Tratamento, Identificando a gurizada (Avaliação)

Transcrição

1 Tratamento, Identificando a gurizada (Avaliação) Felix Kessler Psiquiatra Professor do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal Da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

2 As novas drogas: como identificar o perigo iminente?

3

4 Estela, 20 anos, universitária Em 2014, estava usando praticamente todos os finais de semana, em festas de música eletrônica. Sempre fora um uso controlado e uma experiência visual com cores fortes e marcantes. Mas em dezembro desse mesmo ano, após usar dois blotters, acabei acordando nos braços dos paramédicos da festa, e eles disseram que eu mesma havia tirado minha roupa e tido múltiplas relações sexuais com desconhecidos

5 ONG Californiana Erowid

6 Relatos de Usuários "Quando fechei os olhos, tive alucinações incríveis, vozes tinham um eco estranho, e a grama à minha volta pareceu se arranjar em padrão simétrico" conta um jovem de 17 anos. "As coisas começaram a ficar reais demais ", relata uma usuária "Comecei a chorar e ficar triste, depois feliz, depois triste de novo." "Comecei a sentir minha cabeça vazia, como se meu cérebro tivesse sumido", relatou um deles. Essas sensações são apavorantes e estão associadas a pensamentos de morte e/ou tentativas de suicídio.

9 NBOMe: droga letal, parece LSD mas não é!!! Os NBOMes (derivados Nbenziloximetílicos das conhecidas feniletilaminas 2C) são uma nova e crescente classe de estimulantes sintéticos potentes. Doses na escala de 100 microgramas já provocam efeitos importantes no organismo humano. Manipular quantidades tão pequenas de droga requer expertise e laboratórios apropriados que nem todos os traficantes têm, o que aumenta o risco de overdose. Nomes de Rua: 25B, New Nexus BOM 2C-B BOM-25 Cimbi-36 Holland Film Pandora N-Bomb Nova

10 NBOMe: droga letal, parece LSD mas não é!!! O que é? A droga foi criada para uso como marcador de atividade cerebral em exames de imagem por PET-Scan, mas também é uma variedade do alucinógeno 2C-B, criado em 1974 por Alexandre Shulgin, mesmo inventor do Ecstasy.

11 Efeitos Clínicos: toxidade aguda

12 Nova Droga Flakka A flakka é uma versão mais dependógena e poderosa de drogas já conhecidas pelas autoridades. Policiais de uma delegacia no Estado americano da Flórida perceberam que alguma coisa estava muito errada quando um homem tentou derrubar a porta de vidro na entrada do prédio, dizendo estar fugindo de furacões. Naquela mesma semana, em outros pontos do Estado, situações semelhantes ocorreram: numa delas, um homem acabou empalado por uma grade enquanto tentava escapar de assassinos. Fonte: BBC Brasil

13 Flakka - Cathinone O corpo entra em estado de hipertermia, e alcança temperaturas extremas de mais de 40 graus. O indivíduo fica psicótico e na maioria das vezes rasga as roupas. Corre por toda parte e atua violentamente por causa das alucinações", explica Hall. "Essas pessoas desenvolvem grande força por causa da adrenalina, e precisam ser controladas por quatro ou cinco policiais. Uma vez controlados há grande risco de morte, e por isso precisam de atenção médica imediata".

14 Nova Droga Flakka E uma pequena dose já causa alterações nos batimentos cardíacos e mudanças comportamentais como agressividade e psicose. Em alguns casos, a droga pode até matar. De acordo com o DEA, a agência antidrogas americana, 132 pessoas morreram em 2014 no Estado em casos relacionados ao consumo de flakka. Em 31 deles, a droga foi considerada a causa direta da morte. Fonte: BBC Brasil

15 Avaliação

16 MDMA: efeitos agudos e complicações clínicas

17

18 Uso a longo Prazo weight loss and malnutrition neurological changes including memory loss and dizziness menstrual problems including pain, irregular periods or absent periods seizures dependence poor cognitive functioning in dependent users; highly-dependent individuals show poorer performance on tests of cognitive functioning, especially with memory and concentration extreme mood swings, anxiety, paranoia delirium and depression psychotic symptoms, including perceptual distortions, hallucinations and delusions chronic sleeping problems

