Faixa. Quantidade de peças Ba. Etária. Total do forame magno 1 9 E. osso esfenóide 5. 6 Na. GRÁFICO 1 Medidas lineares.

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1 QUADRO Pontos de Referência. TABELA Distribuição das peças anatômicas por faixa etária. Ponto Localização Faixa Idade Quantidade de peças Ba Ponto mais póstero-inferior da margem anterior Etária Dias (D)/Meses (M) Fem. Masc. Total do forame magno D M Seo Ponto médio na sincondrose esfeno-occipital M e D M Si Ponto mais inferior da fossa hipofisária M e D M 9 E Ponto médio na margem anterior do corpo do M e D M 0 osso esfenóide M e D M Na Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal M e D M Ena Ponto mais anterior do assoalho da fossa nasal Enp Ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal GRÁFICO Medidas lineares. 0 medida (mm) idade (meses) Na-Si Ba-Si TABELA e intervalo de confiança (limite inferior e superior) a 9% de probabilidade para as medidas lineares. Faixa Ba-Si (mm) Na-Si (mm) A B FIGURA - A) Medidas lineares: ) Na-Si: násio-sela inferior; ) Ba-Si: básiosela inferior; B) Medidas angulares: ) NaSiBa: ângulo formado pelas linhas Na-Si e Ba-Si; ) BaSeoE: ângulo formado pelas linhas Ba-Seo e Seo-E; ) NaSiPpal: ângulo formado pelas linhas Na-Si e Plano palatino (linha entre os pontos Ena e Enp). Para análise da flexão da base do crânio, utilizamos medidas lineares e angulares (FIG. ) obtidas por meio dos pontos de referência previamente descritos, os quais foram transferidos da radiografia para o papel ultraphan e, posteriormente, digitados em programa de análise cefalométrica (DFPlus), adequado aos propósitos do trabalho. As medidas angulares e lineares obtidas foram transportadas para o programa de análise estatística SPSS para o seu processamento. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -9, mar./abr. 00

2 RESULTADOS Os resultados referentes à análise dos dados obtidos estão dispostos nas tabelas - e gráficos -. ângulo (graus) GRÁFICO Medidas angulares. idade (meses) NaSiBa BaSeoE NaSiPpal DISCUSSÃO Durante o desenvolvimento embriológico do crânio, o crescimento e expansão das várias partes dos hemisférios cerebrais, sustentados pela base craniana, promovem a curvatura ou flexão da base do crânio, responsável pela posição e relação das estruturas crânio-faciais. O aumento do lobo frontal do cérebro faz com que o assoalho craniano anterior seja expandido e gire para baixo, empurrando a face para a mesma direção, já que o assoalho craniano é a base sobre a qual a face é construída (ENLOW, 99). O tamanho da fossa média, relacionado ao crescimento do lobo temporal, determina a dimensão horizontal do espaço faríngeo e deve ser equivalente à largura do ramo mandibular (ENLOW, 99). Além disso, varia- TABELA e intervalo de confiança (limite inferior e superior) a 9% de probabilidade para as medidas angulares Faixa NaSiBa (graus) BaSeoE (graus) NaSiPpal (graus) A FIGURA - Desenho esquemático das variações no ângulo entre assoalho craniano anterior e médio (ENLOW, 99): A) fechado: padrão facial braquicefálico; B) aberto: padrão facial dolicocefálico. B R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -9, mar./abr. 00

3 FIGURA 7 - Ângulo NaSiBa; Ângulo cribriforme (MOSS; GREENBERG, 99). A ções no ângulo entre assoalho craniano anterior e médio determinam os padrões faciais dolicocefálico e braquicefálico (FIG. ), característicos das maloclusões Classe II e Classe III, respectivamente (ENLOW, 99). Neste estudo avaliou-se a flexão da base do crânio em hemi-cabeças de crianças pertencentes a uma faixa etária desde o nascimento até os seis meses de vida, através de medidas angulares e lineares realizadas com o auxílio de radiografias laterais. A dificuldade na identificação das estruturas anatômicas que compõem a região (KJAER, 990; ORTIZ; BRO- DIE, 99), provocada pela sobreposição de imagens de estruturas cranianas e o estágio de desenvolvimento e calcificação destas estruturas, levou-nos a elaboração de uma técnica específica. Inicialmente, utilizamos hemi-cabeças, cuja secção foi realizada ao nível do plano sagital mediano, deixando a base do crânio exposta. Assim, foi possível determinarmos com precisão, os pontos anatômicos de interesse para o trabalho, demarcados com pinos metálicos de forma a ficarem evidentes na radiografia. A tomada radiográfica foi realizada à distância foco-filme padrão de, metros que permitiria uma comparação com estudos cefalométricos de Ortiz, Brodie (99) e Brodie (9). Estudos cefalométricos realizados em indivíduos vivos apresentam uma ampliação de sua imagem radiográfica, causada pela distância existente entre as estruturas de interesse e o filme radiográfico. Assim, as medidas obtidas trazem incorporadas distorções que devem ser corrigidas segundo o fator de ampliação específico para cada aparelho de Raio X, de forma a representá-las na sua dimensão real. A vantagem do método utilizado em nosso estudo é que as estruturas anatômicas mensuradas se encontravam em íntimo contato com o chassi contendo o filme radiográfico, não ocorrendo assim, qualquer grau de distorção ou ampliação de imagem, e por conseqüência, maior grau de precisão das medidas obtidas. Analisando a flexão da base do crânio, consideramos o ângulo NaSiBa (násio-sela inferior-básio) como o ângulo que permitisse verificar a relação entre as porções anterior e posterior da base do crânio, ambas representadas respectivamente, pelas medidas lineares Na-Si (násio-sela inferior) e Ba-Si (básio-sela inferior). Durante o período analisado, este ângulo permaneceu constante, medindo, graus, ao nascimento, e, graus, aos seis meses. Resultados semelhantes foram encontrados por Brodie (9) em crianças com até meses de idade, onde este ângulo permaneceu idêntico em 8 de casos observados por ele. No período entre o nascimento e a fase adulta, representada pela FIGURA 8 - A) Ângulo Palatal (MOSS; GREENBERG, 9); B) Ângulo NaSiPpal. B sincondrose esfeno-occipital fechada, Moss e Greenberg (9) verificaram que o ângulo cribriforme (FIG. 7), formado pela superfície cerebral do platô cribriforme do osso etmóide e a linha entre o processo clinóide posterior e o ponto básio, permaneceu constante, embora houvesse variação considerável na forma do osso esfenóide. Segundo estes autores, isto significa que há um crescimento para baixo da base do crânio, promovido pelas estruturas viscerais localizadas imediatamente abaixo do esfenóide. Assim, verificamos que o ângulo da base do crânio permanece constante em todo período de vida pósnatal, diferente dos resultados descritos por Kvinnsland (97), no período pré-natal. Durante a vida intra-uterina, Kvinnsland (97) observou um aumento gradual no ângulo formado pelos componentes anterior e posterior da base do crânio, causado, principalmente pelo aumento no ângulo constituído pela parte esfeno-etmoidal da base craniana anterior. Ao contrário, o ângulo formado pelo elemento esfeno-occipital, permaneceu constante, semelhante ao ângulo BaSeoE (básiosincondrose esfeno-occipital -esfenóide) do estudo atual. Este ângulo indica a relação entre os ossos occipital e esfenóide e também não apresentou variação considerável entre o nascimento e os seis meses de vida. Os resultados obtidos pelas mensurações angulares foram complementados pelas alterações no comprimento da base craniana, dividida entre base do crânio anterior (Na-Si) e base do crânio posterior (Ba-Si). Semelhantes aos estudos de Ortiz e Brodie (99) realizado em crianças com até meses de vida, nossos resultados demonstraram que a porção anterior aumentou consideravelmente do nascimento aos meses, diferente da porção posterior, que permaneceu praticamente constante. Estes dados são confirmados por medidas diretas realizadas na base do crânio de hemicabeças de crianças obtidas em estu- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -9, mar./abr. 00 7

