UNIODONTO DE MARINGÁ - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA TABELA GERAL DE ATOS ODONTOLÓGICOS INÍCIO DA VIGÊNCIA - MAIO/2011 COD. TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DIAGNÓSTICO 81000030 Consulta odontológica inicial: exame clínico e plano de tratamento 80 80 80 0110 81000049 Consulta odontológica de urgência 100 100 100 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24hs 200 200 200 81000073 Avaliação técnica: auditoria inicial ou final 57 57 57 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA 0121 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático 120 120 120 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático 120 120 120 0123 80787 Imobilização dentária em dentes decíduos 130 130 130 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 130 130 130 85200034 Pulpectomia 150 150 150 85200042 Pulpotomia 150 150 150 0124 85467 Recimentação de trabalhos protéticos 10 10 10 0125 82001650 Tratamento de alveolite 20 20 20 0126 85100048 Colagem de fragmentos dentários 120 120 120 0127 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 100 100 100 82001030 Incisão e Drenagem intra-oral, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 100 100 100 0128 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 100 100 100 0129 82001251 Reimplante dentário com contenção 200 200 200 0131 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 20 20 20 0132 82001197 Redução simples de luxação de ATM 100 100 100 82001642 Tratamento conservador de ATM 100 100 100 0142 85200085 Restauração temporária / tratamento expectante 10 10 10 Instruções - Diagnóstico e Atendimentos de Urgência e Emergência: 01. Consulta e exame clínico - Somente será autorizada 01 consulta a cada 06 meses, com o mesmo cirurgião dentista. 02. Consulta odontológica de urgência (81000049): é a consulta realizada até as 20:00 hs de segunda a sexta-feira. Consulta odontológica de urgência 24hs (81000057): é a consulta realizada após as 20:00 hs, em qualquer dia da semana, inclusive aos sábados, domingos e feriados. 03. Na realização de emergência deverá utilizar o código do procedimento realizado mais o código de consulta odontológica de urgência (81000049) ou consulta odontológica de urgência 24hs (81000057). 04. O código correspondente a Pulpectomia (85200034), só poderá ser utilizado fora do grupo de emergência por Odontopediatras. 05. Deverá conter na GTO - Guia de Tratamento Odontológico, o horário de atendimento no campo do procedimento. 06. Exame histopatológico - consultar Uniodonto sobre laboratório credenciado. RADIOLOGIA 0210 81000421 Radiografia periapical 30 30 30 0215 81000294 Levantamento periapical (a partir de 9 RX) 350 350 350 0220 81000375 Radiografia interproximal (Bite-Wing) 30 30 30 0230 81000383 Radiografia oclusal 80 80 80 0240 81000430 Rx postero-anterior 150 150 150 0250 81000340 Radiografia da ATM 305 305 305 0260 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 185 185 185 0261 81000413 Radiografia panorâmica de mandibula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 200 200 200 0270 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 165 165 165 0280 81000472 Telerradiografia 150 150 150 0290 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 165 165 165 0300 81000308 Modelos ortodônticos (par) 130 130 130 0310 81000456 Slides (unidade) 25 25 25 0 81000278 Fotografia (unidade) 25 25 25 0345 00000345 Pasta para documentação 50 50 50 0353 81000537 Traçado cefalométrico 50 50 50 03 000003 Documentação ortodôntica panôramica tele-traçado 5 fotos um modelo 375 375 375 Página 01 Instruções - Radiologia: 01. Não serão aceitas as radiografias que não estiverem com os padrões mínimos de qualidade de revelação e fixação (sem corte do ápice, sobreposição de imagens, halos, sub ou super revelação e correta fixação). As GTO's serão devolvidas juntamente com as radiografias que não apresentarem os padrões mínimos de qualidade. 02. Toda radiografia periapical deverá ser encaminhada à Uniodonto juntamente com a produção do mês para análise da Auditoria. 03. Todas as radiografias enviadas a Uniodonto deverão ser encarteladas de maneira correta com relação ao ponto de referência, constando os números dos dentes, o nome do paciente, o nome do dentista e a data. 04. Será aceita somente uma radiografia em cada furo da cartela e sem grampos que danifiquem a imagem. 05. Nos contratos de pré-pagamento serão permitidas no máximo 04 radiografias a cada 06 meses. 06. Código 81000421 ou 81000375 - quando utilizar os 2 atos simultaneamente (Peripical e Bitewing) somente serão autorizadas até 04 radiografias no total. 