GESTÃO DA QUALIDADE O Modelo Adoptado na Clínica Multiperfil. Marcio Cardoso, Nelma Davis, Henriques Nunda e Nelson Cassende Data: 07/11/2017

Transcrição

1 GESTÃO DA QUALIDADE O Modelo Adoptado na Clínica Multiperfil Marcio Cardoso, Nelma Davis, Henriques Nunda e Nelson Cassende Data: 07/11/2017

2 Apresentação da Equipa da Qualidade

3 Enfermeiro Graduado em Enfermagem e Obstetrícia UNASP Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Clínica Cirúrgica - UNIFESP Membro da Sociedade de Gerenciamento em Enfermagem BR MBA em Custos e Gestão de Saúde UNIFESP MBA em Qualidade cursando pela UnyLeya Faculdades Integradas Curso avançado Consultores para Acreditação me Saúde cursando IBES Coordenador do sector da Qualidade da Clínica Multiperfil Mais de 20 anos de experiência em gestão. Participou do processo de implantação da metodologia ISO, ONA e Qmentum (modelo Canadence). Marcio Cardoso Currículo

4 Nelma Davis Experiência profissional com mais de 25 anos em hospitais de grande porte acreditados interncionalmente em várias metodologias da qualidade. Experiência de mais de 15 anos em Qualidade, e Gestão de Risco e Segurança do paciente, em formações e treinamentos em saúde. Enfermeira Especialista em Sistema de Informação em Saúde e em Gestão em Saúde. MBA Executivo em Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar - Cursando Consultor Avançado para Acreditação em Saúde -IBES Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde Brasil. Cursando. Auditora da Qualidade Metodologia (ONA) Organização Nacional de Acreditação, ISO 9001 e e Joint Commission International (JCI). Consultora em Serviços de Saúde Actua no sector da Qualidade/Gestão de Risco e Segurança do Paciente - Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.

5 Henriques Nunda Currículo Experiência profissional com mais de 8 anos em Unidade de Cuidados Intensivos na Clínica Multiperfil, Luanda-Angola Mestre em Gestão de Empresas - UAL MBA Executivo em Gestão e Economia da Saúde - UAL Especialista em Plano Estratégico Empresarial - UAL Licenciado em Ciências de Enfermagem - Unibelas em parceria com ESSCVP; Actuo no sector da Qualidade / Gestão de Risco e Segurança do Paciente da Clínica Multiperfil, Luanda-Angola.

6 Nelson Cassende Experiência profissional com mais de 8 anos actuando em diversas áreas a nível dos hospitais de Luanda Angola Experiência de mais de 4 anos em Qualidade em Saúde (Gestão de Processos e Gestão de Documentos) Analista da Qualidade na Clínica Multiperfil, Luanda, Angola Formação superior em Gestão em Administração Pública Curso de Segurança Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas - FGV - Brasil Curso de Gestão de Processos pelo Hospital Israelita Albert Einsten - Brasil Auditor Interno, formado pelo Centro de Formação Clínica Multiperfil, Luanda, Angola Actuo em dois eixos no sector da Qualidade/Gestão de Processos e Gestão de Documentos - Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.

7 Eixo de actuação Gestão de Processos Gestão de Risco e Segurança do Paciente Qualidade Capacitação das Pessoas Gestão de Documentos

8 Sector, Escritório, Departamento da Qualidade O sector da qualidade é uma área estratégica nas instituições de saúde. Sua actuação esta voltada ao apoio, orientação e consultoria para as equipas e ou profissinais quanto as directrizes internacionais, normas, boas práticas e metodologia da qualidade eleita pela instituição. IMPORTANTE: Os sectores/profissionais são responsáveis por: elaborar, consensar com a equipa, encaminhar a publicação, divulgar, treinar e fazer a revisão, quanto aos seus documentos (fluxos, procedimentos, protocolos, manuais, interacções e indicadores).

9 O que é Qualidade?

10 Um produto ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente, de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e no tempo certo às necessidades do cliente. (Vicente FALCONI,1992) Qualidade é desenvolver, projectar, produzir e comercializar um produto que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório para o consumidor. (Kaoru ISHIKAWA,1993) Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de vista do cliente. (William Edwards DEMING,1993)

11 Qualidade é um conjunto de características contidas em algo adquirido (produtos ou serviços), desde que esteja em concordância com suas especificações e que, no mínimo, atenda as expectativas de quem o consome. (Rogério Ramos, 2016)

12 O que é Qualidade em Saúde?

13 A OMS definiu Qualidade nos serviços de saúde como: Alto nível de excelência profissional; Uso eficiente de recursos; Mínimo de risco para o paciente; Alto grau de satisfação para o paciente; Impacto final positivo na saúde. Genebra, 1981