19 Abstinência de Metanfetaminas Predominantly characterised by adverse psychological symptoms, such as extreme fatigue and irritability. The DSM- V characterises methamphetamine withdrawal as including dysphoric mood (sadness) plus two of the following: fatigue insomnia hypersomnia (over-sleeping) psychomotor agitation increased appetite vivid, unpleasant dreams

20 The Addiction Severity Index (ASI) Desenvolvida em 1979 por A. Thomas McLellan, em Filadélfia. Instrumento clínico e de pesquisa

21 Avaliação 9 áreas problemas Médica Ocupacional Legal Sócio-familiar Psiquiátrica Álcool Outras drogas Filhos Traumas

22 Vínculo Terapêutico Desde o início do atendimento, caso não haja alguma emergência médica, deve-se também estar atento ao vínculo a ser estabelecido com o paciente. Não é incomum que ele chegue bastante desconfiado, desmotivado ou mesmo obrigado pelos seus familiares. Por isso, uma entrevista com perguntas mais abertas e não confrontativas ou preconceituosas geralmente promove uma diminuição da ansiedade e maior aproximação com o paciente. Alguns pacientes tendem a minimizar, distorcer, ou mesmo negar o seu consumo de álcool ou drogas

23 Perguntas que desarmam "Sempre pergunto a todos os pacientes se usam drogas sintéticas. E importante a gente sentir que pode falar a vontade sobre esse tema". "Voce alguma vez se preocupou com seu uso de drogas? Ja? Como? Quer dizer, ela ja o/a levou a ter brigas ou problemas em casa ou no trabalho? E problemas de sau de? Algue m ja o/a criticou por causa das drogas sintéticas?"

24 Anamnese Aspectos investigáveis data de início do uso tipos de drogas utilizadas doses e frequência de consumo velocidade ou tempo de consumo para cada dose efeitos e suas durações de cada droga formas ou vias de uso; data do último consumo sintomas de sono e outros sintomas uso pela manhã para aliviar sintomas de abstinência períodos de abstinência voluntários investigar a ressaca ou repé tolerância fissura ou compulsão culpa pelo consumo

25 Anamnese Aspectos investigáveis dificuldade de controle após a primeira dose dificuldade de recusar a droga de guardar a droga para mais tarde companhias de uso principais situações que precipitam o consumo horários de consumo consequências físicas e psicológicas consequências sociais prisões atividades ilegais ligadas à droga processos judiciais venda de objetos pessoais ou da família; consequências familiares profissionais e afetivas (com parceiro sexual e com os amigos)

26 Anamnese Aspectos investigáveis problemas financeiros acidentes ou condutas de risco relacionados ao consumo comportamentos sexuais de risco pensamentos de suicídio comportamentos violentos mudança de valores e mentiras devido ao uso motivação para parar de consumir e para iniciar um tratamento avaliar o grau de juízo crítico do paciente em relação à situação atual

27 Atenção durante a entrevista Mas se a anamnese na o for feita com cuidado e a relac a o na o for estabelecida de modo empa tico, a entrevista sera interpretada como um ataque, e as defesas sera o rapidamente armadas

28 Comorbidades psiquiátricas Os transtornos de humor foram os mais frequentes, com 34,2%, seguidos de ansiedade (26,2%), psicose (12,9%) e transtornos alimentares (2,5%). Aproximadamente 30% já havia feito uma ou mais tentativas de suicídio ao longo da vida 41 (B). A presença dessas comorbidades tende a dificultar a adesão ao tratamento, agravar o curso da dependência e aumentar a necessidade por serviços especializados 41,43,44 (B).

29 Novas abordagens

30

31 Obrigado!

32 Tratamento

33 Tratamento Dentre as opções de tratamento para dependentes de anfetaminas, as abordagens psicoterápicas foram as que demonstraram maior eficácia até o momento 29 (A). Ainda há poucos estudos controlados com psicofármacos e a maioria deles apresenta resultados insatisfatórios 21 (A).