07. Encaminhamento ao radiologista: 07.1 Utilizar a GTO, a qual deverá ter todos os campos preenchidos corretamente. 07.2 Descrever os dentes e/ou regiões que necessitam de radiografia, assim como o código da radiografia. 07.3 Indicar o radiologista de sua preferência e de melhor acesso para o cliente, colocando o seu nome (radiologista) na GTO. 07.4 Orientar o cliente quanto a necessidade de autorização da GTO, a qual poderá ser realizada na sede da Uniodonto, salvo os contratos empresariais com autorização dos atos não cobertos no RH da empresa. 07.5 O Radiologista somente poderá realizar os procedimentos indicados na GTO se esta estiver autorizada pela Uniodonto. 07.6 Os procedimentos 81000294, 81000430, 81000340, 81000405, 81000413, 81000480, 81000472, 81000367, 81000456, 81000278, 81000340, 81000537 000003 apenas poderam ser realizados no Radiologista. 08. O código 81000383 deverá ser realizado com filme oclusal, caso contrário será pago como radiografia periapical. TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO 80228 Teste de capacidade tampão da saliva 110 110 110 0410 80252 Teste de PH salivar 110 110 110 0415 80244 Teste de fluxo salivar 110 110 110
, Página 02 COD. TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo 115 115 115 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia da região buco-maxilo 115 115 115 430 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo 115 115 115 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo 115 115 115 PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL / ATIVIDADE EDUCATIVA 0510 80198 Profilaxia: polimento coronário 110 110 110 0530 80090 Aplicação tópica de flúor 195 195 195 0540 80163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 40 40 40 ODONTOPEDIATRIA 0610 80112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 133 133 133 0620 80074 Aplicação de selante de sóssulas e fissuras 50 50 50 0630 80058 Aplicação de selante - técnica invasiva 100 100 100 0640 80031 Aplicação de cariostático 120 120 120 0650 80201 Remineralização - até 4 sessões 85 85 85 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 340 340 340 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 340 340 340 0700 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 340 340 340 87000059 Coroa de aço em dente permanente 340 340 340 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 340 340 340 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 340 340 340 0710 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 250 250 250 0711 85200034 Pulpectomia 150 150 150 0720 83000151 Tratamento endodôntico em deciduos 0730 83000089 Exodontia de dentes deciduos 95 95 95 0740 83000097 Mantenedor de espaço fixo 450 450 450 83000100 Mantenedor de espaço removível 450 450 450 0760 860001 Plano inclinado 600 600 600 0770 81000014 Condicionamento em odontopediatria (por sessão - máx 3 sessões/ano) 126 126 126 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 250 250 250 Instruções - Prevenção e Pediatria: 01. Profilaxia: polimento coronário (código 80198) - utilização de jato de bicarbonato ou manual com pasta profilática. Será liberada 01 a cada 6 meses. 02. A atividade educativa que consta nos atos 80198, 80090, 80112 e 80074, consiste em informar e motivar o paciente quando à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto aos métodos de higienização e seus produtos, à cárie dental, à doença periodontal, ao câncer bucal e a manutenção de próteses. 03. Aplicação tópica de flúor - Será liberada 01 a cada 06 meses. 04. Código 83000020, 83000046 e 83000062 - Procedimento para dentes decíduos, apenas 1 por dente. 05. O condicionamento será considerado por sessão, limitado em no máximo duas (2). Reinscidência após 6 meses. 06. Selantes: Até 12 anos. Não será permitida a renovação de selantes ou reaplicações. É necessário perícia presencial. 07. Selante Invasivo: Justificar através de radiografia. Utilizar material radiopaco. 08. Código 83000151 - Deverá constar RX inicial e final com preenchimento de conduto até o ápice radicular. 09. Aplicação de cariostático (código 80031) só poderá ser repetida após 6 meses do último tratamento. 10. Atos que necessitam de perícia presencial: 80074, 85100137, 85100145, 85100153 e 85100161. 