UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA Disciplina: Administração em Enfermagem I Docente: Profª. Drª. Nádia Fontoura Sanhudo MÉTODOS DE TRABALHO EM ENFERMAGEM Objetivos Identificar os diferentes modos de organização da assistência de enfermagem; Discutir as particularidades, vantagens e desvantagens de cada um dos modelos assistenciais; Reconhecer os modelos de organização da assistência de enfermagem como ferramenta do gerenciamento em enfermagem. Introdução O método é um modo de organização do trabalho, relaciona-se a maneira de organizar as ações de enfermagem referente à execução dos cuidados pelos profissionais de enfermagem 1. O estudo e implementação do método de trabalho em enfermagem constituem-se uma função do enfermeiro no processo administrativo organizacional, que recebe influências advindas da instalação do modo de produção do capitalismo, com embasamento até o final do século XX na teoria geral da administração 1. Como em outras áreas da administração também na enfermagem ao longo da história do processo de trabalho, destacam-se variáveis no trabalho gerencial com ênfase nas tarefas, nas pessoas, na estrutura e no ambiente 2. Nesse sentido, ao longo do desenvolvimento da profissão os tipos básicos de organização do cuidado ao paciente sofreram transformações resultando em 1 Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração em Enfermagem I, para os acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem do 6º período da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora. Pedimos que caso haja o interesse em utilizar este material para outro fim seja solicitada autorização pelo seguinte e- mail:nadiasanhudo@gmail.com 2. Enfermeira, Doutora, Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Básica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora.

2 novas terminologias, passaram por processos de reciclagem modificando ou renomeando modelos antigos¹. Na contemporaneidade, a profissão de enfermagem busca-se firmar com autonomia nos seus processos decisórios gerenciais, com níveis cada vez mais elevados da qualidade do desempenho profissional e dos cuidados prestados. Por outro lado, é realidade a escassez de recursos humanos e financeiros que afetam os enfermeiros tanto na rede privada e pública, situação que acarreta implicações no modo de organizar a prestação dos cuidados 3,4. Além disso, no sistema de saúde atual, um conjunto de novas demandas e necessidades sociais vigora e exige novos mecanismos de produção de saúde, cada vez mais especializado e individualizado, o que também influencia na definição do modo de organizar o cuidado de enfermagem nas instituições hospitalares 5. Existem diferentes métodos que a enfermagem pode adotar, em cada estrutura é possível verificar aspectos semelhantes e peculiaridades que compõem os diferentes sistemas de atendimentos, o que tem motivado a discussão dos métodos de trabalho para conduzir a administração da assistência de enfermagem. Os métodos tradicionais de oferecimento de atendimento ao paciente¹ Neste texto apresenta-se quatro métodos de trabalho em enfermagem, sendo os seguintes: Método integral Método funcional Método de enfermagem equipe ou modular Método de enfermagem primária Método integral No método integral os profissionais de enfermagem assumem total responsabilidade pela satisfação de todas as necessidades dos pacientes durante seu período de trabalho¹. Focaliza o atendimento total por um

3 profissional, que dá todo o atendimento àqueles pacientes designados para ele durante seu turno de trabalho 6. É considerado o modo mais antigo de organização do cuidado do paciente, na passagem do Século XIX, o cuidado total ocorria no domicílio do paciente, sendo que a enfermeira era responsável pelos cuidados tradicionais de enfermagem, como também por todas as atividades especificas do paciente e de sua família, como cozinhar e limpar a casa 1. Nessa época, a instituição hospitalar passa a ser depósito de doentes, onde homens, mulheres e crianças dividem o mesmo espaço amontoados em leitos coletivos. As denominadas enfermeiras, sem formação profissional, desenvolviam tarefas domésticas, recebendo baixos salários e possuíam precárias condições de trabalhos, sendo considerado indigno e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada 7. Assim, as instituições hospitalares eram utilizadas por pessoas pobres ou muito doentes, não oferecia condições favoráveis de prestação da assistência à saúde. Ainda, ressalta-se que o trabalho de enfermagem não era calcado em princípios científicos, bem como o enfermeiro não possuía planejamento de suas ações administrativas e assistências 1. É nesse cenário de atuação da enfermagem que Florence Nightingale ( ) é convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra, para trabalhar na guerra da Criméia ( ), onde soldados atingidos em combate morriam em grande número nos hospitais militares, e obteve ótimo resultado a partir da instituição da sistematização da assistência 7. A demanda de organização do processo de trabalho veio desde a institucionalização da enfermagem, quando trouxe à Florence a preocupação com as condições desfavoráveis de atendimento nos hospitais, e buscou a normatização e regulamentação do trabalho de enfermagem 2. Nessa perspectiva de profissionalização da enfermagem e da necessidade de reestruturação hospitalar, durante a crise da década de 1930 aumentou a demanda por hospitais, as pessoas não conseguiram mais sustentar o atendimento domiciliar e começaram a utilizar os hospitais cada vez mais, para receber os cuidados que anteriormente eram oferecidos em casa por enfermeiras. Nessa época, nos hospitais manteve-se o cuidado total como o principal método de trabalho na organização do cuidado 1.