34 Psicoterapias TCC e o manejo de contingências (CM) foram as mais estudadas e com melhores resultados até então 29 (A), incluindo técnicas de prevenção de recaída e treinamento de habilidades, sendo eficazes em reduzir o consumo de metanfetaminas, quando comparadas ao placebo, e este efeito persiste até mesmo após seis meses de seguimento 29 (A). A combinação de técnicas, aconselhamento, psicoeducação de familiares e associação com grupos de auto-ajuda pode melhorar a efetividades do tratamento.

35 Tratamento Farmacoterápico O tratamento medicamentoso para a remissão dos sintomas de abstinência das anfetaminas não tem se mostrado promissor. Antidepressivos e agonistas dopaminérgicos foram investigados sem sucesso. As condutas medicamentosas seguem critérios adotados pela clínica individual, quando os pacientes são tratados suportivamente, mantendo as condições vitais adequadas. Benzodiazepínicos de ação curta podem ser utilizados.

36 Nova Droga Flakka A flakka é uma versão mais viciante e poderosa de drogas já conhecidas pelas autoridades. Policiais de uma delegacia no Estado americano da Flórida perceberam que alguma coisa estava muito errada quando um homem tentou derrubar a porta de vidro na entrada do prédio, dizendo estar fugindo de furacões. Naquela mesma semana, em outros pontos do Estado, situações semelhantes ocorreram: numa delas, um homem acabou empalado por uma grade enquanto tentava escapar de assassinos. Fonte: BBC Brasil

37 Nova Droga Flakka E uma pequena dose já causa alterações nos batimentos cardíacos e mudanças comportamentais como agressividade e psicose. Em alguns casos, a droga pode até matar. De acordo com o DEA, a agência antidrogas americana, 132 pessoas morreram em 2013 no Estado em casos relacionados ao consumo de flakka. Em 31 deles, a droga foi considerada a causa direta da morte. Fonte: BBC Brasil

38 Nova Droga Flakka O corpo entra em estado de hipertermia, e alcança temperaturas extremas de mais de 40 graus. O indivíduo fica psicótico e na maioria das vezes rasga as roupas. Corre por toda parte e atua violentamente por causa das alucinações", explica Hall. "Essas pessoas desenvolvem grande força por causa da adrenalina, e precisam ser controladas por quatro ou cinco policiais. Uma vez controlados há grande risco de morte, e por isso precisam de atenção médica imediata".

39 Nova Droga Flakka Hall alerta que outro grande risco é a falta de informações sobre a droga, sobre sua dosagem ou mesmo sua combinação com outras drogas, como o MDMA, também conhecido como ecstasy. "É muito perigoso. Estamos falando de uma droga de doses muito específicas e muitas vezes nem o vendedor nem o consumidor sabem o quanto estão consumindo. Às vezes a flakka é vendida como se fosse MDMA". Também preocupa o fato de a flakka ser um tipo de estimulante mais poderoso e dependógeno que outras drogas.

40 Tratamento Psicoterápico Técnicas mais conhecidas; Motivacionais (em busca da abstinência) Técnicas cognitivo-comportamentais Prevenção de Recaída Grupos de auto-ajuda Aconselhamento Treinamento de Habilidades Terapia de Família Am J Psychiatry Aug;162(8):

41 Discussão

42 Efeitos a longo prazo do ecstasy Image courtesy of Dr. GA Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine

43 Sumário Histórico Introdução Epidemiologia Metanfetaminas Novas drogas e avaliação Comorbidades Psiquiátricas Complicações agudas e crônicas Dependência e tratamento Conclusão

44 Histórico 4000 a.c. Ingestão de plantas Psicoativas in natura. SÉC XVI Infusões xaropes SÉC XIX Isolamento do princípio ativo ANOS 20 Anfetaminas ANOS 40 ANOS 80 ANOS 90 LSD Ecstasy Designer Drugs

45 Introdução As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30. O Propósito era o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral Mínima. Atualmente, existem indicações para o tratamento da transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com restrições. Nos últimos 20 anos, anfetaminas modificadas têm sido sintetizadas em laboratórios clandestinos para serem utilizadas com fins não-médicos. A mais conhecida e utilizada no Brasil é a 3,4-metilenedioximetanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os clubbers e suas festas, conhecidas por raves.