11. Atos que podem ser justificados com radiografia (perícia inicial não presencial): 80058, 83000020, 87000040, 83000046, 87000059, 83000062, 87000067, 85200042, 83000127 85200034, 83000151, 83000089 DENTÍSTICA 0910 85100099 Restauração amálgama - 1 face/superfície radicular 102 102 102 0920 85100102 Restauração amálgama - 2 faces 126 126 126 0930 85100110 Restauração amálgama - 3 faces 156 156 156 0940 85100129 Restauração amálgama 4 faces ou mais 220 220 220 0960 /0961 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 126 126 126 0970 /0971 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 144 144 144 0980 /0981 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 168 168 168 0985 a 0988 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 228 228 228 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 125 125 125 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 125 125 125 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 125 125 125 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 125 125 125 0990 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 330 330 330 1030 85025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 120 120 120 85017 Ajuste oclusal por acréscimo 200 200 200 1070 85100021 Clareamento dentário caseiro 560 560 560 Instruções - Dentística: 01. O tempo de recorrência para os procedimentos de dentística será de 18 meses. 02. Forramento e polimento - nas restaurações de resina ou amálgama já estão incluídos os forramentos cavitários e polimentos necessários. 03. As restaurações comprovadamente consideradas inadequadas quanto aos aspectos estéticos e funcionais, deverão ser refeitas pelo dentista cooperado que as executou, não cabendo nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. 04. Quando as restaurações consideradas inadequadas tiverem que ser reconstruídas por outro dentista cooperado, os custos deste retrabalho serão debitados ao dentista cooperado que primeiramente as executou. 06. Procedimentos odontológicos em dentística são para dentes naturais. 07. Para os contratos de pré-pagamento poderão ser exigidas as radiografias inicial ou final para a realização de restaurações proximais. 08. Códigos 85025 e 85017 - Será permitido até 2 sessões por tratamento. 10. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: 85100110, 85100129, 85100218, 85100226, 85100064, 85025, 85017, 11. Códigos: 85100099, 85100102, 85100196, 85100200, 85100137, 85100145, 85100153 e 85100161. Comprovação através de radiografias inicial / final (acima de 2 elementos).
INTEGRAL CO-PARTICIPATIVO 50 ENDODONTIA 2.010 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 669 669 669 2.020 85200140 Tratamento endodôntico birradicular 770 770 770 2.030 85200158 Tratamento endodôntico molares 1120 1120 1120 2.040 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 790 790 790 2.050 85200093 Retratamento endodôntico birradicular 920 920 920 2.060 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 1300 1300 1300 2.070 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 501 501 501 2.080 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 300 300 300 805 Remoção de trabalho protético 77 77 77 2.110 85200018 Clareamento do dente desvitalizado 330 330 330 2.130 85200131 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta 140 140 140 2.160 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 200 200 200 2.180 85100013 Capeamento pulpar direto 135 135 135 Instruções - Endodontia: 01. Nos valores dos tratamentos endodônticos já estão incluídas as radiografias anterior e posterior, podendo o dentista adicionar mais 3 radiografias periapicais (código 81000421) no orçamento, as quais também deverão ser apresentadas na produção para justificativa. 02. A endodontia será realizada uma única vez por dente (vida). 03. Os tratamentos endodônticos considerados inadequados deverão ser retratados pelo dentista cooperado que os executou, não cabendo nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. No caso de serem retratados por outro dentista cooperado, os custos deste retrabalho serão debitados do dentista cooperado que primeiramente os executou. 04. Retratamento endodôntico será realizado uma única vez (vida) e está incluída a remoção de material obturador. 05. Poderão ser exigidas radiografias que comprovem o preparo para receber núcleo e tratamento de perfuração. 