizada anestesia infiltrativa, incisão intra-sulcular no elemento 23 e mantendo uma faixa de gengiva inserida 13 nos elementos 24 e 25 associada a incisões relaxantes com descolamento de um retalho parcial. A raiz do elemento 23 foi cuidadosamente raspada com o uso de cureta Gracey 5-6 (Hu-Friedy). Na área doadora, foi realizada anestesia e remoção do enxerto de espessura total, sendo calculada esta área em milímetros com sonda milimetrada. O tecido doador foi retirado da região do palato com extensão desde o canino até a região mesial do primeiro molar (Fig. 3). Figura 3 - Enxerto retirado da região do palato com cerca de 15mm. Figura 4 - Enxerto estabilizado na área receptora com suturas. O enxerto removido foi comprimido na área receptora por cerca 3 minutos e posteriormente estabilizado com suturas interrompidas de fio Vicryl 6-0. O retalho foi estabilizado com suturas tipo colchoeiro no elemento 23 e nas demais áreas com sutura simples com fio Vicryl 6.0 e Seda 4.0 (Ethicon) (Fig. 5). Na área doadora também foram realizadas suturas simples e aplicação de cimento cirúrgico (Coe-Pack ). Foi prescrito analgésico e antiinflamatório como cuidados pós-operatórios, além de bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia para o controle da placa bacteriana até sete dias. As suturas foram removidas 15 dias após a cirurgia. O acompanhamento clínico após 21 dias (Fig. 6) e posteriormente após 3, 6 e 12 meses (Fig. 6 a 9) demonstram a manutenção da estabilidade tecidual, sugerindo efetividade funcional e estética da terapia regenerativa. Na Figura 10 temos uma visão aproximada de todo o caso para se observar os resultados ao longo dos 12 meses. Figura 5 - Suturas realizadas após procedimento de deslize lateral do retalho Dental Press Implantology

4 Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV Figura 6 - Aspecto da reparação tecidual após 21 dias. Figura 8 - Aspecto após 06 meses. Figura 10 - Vista aproximada: inicial, 21 dias, 03 meses, 06 meses e 12 meses. Figura 7 - Aspecto após 03 meses. Notar leve sangramento e acúmulo de placa no elemento. Paciente foi re-instruído a intensificar higienização. Figura 9 - Aspecto final após 12 meses. A B C D E Dental Press Implantology

5 Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho 313 Discussão aplicação simultânea de uma combinação de três técni Neste relato de caso, o paciente teve uma recessão com- cas, entre elas: um enxerto de tecido conjuntivo e retalho plexa no elemento 23 devido à perda de tecido querati- posicionado lateralmente para tratar uma classe Müller III nizado incluindo perda interproximal. Trata-se de uma localizada na região inferior anterior. Doze meses após os recessão classe III, conforme classificação de Müller 12, procedimentos cirúrgicos, foi observada cobertura parcial onde ocorre recessão do tecido marginal que se estende da raiz, com favoráveis resultados estéticos e um ganho até ou além da junção mucogengival e a perda de osso no nível clínico de inserção observados, sem bolsas perio ou tecido mole interdentais é apical em relação à junção dontais ou sangramento à sondagem cemento-esmalte, porém coronária à extensão apical da retração do tecido marginal gerando então uma previsão Em dois outros casos de recessão gengival 20 na área de de cobertura radicular parcial. Uma combinação de técni- incisivos centrais inferiores, com ausência de mucosa cas foi indicada como sendo a de melhor resultado para o ceratinizada, os autores relataram que apesar de ter uso caso. A cobertura da recessão demonstrado neste caso é limitado em condições estéticas e gerar desconforto pós de acordo com a literatura 14, onde a cobertura da recessão -operatório pela exposição de uma área cruenta na região apenas parcial foi conseguida em um defeito de classe III doadora, a utilização do enxerto gengival livre proporcio de Müller 12, independente da técnica realizada 15. nou ótimos resultados funcionais, promoveu um aumen to da faixa de gengiva inserida e permitiu, com auxílio do O recobrimento radicular, como neste caso, traz inúme- creeping attachment, uma cobertura radicular que gerou ras vantagens para a recessão como melhora na estética redução da