BENEFÍCIOS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DA TENDINITE CRÔNICA DO SUPRAESPINHOSO

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1 BENEFÍCIOS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO DA TENDINITE CRÔNICA DO SUPRAESPINHOSO Daniel Andrade Duizith ¹ Elenice dos Santos ² Francianny Aparecida Fonseca ³ Meyrilene de Souza 4 Silmara Regia dos Santos Souza 5 Thayla da Silva de Souza 6 ¹ Orientador, professor mestre em saúde coletiva do curso de fisioterapia FSP, duizith@yahoo.com.br ² Acadêmica de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo FSP, elenicesa@hotmail.com ³ Acadêmica de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo FSP, francianny_21@hotmail 4 Acadêmica de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo FSP, souzameyrilene@gmail.com 5 Acadêmica de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo FSP, silmararegia560@gmail.com 6 Acadêmica de Fisioterapia pela Faculdade São Paulo FSP, thayla.sckarabelly@hotmail.com

2 RESUMO A tendinite do músculo supraespinhoso é causada devido ao atrito e compressão repetitiva do seu tendão pelas estruturas ósseas que o circundam durante os movimentos de abdução e flexão dos braços que causa dor e fraqueza muscular (OLIVEIRA, 2010). O ultrassom tem efeitos térmicos no qual proporciona aumento da permeabilidade da membrana, difusão de íons e síntese do colágeno que ajuda na recuperação dos tecidos e pode ser utilizado na fase inflamatória, proliferativa e de remodelagem visando á melhora da dor, redução da inflamação e espasmos musculares do paciente (SALGADO, 2015). Esse trabalho foi realizado através de revisão bibliográfica de livros e artigos científicos tendo como objetivo analisar os benefícios que o ultrassom pode proporcionar no tratamento da tendinite crônica do supraespinhoso. Palavras-Chaves: Tendinite; Ultrassom; Dor; Manguito Rotador. ABSTRACT Tendinitis of the supraspinatus muscle is caused due to friction and repetitive compression your tendon by bone structures that surround it during movements of abduction and flexion of the arms that cause pain and muscle weakness (OLIVEIRA, 2010). Ultrasound has thermal effects which provides increased permeability of the membrane, diffusion of ions and collagen synthesis which aid in tissue recovery and can be used in the inflammatory phase, proliferative and remodeling aiming at the improvement of pain, reduction of inflammation and spasm muscle of the patient. (SALGADO, 2015). This work was carried out through literature review of books and scientific papers having to analyze the benefits that ultrasound can provide the treatment of chronic supraspinatus tendonitis. Keywords: Tendonitis; Ultrasound; Ache; Rotator Cuff. INTRODUÇÃO Tendinite do Supraespinhoso O tendão é um conjunto de fibras colágenas compactas que conectam o

3 músculo ao osso. A tendinite é uma lesão sintomática do tendão, com ruptura vascular e resposta inflamatória reparadora. (SILVA, CAMPOS, 2006). O ombro é sede frequente de lesões nos esportes competitivos. As lesões do manguito rotador apresentam-se como a mais frequente lesão no ombro, as lesões nos membros superiores giram em torno de 75%, a articulação do ombro é a região mais afetada. O manguito rotador é composto pela inserção de quatro tendões no úmero: supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo maior, sendo essa cobertura sobre a cabeça umeral a origem do manguito rotador. (COHEN, ABDALLA, 2015). O complexo articular do ombro é composto de 20 músculos, quatro articulações ósseas glenoumeral, esterno clavicular, acromioclavicular, escapulo torácica (GOMES, MEJIA, 2014). O ombro é uma das articulações mais complexas do organismo, se não a mais complexa delas, uma vez que seus movimentos permitam ao indivíduo mudanças posturais e de ações técnicas. Porém, caso estes movimentos sejam feitos repetidas vezes ou contra grande resistência, eles serão sobrecarregados, podendo causar assim disfunções por pequenos traumas. A estrutura que sofre mais sobrecarga é o músculo supraespinhoso. Pelo fato de estar situada entre duas estruturas ósseas, a borda anterior do acrômio e a cabeça do úmero, pode sofrer compressões durante os movimentos de abdução ou flexão dos braços, sendo aliviada pela presença de uma estrutura a bolsa subacromial e pela pouca duração dos movimentos. (MAGALHÃES, MEJIA, 2014). Há duas grandes teorias na etiologia das tendinopatias e, consequente, na ruptura dos tendões: uma é mecânica e a outra vascular. Na teoria mecânica, é discutido que a carga repetitiva, mesmo dentro da faixa de oscilação de tensão normal-fisiológica de um tendão, causa fadiga e eventualmente leva a falência tendínea, pois há acúmulo de danos no colágeno ou em outros componentes da matriz colágena, com tensionamentos repetitivos, até mesmo dentro dos limites fisiológicos de estresse. Tendões são tecidos metabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular. Assim, na teoria vascular, é discutido que certos tendões (incluindo o do m. supra espinhal), ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue

4 deficiente, deixando-os mais suscetível a degenerações. (GOMES, MEJIA, 2014). Segundo o método de Codman desenvolvido em 1934, identifico-se uma área critica localizada próxima da inserção do músculo supraespinhal, onde a patologia degenerativa do manguito rotador se inicia. Esse tendão tem uma área hipovascularizada próximo à inserção proximal do úmero, onde a superfície articular é menos vascularizada que a superfície bursal, havendo diminuição significativa com a idade. A hipovascularização nesta área é citada por muitos autores como o ponto de inicio da degeneração e da ruptura do manguito. (SOUZA, MEJIA, 2016). AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO O diagnóstico das lesões maciças do manguito rotador é realizado através da anamnese, exame físico e exames complementares. Uma boa anamnese deve ser feita na abordagem inicial do paciente, sendo a idade, o sexo e a profissão fatores importantes para o diagnóstico clínico. (SOUZA, MEJIA, 2016). O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior compreensão da fase evolutiva da patologia e, consequentemente, maiores perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, e raio x (RX). O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais. (METZKER, 2010). Um dos testes mais utilizados é o Teste de Job que tem como objetivo avaliar a ruptura do tendão supraespinal ou músculo ou neuropatia do nervo supraescapular. O paciente fica em posição em pé. O examinador fica em pé em frente do paciente. Cada mão do examinador segura um dos punhos do paciente. Os braços do paciente são abduzidos a 90º com rotação neutra, o examinador fornece resistência á elevação. Os ombros do paciente, então são girados medialmente e formando um ângulo a frente de 30º de modo que o polegar do paciente esteja apontado para o chão no plano da escápula; o examinador oferece

5 resistência a esse movimento do plano escapular. O teste é positivo quando apresenta dor ou fraqueza quando é aplicado resistência ao braço. (MAGEE, SUEKI, 2012). É importante ressaltar que o ultrassom terapêutico também apresenta contraindicação que incluem epífise de crescimento, útero gravídico, proeminências ósseas, doenças dos olhos, e a presença de marca passos apresentam problemas específicos e impedem o uso do ultrassom. (KAHN, 2001). CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE ACOMETIMENTO A tendinite do supraespinhoso é a afecção mais comum dos membros superiores. Isso decorre da fragilidade do sistema vascular do tendão do supraespinhoso e sua inserção, além da nutrição dessas estruturas ocorrerem por meio de difusão do liquido sinovial, que é altamente ácido tornando as estruturas mais suscetíveis a lesões. Essa afecção faz parte das LER (lesões por esforços repetitivos) que atingem o individuo no período de sua faixa etária de maior produção e o seu acometimento acontece através de quatro graus. (JUNIOR, 2014). Grau I - É caracterizado pela sensação de peso e desconforto no membro afetado, dor localizada no membro afetado sem irradiação nítida, geralmente leve e fugaz. Piora com a jornada de trabalho, melhora em repouso, ausência de sinais clínicos e bom prognóstico com tratamento adequado. (JUNIOR, 2014). Grau II - É caracterizado como tolerável, porém mais persistente e intensa. Dor mais localizada, com formigamento e calor. Piora com a jornada de trabalho e algumas atividades domésticas. São leves distúrbios de sensibilidade, que produzem redução da produtividade, mas apresenta prognóstico favorável. A recuperação é mais demorada, mesmo com repouso (JUNIOR, 2014). Grau III É caracterizado como dor persistente e forte, pouco atenuada com o repouso, dor com irradiação mais definida e redução da força muscular, as alterações da sensibilidade estão quase sempre presente. Acarreta redução da produtividade ou impossibilidade de executar funções, com prognóstico reservado (JUNIOR, 2014). Grau IV- É caracterizado por dor forte, continua insuportável, que se acentua