06. Código 8510013 - apresentar radiografia final para comprovação. PERIODONTIA 3.010 85300047 Raspagem supra-gengival 85 85 85 3.020 3.030 3.050 85300039 Raspagem sub-gengival / alisamento radicular 85300012 Dessensibilização dentária 225 225 225 3.090 85270 Placa oclusal resiliente 9 9 9 3.110 82000921 Gengivectomia 360 360 360 82000948 Gengivoplastia 360 360 360 3.115 82000212 Aumento de coroa clinica 430 430 390 3.120 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 420 420 420 3.130 82001464 Sepultamento radicular 280 280 280 3.140 820007 Cunha proximal 300 300 300 3.160 82000689 Enxerto pediculado 935 935 935 3.170 82000662 Enxerto gengival livre 935 935 935 3.180 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 1000 1000 1000 3.200 82001073 Odonto-secção 280 280 280 3.210 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógada 700 700 700 3.220 82000050 Amputação radicular com obturação retrógada 800 800 800 3.300 82000980 Implante ósseo integrado 2000 2000 2000 3.330 85062 Guia cirúrgico para implante 240 240 240 3.340 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 1325 1325 1325 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 1325 1325 1325 82000620 Enxerto com osso liofilizado 1325 1325 1325 Página 03 MISTO DE PAGAMENTO Instruções - Periodontia: 01. Código 85300047 - Raspagem: consiste de raspagem supra gengival + profilaxia + alisamento + polimento coronário (nos contratos de pré-pagamento uma vez a cada 06 meses). Até 2 segmentos liberação sem perícia. Acima de 2 segmentos haverá necessidade de perícia presencial. 02. Raspagem (código 85300047 e 85300039) É obrigatório especificar na GTO o número do segmento dentário. 03. Código 85300039 - Somente poderá ser realizado em pacientes com idade acima de 12 anos, devendo ser utilizado curetas ou aparelhos eletrônicos (ultrassom).comprovação através de Periograma.Em pacientes com idade abaixo de 12 anos haverá necessidade de avaliação inicial e final. 04. Código 00003300 - O valor é válido somente para o ato cirúrgico, não incluindo os valores dos componentes de implantes, os quais deverão ser recebidos diretamente dos pacientes. 05. No preenchimento da GTO, deverá conter, obrigatoriamente, os procedimentos a serem realizados, os segmentos e os elementos com os seus respectivos números. 06. Código 85300039 - Autorização mediante comprovação radiográfica e/ou Periograma 07. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: 85300012, 82000921 e 82000948. 08. Código 82000212: Comprovação através de radiografias inicial e final. PRÓTESE DENTAL 4.040 856 Restauração metálica fundida 1020 1020 650 4.050 813 Restauração em cerâmica pura - inlay 1090 1090 1090 821 Restauração em cerâmica pura - onlay 1090 1090 1090 4.0 848 Restauração em cerômero - inlay 1250 1250 1250 830 Restauração em cerômero - onlay 1250 1250 1250 4.080 85220 Núcleo metálico fundido 225 4.085 85211 Núcleo de preenchimento 135 135 135 4.090 85076 Coroa provisória com pino 247 247 185 85084 Coroa provisória sem pino 247 247 247 4100/4120 85092 Coroa total acrílica prensada 490 490 490 4.130 85106 Coroa total em cerâmica pura 1640 1640 1640
4.140 85157 Coroa total metalo cerâmica 1090 1090 1090 4.145 85114 Coroa total em cerômero 850 850 850 4.150 85165 Coroa total metalo plástica - cerômero 670 670 670 85173 Coroa total plástica - resina acrílica 670 670 670 4.160 85149 Coroa total metálica 1020 1020 850 4.180 85181 Faceta em cerâmica pura 1640 1640 1640 4.185 85190 Faceta em cerômero 1090 1090 1090 4.190 85335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 1090 1090 1090 4.200 85343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 670 670 670 4.210 85289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 1244 1244 1244 4.220 85300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 1585 1585 1585 4.230 85319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 1570 1570 1570 4.240 85394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 5 5 5 4.250 85386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 1425 1425 1425 4.260 85378 Prótese parcial removivel com encaixes de precisão ou de semi precisão 2165 2165 2165 4.280 85483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 290 290 290 85491 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em laboratório) 290 290 290 4.290 85408 Prótese total 10 10 10 4.300 85424 Prótese total incolor 1200 1200 1200 4.310 85416 Prótese total imediata 640 640 640 4.340 85203 Guia cirúrgico para prótese total imediata 240 240 240 85033 Conserto em prótese parcial removivel (em consultório e em laboratório) 100 100 100 4.370 85041 Conserto em prótese parcial removivel (exclusivamente em consultório) 100 100 100 85050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 100 100 100 85068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 100 100 100 4.380 85262 Pino pré fabricado 340 4.390 85254 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 9 9 9 4. 