hipersensibilidade dentinária e melhoria esté da região, proteção radicular contra maior abrasão, além tica. No presente caso, a opção foi pelo enxerto de tecido de diminuição da hipersensibilidade dentinária, reclama- conjuntivo subepitelial pois o mesmo possibilita resultado da pelo paciente. Porém, somente recessões classes I e II estético final muito bom, previsibilidade de recobrimento tem uma previsibilidade de 100% de cobertura radicular radicular, redução da profundidade de sondagem, ganho através das técnicas cirúrgicas. Recessões classe III tem de inserção clínica e ganho de tecido queratinizado previsibilidade de cobertura parcial e classe IV não tem previsão de recobrimento. Dentre os locais mais indicados para obtenção do tecido conjuntivo estão: o palato, a tuberosidade e a crista edêntu Em muitos casos, mais do que um procedimento é neces- la; mas sem dúvida o local mais comumente utilizado como sário para o tratamento de recessão gengival, como no caso área doadora é o palato duro, como no presente caso 13, relatado. Consequentemente, a combinação de dois ou mais procedimentos tem sido cada vez mais utilizado para Neste caso foi realizada a técnica do alçapão 21, que é con fornecer resultados melhores 16,17. De acordo com a literatu- siderada uma das técnicas mais utilizadas para a remoção ra 18, muitos fatores podem influenciar o nível de sucesso de de tecido conjuntivo do palato onde o enxerto é retirado e cada procedimento, entre os quais o nível ósseo interpro- colocado sobre as raízes expostas ximal e a seleção da técnica mais adequada para um caso particular são os mais importantes a serem considerados. Um estudo avaliou 28 pacientes ao longo de 8 anos obser vando as possíveis alterações clínicas que ocorrem na pare Este relato de caso está em acordo com um recente rela- de gengival vestibular dos dentes doadores no tratamento to 19 de classe III de Müller, onde os autores descrevem a das retrações gengivais localizadas com retalho lateral. Os Dental Press Implantology

6 Soares LG, Castagna L, Resende CRS, Silva DG, Tinoco EMB, Falabella MEV 391 autores observaram que os dentes doadores tiveram resul- Segundo a recente literatura científica 3,8,23, para o re tados indesejáveis pequenos e previsíveis, com diminuição cobrimento radicular, a técnica de enxerto conjuntivo da faixa de gengiva queratinizada, aumento de retração em com reposicionamento coronal é a mais indicada e com alguns dentes e perda de inserção clínica ainda menor sem maior previsibilidade, inclusive por gerar menor tensão contanto alterar os índices de placa e gengival. Os autores no retalho. Todavia no presente caso podemos obser salientam que a técnica deve ser corretamente indicada var que a técnica de deslize lateral cumpriu muito bem e executada e sempre que possível deve se manter uma o seu papel gerando um resultado satisfatório. Este pequena faixa de gengiva na região cervical do dente doa- resultado corrobora com achados da literatura clássi dor 13, o que foi realizado neste caso mantendo-se uma faixa ca científica de meados da década de 70 onde os de gengiva na região vestibular dos dentes 24 e 25. autores encontravam melhores resultados usando-se o retalho deslocado lateral O enxerto gengival livre ainda é considerado a técnica mais indicada quando o objetivo é aumentar a faixa de gengiva Conclusão inserida 22. Todavia a técnica de enxerto de tecido conjuntivo, Como observamos no caso relatado, recessões gen apesar de necessitar de mais de um sítio cirúrgico, se mostra givais classe III podem ter como alternativa uma in bastante eficiente e vantajosa, pois apresenta alta previsibi- tervenção cirúrgica para que se possa alcançar o re lidade, ausência de quelóide, duplo suprimento sanguíneo e cobrimento radicular. Deve-se destacar a importância cicatrização por primeira intenção 16. Sendo assim, a escolha de avaliar a extensão do defeito e a expectativa do da técnica é um momento crucial e deve levar em conside- paciente antes da seleção da técnica mais adequada ração todos os aspectos do defeito da recessão como a lar- para o caso, salientando-se o fato de levar em conta as gura, altura, espessura da gengiva adjacente, profundidade indicações, contra-indicações e limitações de cada téc de vestíbulo da região, bem como a expectativa do paciente nica. E deve ser destacado que o diagnóstico precoce e, inclusive, sua condição financeira 19. No presente caso, a e a instrução de higiene oral podem favorecer procedi escolha foi influenciada peça ausência de gengiva inserida mentos conservadores, muitas vezes não cirúrgicos, e na vestibular e por tratar-se de uma recessão muito extensa. evitar a progressão de uma recessão gengival Dental Press Implantology