14 Gestão da Qualidade na Clínica Multiperfil

15 Ano de 2016

16 Histórico da implementação do Sistema de Gestão da Qualidade na Clínica Multiperfil

17 Avaliação Diagnóstica Planos de Acção Acompanhamento das Acções Plano de Acção Qualidade / 2014 Armazém Data da criação do plano: 01/11/2013 Elza Caldeira Responsável (is): Data da revisão do plano: 26/05/2014 Antônio Moser Wescley Jacob Quando % O que Quem Hoje Início Fim Completo Wescley Jacob / Manter registros atualizados da Comissão de Padronização de Farmácia / 01/05/ /06/2014 0% 100% Medicamentos. Compras Situação Atual Garantir a rastreabilidade dos materiais e medicamentos, com o objectivo gerenciar o risco de rupturas de estoque*. MV Sistema 01/04/ /04/2014 0% 100% Seguir o armazenamento dos materiais e medicamentos respeitando as orientações dos fabricantes*. Armazém 15/12/ /01/2014 0% 100% Implementar mapeamento do estoque, de forma a facilitar a localização dos materiais e medicamentos**. Armazém 01/12/ /01/2014 0% 100% Estabelecer sistemática de controlo de temperatura das geladeiras e do ambiente, considerando os valores mínimo e máximo, definindo acções correctivas em caso de desvio e mantendo registro**. Implementar sistemática de periodicidade específica para recebimentos de materiais e medicamentos, a fim de garantir atendimento adequado aos setores e recebimento dos materiais**. Armazém 01/12/ /01/2014 0% 100% Armazém 01/01/ /02/2014 0% 100% Implementar sistemática qualificação de fornecedores junto ao sector de compras e farmácia, com o objectivo definir critérios mínimos de qualidade no recebimento dos materiais**. Compras / Armazém 01/04/ /05/2014 0% 100% Mapear os processos do setor (junto com a qualidade). Qualidade 01/02/ /02/ % 100% Descrever procedimentos básicos para o atendimento da demanda do serviço, estabelecendo regras e estruturas de trabalho que otimizem as rotinas internas. Qualidade 01/03/ /06/2014 0% 100% Modelo Inglês CHKS Sem urgência 0% Pouco Urgente 24% Urgente 17% Muito Urgente 0% Extremamente Urgente 29% Outubro / 2013 Novembro / 2013 Janeiro / 2014

18 Gravidade Urgência Tendência Nota Matriz GUT Foco para Actuação por Gravidade e Prioridade (Urgência/Tendência) Extremamente Grave Muito Grave Grave Pouco Grave Extremamente Urgente Muito Urgente Urgente Pouco Urgente Senão for resolvido, piorará imediatamente Vai piorar a curto prazo Vai piorar a médio prazo Vai piorar a longo prazo Sem Gravidade Sem Urgencia Sem tendencia de piorar 1

19 Macroprocessos Processos (fluxos) Rotinas, Procedimentos, Protocolos, Manuais Identificação dos processos O processo foi implementado de forma interactiva e participativa Março / 2014 Março / 2014 Abril / 2014

20 Interacção Sistémica Sistema MV Soul Segurança do Paciente Elaboração de protocolosde prevenção: 1. Queda 2. Úlcera por Pressão 3. Broncoaspiração 4. Flebite 5. Anafilaxia 6. Tromboembolismo Venoso Interacções definidas, com base nos processos mais críticos Implementação da revisão dos fluxos mapeados. Módulos já implantados: Gestão de Riscos e Gestão de Ocorrências Formação dos protocolosjunto ao sector deeducação Continuada. Implantação da META 1 da OMS: Identificação do Paciente Setembro / 2014 Outubro / 2014 Outubro / 2014

21 1º Auditoria º Auditoria 2015 Implantação do Protocolo de Londres Sem urgência 03,23% Pouco Urgente 6,45% Urgente 12,09% Muito Urgente 58,06% Extremamente Urgente 13,35% Sem urgência 0% Pouco Urgente 13,79% Urgente 34,48% Muito Urgente 13,79% Extremamente Urgente 37,93% Protocolo de Londres 14 já realizados. Eventos adversos. Lesão temporária, Lesão definitiva Óbito. Fevereiro / 2015 Outubro / 2015 Fevereiro / 2016

22 Comité de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente 1º Auditoria 2016 Mapa de Risco Reuniões Bimestrais Sem urgência 03,23% Pouco Urgente 6,45% Urgente 12,09% Muito Urgente 58,06% Extremamente Urgente 13,35% Fevereiro / 2016 Abril / 2016 Maio/ 2016

23 Linha do cuidado Unidade de Negócio Auditoria 2017 Linha do Paciente Cirúrgico Linha do Paciente Crítico Linha do Paciente Não Crítico Linha do Paciente Materno Infantil Agosto / 2016 Implantação de Indicadores de Resultado Agosto e Setembro / 2016 Modelo ONA Sem urgência 19% Pouco Urgente 52% Urgente 19% Muito Urgente 6% Extremamente Urgente 6% Abril / 2017

24 Gestão de Processos

25 Visão Geral por Processos Todo trabalho realizado nas empresas, independente do seu segmento, está focado no alcance de metas, principalmente aquelas voltadas para o atendimento das necessidades e expectativas dos seus clientes. As estruturas devem funcionar de forma sincronizada a fim que o atendimento ao cliente não seja prejudicado (visão por processos ou horizontal).

26 O que é um processo HAMMER E CHAMPY, (1994) definem processo como um grupo de actividades realizadas numa sequência lógica com objectivo de produzir um bem ou um serviço. A Organização Internacional de Normalização (ISO), define os processos como conjuntos de actividades interrelacionadas ou interativas, que transformam entradas em saídas.

27 O que é um processo De maneira simples, processo pode ser entendido como o Resultado de um conjunto de actividades inter-relacionadas ou interacções que transformam INSUMOS (entradas) em PRODUTOS (saídas). O gerenciamento de processos é a definição, análise e melhoria continua dos processos com objectivo de atender as necessidades e expectativas dos clientes. (Gregório Varvakis)

28 Classificação dos Processos Os processos podem ser classificados de maneira muito simplificada: Processos Gerenciais São processos que existem para coordenar e melhorar os processos de apoio e os primários, formulando as estratégias, estabelecendo metas e procedimentos para facilitar o funcionamento da empresa. A direcção técnica e gerencial compõe esses processos Processos Primários São os processos que se inter-relacionam com o cliente no tendimento das suas necessidades, produzindo um produto ou serviço. são chamados de processos principais nas organizações, pois estão directamente associados à operação do negócio; As áreas assistenciais e diagnóstico compõem esses processos Processos de Apoio São processos que adoptam as directrizes da direcção e as multiplicam junto aos processos finalísticos visando as melhores práticas Áreas administrativas e processos de suporte assistencial compõem esses

29 Hierarquia dos Processos Macroprocesso Processo Subprocesso Actividade Tarefa

30 Gerenciamento de Processos Os processos primários são o foco principal. Destaca-se com isso a importância dos profissionais que estão na linha de atendimento. PROCESSOS GERENCIAIS PROCESSOS PRIMÁRIOS Fornecedor Externo Cliente Externo PROCESSOS DE APOIO

31 Cadeia de valor da Clínica Multiperfil LEGENDA Proc Gerencial Proc Primário Proc Apoio Conselho de Administração Direcção Geral Direcção Clínica Assessoria Direcção de Enfermagem Banco deurgência Adulto / Pediátrico Unidades de Internação Centro Cirúrgico UCI Adutlto e Pediátrica CDI* Estomatologia Central de Material Assistência Nutricional Bloco de Partos Assistência Farmacêutica Consultas Externas Armazém SMO Gestão de Expatriado Facturação Arquivo Clínico Comissões Assistenciais Hotelaria Financeiro / Controladoria Informática Informática Eletromedicina RecursosHumanos SCIH Marketing Atendimento Lavandaria Medicina Ocupacional Compras Higiene Lavandaria Transfporte Farmácia

32 Visão Macro do Gerenciamento de Processos Requisitos / Necessidades CONTRATO Requisitos / Necessidades CONTRATO INDICADORES

33 Mapeamento de Processos

34 Objectivos: Mapeamento de Processo Mapear é documentar por meio de ferramentas adequadas como o processo acontece. Na visão prática, é desenhar a sequência de actividades, decisões, documentos e suas inter-relações de forma compreensiva, com os dados estruturados em uma visão Top-Down (de cima para baixo) até um nível que permita sua perfeita compreensão. O mapeamento de processos tem como objectivo reconhecer e ajustar ou remodelar esses processos buscando garantir que o resultado do desempenho atenda às expectativas e objectivos da organização Benefícios: Redução de custos Visão completa dos processos actuais Identificação de gargalos Registo e documentação

35 Mapeamento de Processo Etapas de Mapeamento de Processos: As etapas para o mapeamento de processo podem ser assim resumidas (adaptado de Krajewski, Ritzman e Malhotra 2009): 1 - Identificar oportunidades qual a finalidade do mapeamento? Quando fazer? 2 - Definir o escopo delimitar o que se quer mapear. 3 - Documentar o processo listagem de insumos e ferramentas para representação. 4 - Desenhar o processo fluxogramas, mapas de relação, mapa funcional, por exemplo. 5 - Avaliar o desempenho (definição dos pontos críticos) reconhecer quais são as etapas do processo que requerem mais atenção. Onde o processo não está funcionando de forma adequada? O que pode ser melhorado? 6 - Redesenhar o processo Fluxogramas, Insumos Definir pontos de controle, melhorar a qualidade, reduzir custos, eliminar processos e atividades redundantes e que não agregam valor. 7 - Implementar as mudanças colocar em prática o processo redesenhado, mantendo actualizados documentos e o próprio processo.

36 Mapeamento de Processo Critérios para o Mapeamento: Foco no cliente do próximo processo. Uso pleno da tecnologia da informação informatização. Desvinculação com a estrutura organizacional. Terminologia padronizada. Integração entre os processos. Controle de documentos. Foco: o que /como fazer. Estabeleça indicadores. Os processos são construídos pelas equipes.

37 Mapeamento de Processos Clínica Multiperfil O sector da Qualidade juntamente com os responsáveis das áreas, realizaram o mapeamento de todos os fluxos de trabalho da Clínica Multiperfil. Diante dos processos mapeados, foram avaliados os pontos críticos e definidos procedimentos a serem descritos. Os fluxos mapeados foram disponibilizados para todos os funcionários através do Sistema Estratégico Módulo de Documentos do M.V. Os riscos clínico e não clínico de cada processo também são mapeados.

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39 Actividade

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43 Basta deixar que o próprio cliente acrescente o açúcar a seu gosto. E PRONTO!!!

44 Verificação de Processos

45 Verificação de Processos Estas verificações tem por abjectivo promover a cultura de melhoria contínua, a fim de ajustar e adequar os processos conforme os objectivos estratégicos e a busca pela excelência. A verificação é realizada por amostragem e através dos desvios encontrados, são planeadas propostas de melhorias ou até implantação de novas rotinas.

46 Verificação de Processos Formulário de Verificação e Ajustes de Processos

47 Gestão de Documentos

48 Padronização de Documentos Tem por objectivo a redução da variabilidade dos processos de trabalho, sem prejudicar a sua flexibilidade. A definição de métodos visa atender às necessidades dos clientes, de maneira mais simples, ao menor custo e com menor variação possível. Os benefícios da padronização podem ser: Qualitativos: Utilizar adequadamente os recursos (equipamentos, materiais e mão-de-obra); Uniformizar o processo de trabalho; Facilitar o treinamento da mão-de-obra, melhorando seu nível técnico. Quantitativos: Reduzir o consumo de materiais; Reduzir o desperdício; Padronizar materiais e equipamentos.