85246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 9 9 9 4.410 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 150 150 150 4.420 82000549 Crioterapia ou termoterapia em odontologia 70 70 70 4.430 82001219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial 150 150 150 4.460 85011 Coroa provisória sobre implante 250 250 250 4.470 85038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante 1350 1350 1350 4.480 85097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 2200 2200 2200 85100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 2200 2200 2200 85119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 2200 2200 2200 Instruções - Prótese: 01. Prótese total caracterizada (código 85424) inclui acrilização personalizada e dentes de qualidade esteticamente superior. 02. O tempo de recorrência para trabalhos definitivos será de 2 anos. No caso de procedimentos realizados e comprovadamente considerados inadequados, deverão ser refeitos pelo dentista cooperados que os executou, sem nenhum pagamento adicional pelo retrabalho. No caso de serem refeitos por outro dentista cooperado, os custos do retrabalho serão debitados ao dentista cooperado que primeiramente os executou. 03. No preenchimentos da GTO, é obrigatório anotar no verso os valores referentes aos custos de laboratório que correrão por conta do paciente. 04. Atos : 856, 85220,85076, 85084, 85114, 85149, 85262, 85211. Comprovação através de radiografias inicial e final. A cobertura destes procedimentos inclui peça protética, cujo custo de laboratório está contemplado na quantidade de da tabela. CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA 5.010 82000875 Exodontia simples de permanente 130 130 130 5.020 82000816 Exodontia a retalho 215 215 215 5.030 82000859 Exodontia de raiz residual 215 215 215 5.040 82000034 Alveoloplastia 300 300 300 5.050 82001707 Ulotomia 200 200 200 5.060 820002 Biópsia de lábio 5.061 82000239 Biópsia de boca 5.062 82000263 Biópsia de língua 5.063 88000133 Biópsia de glandula salivar 5.064 82000271 Biópsia de mandíbula 5.065 5.070 5.080 82000280 Biópsia de maxila 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82000395 Cirurgia para tórus palatino 82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 82000352 Cirurgia para exostose maxilar 345 345 270 5.090 82000387 Cirurgia para torus mandibular - unilateral 390 390 390 5.100 82000360 Cirurgia para torus mandibular - bilateral 560 560 560 5.110 82000182 Apicectomia unirradiculares sem obturação retrógrada 5.120 82000174 Apicectomia unirradiculares com obturação retrógrada 5 5 5 5.130 82000085 Apicectomia birradiculares sem obturação retrógrada 0 0 0 5.140 82000077 Apicectomia birradiculares com obturação retrógrada 600 600 600 5.150 82000166 Apicectomia multirradiculares sem obturação retrógrada 810 810 810 5.160 82000158 Apicectomia multirradiculares com obturação retrógrada 890 890 890 5.170 5.171 5.172 82000883 Frenulectomia labial 82000891 Frenulectomia lingual 82000298 Bridectomia 82000905 Frenulotomia labial 82000913 Frenulotomia lingual 82000301 Bridotomia 5.180 5.181 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 624 624 624 5.185 82001294 Remoção de semi-inclusos / impactados 580 580 580 Página 04
INTEGRAL CO-PARTICIPATIVO 50 MISTO DE PAGAMENTO 5.190 82001634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução 720 720 720 5.191 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na região bucomaxilo-facial 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 720 720 720 720 720 720 5.192 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo 346 346 346 82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facil 346 346 346 5.200 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 300 300 300 5.230 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 720 720 720 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 720 720 720 5.270 82000808 Exérese ou excisão de rânula 380 380 380 5.300 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 350 350 350 5.301 82000778 Exérese ou exisão de cálculo salivar 345 345 345 5.310 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 624 624 624 5. 82001715 Ulectomia 225 225 225 5.650 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 600 600 600 5.660 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Instruções - Cirurgia e Traumatologia: 01. Nos códigos 82001286 e 82001294 enviar a radiografia inicial e final. 02. Código 82000816 - Exodontia a retalho: já está incluso a odonto-secção da raiz - código 82001073. 