NASOFIBROSCÓPIOS: COMO REPROCESSÁ-LOS? BUSCANDO EVIDÊNCIAS PARA A MELHOR PRÁTICA

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1 NASOFIBROSCÓPIOS: COMO REPROCESSÁ-LOS? BUSCANDO EVIDÊNCIAS PARA A MELHOR PRÁTICA Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein A Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORLCCF) recentemente, publicou um protocolo operacional padrão para reprocessamento de nasofibroscópios, indicando a utilização de limpeza adequada com detergente neutro líquido com ou sem enzimas, seguida da aplicação rigorosa e repetida de álcool a 70%. Diante desta recomendação muitos profissionais que atuam no controle de infecção foram indagados sobre esta prática. A atuação do controlador de infecção tem incluído cada vez mais demandas relacionadas à avaliação de novas tecnologias para fins diagnósticos e terapêuticos, principalmente os desafios associados ao processamento destes novos materiais. A revisão dos métodos de processamentos de artigos já incorporados nos serviços de saúde também tem sido freqüente, em geral com o objetivo de alcançar práticas mais seguras. No nosso dia a dia recebemos visitas freqüentes de representantes de diferentes fabricantes da área médico-hospitalar para a apresentação de novos produtos, tais como artefatos protetores de endoscópios, forro para comadre com superfície absorvente, entre outros. Por outro lado, temos que nos inserir no cenário atual da assistência à saúde, que tem sido focada na sustentabilidade financeira e ambiental. Neste sentido a economia de recursos humanos, a busca por processos mais rápidos e seguros utilizando produtos menos tóxicos configuram um desafio para o controle de infecção das instituições. Quando nos deparamos com a tarefa de avaliar novos itens ou processos, em muitas situações, este julgamento não é fácil. Faz-se então necessário buscar as melhores evidências científicas, registros nos órgãos competentes (exemplos: ANVISA, FDA), experiência de outras instituições e avaliação do custobenefício. Portanto para responder as indagações sobre o reprocessamento de nasofibroscópios, conduzimos uma breve revisão sobre este assunto e comparamos as duas metodologias de desinfecção mais utilizadas na prática dos serviços de saúde no resporcessamento destes instrumentos (nível intermediário e alto nível). O nasofibroscópio é um equipamento de fibra óptica que permite a visualização interna do nariz, laringe (cordas vocais) e faringe, podendo ser rígido ou flexível e não possui canal interno (diferindo

2 de outros aparelhos utilizados em procedimentos endoscópicos do trato gastrintestinal). Pelo fato de ter contato com mucosa íntegra, é classificado como um produto para saúde semi-crítico. Segundo manuais que contém as principais recomendações para medidas de prevenção e controle de infecções relacionadas ao reprocessamento de produtos para a saúde (Centers for Disease Control and Prevention/CDC/EUA, ANVISA), materiais semi-críticos devem ser submetidos à desinfecção. O processo de desinfecção é utilizado para eliminar microrganismos patogênicos, com exceção de esporos. O debate nesta área tem foco em qual seria o processo de desinfecção mais adequado para este tipo de material. Em outras palavras, dentro dos níveis de desinfecção existentes (alto nível, nível intermediário ou baixo nível) qual o mais adequado e seguro para um equipamento que não invade tecidos estéreis. Cabe entender quais são os microrganismos presentes na mucosa do trato respiratório superior que poderiam contribuir para transmissão cruzada de infecções durante a realização destes procedimentos e quais seriam os processos e produtos mais adequados para o processamento do aparelho entre pacientes. A microbiota presente na mucosa da cavidade oral é composta por bactérias Gram positivas e negativas, aeróbios e anaeróbios (Streptococcus do grupo viridans, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Eikenella spp, Haemophilus spp) e no trato respiratório superior pode haver a mesma diversidade de microrganismos (Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes, Neisseria spp, H.influenza e ocasionalmente S.aureus nas narinas). A maioria destes agentes é eliminada pela desinfecção de baixo nível (soluções cloradas e quaternário de amônio), pois neste processo há eliminação de bactérias vegetativas, vírus não lipídicos e alguns fungos. Porém, se além da microbiota presente na cavidade oral e trato respiratório superior houver a presença de micobactérias, tal como o Mycobacterium tuberculosis, fungos, virus lipídicos (HIV, hepatite B, Hepatite C, influenza, herpes, etc) e não lipídicos (adenovirus, enterovirus, rinovirus, rotavirus, exceto poliovirus e hepatite A), a desinfecção de nível intermediário seria mais apropriada. Os produtos recomendados neste processo são as soluções cloradas e álcool. A desinfecção de alto nível é definida como a maior e mais efetiva desinfecção. Deve eliminar todos os microrganismos em sua forma vegetativa e alguns esporos. As micobactérias, fungos, vírus, bactérias vegetativas e alguns esporos estariam incluídos neste grupo. Os produtos recomendados seriam aldeídos (glutaraldeído ou ortoftaldeído ou formaldeído) e oxidantes (ácido peracético ou peróxido de hidrogênio ou água eletrolizada ácida).