6 aos movimentos, levando o paciente a intenso sofrimento. Ela é irradiada para todo o segmento afetado, há perda de força muscular, de sensibilidade apresenta incapacidade para executar tarefas do trabalho e no domicilio. São comum deformidades e atrofias (JUNIOR, 2014). Ultrassom Terapêutico O ultrassom é produzido por uma corrente alternada que se propaga através de um cristal piezoelétrico (quartzo) alojado em um transdutor. Tais cristais produzem cargas elétricas positivas e negativas ao se contraírem ou expandirem. A vibração desses cristais provoca a produção mecânica das ondas sonoras de alta frequência (acima de Hz). Na fisioterapia, o ultrassom é definido pelas oscilações,ondas cinéticas ou mecânicas produzidas pelo transdutor vibratório que, aplicado sobre a pele, atravessa e penetra no organismo em diferentes profundidades, dependendo da frequência, que varia de 0,75 a 3,0 MHz. (FREITAS et al.,2007). O ultrassom é uma das modalidades terapêuticas mais utilizadas, juntamente com calor e frio superficial e com a estimulação por correntes elétricas. Ele tem sido utilizado com objetivos terapêuticos como uma ferramenta valiosa na reabilitação de muitas lesões diferentes, principalmente com a intenção de estimular o reparo de lesões dos Tecidos moles e aliviar a dor. O ultrassom terapêutico pode induzir respostas clinicamente significativas em células, tecidos moles e órgãos por meio de efeitos térmicos biofísicos não térmicos. O ultrassom afeta os tecidos biológicos normais e lesionados. Os tecidos lesionados podem ser mais receptivos ao ultrassom do que os tecidos normais. Quando o ultrassom é aplicado por seus efeitos térmicos, os efeitos biofísicos não térmicos também ocorrem e podem lesionar os tecidos normais. Quando apropriado, os parâmetros de tratamento são selecionados, contudo, os efeitos não térmicos podem ocorrer com efeitos térmicos mínimos. (PRENTICE 2014). A condução da onda de energia se dar por substâncias em contato com o lado plano da placa, tais como água, óleo ou gel, conduzem a energia da onda para superfícies adjacentes, incluindo a pele humana. Esse processo é repetido de tecido a tecido enquanto houver um meio condutor entre eles. Em razão de o ar ser um mal condutor de som, ele deve ser substituído por um meio mais efetivo, quando o ultrassom é usado de forma