50 Anfetamias de uso médico e não médico d-anfetamina metanfetamina HCl fenfluramina metilfenidato pemolide Fenproporex mazindol dietilpropiona anfepramona Uso Médico e Não Médico 3,4- metilenedioximetanfetamin a - MDMA (ecstasy) 4-metilaminorex (ice) derivado metanafetamínico (crystal) Fonte: Ellenhorn et al (1997)

51 Epidemiologia 24.7 mi de usuários (estimulantes/anfetamínicos) 9 mi Ecstasy Estabilidade das drogas tradicionais Aumento do uso de novas drogas sintéticas As metanfetaminas são estimulantes do tipo anfetamínico (ATS) são a segunda droga mais utilizada no mundo.

52 Cont As drogas sintéticas podem ser fabricadas em em qualquer lugar com baixo custo por parte dos criminosos, principalmente em laboratórios clandestinos. A fabricação está cada vez mais sendo relatada na América Central e do Sul.

53 Laboratórios Clandestinos

54 As chamadas Designer Drugs anunciaram um novo fenômeno: a manipulação molecular As drogas contemporâneas apareceram PRIMEIRO dentro dos ambientes das Acid Houses e Raves. CLUB DRUGS

55 Metanfetaminas: Crystal, Ice, Speed, Meth Psicoestimulantes fenietilaminicos derivados da anfetamina (fenilisopropilamina, 1887).

56 Metanfetaminas Alto potencial de dependência Degeneração neuronal Comportamento obsessivo compulsivo Reprodução: Meth Project Foundation, Inc., 2014.

57

58 Metanfetaminas Ação Amina Simpatomimética de Ação Indireta

59 Vias de ação dopaminérgica

60 Vulnerabilidade dos Usuários

61

62

63

64 Déficit cognitivo Déficit cognitivo também pode decorrer do uso crônico, podendo persistir por meses após a abstinência ou até ser permanente 62,63,64 (C/B/C). Em alguns casos, podem ser reversíveis 62,64 (C). As alterações afetam a memória de curta duração ou de trabalho, memória verbal, atenção e a função executiva 63,64 (B/C). Decorrem do efeito tóxico sobre neurônios serotonérgicos e dopaminérgicos, sendo que usuários pesados e mulheres são mais susceptíveis a esses danos 62,64 (C). O uso de metilfenidato não modifica a memória, diferente do que ocorre com o uso de 3,4- metilenedioxi-metanfetamina MDMA Kuypers KP 2005 (B).

65 Dexanfetamina de liberação prolongada (dose média de 80mg/dia) foi eficaz em reduzir o consumo 35 (A). Melhor que placebo na retenção no tratamento e diminuição dos sintomas de dependência, podendo ser útil no tratamento de 35 Psicofarmacologia Bupropiona (150 mg duas vezes ao dia) associada à TCC pode ser útil em usuários leves ou moderados de metanfetamina (uso igual ou inferior a 18 dias no mês), independente de sintomas depressivos 33,34 (A).

66 Avaliação do DQ Princípios Aos profissionais que lidam com indivíduos que apresentam transtornos comportamentais relacionados ao uso de substâncias, é de extrema valia: familiarizarem-se tanto com os efeitos comuns como também com os efeitos adversos das drogas que são abusadas além de conhecer as formas de aplicação, combinações de uso e a sua prevalência É também fundamental realizar uma história médica e familiar pregressa do paciente, além uma história completa dos sintomas psiquiátricos, dos tratamentos passados (hospitalizações, terapias, medicações), ideações suicidas e/ou atos de violência

67 Comorbidade uso de drogas pode tanto causar quanto resultar em sintomas psiquiátricos. Quando a presença desses sintomas demonstra ser relevante - que parecem representar um transtorno independente além do transtorno por uso de substância identifica um subgrupo de pacientes chamados de pacientes com diagnóstico duplo ou comorbidade, quando recebem um diagnóstico de transtorno por uso de substância assim como o de um outro transtorno psiquiátrico.

68 Efeitos a longo prazo do ecstasy Image courtesy of Dr. GA Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine