Semiologia neurológica básica Exame neurológico do paciente clínico. Prof. Ivan da Costa Barros

Transcrição

1 Semiologia neurológica básica Exame neurológico do paciente clínico Prof. Ivan da Costa Barros

2 Material necessário para o exame: ú Martelo de percussão ú Estilete e Pincel (ou algodão) ú Tubos de ensaio (quente e frio) ú Vidros com cravo, canela, água fria e quente ú Foco luminoso ú Diapasão (128 ou 256 Hertz) ú Oftalmoscópio

3 Principais sintomas neurológicos Coma e as demências Cefaléia, alterações do apetite Paralisias, alts esfincterianas ou sexuais Convulsões, miofasciculações Alterações da sensibilidade (parestesias) Vertigem / síncopes Tremores e incoordenação

4 Anamnese Queixa, localização e duração dos sintomas Forma de início súbita (segundos / minutos) insidiosa Evolução: - paroxística - progressiva ondulante estacionária pensar em seqüela? Tratamentos anteriores??

5 Evolução das neuropatias - Curso temporal : súbito = vascular progressivo e simétrico = metabólica/degenerativa Progressivo e assimétrico processo expansivo (tumoral) localizado que generaliza = convulsão inicio rápido e intermitente = doença desmielinizante se associados com febre e rigidez de nuca = infecção ou sangramento lentamente = doença degenerativa

6 Algumas considerações especiais : Queixas as vezes muito subjetivas! Tonteiras e síncopes = múltiplas explicações ACV Histeria Tem relação com quadro oncológico? Uso regular de drogas ou álcool? Ansiedade x depressão X hipocondria? Promiscuidade sexual = HTLV I, HIV, SIFILIS

7 Antecedentes pessoais Condições de gestação e nascimento Condições de nutrição, uso de álcool Uso de drogas, doenças venéreas, tabagismo Traumatismos cranianos ou convulsões Verminoses (neurocisticercose) História familiar, consangüinidade? Estado emocional

8 Rotina sequencial do exame neurológico: ú Consciência, marcha e fala ú Sistema motor ú Sensibilidade Superficial (tátil, térmica e dolorosa) Profunda ú Os nervos cranianos ú A coordenação estática e dinâmica ú Sinais de irritação meníngea e hipertensão craniana ú As carótidas (revisitadas)

9 Os nervos cranianos

10 Os nervos cranianos 1- Olfativo 2- Óptico 3- Oculomotor 4- Patético/ troclear 5- Trigêmio 6-Abducente 7- Facial 8- Vestíbulo-coclear 9- Glossofaríngeo 10- Vago 11- Espinhal 12- Hipoglosso

11 Consciência: ú Normal, Obnubilado, Torporoso ú Coma (superficial ou profundo) ú Devemos sempre examinar : - Consciência - Postura - Pulilas - Padrão respiratório - Movimentos oculares

12 A semiologia do paciente em coma: ú Existe localização neurológica?? ú Reflexos de tronco cerebral presentes?? (cilio-espinhal, consensual, oculomotor) ú Nível da lesão:(supratentorial X tentorial) ú Quadro orgânico ou metabólico??

13 A localização do coma Talamo Mesencéfalo Ponte Bulbo

14 dos comas ú Tálamo Letargia, fotorreação, Movimento ocular normal Decorticado, Eupneico ú Mesencéfalo Coma, pupilas dilaltadas e fixas, olhos sem movimento, Descerebra, Cheyne Stokes ú Ponte Flácido com tendência a hiperventilação ú Medula oblonga Flácido com respiração de Biot s/ou ataxia

15 Marcha: -Tabética - Miopática -Cerebelar - Claudicante -Espástica - Parética Passos miúdos (Parkinson, Atrofia cerebral)

16 Fala ú Voz (disfonias) - laringites, paralisias das cordas vocais, câncer ú Palavra (disartrias, dislalias etc) - paralisia, paresia e ataxia dos músculos etc ú Linguagem (disfasias ou afasias) - acometimento dos centros de linguagem

17 Sistema motor Homúnculo de Penfield

18 Sistema motor: ú Tônus e força muscular (de cada região) ú Diferenciar : ú Hipertonia X Rigidez X Hipotonias ú Reflexos superficiais e profundos e o clônus a) cutâneo plantar - O sinal de BABINSKI, abdominal, cremasteriano, faringeano, sucção, corneal, perianal b) bicipital = C5/6; tricipital = C7/8; patelar = L2/4; e aquileu = L4/S5