3 Se imaginarmos um exame realizado em um paciente saudável com a mucosa da cavidade oral e do trato respiratório integra, a desinfecção de baixo nível do nasofibroscópio eliminaria a maioria dos microrganismos presentes na sua microbiota. Porém, se o paciente apresentar infecção de etiologia viral (por exemplo: influenza), fúngica (por exemplo: candidiase oral) ou tuberculose (por exemplo: tuberculose laríngea) este processo não seria suficiente para eliminar estes microrganimos e impedir a transmissão destes agentes entre pacientes. Também não seria suficiente para impedir a contaminação por patógenos de transmissão sangüínea (por exemplo, vírus da hepatite B, hepatite C e HIV) se o paciente apresentar alguma lesão desta mucosa e houver sangramento (mesmo que não visível a olho nu) e conseqüente transmissão para outros pacientes. Dentro desta visão fica claro que apenas a desinfecção de nível intermediário ou alto nível seriam aceitáveis e seguras para o processamento de nasofibroscópios. Elaboramos uma tabela para melhor entendimento do protocolo proposto pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (desinfecção de nível intermediário) e as diferenças em relação a processos que envolvem o uso de desinfecção de alto nível. (Tabela 1 abaixo) Comparando os dois procedimentos, verificamos que para ambos existe a necessidade de manutenção de expurgo para o processo de desinfecção, presença de profissional treinado e capacitado para a realização do procedimento, registros para rastreabilidade, uso de EPI e padrão de armazenamento. Como desvantagem do novo processo sugerido pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, além do potencial risco de transmissão de agentes infecciosos (devido a opção de desinfecção de nível intermediário ao invés de alto nível como recomendado pelas diretrizes), existe a necessidade de instalação e manutenção de filtro de 5 µ para água de enxágüe. Como vantagem, o novo processo pode reduzir o tempo do reprocessamento, bem como o risco de contaminação ambiental e necessidade de área de expurgo especial, quando a instituição opta pela utilização de glutaraldeído. Apesar da ausência de consistentes estudos sobre eficácia do reprocessamento Órgãos Nacionais (Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo e ANVISA) e internacionais (CDC, The Royal College of Surgeons of England, AORN) recomendam como procedimento padrão o uso de desinfecção de alto nível para materiais semi-críticos, como é o caso do nasofibroscópio. Após breve revisão da literatura, apenas uma referência descreve a utilização do álcool a 70% como

4 desinfetante deste equipamento, associado à utilização prévia de artefato protetor ( camisinha protetora ou endosheat). Em suma, existe a necessidade de mais estudos na área para determinarmos a melhor solução sobre o nível de desinfecção de nasofibroscópios, podendo ser considerado tanto o nível intermediário (recomendado pela ABORLCCF) quanto alto nível. A discussão e tomada de decisão é multidisciplinar e deve envolver diferentes áreas do hospital, como o serviço de otorrinolaringologia, serviço de controle de infecção hospitalar, CME, diretoria e administração.

5 Tabela 1: Comparação entre desinfecção de nível intermediário e alto nível Desinfecção de alto nível Desinfecção de nível intermediário publicado pela ABORLCCF Área física específica (expurgo) Sim Profissionais específicos e treinados Sim EPI Avental impermeável, luvas de procedimento, óculos e máscara Utensílios necessários para a Escova de cerda macia limpeza e secagem Manter a escova limpa e seca de um uso para o outro, trocando-as no mínimo semanalmente. Pano descartável Procedimento de limpeza Realizar a limpeza mecânica do equipamento utilizando água corrente e panos descartáveis com detergente enzimático diluído de forma padrão (validade conforme o fabricante) Enxaguar em água corrente, seca com panos descartáveis. Preparar a solução de detergente neutro líquido com ou sem enzimas a cada reprocessamento e desprezar a cada uso Respeitar o tempo de imersão recomendado pelo fabricante (entre 5 a 9 minutos) Proceder à limpeza mecânica certificando-se que todas as partes que estiveram em contato com o paciente foram friccionadas e limpas Enxaguar em água corrente filtrada (filtro de 5 µ), seca com panos descartáveis. Procedimento de desinfecção Dispor o equipamento no recipiente de Embeber uma compressa de algodão, gazes ou pano desinfetante (ácido Peracético ou glutaraldeído descartável com Álcool 70% para realizar a desinfecção

6 ou ortoftaldeído) registrando o horário do início do processo (tempo de imersão conforme o produto: 10 a 30 minutos) Realizar a limpeza e desinfecção da pia com detergente enzimático/álcool a 70% antes de proceder o enxágüe do equipamento Friccionar toda a superfície da ótica durante 30 segundos, em todos os sentidos (proximal para distal em movimentos horários e anti-horários, incluindo ponta da ótica) durante 30 segundos por três vezes consecutivas, com intervalos de 10 segundos entre as aplicações Retirar o equipamento da solução desinfetante após o tempo correto utilizando novas luvas de procedimento Enxaguar em água corrente e secar com pano descartável limpo. Armazenamento Armazenar o equipamento em um recipiente de plástico duro, limpo e igualmente desinfetado com Álcool 70%, caso os materiais não sejam utilizados imediatamente. Registros Proceder registros padronizados Todos os exames devem ser devidamente registrado em um livro de ocorrência contendo a data e hora do exame, nome do paciente, CID da patologia do paciente, nome do médico que realizou o exame, nome do colaborador que processou a limpeza e desinfecção, método de limpeza e desinfecção e número de série do equipamento. Tempo aproximado do processo minutos 8 minutos

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8 Referências bibliográficas: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Informe Técnico n 02/2009: Orientações para processamento de equipamentos utilizados em procedimentos endoscópicos com acesso por cavidades naturais. Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/pdf/if0209_endo.pdf. Acesso em 23 de Janeiro de Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução n 2.606, de 11 de Agosto de Disponível em: Acesso em 23 de Janeiro de Collins WO. A review of processing techniques of flexible nasopha ryngoscopes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141: Jones PH, Malik T, Ridgway G, Bates G. Guideline for cleaning Fibreoptic Laryngoscopes. UK Guideline Lakhani R, Smithard A, Bleach N. How clean is your scope? A completed audit cycle of the disinfection of nasoendoscopes. Ann R Coll Surg Engl. 2010; 92: Protocolo Operacional Padrão (POP) para processamento de materiais utilizados nos exames de videonasoscopia, videolaringoscopia e videonasolaringoscopia nos consultórios e serviços de otorrinolaringologia. Prof Kazuko Uchikawa Graziano Rutala WA, Weber DJ and HICPAC. Guideline for disinfeccion and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC Swift AC. Guidance on the decontamination and sterilization of rigid and flexible endoscopes Disponível em: