Non-carious cervical lesions associated with the root coverage: when restore?

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 20 - Número 04 Lesões cervicais não-cariosas associadas ao Recobrimento Radicular: quando RESTAURAR? Non-carious cervical lesions associated with the root coverage: when restore? Monique Ariádine Bezerra de Castro Nunes 1, Adiene Pires Keller 2 e Ronald Halla Jr 3 RESUMO O tratamento das recessões gengivais passou a ser uma exigência comum devido, principalmente, à preocupação estética associada muitas vezes, com a hipersensibilidade dentinária. Abordagens cirúrgicas como o retalho reposicionado coronalmente e a técnica bilaminar podem ser associadas ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e têm sido relatadas como sendo mais previsíveis quando comparadas com outras, no que tange ao recobrimento radicular. Nos casos de recessões gengivais extensas o recobrimento radicular através de técnicas cirúrgicas mucogengivais tradicionais pode não ser a melhor escolha devido à necessidade de alisamento radicular abrangente, o que poderia comprometer a estrutura dentária. Nestes casos a combinação de um material restaurador adesivo associado ao recobrimento radicular pode estar indicada. A utilização do ionômero de vidro e da resina composta é combinada ao retalho reposicionado coronalmente associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial nos casos de cavidades profundas. Os dois tipos de materiais restauradores possuem uma boa resposta tecidual quando bem adaptados e polidos. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a utilização de materiais restauradores nas lesões cervicais não-cariosas quando da técnica do retalho reposicionado coronalmente associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, nos casos de recobrimento radicular. UNITERMOS: lesões cervicais não-cariosas, recobrimento radicular, cimento de ionômero de vidro, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. R Periodontia 2010; 20: Aluna do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil 2 Aluna do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil 3 Prof. Dr. do Curso de Especialização em Periodontia Sobracid, Porto Alegre, Brasil Recebimento: 01/10/10 - Correção: 09/11/10 - Aceite: 30/11/10 Introdução A etiologia mais comum da recessão gengival é o hábito de escovação traumática associada com a presença de inflamação gengival induzida por placa. Dentes posicionados vestibularmente tendem a apresentar uma maior recessão gengival. A deiscência óssea e a migração apical do tecido gengival expõem a superfície do cemento, o que permite abrasão e formação de valas nas áreas cervicais. Outros fatores também foram associados à recessão gengival, entre eles estão (1) deiscência do osso alveolar (Carranza et al., 2007; Bernimoulin & Curilivic, 1977), (2) dimensões gengivais inadequadas (Maynard, 1987), (3) inserção muscular e freios altos (Trott & Love, 1966), (4) cálculo dental (Van Palenstein Helderman et al., 1998) e (5) fatores iatrogênicos relacionados aos procedimentos restauradores e periodontais (Gorman, 1967; Lindhe & Nyman, 1980; Valderhaug, 1980). A recessão do tecido mole marginal é uma característica comum em populações com um padrão bom ou deficiente de higiene oral. Evidências sugerem que a causa predominante para a recessão localizada é o trauma de escovação em indivíduos jovens, enquanto a doença periodontal pode ser a 20 revista perio dezembro ª REV indd 20 8/2/ :21:21

2 causa primária em adultos. Estudos longitudinais prospectivos mostraram que a faixa de gengiva ceratinizada não é um fator essencial para a prevenção da recessão gengival, mas que o desenvolvimento da recessão gengival resultará em perda da faixa de gengiva ceratinizada. As principais indicações para o procedimento de recobrimento radicular são as necessidades estético-cosméticas, hipersensibilidade dentinária, tratamento de lesões cariosas rasas na raiz e abrasões cervicais. A alteração da topografia do tecido marginal a fim de facilitar o controle de placa também se constitui numa indicação comum para os procedimentos de recobrimento radicular (Lindhe et al., 2010). De acordo com Zuchelli et al., 2006, o objetivo da cirurgia mucogengival é o tratamento da recessão limitada a uma superfície (geralmente vestibular) com nenhuma perda de inserção severa associada nas superfícies interproximais. Segundo este mesmo autor, algumas abordagens cirúrgicas como a técnica de retalho reposicionado coronalmente e bilaminar foram relatadas como sendo mais previsíveis no que tange ao recobrimento radicular. Dependendo do biótipo gengival do paciente a técnica de recobrimento radicular pode estar associada ao enxerto de conjuntivo subepitelial para melhor previsibilidade do procedimento cirúrgico. Segundo (Borguetti et al., 2006), sua utilização é indicada para o procedimento de recobrimento radicular, espessamento gengival sobre um dente suporte de prótese, espessamento da mucosa peri-implantar. Com algumas modificações, ela também é indicada em cirurgia plástica peri-implantar. Para o tratamento estético dos dentes-suporte de prótese (tecido gengival fino e descolorações), faz-se o uso dessa técnica, mas geralmente sem o deslocamento coronário do