Análise dos canais de ar/água de endoscópios gastrointestinais como fator. risco à transmissão de microrganismos entre pacientes

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1 Análise dos canais de ar/água de endoscópios gastrointestinais como fator risco à transmissão de microrganismos entre pacientes Maíra Marques Ribeiro a, Adriana Cristina de Oliveira b a Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). b Enfermeira. Pós-doutora pela Universidade de Nova York/USA; Professora Associada do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da UFMG e Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

2 Análise dos Canais de ar/água de endoscópios gastrointestinais como fator risco à transmissão de microrganismos entre pacientes Background: Para que o reprocessamento do endoscópio gastrointestinal flexível seja efetivo é necessário que contaminantes sejam removidos de toda sua superfície. Entretanto, esses equipamentos apresentam canais longos e estreitos que podem dificultar esse processo. Assim, objetivou-se avaliar se os canais de ar/água de endoscópios gastrointestinais conferem risco à transmissão de microrganismos entre pacientes. Materials: Tratou-se de um estudo transversal. Profissionais responsáveis pelo reprocessamento de gastroscópios e colonoscópios em 37 serviços no Brasil responderam a um questionário sobre as práticas de reprocessamento direcionadas a esses canais e amostras destes foram coletadas para análise microbiológica. Results: Em 71,8% (28/39) das amostras obtidas dos canais de ar/água dos colonoscópios e em 70% (42/60) dos gastroscópios registrou-se contaminação. A mediana da carga microbiana foi de UFC/ml e 750 UFC/ml, respectivamente. As possíveis causas da contaminação destes equipamentos foram o não preenchimento destes canais com solução de limpeza, não fricção e enxágue inadequado. Conclusion: A contaminação dos canais de ar/água conferiu risco à transmissão de microrganismos durante os exames de endoscopia gastrointestinal, possivelmente, devido ao reprocessamento inadequado desses canais. A endoscopia gastrointestinal constitui uma importante ferramenta como recurso diagnóstico e terapêutico em que se utiliza um equipamento que permite obter visualização direta de imagens do interior de órgãos ou cavidades corporais. Para a realização desses procedimentos, os endoscópios gastrointestinais flexíveis são utilizados inúmeras vezes nos serviços de endoscopia gastrointestinal em decorrência da elevada demanda de exames e o número restrito de equipamentos nos estabelecimentos. 1 O contato direto do equipamento com a mucosa do trato gastrointestinal favorece a contaminação do mesmo por microrganismos da microbiota residente e àqueles causadores de doenças como hepatite B e C. 2-4 Assim entre os reusos os endoscópios gastrointestinais necessitam ser submetidos à pré-limpeza, limpeza, enxágue, secagem, desinfecção de alto nível, enxágue e secagem a fim de que bactérias vegetativas, fungos, vírus lipídicos e não lipídicos e micobactérias sejam eliminados. 1,5,6

3 Entretanto, reprocessar os endoscópios gastrointestinais constitui um desafio para o profissional responsável ao se considerar a complexidade estrutural desses equipamentos, como os canais longos e estreitos 1. Embora guidelines de limpeza e desinfecção de endoscópios encontrem-se disponíveis, verifica-se a necessidade de maior detalhamento nas recomendações para o reprocessamento dos equipamentos e essencialmente dos canais de ar/água. 1,5,7 Estudos apontam que em avaliação por microscopia eletrônica 8 e análise microbiológica 9,10 que os canais de ar/água podem encontrar-se contaminados após o reprocessamento e que a contaminação ainda pode ser maior do que a dos canais de sucção/biópsia, 8 constituindo assim em risco à segurança do paciente que submete-se à endoscopia gastrointestinal. Ainda assim pesquisas que avaliaram a efetividade do reprocessamento dos canais de ar/água são escassas Diante disso, objetivou-se avaliar se os canais de ar/água de endoscópios gastrointestinais conferem risco à transmissão de microrganismos entre pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos. MÉTODOS O estudo foi realizado em serviços de endoscopia gastrointestinal de uma cidade de grande porte, capital do estado de Minas Gerais no Brasil, no período de agosto de 2010 a março de 2011, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer nº ETIC ). Adotou-se como critérios de inclusão: serviços de endoscopia que realizavam procedimentos de colonoscopia e/ou gastroscopia, diagnósticos e/ou terapêuticos em pacientes adultos.