49 Padronização de Documentos TIPO DO PROCEDIMENTO Nome do Procedimento Código Elaboração Versão Revisão Sector Página /00/ Nome do Sector 1/1 1. Objectivo 2. Aplicabilidade 3. Definições 4. Materiais 5. Procedimento 6. Anexos 7. Referências Bibliográficas Elaboração Análise crítica Aprovação ome do Elaborador nção do Elaborador Nome de Quem Fez Análise Crítica Função de quem fez a Análise Crítica Data: 00/00/0000 Nome do Aprovador Função do Aprovador CÓPIA CONTROLADA Nº «nr_copia» SECTOR «Ds_Setor» DATA «dt_criacao_copia» REPRODUÇÃO PROIBIDA

50 Padronização de Documentos Clínica Multiperfil O sector da Qualidade é responsavél pela padronização e por controlar o andamento da aprovação dos procedimentos. Os documentos elaborados são inseridos em modelos padrão de ferramentas pré definidos pela Qualidade, em que todos os funcionários têm acesso. Após o processo de padronização e aprovação são inseridos no Sistema Estratégico Módulo de Documentos do M.V e disponibilizados para todos os funcionários.

51 Fluxo da Construção de um Documento (Protocolos, Procedimentos, Manuais) Junto aos Sectores Elaboração do documento por um membro da equipa, alinhado com todos que executam a actividade (determinado pelo seu gestor). Avaliação deste documento, pelo gestor da área. O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de grafia, literatura, normas e directrizes: Ccaso houver alguma pontuação a ser feita, é reenviado ao elaborador ou aos envolvidos no processo. O elaborador e/ou os envolvidos reveêm as colocações feitas pelo gestor, realizando as alterações, se pertinentes. Quando, e após, o documento estiver conforme, é enviado aos sector da qualidade.

52 Fluxo de Validação e Publicação de Documentos no Sistema Estratégico (Protocolos, Procedimentos, Manuais) Qualidade O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de grafia, literatura, normas e directrizes. Caso houver alguma pontuação a ser feita, é reenviado ao gestor da área ou ao elaborador e envolvidos no processo. Observação: o documento é lido por completo, para assegurarmos sua mais completa versão. O gestor juntamente com o elaborador e/ou os envolvidos, reveêm as colocações feitas pelo sector da qualidade, realizando as alterações, se pertinentes. O elaborador e/ou os envolvidos reenviam o documento ao sector da qualidade. O sector da qualidade reavalia novamente as colocações feitas, e se conforme, padroniza o documento a fim de ser inserido no sistema estratégico.

53 O documento é incluído no sistema estratégico, para seguir o processo de validação. O elaborador recebe um solicitando que aprove ou reprove o documento. Caso o elaborador aprove, o documento será encaminhado ao próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial. O avaliador recebe um solicitando que aprove ou reprove o documento. Caso o avaliador aprove, o documento será encaminhado ao próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial. O aprovador final recebe um solicitando que aprove ou reprove o documento. Caso o aprovador final aprove, caso reprove, retornará ao processo incial. Após a aprovação de todas as instancias, o documento será publicado pela qualidade e disponibilizado para o uso da prática.

54 Divulgação e Acesso de um Documento no Sistema Estratégico O documento, deverá: Ser divulgado pelos gestores aos membros da equipa e outros profissionais que o envolva. Ser realizado formação pelos gestores, sobre os assuntos abordados, caso seja necessário. Observação: Para tal, é obrigatório que haja uma evidência que os participantes foram formados. Exp. Lista de presença. Revisão periódica e/ou quando houver necessidade.

55 Fluxo de Padronização de Documento

56 Periodicidade de Revisão Obrigatório de Documentos

57 Visualização de Documentos no Sistema Estratégico

58 Visualização de Documentos no Sistema Estratégico

59 Visualização de Documentos no Sistema Estratégico

60 Gestão de Risco e Segurança do Paciente

61 O que é Gestão de Risco e Segurança do Paciente? Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutas na identificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventos adversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meio ambiente e a imagem institucional.

62 Eixo de actuação Gestão de Processos Gestão de Risco e Segurança do Paciente Qualidade Capacitação das Pessoas Gestão de Documentos

63 Gestão de Risco e Segurança do Paciente Diretrizes Manual do Programa de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), Versão, Brasil - Organização acreditada pela ISQua Accdreditation STANDARDS. Diretrizes da norma NBR/ABNT - ISO 31000:2009. Institute for Healthcare Improvement (IHI). As metas Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS). RDC nº 36, do Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 25 de julho de 2013, sobre a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, Brasil. (segue as directrizes internacionais).

64 Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Com o objectivo de reduzir os imprevistos, impactos e danos ao paciente, e obter a melhoria do desempenho organizacional, economia e eficiência (diminuição de repetição do trabalho), melhoria do clima organizacional, melhoria da imagem institucional, proteção dos dirigentes e das lideranças (evidência e padronização dos processos), responsabilidade e governança.

65 Importância do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente O CGRSP deve promover a prevenção, controlo e mitigação de incidentes, além da integração dos sectores, promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactam nos riscos ao paciente. O CGRSP tem papel fundamental no incremento de qualidade e segurança nos serviços de saúde.

66 Política Institucional do Comité de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente Trabalha em parceria com a qualidade e é parte integrante do Planeamento Estratégico. Comprometimento e responsabilidades: Presidente do Conselho de Administração Comité de Riscos Médicos Chefes de Serviços Direcção de Enfermagem Coordenadores dos sectores Todos os colaboradores operacionais Atribuições Metodologias a ser seguidas Membros efectivos do Comité conforme directrizes das boas práticas Actividades desenvolvidas

67 Politica Institucional do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Membros efectivos: Presidente do Conselho de Administração ou seu representante Gestão de Riscos Coordenador da Qualidade Coordenadores da Farmácia SCIH (Médico e enfermeiros) Formação Contínua Gerência de Enfermagem Coordenador da Electromedicina Centro de Formação - Instituto Superior de Saúde

68 Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Directrizes 6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).

69 Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Conceitos básicos SEGURANÇA DO PACIENTE - Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à Saúde. Aliança Mundial para Segurança do Paciente - OMS, Outubro de Referências: OMS

70 Gestão de Risco e Segurança do Paciente Conceitos básicos RISCO - Procedimento realizado no paciente errado/erro de medicação/infecção. DANO - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade, disfunção física, social ou psicológica. INCIDENTE - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em danos desnecessário à saúde. EVENTO ADVERSO - Incidente que resulta em dano à saúde. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - Instância do serviço de saúde criado para promover e apoiar a implementação de acções voltadas à segurança do paciente. Referências: OMS

71 Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Conceitos básicos CULTURA DE SEGURANÇA - Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. Referências: OMS

72 Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Conceitos básicos

73 Gestão de Riscos Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutas na identificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos e eventos adversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meio ambiente e a imagem institucional.

74 FONTE: NBR ISO /2009 Gestão de Riscos Ishikawa ou Espinha de Peixe Protocolo de Londres

75 Gestão de Riscos Plano de Contingência Riscos Não Clínicos Programa de manutenção Preventiva de equipamentos Protocolos de Prevenção Mapeamento de Riscos Riscos Clínicos Protocolos de Prevenção, Clínicos, Institucional Multidisciplinar Gestão de Eventos Adversos Programa de Controlo de Infecção Hospitalar Protocolo de Antibioticoterapia/ Biossegurança Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente Programa de Gestão de Resíduos Saúde Ocupacional Plano de Gestão de Resíduos Plano de prevenção de Acidentes com materiais perfurocortantes / Controlo de Vacina / Uso preventivo de vermífugo

76 Sistema de Notificação de Ocorrência no Gestão de Riscos em Saúde

77 Sistema de Notificação de Ocorrência O que é? É a comunicação (escrita) realizada por profissionais das instituições de saúde, a fim de relatar o acontecimento de eventos adversos ou desvios de processos, de forma a contribuir na criação de um banco de dados que funciona como fonte de alerta e informação, auxiliando na promoção da segurança do paciente e do ambiente hospitalar. Para que serve? Relatar falhas de processo ou desvio da qualidade; Prevenir e evitar problemas futuros e trabalhar com a cultura da prevenção; Promover comunicação e aprendizado entre as áreas; Criar a cultura de segurança do paciente

78 Notificação deocorrências Sistema informático

79 Fluxo de uma Notificação 1º - A notificação é realizada pelo sector notificante e enviada via sistema informático, preenchendo todos os campos. 2º - O sector da qualidade (gestão de risco) faz a impressão e análise crítica, observando: Se possui todas as informações necessárias para dar continuidade ao processo. Se o conteúdo descrito não possui juízo de valores. se o conteúdo está claro para o sector que irá receber. Observação: Caso apresente alguma inconsistência, o sector da qualidade vai ter com o sector notificante para orientar, rever o processo e refazer a notificação, se necessário. 3º - A notificação é protocolada e entregue em mãos ao sector notificado.

80 4º - Se utilizado o Modelo Ishikawa ou espinha de peixe, a notificação é encaminhada ao sector notificado que, terá 7 dias corridos para apresentar a resposta/revisão do processo e condutas a serem tomadas. 5º - Se utilizado o Protocolo de Londres, seguir o fluxo do protocolo, baseado na literatura. Observação: O protocolo de Londres é utilizado para eventos clínicos que causaram dano temporário grave, dano definitivo ou que levaram a morte do paciente. 6º - Frente a resposta apresentada, a Gestão de Risco regista a informação no Sistema Estratégico, fecha a ocorrência e acompanha a implementação das acções planeadas.

81 Pontos a serem observados no processo de Notificação A notificação não deve ser realizada de forma a apontar falhas pessoais e sim, as quebras de processos (actividades), as quais são descritas ou não, porém impactam directamente no atendimento ao utente. A notificação deve ser discutida entre as partes, focando sempre o realinhamento do processo entre os sectores. A notificação não deve ser utilizada como processo punitivo a não ser que seja necessário utilizar a cultura justa.

82 Métodos de tratamento de ocorrência na Clínica Multiperfil DIAGRAMA DE ISHIKAWA PROTOCOLO DE LONDRES

83 Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil DIAGRAMA DE ISHIKAWA O nome Ishikawa tem origem no seu criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu a ferramenta através de uma idéia básica: Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razões possíveis que fazem com que um problema ocorra. Para responder uma ocorrência usando o diagrama Ishikawa, é importante reunir a equipa time para, realizar um braimstorming (tempestade de idéias), de forma a levantar as causas raízes que originaram o problema.

84 Tratativas de Ocorrências Modelo Ishikawa ou espinha de peixe

85 Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil PROTOCOLO DE LONDRES Elaborado por Vicent & Taylor Adams em É um conjunto de ferramentas para análise retrospectiva de incidentes clínicos com a finalidade de garantir uma investigação exaustiva sobre determinada ocorrência. O Protocolo de Londres é utilizado nos eventos/adversos, ou seja, aqueles que causaram dano temporário grave, dano definitivo ao paciente ou levaram a morte não relacionada com a patologia de base.