7 Recobrimento radicular com deslize lateral do retalho 469 Referências Wennström JL. Mucogengival therapy. Ann. Periodontol. 1996; 1: Genco RJ, Cohen DW, Goldman HM. Periodontia Contemporânea. 3. ed. São Paulo: Santos; Bosco AF, Pereira SLS, Kawamoto CK. Associação das técnicas de enxerto gengival livre e osteotomia na terapêutica periodontal pré-protética: relato de casos clínicos. Revista Brasileira de Odontologia 1997; 54 (1): Saad Neto M, Callestini EA, Bosco AF. Técnica auxiliar nas cirurgias de gengiva flácida com enxerto autógeno de mucosa. Revista Regional de Araçatuba APCD 1989: Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia Plástica Periodontal. Porto Alegre: Artmed Editora S/A; Carvalho ACP. Enxertos de mucosa em cirurgias pré-protéticas. Revista Regional de Araçatuba APCD 1982; 3(1): Marcos, B. Periodontia um conceito clínico-preventivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Lindhe J. Tratado de periodontia e implantologia oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol. 1986; 13: Ottoni J, Magalhães LF. Cirurgia Plástica Periodontal e Periimplantar 2006; São Paulo: Artes Médicas. 11. Kinoshitas. Atlas colorido de periodontia São Paulo: Santos. 12. Műller PD. A classification of marginal tissue recession. The International Jounal of Periodontics and Restorative Dentistry 1985; 2: Chambrone LA, Villa N, Cardoso RH, Lascala NT. Estudo clinico do elemento doeador de retalho deslocado para o tratamento de retraçoes gengivais. Revista Periodontia 1998; 7(2): Guinard EA, Cafesse RG. Treatment of localized gingival recessions. Part III. Comparison of results obtained with lateral sliding and coronally repositioned flaps. J Periodontol 1978; 49: Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J Periodontol 2004; 75: Borghetti A, Louise F. Controlled clinical evaluation of the subpedicle connective tissue graft for the coverage of gingival recession. J Periodontol 1994; 65: Zabalegui I. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative 1999; 19: Greenwell H, Bissada NF, Henderson RD, Dodge RJ. The deceptive nature of root coverage results. J Periodontol 2000; 71: Deliberador TM, Santos FR, Bosco AF, Furlaneto FAC, Messora MR, et al. Simultaneous Application of Combination of Three Surgical Techniques for Treatment of Gingival Recession: A Case Report. The Bulletin of Tokyo Dental College 2010; 51(4): Soares LG, Guaitolini RL, Resende CRS, Falabella MEV, Silva DG, Tinoco EMB. Recobrimento radicular com enxerto gengival livre. Revista PerioNews 2010; 4(3): Langer B, Langer L. Subephitelial Connective Tissue Graft Technique for Root Coverage. J Periodontol 1985; 56(12): Hall WB. Pure mucogingival problems. Chicago: Quintessence Pub Co; Guimarães GM. Recobrimento radicular com enxerto gengival livre relato de casos clínicos. Revista Periodontia 1999; 8 (1): Albano EA, Caffesse RG, Carranza FA. Estudio biométrico de colgajos desplazados lateralmente. Rev Assoc Odont Argent 1974; 6(9): Guinard EA, Caffesse RG. Treatment of localized gingival recessions. Part I Lateral sliding flap. J Periodontol 1978; 49(7): Smukler H. Laterally positioned mucoperiosteal pedicle grafts in the treatment of denuted root. A clinical and statistical study. J Periodontol 1976; 47(10): Sullivan HC, Dinner D, Carmon D. Clinical evaluation of the laterally positioned flap. Int Ass Dent Res 1971; 49: Espinel MC, Caffesse RG. Lateral positioned pedicle sliding flap revised technique in the treatment of localized gingival recessions. Int J Periodontol Restorat Dent 1981; 1(5): Grupe HE. Modifies technique for the sliding flap operation. J Periodontol 1966; 37(6): Dental Press Implantology