4 Para a participação no estudo um convite foi feito aos responsáveis pelos 60 serviços de endoscopia gastrointestinal registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, dos quais 37 consentiram em participar do estudo. Um questionário foi aplicado ao profissional responsável pelo reprocessamento dos endoscópios gastrointestinais a fim de se verificar as práticas de limpeza e desinfecção direcionadas aos canais de ar/água, a disponibilidade de protocolos nos serviços e a existência de treinamentos para os profissionais. Em segundo momento amostras para análise microbiológica foram coletadas dos canais de ar/água sob técnica estéril, imediatamente após o término do reprocessamento. Optou-se, preferencialmente, pelo método flush, brush, flush pela sua maior sensibilidade em relação ao método flush. 11 Para os canais de ar/água dos equipamentos das marcas Olympus e Fujinon o método flush foi adotado devido à impossibilidade de fricção desses canais. Após a coleta do lavado, os tubos de ensaios previamente identificados com o código definido para o serviço e equipamento que originou a coleta foram armazenados em uma caixa térmica com gelo e transportados imediatamente para o Laboratório de Microbiologia. No laboratório, o tubo de ensaio, contendo o lavado do cada canal de ar/água e a parte distal da escova, foi submetido à sonicação por cinco segundos e seguido por agitação em vórtex durante mesmo período. Imediatamente após estes procedimentos, um mililitro da amostra foi semeado em caldo de tripticaseína de soja (HIMEDIA) e incubados à 35ºC a 100 rotações por minuto (rpm) por 24 e 48 horas. No caso de crescimento no caldo, com uma pipeta, 100 microlitros (µl) do lavado foi semeado em cada uma das placas de ágar sangue, Rugay Pessoa & Silva, Sabouraud e meio de Löwenstein Jensen, as quais foram incubadas sob 35 C, durante 48 horas, para contagem de células viáveis e identificação das espécies dos microrganismos.

5 As amostras foram consideradas contaminadas diante do crescimento microbiano, independente da carga contabilizada, pela premissa de que a desinfecção de alto nível propõe a eliminação de todos os microrganismos com exceção de esporos. 2 Os resultados obtidos por meio da aplicação dos questionários e da análise microbiológica das amostras foram lançados no Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0 e a análise descritiva dos mesmos foi realizada. RESULTADOS Práticas de reprocessamento dos canais de ar/água de colonoscópios e gastroscópios Gastroscópios e colonoscópios foram reprocessados da mesma forma em todos os serviços avaliados. Em 26 serviços (70,8%), a pré-limpeza dos canais de ar/água era realizada e em todos a válvula de água era acionada por tempo indefinido para a inserção de água no interior destes canais. Os fabricantes recomendam que, para se garantir o preenchimento completo dos canais com a solução de limpeza, desinfetante e água durante o enxágue, torna-se necessário o uso de adaptadores, os quais são conectados as portas das válvulas de ar/água e de sucção e com auxílio de uma seringa de 20 ml essas soluções são inseridas dentro dos canais. A limpeza representou a etapa crítica do reprocessamento dos canais de ar/água. Em 45,9% (17/37) dos serviços a solução de limpeza não era inserida nos canais de ar/água e em apenas dois estabelecimentos (5,4%) utilizavam-se adaptadores recomendados pelos fabricantes para o preenchimento desses canais com solução. Nos demais estabelecimentos, seringas de 60 ml ou de 20 ml (14/20), pistolas (1/20) e outros acessórios (3/20) eram utilizados para essa finalidade.

6 Em 32 (86,5%) estabelecimentos os canais de ar/água não eram friccionados com escova durante a limpeza, dentre os cinco serviços que friccionavam, em um a frequência de fricção não era definida e nos quatro restantes essa frequência variou entre uma e duas vezes. Ressalta-se que em apenas 21,6% (8/37) dos serviços havia endoscópios que permitia a fricção dos canais de ar/água, porém somente em 37,5% (3/8) desses estabelecimentos, esses canais eram friccionados. Ao término da limpeza, os canais de ar/água eram enxaguados em 33 (89,2%) serviços, com volume de água indefinido. Em 78,8% (26/33) dos serviços o enxágue era realizado com água potável de torneira, em 18,2% (6/33) com água filtrada e em um com água bidestilada. O enxágue dos canais de ar/água em água corrente ocorreu em 54,6% (18/33) dos serviços e em apenas um utilizavam-se adaptadores recomendados pelos fabricantes para inserção de água no interior dos canais. Em vinte (54,1%) serviços os canais de ar/água eram secos antes da desinfecção, em 11 (55%) desses a secagem era realizada com acionamento da válvula de ar e em quatro (20%) com uso do ar comprimido. Em todos os serviços, os endoscópios gastrointestinais eram submetidos à desinfecção de alto nível e em 30 (81,1%) estabelecimentos utilizava-se o glutaraldeído a 2%, em um glutaraldeído a 2,2% (2,7%) e em seis (16,2%) o ácido peracético. Em 19 (51,4%) serviços relatou-se preencher os canais de ar/água com a solução desinfetante, porém em apenas um serviço adaptadores eram utilizados para esta prática. Após os endoscópios serem retirados da solução desinfetante em 34 (91,9%) serviços enxaguava-se os canais de ar/água, com volume de água indefinido. Em 79,4% (27/34) dos estabelecimentos utilizava-se água potável para o enxágue final dos canais de ar/água, com uso de adaptadores em apenas dois serviços.