03. Deverão ser especificados na GTO, todos os elementos dentários e região de hemiarcada ou segmento para os códigos 82000387, 82000360. 04. Nos contratos de pré pagamento, a alveoloplastia (82000034) já está incluída nos códigos 82000875, 82000816, 82000859, 82001286, 82001294. 05. Remoção de dentes inclusos ou impactados: consiste em remover dentes cuja parte coronária esta coberta por mucosa ou quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea. 08. Biópsia (820002) - Refere-se ao ato cirúrgico. 09. Atos que necessitam de perícia inicial presencial: 82001707, 82001103, 82000190,82001154, 82000395, 82000352, 82000387, 82000360, 82000883, 82000905. 82000794, 82001715. 10. Atos que podem ser justificados com radiografia inicial e final (perícia não presencial): 82000875, 82000816, 82000859, 82000034, 82000182, 82000174, 82000085 82000077, 82000166, 82000158, 82001286, 82001294, 82001634, 82001588, 82001596, 82001618, 82000743, 82001510, 82001529, 82001502, 82001170, 82001189. ORTODONTIA 6.190 00006190 Reposição de aparelho móvel por perda 350 350 350 6.200 00006200 Reposição de brackets 35 35 35 6. 860000 Aparelho extra bucal 600 600 600 6.510 00006510 Arco palatino 620 620 620 6.520 86000144 Arco lingual 625 625 625 6.530 86000535 Placa lábio-ativa 6.540 86000225 Disjuntor palatino - Hirax 850 850 850 6.0 86000560 Quadri-hélice 1000 1000 1000 6.560 86000462 Placa de Hawley 6.570 00006570 Planejamento ortodôntico 245 245 245 6.580 00006580 Planejamento cirúrgico 360 360 360 6.590 00006590 Ortopedia funcional dos maxilares 1800 1800 1800 6.600 00006600 Ortopedia móvel dupla 2260 2260 2260 6.610 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico 2050 2050 2050 6.620 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 900 900 900 6.630 00006630 Tratamento ortodôntico p/cirurgia 3075 3075 3075 6.640 00006640 Retratamento ortodôntico 3075 3075 3075 6.650 86000209 Contenção fixa - por arcada 365 365 365 6.660 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 270 270 270 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 270 270 270 6.670 00006670 Confecção de novo aparelho ortopédico 350 350 350 6.680 00006680 Tratamento ortodôntico interceptivo 2260 2260 2260 6.690 00006690 Controle mensal Tratamento ortodôntico interceptivo 270 270 270 6.700 00006700 Conserto de aparelho móvel 160 160 160 Página 05 Instruções Finais: 01. As GTO's - Guia de Tratamento Odontológico, com procedimentos cobertos pelos planos de pré-pagamento, somente poderão ser apresentadas para recebimento após a conclusão do tratamento proposto. 02. Estas mesmas fichas deverão conter, obrigatoriamente, a assinatura do cliente após a conclusão de cada procedimento. 03. As GTO's que não tiverem a assinatura de cliente serão recusadas, ou ficarão com o pagamento suspenso até a sua efetiva regularização. 04. Também serão recusadas ou ficarão com o pagamento suspenso, as GTO's que não vierem acompanhadas das respectivas radiografias de comprovação (inicial e/ou final), exigidas pela perícia. 05. As GTO's referente a intercâmbio, além da assinatura do cliente e das radiografias comprobatórias do tratamento, deverão vir acompanhadas da autorização da Uniodonto de origem, que detém o contrato do cliente. 06. Para os tratamentos que requeiram a realização de perícia prévia, as GTO's, deverão vir acompanhadas das radiografias de diagnóstico quando constantes do plano de tratamento, tendo o cliente como portador. 07. Pedimos atenção especial quanto ao correto preenchimento das GTO's, pois é muito comum verificarmos a falta de dados do cliente, ausência de assinatura do cooperado, código e descrição do procedimento incorretos, rasuras, etc. 08. Estas resoluções e a nova Tabela de Atos Odontológicos, foram aprovadas pelos Conselhos de Administração e Técnico e tem por objetivo atender ao novo Rol de Procedimentos Odontológicos - RN 211/2010 - ANS, bem como, manter o equilíbrio financeiro dos planos contratados, assegurando melhor remuneração aos cooperados. 09. Para as empresas do Grupo São Francisco (Automação Informática, CooperCred, P8 Participações Societárias Ltda, Jadon - Export & Import, Instituto São Francisco Associação Com-Tur, Supermercados São Francisco e Cidade Canção Superm.) utilizar a coluna do Plano Co-participativo 50, porém, com exceção dos códigos 85100226 e 85100064 as demais restaurações são 100% cobertas, são elas: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100137, 85100145, 85100153, 85100161. 10. Esta tabela é de uso exclusivo dos cooperados, sendo proibida a sua reprodução e divulgação a terceiros.