4 Atualmente, esse método de designação de pacientes ainda é amplamente empregado em hospitais e instituições do atendimento domiciliar. A responsabilidade de todos os cuidados é de um enfermeiro em particular, que avalia e coordena os cuidados, assume a posição de autoridade mediante os profissionais executores, técnicos e auxiliares de enfermagem. O enfermeiro escolhe um profissional para prover todos os cuidados de determinado paciente, é simples e direto e não requer o planejamento necessário por outros métodos de oferecimento de cuidados 1. O atendimento não é fragmentado durante o turno de trabalho que o profissional de enfermagem está responsável pelo cuidado do paciente, porém pode não ter continuidade. Exige uma grande habilidade de coordenação do enfermeiro, para que não haja descontinuidade do atendimento nas mudanças de turno. Os profissionais de enfermagem são responsáveis por suas próprias ações, o enfermeiro é responsável por algumas decisões enquanto o profissional auxiliar toma a decisão da maioria das ações a respeito do atendimento 6. Nas instituições hospitalares esse método de organização do trabalho repercute na qualidade do cuidado prestado, que estão envoltas no grande número de pacientes com diferentes processos de adoecimento e suas particularidades pessoais. Em contrapartida, existe um número reduzido de enfermeiros para supervisionar o quantitativo de profissionais da enfermagem de nível médio. Isso acarreta em atividades relacionadas ao grande número de pacientes pelos quais os enfermeiros são responsáveis, pouca oportunidade de supervisão com riscos para a segurança do paciente-usuário 1,3. Método funcional No modo funcional os profissionais de enfermagem são designados para executar as tarefas, em vez de cuidados a pacientes específicos 1. Dessa forma, o atendimento é distribuído aos vários profissionais, com isso o paciente não possui um único profissional designado para promover sua assistência, que é estratificada em tarefas e distribuída aos profissionais de enfermagem. O método funcional de oferecimento de cuidados de enfermagem evolui nos Estados Unidos a partir da Segunda Guerra Mundial, com a construção rápida

5 de hospitais, ocorreu uma carência do profissional enfermeiro pela grande demanda havendo a necessidade de instituir pessoal auxiliar não-habilitado 1. Este método de organização do trabalho teve origem da administração cientifica com os princípios de Taylor, visando a economia de tempo, garantindo maior agilidade na execução das tarefas. A busca pela enfermagem por esse processo de racionalização de seu trabalho ao implementar a modalidade funcional enfatiza a divisão do trabalho 2. O princípio taylorista é empregado ao planejar a assistência em diferentes atividades que se traduz na prática em tarefas, sendo a ênfase desse modelo, e para dar conta dos pacientes os profissionais de enfermagem são divididos de acordo com a descrição da tarefa e quantidade de trabalho num determinado período de tempo 6. Como característica apresenta a preocupação com o como fazer a tarefa, a partir da padronização das tarefas e a necessidade de escalas diárias de tarefas para garantir execução das mesmas 2. Essa questão acarreta uma forte divisão do trabalho com priorização dos procedimentos e fragmentação da assistência de enfermagem e impessoalidade nas relações humanas. Dessa forma, entende-se que método de trabalho do modo de organização funcional dos cuidados não privilegia uma prática crítica do trabalho, que favoreça o desenvolvimento dos conhecimentos, habilidades e atitudes dos enfermeiros. Inclusive não sendo gerador de condições idéias para a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem dentro dos pressupostos da profissão. Esse pensamento está respaldo na premissa que o enfermeiro nesse modo de organização do cuidado tornou-se gerente de casos, cuja a produção do cuidado de enfermagem ocorre também por meio de outros, os técnicos e auxiliares de enfermagem 1. As intensas transformações da Sociedade e no mundo do trabalho estão pressionando as instituições, inclusive as de saúde a trabalharem com modelos mais flexíveis de gerência, fundamentada numa organização mais participativa 5. Porém, esse modo de organização dos cuidados ainda é encontrado em muitas instituições, mas dentro da perspectiva da qualidade cuidado de enfermagem esse modo não atende as expectativas dos

6 profissionais e fica muito aquém do atendimento das expectativas dos pacientes. Num trabalho acerca da organização do trabalho da enfermagem com a criança hospitalizada, foi constatada a fragmentação do cuidado, as autoras identificaram a centralidade na divisão social e técnica do trabalho cuja finalidade é aumentar a produtividade do serviço e a especialização dos funcionários executores de funções específicas. Observaram, enquanto um profissional de enfermagem realiza cuidados básicos de alimentação e higiene à criança, outro administra os medicamentos e outro faz os curativos e demais cuidados 8. Nessa situação, o foco da gerência de enfermagem é fortalecido pela autoridade fechada, não havendo lugar para a liderança participativa da equipe. Com isso, a eleição do método de trabalho funcional não favorece os aspectos subjetivos e a participação dos profissionais, na enfermagem precisa-se buscar caminhos na tentativa de romper com os princípios mecanicistas desse método vislumbrando outras formas de organizar o trabalho 1, 2. Método de enfermagem equipe ou modular A enfermagem em equipe ou modular surgiu na década de 1950, como uma alternativa para diminuir os problemas associados aos cuidados fragmentados oferecidos no método funcional. Na enfermagem de equipe, um grupo de profissionais da equipe de enfermagem, sob o comando de um enfermeiro colaboram no atendimento a um grupo de pacientes. Neste método de trabalho, o enfermeiro enquanto líder da equipe é responsável por conhecer a condição e as necessidades de todos os pacientes designados à equipe e pelo planejamento do atendimento individual. Suas atribuições variam de acordo com as necessidades do paciente e da carga de trabalho, para tanto, devem auxiliar, ensinar e coordenar o processo de trabalho dos membros da equipe, ao planejar, executar e avaliar os cuidados ao paciente¹. A enfermagem de equipe costuma ser associada à liderança democrática, sendo dado aos membros do grupo o máximo possível de

7 autonomia na realização das tarefas a eles confiadas, o que requer responsabilidade e comprometimento. Destaca-se como instrumento nesse método a comunicação, que de maneira formal ou informal, consolidará o atendimento completo aos pacientes e o planejamento das atividades da equipe. Essa comunicação é informal entre o líder da equipe e cada um de seus membros, e formal quando ocorrem discussões periódicas para o planejamento das atividades da equipe. Em relação ao número de membros para compor uma equipe não deve exceder a cinco profissionais, pois uma equipe pequena requer menos comunicação, o que proporciona aos membros melhor uso do tempo para atividades de atendimento direto ao paciente¹. Os membros da equipe, nesse modelo assistencial, podem colaborar com suas habilidades e conhecimentos técnicos, o que pode trazer grande satisfação na execução do seu trabalho. Para favorecer esse aspecto, o líder deve ser capaz de reconhecer as capacidades individuais de cada colaborador e designar as atividades de modo que as potencialidades de cada um possam ser bem exploradas. Portanto, o líder deverá estar instrumentalizado com recursos internos e externos para desenvolver habilidades de comunicação, organização, administração e liderança para implementar a enfermagem em equipe. As desvantagens desse método são frequentemente associadas aos fatores intervenientes em sua implantação, em relação ao tempo escasso no planejamento e na comunicação, o que pode gerar dificuldades em compreender as responsabilidades, erros no cuidado ao paciente e atenção fragmentada. A necessidade de habilidades excelentes de comunicação e coordenação dificulta a implementação e manutenção desse modelo de atendimento, o que exige também muita disciplina dos membros da equipe¹. Método de enfermagem primária A enfermagem primária surgiu na década de 1970, também é conhecida como enfermagem baseada nas relações. Utiliza alguns conceitos do atendimento integral ao paciente e destacando novamente a figura do enfermeiro no cuidado direto com o paciente¹.