7 Após o enxágue final, em 24 (64,9%) estabelecimentos os canais de ar/água eram secos, em 11 (45,8%) acionava-se a válvula de ar e em 10 utilizava-se (41,7%) o ar comprimido para esta finalidade. Análise microbiológicas das amostras dos canais de ar/água dos colonoscópios Dentre as 39 amostras coletadas dos canais de ar/água dos colonoscópios, 71,8% (28) apresentaram crescimento de microrganismos. Na tabela 1 observa-se a taxa de contaminação de acordo com a técnica de coleta das amostras. Tabela 1 Taxa de contaminação dos canais de ar/água de colonoscópios de acordo com a técnica de coleta das amostras, Belo Horizonte, Técnica de coleta Contaminação Não (%) Sim (%) Total % Flush 9 (34,6) 17 (65,4) 26 (100) Flush, brush, flush 2 (15,4) 11 (84,6) 13 (100) Total Em 23 (82,1%) amostras foram identificados microrganismos Gram-negativos, sendo os três principais: Pseudomonas aeruginosa (46,4%), Acinetobacter baumannii (14,3%) e Klebsiella pneumoniae (10,7%), e em cinco (17,9%) detectou-se duas espécies de microrganismos Gram-positivos: Enterococcus faecalis (3,6%) e Staphylococcus aureus (14,3%). Em 71,4% (20/28) das amostras foi possível determinar a carga microbiana que variou entre 110 e UFC/ml, com mediana de UFC/ml. Ressalta-se que as cargas microbianas oscilaram entre e dentro de um mesmo serviço quando amostras de mais de um endoscópio foram coletadas. As amostras dos canais de ar/água de oito colonoscópios foram coletadas pela técnica flush, brush, flush em decorrência da possibilidade de fricção desses canais. Assim, utilizando-se dessa técnica verificou-se que a carga microbiana apresentou mediana de 190

8 UFC/ml nos quatro canais de ar/água friccionados durante a limpeza e de UFC/ml nos quatro canais que não eram escovados nessa etapa. Análise microbiológicas das amostras dos canais de ar/água dos gastroscópios Em 70% (42/60) das amostras coletadas dos canais de ar/água dos gastroscópios houve crescimento de microrganismos. As taxas de contaminação desses canais conforme a técnica de coleta encontram-se descritas na tabela 2. Tabela 2 Taxa de contaminação dos canais de ar/água de gastroscópios de acordo com a técnica de coleta das amostras, Belo Horizonte, Técnica de coleta Contaminação Não (%) Sim (%) Total % Flush 13 (28,9) 32 (71,1) 45 (100) Flush, brush, flush 5 (33,3) 10 (66,7) 15 (100) Total Microrganismos Gram-negativos foram detectados em 38 (71,7%) amostras coletadas dos canais de ar/água dos gastroscópios, destacando-se: Pseudomonas aeruginosa (26,4%), Escherichia coli (18,9%), Acinetobacter baumannii (9,4%), e Klebsiella pneumoniae (5,7%). Diferentemente dos colonoscópios, além de microrganismos Gramnegativos em duas (3,7%) amostras foram detectadas espécies de fungos (Candida glabrata e Aspergillus spp) e de micobactéria (Mycobacterium fortuitum). A contagem das colônias foi realizada em 85,8% (36/42) das amostras obtidas dos canais de ar/água dos gastroscópios. A mediana da carga microbiana nesses canais foi 750 UFC/ml e variou entre 100 UFC/ml e UFC/ml. A variabilidade da carga microbiana ocorreu não somente entre serviços, mas também dentro de um mesmo serviço. DISCUSSÃO As amostras coletadas dos canais de ar/água dos colonoscópios pela técnica flush, brush, flush apresentaram maior percentual de contaminação do que as coletadas pela técnica