19 Semiologia Neurológica Sistema motor: Escala utilizada para registro da força muscular: Observa-se movimento: 0 nunca 4 : contra leve resistência 1 apenas esboço 4 : contra moderada resistência 2 a favor da gravidade 4 + : contra intensa resistência 3 contra gravidade 5 : força normal

20 Sistema motor: (fisiopatologia) As paralisias centrais ( I neurônio motor) ú Cortical, subcortical, capsular ou troncular) ú Hiperreflexia,hipertonia, BABINSKI, sincinesias ú A espasticidade piramidal As paralisias periféricas ú atonia, atrofia, hiporreflexia, sem espasticidade

21 O sistema nervoso autônomo medular Lesão medular Retenção urinária e fecal = lesão tóraco lombar Incontinência urinária e fecal = lesão cérvico sacral

22 Neuropatias: Fraqueza distal Abolição precoce dos reflexos Alterações freqüentes da sensibilidade Miopatias: Fraqueza proximal Abolição tardia dos reflexos Sem alterações da sensibilidade

23 Principais síndromes neurológicas Descreva os sintomas: - Localização: - Central ou periférica - Proximal X distal X dimidiada X Paraparesia - Fisiopatologia - Substância cinzenta distúrbios cognitivos e do movimento com convulsões - Substância branca alterações motoras sensitivas visuais e cerebelares - Sintomas associados - Vômitos X Convulsão X Febre X Consumo X Anemia

24 A função do sistema extrapiramidal As síndromes extrapiramidais: ú - Fácies e atitude parkinsonianas ú - Tremores, acinesias, bradipsiquismo ú - Movimentos anormais: Coréias, Atetose (bilateral), Mioclonias ú - Sinal da Roda Dentada ú - A rigidez extrapiramidal

25 Sensibilidade: ú Superficial: - Tátil ( epicrítica e protopática ou fina) - Térmica e dolorosa ú Profunda - Noção de posição segmentar (artrocinética), vibratória (palestesia), pressão (barestesia), estereognosia (reconhecer objetos)

26 Devemos assinalar no exame da sensibilidade: Anormalidades com distribuição específica Dimidiada = lesão do tálamo Com nível medular traumatismo medular Anormalidades em luva e bota das polineuropatias Anormalidades acometendo o dermátomo compressão radicular Dores neuropáticas na síndrome ombro mão

27 Modelo esquemático dos dermátomos

28 Exemplos de dissociação da sensibilidade Tabética: (tabes dorsalis, mielose funicular) - perda de sensibilidade tátil e profunda com conservação da térmica de dodorosa Siringomiélica: (siringomielia, tumores) - abolição da sensibilidade térmica e dolorosa com conservação da tátil e profunda

29 A coordenaçào ESTÁTICA (O sinal de Romberg fica positivo) Visão, labirintopatias e os cordões posteriores da medula espinhal DINÂMICA (Provas dedo/dedo, dedo/nariz, calcanhar joelho, as disdiadococinesias ) Ataxias de tronco X Ataxias periféricas

30 Síndrome vestibular central vertigens leves, surdez infreqüente, curso com sintomas permanentes, Romberg variável ex: tumores, esclerose em placas, isquemias Síndrome vestibular periférica vertigens intensas, surdez freqüente, nistagmo horizontal, Romberg lateralizado ex: labirintopatias, infeccões, esclerose

31 A síndrome de irritação meníngea CEFALÉIA, Alts de consciência, fotofobia Pode haver febre, paralisias, convulsões Vômitos em jato e/ou papiledema Rigidez de NUCA, posição em gatilho - Kernig - (flexão dos joelhos quando senta (I) ou levantamos as pernas (II) - Brudzinski(flete os joelhos quando elevamos a cabeça)

32 O que considerar no paciente clínico: - Qual o mecanismo envolvido? - estrutural ou metabólico? - vascular - neoplásico inflamatório autoimune - Afastar causas específicas - álcool, drogas, trauma, infecção - Complementar com dados obtidos de familiares e amigos

33 Métodos diagnósticos complementares Análise tecidual : - punção lombar e biópsias de músculo, de nervo periférico e cérebro Métodos de imagem : (não diagnosticam doenças metabólicas ou inflamatórias) - Radiografias (mielografia), TC ( contraste idodado), RNM (superior) PET (mede taxa metabólica) Eletrodiagnóstico : EEG, potenciais evocados e ENMG