8 Esse modelo resgata a presença do enfermeiro à cabeceira do paciente para oferecer atendimento clínico, conforme descrito a seguir: De acordo com a configuração original, a enfermagem primária exige um corpo de funcionários composto somente por enfermeiros. O enfermeiro primário tem responsabilidade de planejar o atendimento 24 horas, de um ou mais pacientes, desde a internação hospitalar, ou início do tratamento até a alta, ou término do tratamento. Durante as horas de trabalho o enfermeiro primário presta atendimento integral a esse paciente. (Marquis e Huston, 2010: p. 341). A premissa desse modelo em relação ao modo como o cuidado é organizado, baseia-se que cada paciente está vinculado a um enfermeiro primário, que é responsável pelos cuidados totais 24 horas por dia, durante todo o internamento. Dessa forma, a enfermagem primária garante avaliação individual dos efeitos dos cuidados. Quando o enfermeiro primário não está em serviço, os enfermeiros associados são responsáveis pela continuidade do atendimento. Conduto, é responsabilidade do enfermeiro primário desenvolver o plano de cuidados para estabelecer comunicação com os enfermeiros associados, médicos e demais profissionais que atendem ao paciente, além de buscar e oferecer feedback aos outros profissionais¹. A vantagem desse método reside no atendimento holístico proporcionado por um trabalho consistente e direto ao paciente prestado por um número reduzido de pessoas. Além disso, o grau de satisfação no trabalho é elevado, pois os enfermeiros sentem-se desafiados e recompensados¹. As desvantagens desse método de trabalho esbarram em sua implementação inadequada, além da falta de preparo do enfermeiro para coordenar uma equipe, identificar necessidades complexas ou mesmo mudanças na condição do paciente. O implemento desse método de trabalho requer um quantitativo de enfermeiros suficiente para promover a assistência de enfermagem, mas em nossa realidade a maioria das instituições não conta no dimensionamento de pessoal de enfermagem com equipes exclusivas de enfermeiros.

9 Para finalizar... Eleger um método de trabalho é assumir um modelo para organizar a assistência de enfermagem. Tal decisão deve considerar que a produção dos cuidados de enfermagem está inserida num sistema complexo de prestação de assistência à saúde, o que implica considerar o contexto onde será implementado. Além disso, o método de trabalho enquanto ferramenta do gerenciamento em enfermagem, deve considerar os recursos humanos e materiais disponíveis quantitativamente e qualitativamente para suprir as demandas dos pacientes. Dessa forma, o processo organizacional do trabalho da enfermagem deve estar integrado com a filosofia da Instituição e articulado com os gestores da alta administração, considerando a necessidade de uma filosofia sustentadora e a disponibilidade de recursos, ao contrário nenhum sistema de atendimento obterá sucesso. Destaca-se que os enfermeiros líderes, que estão na gerência do processo assistencial, possuem a capacidade cognitiva e respaldo na legislação para decidir ou influenciar na escolha de qual é o método de trabalho mais adequado ao seu contexto, ou seja, como deve ser desenvolvido o trabalho pelos profissionais de enfermagem em seu respectivo cenário de prestação de cuidado. Questões para refletir: Quais são os diferentes modos de organização da assistência de enfermagem (método de trabalho em enfermagem)? Quais são as particularidades, vantagens e desvantagens de cada um dos método de trabalho em enfermagem? Como o métodos de trabalho pode se configurar em ferramenta do gerenciamento em enfermagem? Referências 1. Marquis BL, Huston CJ. Administração e Liderança em Enfermagem. Teoria e aplicação. Porto Alegre: Artmed, 2010.

10 2. Spagnol CA, et al. O método funcional na prática da enfermagem abordado através da dinâmica de grupo: relato de uma experiência. Rev.Esc.Enf.USP, 35(2), 122-9, Wolff LDG, Mazur CS, Wiezbicki C, Barros CB, Quadros VAS. Dimensionamento de pessoal de enfermagem na unidade semi-intensiva de um hospital Universitário de Curitiba. Cogitare Enferm 12(2):171-82, Erdmann AL, Sousa FGM, Backes DS, Mello ALSF. Construindo um modelo de sistema de cuidados. Acta paul.enferm. 20(2), Mazur CS, Labronici L, Wolff LDG. Ética e Gerência no cuidado de enfermagem. Cogitare Enferm 12(3):371-6, Kron T, Gray A. Administração dos cuidados de enfermagem ao paciente.colocando em ação as habilidades de liderança. Tradução Erly Bom Cosendey, Fernando Diniz Mundim. Rio de Janeiro: Interlivros, Geovanini T. O desenvolvimento histórico das praticas de saúde. In: Telma Geovanini, Almerinda Moreira, Soraia Dornelles Scheller e William C. A. Machado. História da Enfermagem; 2005.p Quirino DD, Collet. Fácies do trabalho de enfermagem na assistência á criança hospitalizada. Rev. Eletron. Enferm. 11(3), 2009.