86 Fluxograma do Protocolo de Londres NOTIFICAÇÃO DO EVENTO DECISÃO DE INVESTIGAR SELECÇÃO DAS PESSOAS PARA COMPOSIÇÃO DO TIME DE INVESTIGADORES ORGANIZAÇÃO E COLHEITAS DE DADOS ENTREVISTA COM OS ENVOLVIDOS DETERMINAÇÃO DA ORDEM CRONOLÓGICA DO INCIDENTE IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES CONTRIBUINTES ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE ACÇÃO

87 Plano de acção 5W 2H Protocolo de Londres Nesta fase utilizamos a metodologia 5Ws e 2Hs para descrever um plano de acção detalhado, a fim de determinar a forma de melhoria a ser implantada. Esta metodologia esta definida da seguinte forma: a) Descrição do Problema b) What? Que faremos? c) Why? Por que faremos? d) Where? Onde faremos? e) Who? Quem fará? f) When? Quando faremos? g) How? Como faremos? h) How Much Quanto custa?

88 Plano de acção 5W2H Protocolo de Londres PLANO DE ACÇÃO Acção O que faremos? Por que faremos? Onde faremos? Quem fará? Como faremos? Quanto custa? Quando faremos? Padronizar a máscara de laudo de exames de tomografia 1) Laudos com contraste 2) Laudos sem contraste Eliminar erros na elaboração e emissão de laudos de exames de tomografia CDI Coordenação Médica e admistrativa do CDI + Informática Padronizar laudos de exames juntamente com a informática Sem custos 05/10/2017 Erro de laudos de exames de tomografia - CD Orientar da equipa médicos para reforçar a atenção na emissão dos laudos dos exame Mitigar/elimina liberação de laudos de exames errados CDI Coordenador equipa médica: Dr. Mauricio Reuniões com a equipa médica Sem custo 28/09/2017 Atraso na emissão de laudos de exames - CDI Implementar indicadores e acompanhamento Evitar atrasos na liberação de laudos de exames - CDI CDI Coordenação médica e administrativa do CDI +Informática Implementação de painel no CDI para: 1. Monitorar os exames pendentes para emissão de laudos; 1. Monitorar os prazos para emissão dos laudos Tela Portátil Suporte para portátil Verificar com a direcção a disponibilidade dos recursos

89 Impacto Probabilidade Priorização Mapa de Riscos O que é? Técnica/Processo sistemático que permite identificar e prevenir problemas (falhas). Quais os objectivos? Avaliar a falha potencial (pode ocorrer, embora não ocorra necessariamente) e os seus efeitos; Identificar acções que podem eliminar ou reduzir a ocorrência da falha; Documentar a análise. Processo Risco Prática de Controlo Barreiras Quebradas Consequência/ Dano Factores de Risco Factores Contibuintes Medidas Correcticvas Plano de Acção Medidas Preventivas Responsável

90 Mapa deriscos de um Sector

91 Mapa de Riscos - Impacto, Probabilidade

92 Escala de Riscos

93 Protocolo Clínico Tem ojectivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de tratamento das doenças e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efectividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos. Criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz, para tanto, os medicamentos devem ser dispensados para os pacientes que se enquadrarem nos critérios estabelecidos no respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica. Portal da Saúde Ministério da Saúde - BR

94 Protocolos são trilhas, não são trilhos. Protocolo Clínico Multidisciplinar Protocolo de Prevenção Protocolo Médico/Conduta terapêutica

95 Protocolo Clínico Para que tenha aplicabilidade e legitimidade, a elaboração dos protocolos segue normas que envolve várias etapas. A escolha das condições ou patologias A definição da equipa multidisciplinar A análise situacional das condições ou patologias A busca de evidências na literatura e de experiências relevantes em outros serviços A descrição do conteúdo A formalizaçãodos protocolos A validação dos protocolos A publicação (sistema estratégico) Formação Gestão do protocolo A revisão periódica ou quando necessário Prevalência Gravidade

96 Importante: Envolver profissionais e Serviços Processos Assistenciais Processos de Gestão Processos de Apoio Preferências do Paciente Influência do Contexto Protocolo de AVC (Acidente Vascular Cerebral) 1. Médico Emergência 2. Médico UCI 3. Médico Medicina Interna 4. Enfermeiros 5. Farmacêuticos 6. Controlo de Infecção 7. Gerenciamento de camas 8. Compras 9. Laboratório 10. Serviço de Imagem

97 Benefícios Clínicos Redução de erros médicos; Diminuição de custos com estoque de fármacos, já que há uma menor chance de administração de medicamentos inadequados; Queda nas taxas de retorno dos utentes às instituições de saúde; Maior quantidade de utentes, em função da velocidade na tomada de decisões e da adopção de procedimentos; Padronização de procedimentos, em linha com as melhores práticas de consenso na comunidade científica; Melhor supervisão e antecipação a possíveis reacções adversas; Maior controlo administrativo sobre o que é realizado dentro do hospital; Ampliação do prestígio social e melhora na qualidade dos serviços prestados; Aumento da facturação do hospital.

98 Segurança do Paciente Garantir isso é nosso compromisso! A gestão de riscos, em saúde ou em outras áreas, é uma actividade que possui uma sistemática já validada em todo o mundo, independente de quais ferramentas sejam utilizadas. Todo profissional de saúde precisa conhecer as etapas e ferramentas para que possa implementar uma assistência segura. Não existe Segurança do Paciente sem gestão de riscos em saúde. Implantar práticas isoladas pode fazer uma pequena diferença, mas conhecer o assunto e estender a abrangência deste gerenciamento para toda a organização (e comunidade, se estivermos com o olhar mais apurado a todo o sistema de saúde) é o que mudará o actual contexto de eventos adversos e danos causados aos pacientes, pela assistência prestada.