retalho. Associada à recessão gengival e, por conseguinte, à superfície radicular exposta podemos observar a presença de lesões cervicais não-cariosas. Frente a esta situação, a literatura demonstra algumas opções na utilização e indicação de materiais restauradores associados à técnica de recobrimento radicular associada ou não ao enxerto de tecido conjuntivo, nos casos de recobrimento radicular (Lindhe et al., 2010). É importante o conceito de biocompatibilidade para uma boa utilização dos materiais restauradores associados às cirurgias mucogengivais. Este conceito será empregado de forma ampla, ou seja, é a capacidade de um material desencadear uma resposta biológica apropriada em uma dada aplicação no organismo (Schmalz, 1997; Anusavice, 2003). A relação entre as restaurações dentárias subgengivais e a saúde periodontal tem sido amplamente investigada por muitos anos. Contudo ainda faltam estudos longitudinais sobre as características da microflora subgengival após a colocação de restaurações subgengivais bem realizadas. Tendo em vista a diversidade dos aspectos clínicos da superfície radicular associada às áreas de recessões gengivais esta revisão de literatura objetiva elucidar a utilização de materiais restauradores nas lesões cervicais não-cariosas quando da técnica do retalho reposicionado coronalmente associado ou não ao enxerto de conjuntivo subepitelial, nos casos de recobrimento radicular. Revisão de Literatura Enxerto de tecido conjuntivo: Em cirurgia plástica periodontal, o enxerto de tecido conjuntivo foi proposto inicialmente, em 1974, por Edel. (Langer e Langer, 1993) introduziram o uso de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial para o recobrimento radicular. Existem três sítios preferenciais para a remoção: o palato, a tuberosidade ou a crista edêntula. Entretanto, a região palatina dos pré-molares é a área de primeira escolha (Novaes, 2004). O recobrimento radicular é certamente a principal indicação atual desta intervenção, além do preenchimento da crista, espessamento gengival pré-protético e tratamento das discromias gengivais, usualmente é utilizado submerso sob um retalho de espessura parcial deslocado coronalmente (Borghetti, 2006). Diversas técnicas cirúrgicas foram propostas para tratar a recessão gengival. Silva et al., 2004, em um ensaio clínico randomizado compararam o retalho reposicionado coronalmente sozinho ou em combinação com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (teste) no tratamento das recessões gengivais em 11 pacientes, não fumantes, com defeitos de recessão Classe I de Miller bilaterais. A cobertura radicular média foi 75% e 69% nos grupos teste e controle, respectivamente. No acompanhamento de 6 meses a profundidade da recessão reduziu significativamente para ambos os grupos, contudo o grupo teste mostrou um aumento estatisticamente significativo na largura do tecido queratinizado e espessura gengival comparado ao grupo controle. A avaliação dos fatores que afetam o resultado clínico de procedimentos de cobertura radicular pode ser útil na tomada de decisão clínica. Pini Prato et al., 2005 investigaram se a localização pós-cirúrgica da margem gengival com relação à junção cemento-esmalte pode influenciar a redução da recessão gengival e a cobertura radicular completa após a realização do retalho reposicionado coronalmente. Para isso foram selecionados 60 pacientes com recessões vestibulares maxilares ( 2 mm) Classe I de Miller. Foi observado que 21 revista perio dezembro ª REV indd 21 8/2/ :21:21

3 quanto mais coronal for o nível da margem gengival após a sutura com relação à junção cemento-esmalte, maior a probabilidade de recobrimento radicular completo. As técnicas do retalho reposicionado coronalmente e a técnica bilaminar são mais previsíveis quando comparadas com outras no que tange ao recobrimento radicular, embora exista uma grande variabilidade de resultados clínicos e os dados expressos em termos de cobertura radicular completa são sempre um tanto longe dos 100% desejados. Zucchelli et al., 2006, objetivaram identificar alguns dos erros de diagnósticos mais frequentes que levam à cobertura radicular incompleta nas recessões gengivais classe I e II de Miller e sugeriram um método para pré-determinar a posição da margem do tecido mole após o procedimento cirúrgico mucogengival. O erro mais frequente na seleção dos parâmetros de referência concerne à localização da JCE anatômica do dente com defeito de recessão. Na análise de 900 dentes com recessões gengivais (360 pacientes), a JCE estava completamente detectável em 30% e parcialmente em 25% dos casos selecionados. Assim, não havia mais sinal presente da JCE anatômica em torno da metade dos dentes examinados levando a outros erros de medição, dificultando o recobrimento radicular completo. Algumas condições clínicas locais no dente com recessão gengival podem limitar o recobrimento radicular, mesmo na ausência de perda da inserção interproximal. Cairo et al., 2008 realizaram uma revisão de literatura a respeito do retalho reposicionado coronalmente sozinho ou em combinação com enxertos teciduais, membranas, proteínas derivadas da matriz de esmalte, matriz dérmica acelular, plasma rico em plaquetas e proteínas morfogenéticas para o tratamento das recessões gengivais. Um total de 794 recessões gengivais Classe I e II de Miller em 530 pacientes de 25 ensaios clínicos randomizados foram avaliados. O retalho reposicionado coronalmente foi associado com uma redução média da recessão gengival e cobertura radicular completa. A adição do enxerto de tecido conjuntivo ou matriz de esmalte melhoraram os resultados clínicos em termos de recobrimento radicular completo, enquanto que as membranas/barreiras não obtiveram o mesmo desempenho. Os resultados com relação ao uso adjunto de matriz dérmica acelular foram controversos. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial ou matriz de esmalte em conjunção com retalho reposicionado coronariamente melhoraram a probabilidade de obtenção de cobertura radicular completa em recessões gengivais únicas Classe I e II de Miller. Na presença de recessões gengivais extensas a cobertura radicular através de técnicas cirúrgicas mucogengivais tradicionais pode ser dificultada ou mesmo estar contraindicada devido à presença de lesões cervicais não-cariosas, as quais necessitam muitas vezes de aplainamento radicular abrangente, o que poderia comprometer a estrutura dentária. Nestes casos a combinação de um material restaurador adesivo poderia ser a solução. Deliberador et al., 2009 relataram o uso da técnica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial combinada com o retalho reposicionado coronalmente sobre superfície radicular restaurada com resina composta para tratar recessões gengivais múltiplas e adjacentes num paciente com recessões gengivais Classe I e II de Miller. Em alguns elementos as recessões gengivais estavam associadas às abrasões cervicais com 2 mm de profundidade. Dez dias após o procedimento restaurador, realizou-se o procedimento cirúrgico. Cobertura radicular adicional ocorreu entre 8 e 18 meses como resultado de creeping attachment, proporcionando uma cobertura radicular satisfatória em todos os dentes. Cimento de ionômero de vidro, resina composta e amálgama O cimento de ionômero de vidro tem diversas aplicações em muitas outras áreas da Odontologia além da Dentística, tais como Endodontia, Prótese e Ortodontia. Tem como uma importante propriedade a adesão aos tecidos duros do dente e a diversos materiais. Embora não elucidado, o mecanismo de adesão do ionômero é químico na estrutura dentária (Tyas et al., 2003). A composição básica do ionômero de vidro convencional é um pó de vidro misturado com ácido alquenóico. O pó do cimento de ionômero de vidro é formado pela fusão de seus componentes principais, ou seja, da sílica, da alumina e do fluoreto de cálcio. As propriedades do material dependem do tipo de ácido alquenóico selecionado pelo fabricante. Geralmente, o ácido poliacrílico é o mais usado, mas existem materiais no mercado à base de ácidos maléico ou tartárico. A água não é considerada por alguns autores um dos constituintes do material, porém sua presença é imprescindível para que ocorra a reação de presa. Com o desenvolvimento dos cimentos ionoméricos foi adicionado material resinoso. Nesses materiais, a reação ácido-base foi mantida, mas um segundo processo de presa ativado pela luz foi incluído. Em sua forma mais simples, ele é um cimento de ionômero de vidro convencional, com adição de pequena quantidade de monômeros resinosos, como o HEMA e o Bis-GMA, e fotoiniciadores. Eles são conhecidos como cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Conceição, 2000). A busca de um material que alie a capacidade de liberação de fluoretos dos ionômeros de vidro convencionais e a durabilidade das resinas compostas tem levado a introdução no mercado de uma resina composta 22 revista perio dezembro ª REV indd 22 8/2/ :21:21

4 modificada por poliácidos ou compômero. Este material tem a estrutura e as propriedades físicas similares às resinas compostas. Eles também possuem uma reação ácido-base na presença de saliva. Em virtude da ausência de água na formulação do material, a mistura não é autoadesiva como o CIV convencional. Desta forma, um sistema adesivo de dentina separado é necessário para os compômeros usados como materiais restauradores (Anusavice, 2003). A classificação é originalmente proposta por Wilson, McLean (1988), e é composta por 3 grupos: TIPO I indicados para a cimentação de quaisquer artefatos ortodônticos ou protéticos; TIPO II indicados para a restauração. Esse tipo é subdividido em: A materiais indicados para baixos esforços mastigatórios e; B materiais sujeitos a esforços mastigatórios mais intensos, como os reforçados por prata; TIPO III indicados para selamento de cicatrículas e fissuras, como base e forramento. A resistência de união do cimento de ionômero de vidro é baixa em comparação com os obtidos com os sistemas adesivos, mas não permite aferir que a resistência do material aos substratos dentais seja baixa e nem que a capacidade de selamento do cimento de ionômero de vidro seja inferior a outros materiais que tenham alta resistência de união aos substratos dentais. Apresenta excelente vedamento marginal a despeito de sua baixa resistência coesiva (Hilton, 2002). Estudos clínicos demonstram desempenho superior em termos de retenção desses materiais em comparação com o uso de resinas compostas e sistemas adesivos (Matis et al., 1996;Van Dijken, 1996). O flúor liberado pelo cimento de ionômero de vidro é incorporado aos tecidos mineralizados do dente, tornandoos mais resistentes aos ciclos de desremineralização e constituindo a mais importante característica do material restaurador (Tam et al., 1997); atua também remineralizando lesões incipientes de cárie em esmalte e dentina ao redor do material ou nas proximidades de dentes adjacentes (Serra, Cury, 1992; Segura et al., 1997). Por outro lado a busca por um material restaurador direto com características ópticas semelhantes à estrutura dentária culminou no desenvolvimento das resinas compostas. Muitos anos de pesquisa foram necessários para que algumas desvantagens iniciais desse material, como alto coeficiente de expansão térmica, desgaste excessivo, sorção de água, descoloração e alta contração de polimerização fossem minimizadas. Durante a polimerização, a contração da resina composta deixa a superfície da cavidade aderida ao material em um estado de tensão, e as superfícies não-aderidas e livres (isto é, aquelas que reproduzem a anatomia externa original) aliviam parte da tensão pela contração direcionada para o interior do material. O chamado fator C é relacionado com a geometria do preparo cavitário e representado pela relação entre as áreas de superfície aderidas e não-aderidas. A tensão residual de polimerização aumenta diretamente com essa relação. Uma técnica restauradora na qual a restauração é construída em incrementos, polimerizando uma camada por vez, efetivamente reduz a tensão de polimerização pela diminuição do fator C (Anusavice et al, 2003); geralmente a inserção da resina composta é realizada em dois incrementos, o primeiro ocupando o espaço do terço médio da lesão cervical para incisal ou oclusal e o segundo preenchendo a área do terço médio para a cervical (Conceição et al, 2000). Visto que, atualmente, a maioria das resinas compostas comercializadas é foto ativada, as propriedades físicas descritas a partir deste tópico se referem a esta categoria de material. A contração de polimerização é um dos principais problemas relacionados às resinas compostas. Esta é uma das causas que levam a formação de lacunas na interface restaurada e consequentemente favorecem a microinfiltração. Quanto à resistência à compressão podemos concluir que a maioria das resinas disponíveis atualmente apresenta desempenho satisfatório nesse requisito. Em que pesem os consideráveis avanços obtidos nos últimos anos em relação às resinas compostas, o amálgama, apesar de contrariar os conceitos estéticos atuais, tem sua longevidade atestada por quase dois séculos de existência. Novos materiais são desenvolvidos, mas muitos anos ainda serão necessários para que eles se igualem ao amálgama, no que tange ao sucesso em dentes posteriores e fácil adaptação em inúmeras situações. Porém, o material possui algumas desvantagens, entre elas a que ele não combina com a estrutura dentária devido ao seu aspecto metálico. Além disso, até certo ponto, o amálgama é frágil; sujeito à corrosão e a ação galvânica (condução térmica); pode demonstrar certo grau de defeitos marginais e não ajuda a reforçar a estrutura dental enfraquecida (Reis et al., 2007). Para medir o acúmulo de placa e condições gengivais ao redor de restaurações subgengivais de resina composta convencional, híbrida e microhíbrida; (Dijken et al., 1996) realizaram um estudo in vivo com 2 grupos de pacientes. No primeiro grupo, havia 108 restaurações Classe III de 1 ano com os 3 tipos de resinas e, no segundo grupo, 228 restaurações Classe III e Classe IV com 3 ou 4 anos. No grupo com restaurações de 1 ano, a quantidade de placa e o grau de gengivite ao redor das restaurações de resina não foram significativamente maiores do que aqueles das superfícies 23 revista perio dezembro ª REV indd 23 8/2/ :21:21

5 de esmalte. Diferenças significativas na quantidade de fluido crevicular foram encontradas entre as resinas convencionais (macroparticuladas ou tradicionais) e híbridas e o esmalte. Nos grupos com restaurações de 3-4 anos, os índices para cada material foram significativamente maiores do que aqueles das superfícies de esmalte e as restaurações mostraram quantidades maiores de placa e um grau mais elevado de gengivite do que as restaurações de 1 ano. As diferenças entre os três tipos de resinas foram mínimas em ambos os grupos e não foram significativas. O tecido gengival pode sofrer algumas reações devido à presença de materiais restauradores próximos à margem gengival. Dragoo et al., 1996, compararam as características de três materiais restauradores no tratamento de lesões radiculares subgengivais com o objetivo de testar a profundidade de polimerização e a característica da superfície do material. Este estudo envolveu 25 pacientes os quais receberam restaurações subgengivais com três tipos de cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Cada dente foi extraído e incorporado em blocos de acrílicos os quais foram seccionados para avaliação microscópica da adaptação do material restaurador à superfície dentinária. Os resultados mostraram que as restaurações com o cimento de ionômero da marca Geristore e Photac-fill estiveram em total adaptação à superfície dentinária. E o cimento de ionômero marca Dyract teve uma total adaptação com o primer e este com a dentina. Com relação à resistência as restaurações com o cimento Dyract e Geristore demonstraram maiores valores quando comparados com o Photac-fill em 1 ano de observação. Este exibiu maior fragilidade quando vários tipos de curetas e ultrassons foram usados e também demonstrou menor dureza de superfície quando comparado com as marcas Dyract e Geristore. Apesar de todos os três materiais restauradores apresentarem uma total adaptação com a superfície dentinária, o cimento de ionômero de vidro marca Geristore obteve o melhor resultado observado. Em um segundo momento, (Dragoo et al., 1997), avaliaram a resposta histológica dos tecidos periodontais aos três materiais restauradores avaliados no estudo anterior. A adesão do tecido conjuntivo e epitelial foi observada durante o processo de reparo com as três marcas de cimentos de ionômero de vidro avaliados anteriormente. As propriedades físicas dos materiais à base de cimento de ionômero de vidro permitiram que estruturas coronárias e radiculares perdidas fossem substituídas funcional e esteticamente com o objetivo de evitar procedimentos de aumento de coroa clínica tradicional, colocação de núcleos e coroas totais. Mcguire et al., 1996, mostraram três casos clínicos onde os procedimentos de aumento de tecido mole foram realizados em superfícies radiculares previamente restauradas, embora a profundidade da restauração prévia possa ser uma contraindicação. Parece que depressões pequenas localizadas (1 a 2 mm de profundidade) que não podem ser completamente eliminadas não parecem afetar negativamente o sucesso do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Com o propósito de avaliar os efeitos clínicos e microbiológicos de materiais restauradores sobre os tecidos periodontais adjacentes às restaurações de classe V subgengivais, (Paolantonio et al., 2004) selecionaram 16 sujeitos, não fumantes, que apresentavam 3 lesões cervicais tipo abrasão para serem restauradas em 3 dentes adjacentes diferentes. As lesões cervicais foram restauradas com 3 diferentes materiais: amálgama, cimento ionômero de vidro ou resina composta. Nos resultados não foram observadas alterações significativas na composição da microflora subgengival nos grupos amálgama, cimento ionômero de vidro e controle. No grupo resina composta, houve aumento significativo nas contagens bacterianas totais associadas com um aumento significativa na microbiota Gram-negativa e anaeróbica, desta maneira demonstrando efeitos negativos na quantidade e qualidade da placa subgengival. Com o intuito de avaliar a evolução clínica no tratamento da recessão gengival associada com lesão cervical não-cariosa, Lucchesi et al., 2007, observaram 59 pacientes submetidos a três tipos de abordagens terapêuticas: No grupo 1 foi realizado o Reposicionado Coronalmente (CPF) sozinho. No grupo 2: Reposicionado Coronalmente associado com a utilização do Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina (RMGI). Já no grupo 3: efetuado CPF e Resina Composta Microparticulada (MRC). As medições dos índices de placa (PI), sangramento à sondagem (BOP), profundidade de sondagem (PD), redução da recessão (RR), ganho do nível de inserção clínica (CALG), altura (KTH) e espessura (KTT) do tecido queratinizado, percentuais de cobertura radicular (%RC) e da cobertura da raiz restaurada (%RRC); foram avaliadas no início do tratamento e em 3 e 6 meses depois da cirurgia periodontal. Como resultado da análise intra e intergrupos não houve diferença significativa em relação a PI, BOP, PD, RR, CALG, KTH e KTT entre os grupos em nenhum momento. Aos 6 meses, a média de %RC foi 80.83% % pra o grupo 1; a média %RRC foi de 71.99% % para o grupo 2; e 74.18% % para o grupo 3. Não teve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 2 e 3. Conclui-se que todos os tratamentos mostraram melhora na cobertura da raiz sem danos aos tecidos periodontais, apoiando a utilização do Reposicionado Coronalmente para o tratamento de superfícies radiculares restauradas com Cimento de Ionômero de Vidro 24 revista perio dezembro ª REV indd 24 8/2/ :21:21

6 modificado por resina e Resina Composta Microparticulada durante um período de 6 meses. A fim de avaliar os efeitos do cimento de ionômero de vidro modificado por resina e compósitos microparticulados sobre os tecidos periodontais e o biofilme subgengival, Santos et al., 2007, dividiram 54 pacientes em 3 grupos. O grupo 1 (grupo controle) teve suas raízes expostas, sem lesões cervicais não cariosas, tratadas com o Reposicionado Coronalmente (CPF). O grupo 2 com as raízes expostas, possuindo lesões cervicais não cariosas, tratadas com CPF associado ao cimento de ionômero de vidro modificado por resina. E o grupo 3 as raízes expostas com lesões cervicais não cariosas tratadas com o CPF e compósito microparticulado. A profundidade de sondagem (PD), o índice de placa visível (PL) e o sangramento à sondagem (BOP) nas raízes restauradas e não restauradas foram avaliados 6 meses após a cirurgia periodontal. Os resultados clínicos não mostraram diferenças estatisticamente significativa entre os grupos a respeito da PL, BOP e PD em 6 meses. A média de recobrimento radicular foi similar entre os grupos em 6 meses. A análise intragrupos revelou que as proporções de 10 periodontopatógenos diminuíram em 6 meses para o grupo controle. Para o grupo que usou o cimento de ionômero de vidro modificado por resina houve um decréscimo para 9 periodontopatógenos. Em relação ao grupo que utilizou o compósito microparticulado houve um aumento significativo da proporção de Fusobacterium nucleatum polymorphum e Gemella morbillrum e um decréscimo em 9 periodontopatógenos. A análise intergrupos mostrou um aumento na proporção de F. nucleatum polymorphum para o grupo que utilizou o compósito microparticulado. Portanto conclui-se que em 6 meses de avaliação, o cimento de ionômero de vidro e os compósitos microparticulados não afetam negativamente a saúde dos tecidos periodontais. Além disso, o cimento de ionômero de vidro parece exercer efeitos positivos sobre a composição do biofilme subgengival comparado aos compósitos microparticulados. Santamaria et al., 2007, trataram três pacientes com recessões gengivais Classe I de Miller associadas às lesões cervicais não-cariosas com a técnica do retalho reposicionado coronalmente combinado com restauração prévia de ionômero de vidro modificado por resina, associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Foi demonstrado que dentes com recessões gengivais Classe I de Miller associadas com lesões cervicais não-cariosas podem ser satisfatoriamente tratados por uma abordagem periodontal e uma dentística restauradora integrada; contudo, ensaios clínicos controlados randomizados longitudinais devem ser realizados para apoiar esta abordagem. O tratamento da recessão gengival associada com lesões cervicais não-cariosas através do uso do retalho reposicionado coronalmente sozinho ou em combinação com a restauração de ionômero de vidro modificado por resina foi avaliado através de um ensaio clínico randomizado. Dezenove sujeitos com recessões gengivais vestibulares Classe I de Miller bilaterais associadas com lesões cervicais não-cariosas foram selecionados. Ambos os grupos demonstraram, em 6 meses de acompanhamento, ganhos significativos e semelhantes no nível de inserção clínica e cobertura de tecido mole, embora a sensibilidade dentinária tenha tido uma redução significativamente maior no grupo que utilizou a restauração de ionômero de vidro. (Santamaria et al., 2008). Com a mesma metodologia do estudo anterior, porém com 16 pacientes, (Santamaria et al., 2009) observaram que os resultados relacionados ao ganho no nível de inserção clínica e a cobertura de tecido mole mantiveram-se em 2 anos de acompanhamento. Para avaliar o tratamento da recessão gengival associada com lesões cervicais não-cariosas somente com enxerto de tecido conjuntivo ou em combinação com restauração de ionômero de vidro modificado por resina, (Santamaria et al., 2009), realizaram um estudo clínico com 40 pacientes que apresentavam recessões vestibulares Classe I de Miller associadas com lesões cervicais não-cariosas. Ambos os grupos mostraram ganhos significativos no nível de inserção clínica e cobertura de tecido mole. A presença de restauração de ionômero de vidro não evita a cobertura radicular alcançada com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Para avaliar a influência da anatomia local na redução da recessão gengival relativa e ganho do nível de inserção clínica, (Santamaria et al., 2010) selecionaram 79 recessões gengivais classe I de Miller associadas com lesão cervical nãocariosa. Para o tratamento foram designadas 4 abordagens randomicamente distribuídas: retalho reposicionado coronalmente, retalho reposicionado coronalmente associado com restauração de ionômero de vidro, retalho reposicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial combinado à restauração de ionômero de vidro. Os resultados clínicos em 6 meses de acompanhamento concluíram que a altura da lesão cervical foi associada com a redução da recessão gengival relativa quando o retalho reposicionado coronalmente sozinho e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial combinado com restauração foram analisados. Também observaram que tanto a altura quanto a profundidade da lesão cervical estão associadas com a significativa redução da recessão gengival relativa quando da análise do retalho reposicionado coronalmente sozinho. O nível ósseo foi associado com a redução da recessão gengival relativa quando 25 revista perio dezembro ª REV indd 25 8/2/ :21:21

7 avaliaram o grupo do enxerto de tecido conjuntivo apenas. Os fatores anatômicos foram associados ao ganho no nível de inserção clínica quando foram observados os grupos do retalho reposicionado coronalmente sozinho e do enxerto de tecido conjuntivo sozinho ou em associação com restauração de ionômero de vidro. Tabela 1 Análise comparativa dos estudos que avaliaram a utilização de restaurações em lesões não-cariosas cervicais quando do recobrimento radicular. Autor/Ano Métodos Técnica Cirúrgica Material Restaurador Recobrimento (%) Resultados Lucchesi et al., 2007 Comparativo (3 grupos) 59 pacientes 6 meses reposicionado coronalmente Ausente Cimento de Ionômero Modificado por resina Resina Composta Micro 80,83 71,99 74,18 Recobrimento Radicular Santos et al., pacientes 6 meses