7 terapêutica. (KAHN, 2001). O ultrassom pode ser produzido na forma de ondas contínuas ou pulsado. No modo contínuo, não ocorre interrupção na propagação da energia, ocorrendo transferência contínua dessa energia para o tecido irradiado. Já o modo pulsado apresenta breves interrupções na propagação de energia e resulta em uma redução do aquecimento tecidual, embora com o mesmo nível de estímulo mecânico, o que permite potencializar os efeitos não térmicos do ultrassom sobre os tecidos. A escolha entre o modo contínuo ou pulsado depende dos efeitos biofísicos que se busca e da interação do ultrassom com o tecido em questão Utiliza-se na fisioterapia a frequência de 1MHz para tecidos mais profundos e 3MHz para tecidos superficiais. Essas ondas sonoras podem ser produzidas como contínuas ou pulsadas. A porcentagem de energia no modo pulsátil pode variar de 5% a 50%, porém a utilização mais comum é de 20%. Uma de suas vantagens é suprimir os efeitos térmicos, ou seja, não deixar que ocorra acúmulo de calor. Assim, como a perda de energia aumenta com a elevação das frequências do ultrassom, as frequências mais baixas penetram mais nos tecidos. As vibrações acústicas produzidas pelo UST induzem mudanças celulares alterando a gradiente de concentração das moléculas e íons cálcio e potássio, o que estimula a atividade celular. Esse fenômeno pode resultar em diversas alterações, como aumento da síntese proteica e secreção de mastócitos, modificações na mobilidade dos fibroblastos, dentre outras. (MAGALHÃES, MEJIA, 2014). Procedimento na Aplicação do Ultrassom Inicialmente deve se fazer a limpeza da pele no qual será aplicado. (SALGADO, 2015). Em seguida aplique uma quantidade suficiente de gel condutor na área alvo, pré-aqueça o cabeçote na palma da mão ou em água quente, após ligar o ultrassom na menor intensidade e permitir o tempo de aquecimento sugerido pelo fabricante, coloque o cabeçote na área alvo. Aumente a intensidade lentamente até a área desejada em uma combinação de pequenos movimentos circulares e longitudinais. (KAHN, 2001). Duração do Tratamento A duração do tratamento depende da área da lesão, tipicamente, a área deve ser dividida em zonas que sejam

8 aproximadamente 1,5 vezes a área do cabeçote de tratamento de ultrassom, e então cada zona deve ser tratada por um ou dois minutos. Os tempos de tratamento subsequente devem então ser aumentados em 30 segundos por zona até um máximo de três minutos, recomenda um tempo de tratamento máximo total de 15 minutos e que pelo menos um minuto deva ser gasto no tratamento de uma área de um centímetro. (KITCHEN, 2003). Efeitos Físicos do Ultrassom Cavitação: Para determinada intensidade, quanto mais elevada a frequência mais os US propagados em liquido liberam gazes em forma de bolhas. (BISSCHOP, BISSCHOP, COMMANDRÉ 2001). Pressão da Radiação: A superfície de um liquido atravessado verticalmente para um feixe de US apresenta elevação, cujo tamanho é proporcional a intensidade. (BISSCHOP, COMMANDRÉ 2001). Fragmentação e Coalescência: Dois líquidos não miscíveis formam emulsão sob efeito dos US. Além disso, podemos observar a coalescência de partículas em suspensão. (BISSCHOP, BISSCHOP COMMANDRÉ 2001). Efeitos Térmicos: A onda de ultrassom sofre atenuação à medida que se propaga pelos tecidos. A atenuação é causada primariamente pela conversão da energia ultrassônica em calor por meio da absorção e, em alguma extensão, por disseminação e deflexão do feixe. Tradicionalmente, o ultrassom tem sido utilizado primariamente para se produzir aumento da temperatura do tecido. Os efeitos clínicos do ultrassom para o aquecimento dos tecidos são similar a outras formas de calor que podem ser aplicadas, incluindo aumento na extensibilidade das fibras de colágeno verificado nos tendões e cápsulas articulares, diminuição na rigidez articular, redução do espasmo muscular, modulação da dor, aumento do fluxo sanguíneo, leve resposta inflamatória que pode auxiliar na resolução da inflamação crônica. (PRENTICE 2014). Efeitos não térmicos do ultrassom Existem muitas situações em que o ultrassom produz efeitos biológicos sem, contudo envolver mudanças significativas na temperatura. Há algumas evidencias indicando onde os mecanismos não térmicos parecem exercer um papel primário na produção de algum efeito

9 terapeuticamente significante: estimulação da regeneração dos tecidos moles, fluxo sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmico, síntese de proteínas e reparo ósseo. (KITCHEN, 2003). Reparações nas lesões Tendinosas A reparação das lesões tendinosas evolui em três fases: 1 - Fase Inflamatória: prepara a lesão livrando-a de fragmentos e de tecidos necrosados. Dura em torno de cinco dias. (BISSCOP, COMMANDRÉ 2005). 2- Fase de Fibroplasia: Caracterizada pela síntese e deposito rápido de colágeno. Termina entre a segunda e a quarta semana. Durante a segunda semana tem inicio a força de tensão. Além disso, conforme foi mostrado, é preciso durante essa fase de repercussões musculares estabelecerem um programa terapêutico. (BISSCHOP, BISSCHOP, COMMANDRÉ 2001). 3- Fase de Reestruturação: Tem inicio em media no vigésimos primeiros dias, superpondo-se assim a fase de fibroplasia, e se caracteriza por uma reorganização e orientação das fibras em função das compressões da tensão. A normalização pode levar muitos meses. É necessário saber que o treinamento aumenta progressivamente a força tensil, mas que uma mobilização muito precipitada pode levar a ruptura da zona lesional formação de aderências e ate hipertrofia do tendão. (BISSCHOP, BISSCHOP, COMMANDRÉ 2001). Inflamação Crônica Inflamação crônica é aquela na qual, devido à persistência do agente inflamatório, a exposição prolongada a agentes tóxicos ou a fenômenos autoimunitários, o processo se mantém por tempo maior, embora não existam critérios rígidos, considera-se crônica a inflamação que dura mais de seis meses. Nesta, os sinais típicos de inflamação (eritema e edema) podem não ser aparentes. Em algumas inflamações de duração prolongada em tecidos conjuntivos há edema e dor com pouca exsudação celular, é o que ocorre, por exemplo, em tendinites (FILHO, 2013). O tratamento da tendinite do supraespinhoso com ultrassom diminui a dor e a sensibilidade, E aumenta a amplitude de movimento. Embora estudos iniciais tenham mostrado eficácia no tratamento da dor e no aumento da amplitude de movimento na bursite subacromial, um estudo mais recente

10 não mostra melhora nas condições gerais do ombro com o ultrassom continuo a 1 ou 2 W/cm². Nessas condições inflamatórias crônicas, o ultrassom parece ser eficaz no aumento do fluxo sanguíneo para a cicatrização e para a redução da dor por meio do aquecimento. Na lesão ligamentar aguda, o tratamento com ultrassom pulsado pode estimular a inflamação. (PRENTICE 2014). Vários estudos sugerem que o uso do ultrassom reduz a inflamação induzindo a liberação de histamina, o que causa vasodilatação local e aumenta a permeabilidade vascular. A terapia por ultrassom influencia a atividade das células, plaquetas, mastócitos, macrófagos neutrófilos. Envolvidas na fase inflamatória do processo de regeneração tecidual, acelerando o processo de cicatrização. As ondas ultrassônicas produzem o aumento da permeabilidade da membrana e das plaquetas facilitando a liberação de serotonina. Os mastócitos terão o rompimento de sua membrana celular em resposta ao aumento dos níveis de cálcio intracelular, liberando histamina. A capacidade de efetuar o transporte do cálcio através das membranas celulares, segundo mensageiro, pode exercer efeito profundo na atividade celular, aumentando a síntese e secreção dos fatores de lesão pelas células envolvidas no processo de cicatrização. Na fase de proliferação, quando as células são expostas a níveis terapêuticos de ultrassom, a motilidade dos fibroblastos estará aumentada, não tendo comprovação na literatura sobre a ação dessa terapia no estímulo da atividade dos fibroblastos. Outro efeito está relacionado ao aumento da velocidade de angiogênese e aumento na secreção de colágeno presente nesta etapa. Estudos informam que o tratamento com ultrassom fornece melhor resistência tênsil e elasticidade do tecido, quando o mesmo é realizado na última fase, a de remodelagem no processo do reparo. Alvo de diversos estudos sobre seus efeitos biológicos do tratamento da lesão muscular, a terapia por ultrassom tem seus achados relacionados aos efeitos mecânicos em oposto ao térmico como atuante no reparo do tecido. (FREITAS et al,2007). CONSIDERAÇÕES FINAIS

11 Pode se concluir que a tendinite do supraespinhoso apresenta-se como umas das lesões mais frequentes do ombro isso ocorre principalmente devido a hipovascularização dessa área. Essa patologia quando não tratada leva o individuo a incapacidade, pois a inflamação do tendão devido a movimentos repetitivos e posturas inadequadas gera dor e diminui a amplitude de movimento podendo causar a ruptura do tendão. Os resultados obtidos na análise de literaturas nos permite concluir que a terapia de ondas mecânicas do ultrassom na fase crônica da patologia tem efeitos benéficos na cicatrização, pois aumenta a síntese de colágeno para a região, além do aumento do fluxo sanguíneo melhorando a cicatrização e fazendo a redução da dor, oferecendo assim uma melhor qualidade de vida ao paciente. REFERÊNCIAS 1. BISSCHOP, Guy de; BISSCHOP, Éric de; COMMANDRÉ, Francisque. Eletrofisioterapia, 1ª Edição. São Paulo: Editora Santos, COHEN, Moisés; ABDALLA, Rene Jorge. Lesões nos Esportes: Diagnóstico Prevenção e Tratamento, 2ª edição. Rio de Janeiro: Editora Revinter, FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia Geral, 5ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara koogan, julho de FREITAS, Luciana S. de. ET al. O ultrassom no tratamento de lesão muscular. Revista de Pesquisa e Extensão - UNESC: v.3, n.1 p. 1-5, GOMES, Edinarda Alves; MEIJA, Dayana Priscila Maia. A eficácia dos Recursos Fisioterapeuticos Utilizados no Tratamento da Tendinite do Supra- Espinhoso. REVISTA BIO CURSOS, P. 1-13, JUNIOR; José Ronaldo veronesi. Fisioterapia do Trabalho: Cuidando da Saúde Funcional do Trabalhador, 2ª edição. São Paulo: Editora Andreoli, KAHN, Joseph. PRINCIPIOS E PRÁTICA DE ELETROTERAPIA, 4ª edição. São Paulo: Editora Santos, 2001.

12 8. KITCHEN, Sheila. Eletroterapia Prática Baseada em Evidências, 11ª Edição. Barueri- SP: Editora Manole, MAGALHÃES, Harrison Silvano Melo de; MEJIA, Dayana Priscila Maia. O efeito do ultrassom terapêutico no tratamento da tendinite do músculo supraespinhoso. REVISTA BIO CURSOS, P. 1-13, MAGGE, David J; SUEKI, Derrick. Manual para a Avaliação Musculoesquelética, Rio de Janeiro: Editora Elsevier, METZKER, Carlos Alexandre Batista. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. mov. (Impr.), Curitiba, v. 23, n. 1, p , Mar, OLIVEIRA, Leandro Augusto Granja de. Dort s Aspectos Clínicos na Tendinite do Ombro: IPOG REVISTA ONLINE ESPECIALIZE, P.1-14, Nov, PRENTICE, William E. Modalidades Terapêuticas para Fisioterapeutas, 4ª Edição. São Paulo: Editora AMGH: SÃO PAULO, SALGADO, Afonso Shiguemi Inoue. Eletro Fisioterapia e Eletroacupuntura, São Paulo: Editora Andreoli, SILVA, Rafael Duarte, CAMPOS, Vinicius Castro. Cinesioterapia: Fundamentos Teóricos para a Prática. Belo Horizonte- MG: Editora Coopmed, SOUZA, Maria José de oliveira; MEJIA, Dayana Priscila Maia. Cinesioterapia nas lesões do Manguito Rotador, REVISTA BIO CURSOS, p Jan, 2015.