99 LINHA DO CUIDADO

100 CONCEITO DE LINHA DO CUIDADO Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender suas necessidades de saúde. É como se desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de atendimento, incluindo não necessariamente segmentos apenas voltados a assistência, mas que participam desta rede.

101 Objectivo da Linha do Cuidado na Clínica Multiperfil Padronizar o atendimento dos pacientes atendidos na Clínica Multiperfil, com o foco na uniformização de condutas.

102 Construção da Linha do Cuidado Definição dos times (equipas) Desenho da actual linha do cuidado baseado na prática, fluxos, procedimentos, protocolos, interacções, manuais. Discussão da actual linha com revisão dos documentos os quais foram necessários. Redesenho da minha do cuidado Apresentação e divulgação desta nova linha a equipa.

103 Linhas do cuidado Trabalhadas na Clínica Multiperfil Linha do Paciente Cirúrgico Linha do Paciente Crítico Linha do Paciente Não Crítico Linha do Paciente Materno Infantil

104 Interacção Sistémica ou de Processos É a correlação de um conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam insumos (entradas) em produtos (saídas). Chamamos de fechamento de contractos.

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106 A Importância da Interacção Sistémica Não esqueça. Jamais desenvolva alguma actividade sem ter todos os recursos disponíveis!

107 Descrição do Documento de Interacção NEGÓCIO: O que eu faço. Exp.: O négócio do armazém é prever e prover materiais (insumos) e medicamentos para utilização nos pacientes. FORNECEDORES: Quais sectores me fornecem: materiais, paciente ou informações. Exp.: Compras, RH, etc CLIENTES: Para quais sectores eu entrego: materiais, pacientes ou informações Exp.: Todos os sectores que utilizam materiais e medicamentos.

108 Modelo utilizado na Clínica Multiperfil

109 Fluxo de Construção e Validação 1º Na época prevista, é realizado uma formação ou refrescamento sobre o assunto. Nesta reunião são delimitados os pontos a serem observados para uma boa construção do documento. 2º As áreas se reúnem e discutem quais ospontos devem ser acordados entre si. Observação: os pontos acordados deverão constar nos dois documentos de interacção, ou seja, a mesma informação deverá ser descrita e válida para as duas áreas. 3º O documento é encaminhado ao sector da qualidade, que avalia o mesmo. Se houver necessidade de revisão, marca um momento com a área e revisa junto a mesma. 4º Após devidamente revisado, o documento é publicado, podendo ser acessado quando necessário. 5º O sector responsável, orienta ou da a conhecer a seus pares sobre os itens acordados. 6º O documento é revisto conforme sua periodicidade, ou quando necessário.

110 Exemplo de Como é Realizado

111

112 O senhor poderia me dizer, por favor, qual o caminho que devo tomar para sair daqui? Isso depende muito de para onde você quer ir, respondeu o Gato.

113 Indicador Segundo Saraceno e Levav, indicador é uma variável que descreve uma realidade, devendo ter, para isso, as características de uma medida válida em termos estatísticos.

114 Indicador Por isso, tem de ser: Exato: apresentará as mínimas possibilidades de erro, sempre que registado; Confiável: referente ao facto de diversos pesquisadores obterem as mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando entre os observadores; quanto maisquantitativa a definição operacional do indicador maior será o seu reprodutibilidade; Simples: seus registos e medidas devem apresentar poucas dificuldades; Pertinente: estará efectivamente correlacionado ao problema que examina; Válido: medirá efectivamente o fenômeno ou critério que está sendo examinado; Sensível: detectará as variações no comportamento do fenômeno que examina.

115 Gestão por Indicador A gestão de indicadores consiste no monitoramento e na avaliação constante de determinados processos ou atividades rotineiros da sua instituição ou sector. O conceito base é simples: para avaliar, é preciso medir primeiro. Logo, o objetivo dos indicadores de desempenho é conseguir mensurar a eficiência e a qualidade dos processos para que seja mais fácil identificar os pontos que devem ser melhorados.

116 Como definir a Gestão por Indicadores O 1º passo é estabelecer os indicadores básicos importantes para o seu negócio e criar metas razoáveis que apontem o sucesso ou fracasso de determinado processo. O fundamental é que essas metas sejam calculadas por meio de uma média entre os resultados obtidos nos últimos meses (média histórica) e uma projeção devidamente embasada do objectivo a ser alcançado. Daí a importância de todos os indicadores de desempenho estarem devidamente alinhados em um planejamento estratégico central. Isso quer dizer que de nada adianta avançar muito uma perna e a outra não acompanhar o ritmo.

117 Vantagem da Gestão por Indicadores A principal vantagem da gestão de indicadores é justamente a possibilidade de avaliar cientificamente o desempenho dos setores da empresa. É uma oportunidade de precisar a qualidade dos serviços sem ficar atirando no escuro ou baseando-se meramente em achismos.

118 Desdobramento dos Indicadores ESTRATÉGICO Resultado Estratégico Meta estratégica 20% custos operacionais até 12/2017 GERENCIAL Resultado do Processo Meta do Processo Em 5% a rotatividade dos leitos na UTI até 12/2017 OPERACIONAL Resultado do Protocolo Meta Terapêutica 30% pneumonias 30% infecções por cateter Estratégia Processo Protocolo Meta Estratégica Meta Gerencial Meta Terapêutica

119 Tipologia dos Indicadores Usualmente, na área da saúde, os indicadores têm sido estabelecidos a partir da tríade proposta por Donabedian. Estrutura - atributos dos setores onde os cuidados são prestados, o que inclui os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros; Processo - conjunto de atividades desenvolvidas durante a prestação de cuidados; e Resultado - às mudanças (desejáveis ou indesejáveis) no estado de saúde dos indivíduos ou populações.

120 Tipologia dos Indicadores Cuidado Avançado IAM Estrutura % gastos com cuidado Processo Resultado % pctes que receberam AAS dentro de 24h antes ou depois da admissão no hospital % pctes com prescrição de ASS na alta pctes que receberam beta-bloq dentro de 24h da admissão ao hospital % pctes com beta bloqueador na alta % pctes com prescrição de beta bloqueador de receptor de angiotensina na alta % pctes que receberam trombolíticos dentro de 30 min. da admissão ou intervenção coronariana percutênea (PCI) dentro de 90 min. da admissão. Mortalidade em pctes IAM % de complicações

121 Performance dos Indicadores Tão importante quanto o atingimento de metas de performance quantitativa, é a manutenção da baixa variabilidade do processo. Grandes variações diminuem a velocidade do processo e minimizam a confiabilidade e a credibilidade em produzir resultados consistentes durante o tempo. 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Infecção Hospitalar 2,90% 3,20% 3,50% 2,70% 1,50% 1,70% 1,00% 0,80% 0,80% 0,90% 0,50% 0,20% Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Reduzir as variações deve ser o principal objectivo de qualquer mudança nos processos.

122 Número de Indicadores Necessários Muitos costumam se empolgar com a eficácia dos indicadores e querem implantálos em todos os setores e de qualquer maneira. Você não precisa de mil indicadores, precisa apenas dos que deem as respostas que interessam de verdade. Lembre-se de que indicadores de desempenho podem ser cruciais para que a sua empresa/sector saiba no que é preciso melhorar, mas não é a única ferramenta que você tem à disposição.

123 Unidade Estratégica de Negócios (UEN) Basicamente pode ser encarada como uma "unidade de planejamento", definida em termos de necessidades e oportunidades estratégicas. Nós a Clínica Multiperfil, focamos a unidade estratégica de negócios nos indicadores estratégicos de resultado.

124 Modelo Utilizado: Unidade de Negócio MISSÃO:. NEGÓCIO: RECURSOS HUMANOS: RECURSOS EQUIPAMENTOS: REGULAMENTOS: CLIENTES: FORNECEDORES: PROCESSOS: PRODUTO: INDICADORES: INDICADORES: FÓRMULA DE APURAÇÃO: META: ORGANIGRAMA.:

125 Exemplo Unidade Extratégica de Negócio Sector de Fisioterapia

126 Exemplo de Como é Realizado

127 Processo de Avaliação Auditoria

128 Processo de Avaliação ou Auditoria Auditoria é um método que consiste na aferição da maneira pela qual os cuidados são prestados pelas equipas multidisciplinares, com base em padrões determinados e estipulados e de acordo com a realidade que se quer avaliar (INNOCENZO, 2006).

129 Tipos de Avaliação/Auditoria de Qualidade Utilizado na Multiperfil Tracer (caminho) Verificação de Processos Auditoria pontual Auditoria diagnóstica Auditoria Interna

130 Instrumento de Avaliação O facto de Angola não possuir um manual de acreditação para serviços de saúde, facultounos a adopção de requisitos internacionais. Primeiramente, foi adoptado a norma CHKS (norma inglesa), que a princípio, deu-nos base para a implantação do sistema da qualidade, possuindo requisitos de aplicação com foco na qualidade do atendimento e segurança dos pacientes, além da qualificação das equipas de trabalho. ONA Organização Nacional de Acreditação Posteriormente migramos para a metodologia ONA, por não ser prescritiva, mas sim indicativa.

131 The International Society for Quality in Health Care Sociedade Internacional para a Qualidade do Cuidado de Saúde.

132 Etapas do Processo de Auditoria

133 Em todos os sectores, o processo de auditoria segue os seguintes passos: 1. Plano de trabalho do sector, ou planejamento das actividades. 2. Dimensionamento das equipas de trabalho. 3. Fluxo das actividades. 4. Verificação de pontos críticos dos processos com foco na segurança dos pacientes, colaboradores e/ou actividades. 5. Verificação das rotinas e processos descritos (procedimentos e protocolos). 6. Análise de registos internos (relatórios, planilhas, prescrições e evoluções multidisciplinares). 7. Verificação das interacções entre os processos. 8. Verificação das condições estruturais, assistenciais, administrativas e gerenciais.

134 Execução da Auditoria Evidência de Auditoria Critérios de Auditoria Constatações da Auditoria Conforme Oportunidade de Melhoria Não Conforme Realização de um plano de acção

135 Benefícios da Implantação dos Sistema de Gestão da Qualidade em Ambiente Hospitalar

136 Melhoria da Visão Sistémica Melhora do foco no Cliente e no Mercado Aprendizado Organizacional Aumento da proactividade da equipa Gestão baseadas em factos Inovação Valorização das pessoas Melhoria no processo de liderança e constância de propósito. Desenvolvimento de actividades por processo definido Visão de futuro Orientação para resultados

137 Qualidade é Igual a melhoria contínua, portanto, é dinâmica. Sempre podemos fazer melhor o que fazemos hoje.

138 Calma! Depois disso o mundo ainda continuará o mesmo, mas você poderá mudar de atitude. Qualidade@multiperfil.co.ao