reposicionado coronalmente Ausente Cimento de Ionômero Modificado por resina Resina Composta Micro ---- Recobrimento Radicular Diminuição da Hipersen Dentinária Santamaria et al., 2008 Ensaio Clínico Randomi (19 pacientes) 6 meses reposicionado coronalmente Ausente Cimento de ionômero Cobertura de tecido Deliberador et al., 2009 Relato de caso 18 meses reposicionado Coronalmente + Enxerto de conjuntivo Resina Composta ---- creeping attachment Santamaria et al., pacientes 6meses reposicionado Coronalmente + Enxerto de conjuntivo Ausente Cimento de ionômero Ganhos de inserção clínica Cobertura de tecido Santamaria et al., pacientes 2 anos Reposicionado Coronalmente Ausente Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por resina Recobrimento radicular Santamaria et al., pacientes 6 meses Reposicionado Coronalmente + Enxerto de Conjuntivo Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por resina ---- Recobrimento Radicular Ganhos de inserção Clínica ** Todos pacientes relacionados aos estudos avaliados apresentavam recessões gengivais de Classe I e II de Miller. 26 revista perio dezembro ª REV indd 26 8/2/ :21:22

8 Considerações Finais Vários estudos tentam comparar o sucesso nos resultados dos procedimentos cirúrgicos quando da utilização da técnica do retalho reposicionado coronalmente sozinho, retalho reposicionado coronalmente combinado com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e destas duas técnicas anteriores em casos de lesões cervicais não-cariosas restauradas previamente com cimento de ionômero de vidro ou resina composta. Silva et al., 2004, compararam o retalho posicionado coronalmente sozinho ou associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no tratamento das recessões gengivais. Em 6 meses de acompanhamento o grupo com retalho reposicionado coronalmente mais enxerto de tecido conjuntivo subepitelial mostrou um aumento significativo na largura do tecido queratinizado e na espessura gengival comparado ao grupo do retalho reposicionado coronalmente sozinho. Portanto, ambas as abordagens cirúrgicas são efetivas no tratamento das recessões gengivais. Entretanto, quando se deseja um aumento das dimensões gengivais, a técnica combinada deveria ser usada. Juntamente, (Cairo et al., 2008) revisaram a literatura abordando o mesmo tema e concluíram que a adição de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial melhorou os resultados clínicos do retalho reposicionado coronalmente em termos de recobrimento radicular completo. A técnica para o procedimento de recobrimento radicular mais utilizada é o retalho reposicionado coronalmente associado ou não a técnica bilaminar, devido a sua previsibilidade e menor complexidade. A associação do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é indicada quando se espera um aumento da espessura gengival e ou da faixa de gengiva ceratinizada (Borghetti et al, 2006). Dragoo et al., 1996 e 1997, na comparação do uso de três cimentos de ionômero de vidro em restaurações subgengivais, demonstraram total adaptação com a dentina e adesão de tecido conjuntivo e epitelial durante o processo de reparo em toda amostra avaliada. Já, Paolantonio et al., 2004 na avaliação das restaurações subgengivais de amálgama, cimento de ionômero de vidro e resina composta observaram que as mesmas não afetaram significativamente os parâmetros clínicos registrados. Contudo, na avaliação de restaurações de resina composta, independente do tipo de resina composta (convencional, híbrida e microhíbrida) estas podem ter alguns efeitos negativos na quantidade e qualidade da placa subgengival em avaliações a partir de 3 anos, (Dijken et al., 1996). Quando da presença de lesões cervicais não-cariosas profundas alguns estudos mostram que a opção de realizar a restauração com sistemas adesivos previamente ao procedimento cirúrgico não acarretou em diferenças significativas nos resultados em relação ao nível de inserção clínica e cobertura de tecido mole, porém em uma significativa redução da sensibilidade dentinária (Santamaria et al., 2007; Santamaria et al., 2008). Em contrapartida Deliberador et al., 2009 na utilização da técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial combinada com o retalho reposicionado coronalmente sobre superfície radicular restaurada com resina composta para tratar recessões gengivais múltiplas e adjacentes associada a abrasões cervicais profundas, alcançaram recobrimento radicular adicional entre 8 e 18 meses como resultado de creeping attachment, proporcionando uma cobertura radicular satisfatória em todos os dentes. A presença de lesões cervicais não-cariosas na área da raiz onde ocorreu a recessão gengival não prejudica o resultado da terapia mucogengival para o recobrimento radicular. Porém, frente às situações onde as lesões cervicais não-cariosas são profundas (maiores que 2mm de profundidade), deve-se fazer o uso de materiais restauradores adesivos devido ao risco de abaulamento da estrutura dentária no ato de alisamento e aplainamento radicular necessários para o procedimento cirúrgico. A seleção do material restaurador adesivo parece não afetar o resultado do recobrimento radicular de forma significativa, desde que respeitadas às técnicas operatórias. Sugere-se a execução