9 flush, possivelmente devido a maior sensibilidade da técnica flush, brush, flush. 11 Entretanto, para os canais de ar/água dos gastroscópios constatou-se o contrário, ou seja, maior taxa de contaminação ao se utilizar o método flush em comparação à técnica flush, brush, flush, o que sugere que parte dos microrganismos encontrava-se em suspensão, permitindo, assim, a recuperação dos mesmos durante a coleta dos lavados, em consonância com outros estudos. 12,13 Dentre as amostras obtidas dos canais de ar/água dos colonoscópios pela técnica flush, brush, flush verificou-se que a mediana da carga microbiana foi menor (190 UFC/ml) nos canais de ar/água dos colonoscópios que eram friccionados durante a limpeza ao se comparar aos canais que não eram friccionados (2.000 UFC/ml), o que demonstra a importância da fricção dos canais de ar/água durante a limpeza. Ressalta-se que os canais de ar/água de duas das três marcas de endoscópios gastrointestinais utilizadas em aproximadamente 80% dos serviços de endoscopia não permitiam a introdução da escova no canal de ar/água para a fricção, sendo assim uma limitação para a limpeza. A disponibilidade de escovas para a limpeza dos canais de ar/água com tamanhos apropriados no mercado é uma realidade. Apesar disso, vários profissionais afirmaram desconhecer tais acessórios mesmo que a recomendação da escovação de todos os canais dos endoscópios seja apontada nos principais guidelines sobre reprocessamento de endoscópios, entretanto, a frequência necessária para a fricção dos canais de ar/água não se encontra bem definida 1,5 Assim, verifica-se que a não escovação dos canais de ar/água é um reflexo não apenas da inobservância dos profissionais às recomendações, mas também do não detalhamento sobre a realização deste procedimento incentivando a não fricção dos canais de ar/água. Por outro lado, nas amostras coletadas dos canais de ar/água de gastroscópios utilizando-se técnica flush, brush, flush, os canais que foram escovados durante a limpeza

10 apresentaram taxa de contaminação de aproximadamente 40% a mais do que os canais que não foram friccionados e a mediana da carga microbiana foi semelhante. Considera-se que provavelmente a não fricção dos canais de ar/água dos gastroscópios durante a limpeza possa ter contribuído para a adesão de microrganismos na superfície interna dos canais, e, consequentemente, dificultado recuperá-los mesmo após a escovação durante a coleta. O enxágue inadequado dos canais após a escovação pode ainda estar implicado na maior taxa de contaminação dos canais de ar/água de gastroscópios ao se utilizar a técnica flush. Apesar de ser recomendado que pelo menos 70 mililitros de água seja utilizado para o enxágue de cada canal, 4 em todos os serviços não se tinha conhecimento do volume utilizado, o que pode estar relacionado à dificuldade de mensurar esse volume ao se utilizar o método manual. Considera-se também que o enxágue dos endoscópios gastrointestinais em água corrente, como verificado em quatro (80%) dos serviços que enxaguavam os canais de ar/água de gastroscópios, pode dificultar a penetração da água por toda a extensão dos canais, principalmente pelo seu estreito diâmetro e que na possibilidade de obstrução destes canais, provavelmente a água não se dispersará se não houver pressão sobre os mesmos. O não preenchimento dos canais com a solução de limpeza ou preenchimento inadequado torna-se ainda mais preocupante no que tange à limpeza dos canais de ar/água que não podem ser friccionados em decorrência do design, e o desprendimento da sujidade da superfície interna dos canais dependeria da ação química desse produto, comprometendo-se assim a limpeza desses canais. Durante a desinfecção de alto nível, os canais de ar/água também não foram preenchidos com a solução desinfetante em 43% (16/37) dos serviços, assim como em percentual similar em outros estudos. 14,15