4 do anterior (LANZA et al., 00). Tais resultados podem ser explicados pela topografia da região da base do crânio. Sendo uma região juncional entre face e crânio, apresentam uma taxa de crescimento intermediária entre o crescimento geral (face) e o crescimento neural (crânio) (FORD; CAMBRIDGE, 98). O crescimento da região entre sela e básio é proporcionado pelo crescimento da porção basilar do osso occipital através da sincondrose esfeno-occipital (BJÖRK, 9) e segue o crescimento esquelético geral, que é uniforme desde o nascimento até a fase adulta (FORD; CAMBRIDGE, 98). A região entre sela e forame cego segue o crescimento neural, maior nos três primeiros anos de idade (FORD; CAMBRIDGE, 98). Assim, o aumento na dimensão Na-Si é determinado pelo crescimento cerebral (BJÖRK, 9). Segundo Enlow (99), há um crescimento para anterior do lobo frontal do cérebro que aumenta, gradualmente, a fossa craniana anterior, sem alterar a flexão da base do crânio. Isto ocorre até os 7 a 8 anos, quando o crescimento cerebral cessa virtualmente e o crescimento da porção anterior passa a ser determinado pela pneumatização dos ossos etmóide e frontal (FORD; CAMBRIDGE, 98). Podemos então observar, que no período pós-natal, a base do crânio apresenta um crescimento ântero-posterior, representado principalmente, por uma elongação na sua porção anterior (LANZA, 00) que não interfere na flexão da base craniana, já que esta é previamente determinada no período pré-natal. Isto significa que é possível determinar o padrão de crescimento de uma criança e classificá-lo, grosseiramente, em dólico ou braquicefálico, logo após seu nascimento, segundo Ortiz e Brodie (99). Tão importante quanto classificar o padrão facial é determinar as posições da maxila e mandíbula de acordo com a flexão da base do crânio. A direção de crescimento da maxila é coordenada com a rotação da base do crânio e com o crescimento sutural da face superior (BJÖRK, 9). Já o posicionamento da mandíbula é determinado pelo deslocamento do osso temporal, e consequentemente da fossa glenóide, decorrentes da rotação da base do crânio (BJÖRK, 9). A relação entre base do crânio e maxila foi observada através do ângulo NaSiPpal (FIG.8) que permaneceu constante, assim como o ângulo NaSiBa (FIG. 7). Resultados semelhantes foram descritos por Moss e Greenberg (9) que observaram que o ângulo palatal, formado pela linha que passa pelos pontos espinha nasal anterior e espinha nasal posterior e a linha da porção pós-sela da base do crânio (FIG. 8) apresentou-se constante desde o nascimento até a fase adulta. Durante este período, este ângulo caminhou paralelo ao ângulo cribriforme (porção pré-sela da base do crânio) que também permaneceu inalterado (FIG.7). Alterando as posições da maxila e mandíbula, a base do crânio interfere também na relação intermaxilar que resulta em maloclusões dentárias. Variações no ângulo entre os assoalhos cranianos anterior e posterior, determinam a posição do processo nasomaxilar que relaciona-se mais anterior ou posteriormente à mandíbula, quando o mesmo encontra-se, respectivamente, aumentado ou diminuído (ENLOW, 99). Isto confirma o estudo de Moss e Greenberg (9) que verificaram que o ângulo entre porção pré-sela e pós-sela é diferente quando comparado entre indivíduos que apresentam uma oclusão normal e outros com maloclusão Classe III, sendo que nos primeiros, este ângulo variou entre 9 e, graus enquanto nos últimos, a média foi de, graus. CONCLUSÃO O presente estudo da base do crânio em hemi-cabeças de crianças, no período entre o nascimento e os seis meses de vida, realizado por meio de medições lineares e angulares obtidas em radiografia cefalométrica, tomada com as estruturas anatômicas de interesse demarcadas com pinos metálicos, permitiu concluir que: Os ângulos NaSiBa e NaSiPpal permaneceram constantes, ou seja, não houve variação tanto na flexão da base do crânio (ângulo NaSiBa), como na inclinação da maxila (ângulo NaSiPpal). A relação angular entre os ossos esfenóide e etmóide permaneceu praticamente inalterada, observada pela constância no ângulo BaSeoE. O comprimento da porção anterior da base do crânio, representada pela medida Na-Si aumentou consideravelmente, diferente da porção posterior (Ba-Si) que permaneceu praticamente estável. Abstract At the present study, it was analyzed the variations in the growth and flexure cranial base in anatomical children pieces, from birth to six months of life. Stain steel pins were inserted in specific anatomical points of hemi-heads (midsagittal cut) and then roentgenograms were taken using the conventional distance of,m. With the aid of cephalometric analysis program, it was obtained linear and angular measurements in the area. After the statistical analysis, we concluded that, in this life period, there was not angular variations in the flexure of cranial base, although the anterior cranial base showed an linear increase in length and the posterior cranial base a relative stability. No variations were observed in the angular relationship of the sphenoidal and ethmoidal bones and in the maxillary inclination. Key words: Cranial Base. Flexure. Growth. Post-natal. 8 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -9, mar./abr. 00

5 REFERÊNCIAS ANAGNOSTOPOULOU, S. et al. Observations on the growth and orientation of the human foetus. Eur J Orthod, Oxford, v. 0, no., p. -8, May 988. BJÖRK, A. Cranial base development. Am J Orthod, St. Louis, v., no., p. 98-, July 9. BRODIE, A. G. The behavior of the cranial base and its components as revealed by serial cephalometric roentgenograms. Angle Orthod, Appleton, v., no., p. 8-0, July 9. ENLOW, D. H. Crescimento facial.. ed. São Paulo: Artes Médicas, 99. FORD, E. H. R. ; CAMBRIDGE, M. D. Growth of the human cranial base. Am J Orthod, St. Louis, v., no. 7, p. 98-0, July 98. HOYTE, D. A. N. Fundamentals of bone growth. st. ed. Los Angeles: Crc Press, 990. p HUGGARE, J.; KANTOMAA, T.; SERLO, W.; RÖNNING, O. Cranial base and facial prognathism: a radiocephalometric study on shunttreated hydrocephalics. In: DIXON, A. D.; SARNAT, B. G. ; HOYTE, D. A. N. Fundamentals of bone growth. st ed. Los Angeles: Crc Press, 990. p KJAER, I. New methods of analyzing bone growth and bone maturation of the human fetal cranium. In: DIXON, A. D.; SARNAT, B. G. A.; HOYTE, D. A. N. Fundamentals of bone growth. st ed. Los Angeles: Crc Press, 990. p. -0. KVINNSLAND, S. The sagittal growth of the foetal cranial base. Acta Odont Scand, Oslo, v. 9, no., p. 99-7, July 97. LANZA, P. et al. Crescimento e desenvolvimento da base do crânio humana nos primeiros seis meses dvida pós-natal. R Dental Press de Ortodon Ortop Facial, Maringá, v., n., p. -, jan./fev. 00. MOSS, M. L.; GREENBERG, S. N. PosnataL growth of the humam skull base. Angle Orthod, Appleton, v., no., p. 77-8, Abr. 9. ORTIZ, M. H.; BRODIE, A. G. On the growth of the humam head from birth to the third month of life. Anat Rec, London, v. 0, no., p. -, Mar. 99. Endereço para correspondência Patrícia Lanza Departamento de Clínica Infantil - Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) Rua Humaitá, 80 - CEP: Araraquara - SP R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -9, mar./abr. 00 9

6 <faltando>

7 Artigo Inédito Influência do Padrão Facial na Decisão de Extrações Influence of Facial Pattern on Extraction Decision Guilherme Janson Resumo O objetivo desse artigo é demonstrar e discutir a importância do padrão facial no planejamento e tratamento ortodônticos, com exemplos de pacientes com más oclusões semelhantes, tratados de maneiras diferentes. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA O plano de tratamento ortodôntico requer a integração de fatores objetivos do diagnóstico (história, morfologia e características funcionais do paciente) e fatores subjetivos (estética e psicossocial). O objetivo do ortodontista deve ser realizar o seu trabalho profissional em consonância com a queixa principal do paciente (ACKERMAN; PROFFIT, 99). Ao elaborar o seu plano de tratamento, um dos principais dilemas que o ortodontista enfrenta é a decisão de se tratar o caso sem ou com extrações. Dentre os fatores que influenciam essa decisão, destacam-se a quantidade de apinhamento (BISHARA; CUMMINS; JACK- OBSEN, 99; BUCHIN, 97; LUP- PANAPORNLARP; JOHNSTON Jr., 99; McLAUGHLIN; BENNETT, 99; VADEN; KISER, 99; YAMAGUCHI; NANDA, 99) e a protrusão labial que o paciente apresenta, em conseqüência da protrusão dos incisivos superiores e inferiores (BALDRIDGE, 99; BISHA- RA; CUMMINS; JACKOBSEN, 99; LAI; GHOSH; NANDA, 000; LUPPAN- APORNLARP; JOHNSTON Jr., 99; McLAUGHLIN; BENNETT, 99; VADEN; KISER, 99). Como regra geral, quanto maior for o apinhamento ou a protrusão, isoladamente ou combinados, maior a probabilidade de se realizar o tratamento com extrações e viceversa. Casos que apresentam quantidades acentuadas de um desses fatores isoladamente ou combinadas geralmente não geram dúvidas quanto à indicação de extrações e assim são conduzidos os seus tratamentos (BALDRIDGE, 99; BISHARA; CUMMINS; JAKOB- SEN, 99; BUCHIN, 97; CREEK- MORE et al., 99; HOLMAN et al., 998; LAI; GHOSH; NANDA, 000; LUPPANAPORNLARP; JOHNSTON Jr., Guilherme Janson * Adriana da Costa Brambilla ** José Fernando Castanha Henriques *** Marcos Roberto de Freitas **** Arnaldo Pinzan ***** Palavras-chave: Padrão Facial. Extração. Apinhamento. * Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru USP, M.R.C.D.C. (Member of the Royal College of Dentists of Canada) e Coordenador do curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado da Faculdade de Odontologia de Bauru. ** Aluna do curso de Mestrado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP. *** Professor Titular e chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Colativa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Coordenador do curso de Pós-Graduação em nível de Doutorado da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. **** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. ***** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru USP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n., p. -7, mar./abr. 00