de mais estudos diferenciando como objetivo a capacidade de cobertura radicular (percentual) ao invés do recobrimento radicular completo como foi observado na maioria dos estudos. Abstract Treatment of gingival recession has become a common requirement, mainly due to aesthetic concerns often associated with hypersensitive teeth. Surgical approaches as coronally repositioned flap and technique bilaminar may be associated with subepithelial connective tissue graft and has been reported to be more predictable when compared with others in relation to root coverage. In cases of gingival recession extensive the root coverage through traditional surgical techniques mucogengivais may not be the best choice given the need for extensive root planing, which could compromise the tooth structure. In these cases the combination of an adhesive restorative material associated with the root coverage may be indicated. The use of glass ionomer and composite resin is combined with the coronally repositioned flap with or without subepithelial connective tissue graft in cases of deep cavities. The two types of 27 revista perio dezembro ª REV indd 27 8/2/ :21:22

9 restorative materials have good tissue response when properly adjusted and polished. The aim of this study was a literature review on the use of restorative materials in non-carious cervical lesions when the coronally repositioned flap with or without subepithelial graft in cases of root coverage. UNITERMS: non-carious cervical lesions, root coverage, glass ionomer cement, root coverage, subepithelial connective tissue graft. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Carranza FA, Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Periodontia Clínica. 10. ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier, Bernimoulin JP & Curulivic Z. Gengival recession and tooth mobility. Journal of Clinical Periodontology 1977; 4: Maynard JG. The rationale for mucogingival therapy in the child and adolescent. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1987; 7(1), Trott JR & Love B. An analysis of localized recession in 766 Winnipeg high school students. Dental Practice 1966; 16, Van Palenstein Helderman WH, Lembariti BS, Van der Weijden GA & Van t Hof MA. Gingival recession and its association with calculus in subjects deprived of prophylactic dental care Journal of Clinical Periodontology 1998; 25, Gorman WJ. Prevalence and a etiology of gingival recession. Journal of Periodontology 1967; 38, Lindhe J & Nyman S. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery. Journal of Clinical Periodontology 1980; 7, Valderhaug J. Periodontal conditions and caries lesions following the insertion of fixed prostheses: a 10-year follow-upstudy. International Dental Journal 1980; 30, Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 5. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, Zucchelli T, Testori T, Sanctis MD. Clinical and Anatomical Factors Limiting Treatment Outcomes of Gingival Recession: A New Method to Predetermine the Line of Root Coverage. J Periodontol 2006; 77: Borguetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia Plástica Periodontal. 1 ed. São Paulo (SP): Artmed, Schmalz G. The biocompatibility of non-amalgam dental filling materials. Eur J Oral Invest 1997; 1: Anusavice KJ. Phillip s. Science of Dental Materials. 11 ed. St. Louis: Saundens, Conceição EN, Dentística: Saúde e Estética. Ed. Artmed 2000; 16: Langer B, Langer L. The subepithelial connective tissue graft for treatment of gingival recession. Dent Clin N Amer 1993; 37: Novaes AB, Novaes ABJ. Procedimentos Cirúrgicos em Periodontia e Implantodontia. São Paulo (SP): Artes Médicas Ltda. 17- Silva RC, Joly JC, Lima AFM de, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol 2004; 75: Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol 2005; 76: Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): Deliberador TM, Bosco AF, Martins TM, Nagata MJH. Treatment of gengival recessions associated to cervical abrasion lesion with subepithelial connective tissue graft: A case report. Eur J Dent, 2009; 3: Tyas MJ. Milestones in adhesion: glass-ionomer cements. J Adhes Dent 2003; 5: Hilton TJ. Can modern restorative procedures and materials reliably seal cavities. In vitro investigations. Part 2. Am J Dent 2002; 15: Matis BA, Cochran M, Carlson T, Longevity of glass-ionomer restorative materials: results of a 10-year evaluation. Quintessence Int 1996; 27; Van Dijken JWV. Four-year evaluation of the effect of 10% polyacrylic acid or water rinsing pretreatment on retention of glass polyalkenoate cement. Eur J Oral Sci 1996; 104: Tam LE, Chan Gp-L, Yim D. In vitro caries inhibition effects by conventional and resin-modified glass-ionomer restorations. Oper Dent 1997; 22: Serra MC, Cury JÁ The in vitro effect of glass-ionomer cement restorations on enamel subjected to a desmineralization and remineralization. Quintessence Int 1992; 23: Segura A, Donly KJ, Straymann RG, Enamel remineralization on teeth adjacent to class glass-ionomer restorations. Am J Dent 1997; 10: Reis A, Loguercio AD. Materiais Dentários Restauradores Diretos dos 28 revista perio dezembro ª REV indd 28 8/2/ :21:22

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