11 Nesse estudo, um maior percentual de canais de ar/água apresentou-se contaminado quando comparado aos canais de sucção/biópsia assim como em estudos realizados na Austrália 8 e no Canadá 10. Considera-se que esses achados possam estar relacionados aos menores diâmetros desses canais que podem dificultar o reprocessamento, 8,10 mas também a maior atenção dada ao canal de sucção/biópsia desde a pré-limpeza a secagem final em detrimento dos canais de ar/água. Considera-se que maior investimento no reprocessamento destes equipamentos com ênfase nos canais de ar/água se faz necessário. Referência sobre a limpeza dos canais de sucção/biópsia é destacada, entretanto quanto ao canal de ar/água não se verifica a mesma atenção 7. Outro aspecto limitante se refere à indicação de escovas de tamanhos apropriados para a fricção dos canais, e na não descrição de como proceder na limpeza dos canais de ar/água cuja fricção é impossibilitada pelo design dos mesmos. 1 Conclui-se assim que de fato, os canais de ar/água apresentaram-se contaminados após o reprocessamento conferindo risco a transmissão cruzada de microrganismos entre pacientes que submetem aos exames de endoscopia gastrointestinal. A contaminação desses canais possivelmente ocorreu devido a não fricção dos canais de ar/água durante a limpeza ou da não inserção da solução de limpeza, desinfetante e água no interior dos canais com utilização de adaptadores recomendados pelos fabricantes. A não possibilidade de fricção dos canais de ar/água devido ao design pode impactar na efetividade do reprocessamento, merecendo maior atenção dos fabricantes e do mercado. *Finnancial support from Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ), edital MCT/CNPQ 14/2009. **Os autores agradecem a Coordenação do Laboratório da Universidade Federal de Minas Gerais pelo processamento das análises microbiológicas e a todos os técnicos envolvidos nesta etapa. Agradece também a todos que direta ou indiretamente contribuíram de alguma forma para o aprimoramento dos resultados desta pesquisa.

12 REFERÊNCIAS 1. American Society for Gastrointetinal Endoscopy; Society For Healthcare Epidemiology Of America. Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes: ; 73: Ishino Y, Ido K, Sugano K. Contamination with hepatitis B Virus DNA in Gastrointestinal Endoscope Channels: Risk of Infection on Reuse after On-site Cleaning. Endoscopy. 2005; 37 (6): Obee PC, Griffith CJ, Cooper RA, Coode RP, Bennion NE, Lewis M. Real-time monitoring in managing the contamination of flexible gastrointestinal endoscopes. Am J Infect Control. 2005; 33: Alfa MJ, Olson N, Degagne P, Jackson M. A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden, and soil levels in patient-ready endoscopic retrograde choliangiopancreatography duodenoscopes used in Canadian centres. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF, Biering H, Blum R, Cimbro M, et al.; European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines Committee. ESGE-ESGENA guideline: cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2008; 40: Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF, Biering H, Schmidt V; European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines Committee. ESGE-ESGENA guideline for quality assurance in reprocessing: microbiological surveillance testing in endoscopy. Endoscopy. 2007; 39: Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal (Brasil). Manual de Limpeza e Desinfecção de Aparelhos Endoscópios. 2005; 25p. 8. Pajkos A, Vickery K, Cossart EY. Is biofilm accumulation on endoscope tubing a contributor to the failure of cleaning and contamination?. J Hosp Infect. 2004; 58: Ishino Y, Ido K, Koiwai H, Sugano K. Pitfalls in endoscope reprocessing: brushing of air and water channels is mandatory for high-level disinfection. Gastrointest Endosc. 2001; 53: Alfa MJ, Sepehri S, Olson N, Diploma AW. Establishing a clinically relevant bioburden benchmark: a quality indicator for adequate reprocessing and storage of flexible gastrointestinal endoscopes. Am J Infect Control. 2011; Riouful C, Devys C, Meunier G, Perraud M, Goullet D. Quantitative determination of endotoxins released by bacterial biofilms. J Hosp Infect. 1999; 43: Vergis AS, Thomson D, Pieroni P, Dhalla S. Reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes after a period of disuse: is it necessary?. Endoscopy. 2007; 39:

13 13. Machado AP, Pimenta ATM, Contijo PP, Geocze S, Fischman O. Microbiologic profile of flexible endoscope disinfection in two Brazilian hospitals. Arq Gastroenterol. 2006; 43: Brullet E, Orez-Armengol RA JA, Campo R. Cleaning and disinfection practices in digestive endoscopy in Spain: results of a national survey. Endoscopy. 2001; 33: Barbosa JM, Souza ACS, Tipple AFV, Pimenta FC, Leao LSNO, Silva SRMC. Endoscope reprocessing using glutaraldehyde in endoscopy services of Goiânia, Brazil. Arq. Gastroenterol. 2010; 47 (3):