ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE DAS TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) BRASIL Mariângela Leal Cherchiglia Daniele Araújo Szuster Juliana Alvares Alessandra Almeida Maciel Francisco de Assis Acúrcio Eli Iola Gurgel Andrade Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde Universidade Federal de Minas Gerais
A Doença Renal Crônica Como se estabelece É a perda lenta, progressiva da função dos rins devido ao desgaste dos néfrons em número e função; Terapias de substituição renal Diálises Hemodiálise e Diálise Peritoneal Transplantes renais Principais causas diagnosticadas da IRCT - 2008, Brasil 15,7 22,8 25,7 35,8 Hipertensão Arterial Diabetes mellitus Glomerulonefrites Outras SESSO, R et al., 2008
Prevalência de pacientes em TRS no Brasil e no mundo Pacientes TRS (mil pacientes) em 2004 Prevalência TRS (pmp) * em 2004 Prevalência Diálises (pmp) em 2004 Prevalência Transplantes renais (pmp) em 2004 Proporção Transplantes (%) Mundo 1.783 280 215 65 23,2 América do Norte 492 1505 1030 475 31,6 Europa 473 585 400 185 31,6 Japão 261 2045 1945 100 4,9 Ásia (Japão excluído) 237 70 60 10 14,3 América Latina 205 380 320 60 15,8 Africa 61 70 65 5 7,1 Oriente médio 54 190 140 50 26,3 Brasil (em 2005) 94 505 378 127 25,1 * pacientes por milhão de população Fonte: Construído a partir dos dados apresentados em Grasmann et. al. (2005) e Cosumano et.al (2009)
Situação atual das TRS - Resultados Anos População Prevalência ao final estimada IBGE do estudo Incidência Letalidade (milhões) N Taxa Taxa N (pmp) (pmp) N Taxa (%) 2000 166.113 58.746 354 17.114 103 8.501 12,4 2001 172.386 64.005 371 17.362 101 10.401 13,7 2002 174.633 69.052 395 18.275 105 12.050 14,6 2003 176.871 73.370 415 19.075 108 13.218 15,0 2004 181.581 78.260 431 18.530 102 14.751 16,1 Fonte: Base Nacional em TRS
Financiamento das TRS Impacto no sistema público Financia 95% das diálises e ~100% dos TX Acréscimo ~ 54% entre 2002 e 2003, Representa 8% dos gastos do ministério da saúde e 26% dos gastos federais com alta complexidade. Gastos média/ano: US$ 650 milhões; Prestadores 646 Clínicas de diálise 94% atendendo pacientes SUS (SBN); 214 equipes transplantadoras de rim e 152 centros transplantadores (ABTO). SANCHO & DAIN, 2008
Financiamento das TRS Descrições sobre gastos individuais em TRS, (US$ em Set/2005) Reembolso ~ US$ 37 por sessão de HD -> R$ 13.921,00 a.a. em 12/08 Reembolso ~ US$ 480 por paciente / mês DP -> R$ 14.893,00 a.a. em 12/08. Reembolso ~ US$ 4000 por transplante renal Sesso et al (2007) Ao contrário do Brasil, para a maioria dos países desenvolvidos DP é menos custosa do que HD O tratamento da IRCT é o único entre as doenças crônicas que possui coberto universal pelos programas de governo, inclusive nos Estados Unidos. Dor et al. 2007 - Estudo internacional sobre organização e financiamento do cuidado em saúde [International Study of Health Care Organization and Financing (ISHCOF)], conduzido em 12 países
Países Gasto anual em saúde per capita (US$ - PPP) (2003) Financiamento das TRS % PIB gasto em saúde Alemanha 3.000 11 Austrália 2.800 Bélgica 2.800 Canadá 2.904 9,3 Espanha 1.900 7,7 EUA 5.635 14,6 França 3.289 10,5 Itália 2.200 Japão 2.139 7,9 Nova Zelândia 2.000 Reino Unido 2.500 Suécia 2.800 FFS - Fee-for-service DRG - Diagnosis relatad group Sistema de saúde Seguridade social - Fundo de doença Coexistem fundos públicos e privados Seguridade social - Fundo de doença Pagador único (público)-10 províncias Sistema de saúde nacional, financiado pelo governo Privado - Base no mercado / Medicare Seguridade social - Fundo de doença Sistema de saúde nacional, financiado pelo governo Sistema de pagamento das diálises Captação (paciente/ tratamento), FFS Co-pagamento DRT Não 164 Orçamento global 116 Captação (paciente/ tratamento) Orçamento global Reembolso por tratamento Captação (paciente/semana) Sim (medicamentos que não antirejeição) Pagamento Gastos por por sessão de paciente HD (US$) DRC (US$, (PPP) PPP) 321 NE Sim 161 Sim NE FFS Não NE Reembolso por tratamento 189 46.924 35.513 52.518 45.094 29.232 58.115 44.162 39.292 Múltiplos pagadores FFS, DRG Não 192 privados 39.027 Coexistem fundos públicos Orçamento global 187 e privados 22.517 Sistema de saúde nacional, FFS financiado pelo governo 53.297 Sistema de saúde nacional, PPP financiado - índice de Orçamento global 271 pelo conversão governode paridade do poder de compra (PPP) da organização para cooperação 40.054 e desenvolvimento econômico (OECD) Dor et al. 2007 - Estudo internacional sobre organização e financiamento do cuidado em saúde (ISHCOF)]
ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE OBJETIVO Realizar uma análise de custo-efetividade entre as modalidades de terapias renais substituivas
Construção da base Nacional em TRS Sistemas de Informação Nacionais em Saúde APAC/SIA Sistema Ambulatorial AIH/SIH Sistema Hospitalar SIM Sistema de Informação de Mortalidade
APAC - Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custos Cobertura Diálises; Acompanhamento do transplante renal; Medicamentos excepcionais utilizados na TRS (eritropoetina, sevelamer, calcitrol, calcitriol, ferro3 entre outros); Exames de alto custo Funcionamento A APAC tem tipicamente a função de faturamento; Cada procedimento aprovado tem um código específico precificado nacionalmente por tabela de preços estabelecida pelo MS; As cobranças são mensais; Há para cada paciente, ao mês, mais de uma APAC, podendo apenas uma se referir ao tratamento efetivo e as demais a exames e medicamentos
Desenvolvimento da Base nacional em TRS Indicadores Resultados Deduplicação APAC SIH SIM Linha de base Linha de cuidado Pareamento Pareamento Epidemiol gicos: Mortalidade e Sobrevida Econ mico: Gastos Modalidade: Entrada / Saída Mobilidade Intercorrências Internações Validação de informações Mortalidade Sobrevida 1.Base Nacional em TRS: Centrada no indivíduo 2.Indicadores: Epidemiológicos Gastos Linha do cuidado Mortalidade Sobrevida Intercorrências Período: 2000 a 2004
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População Pacientes incidentes entre os anos 2002 e 2003 Período de acompanhamento: de 2002 a 2004, totalizando até 36 meses Modalidade de entrada: aquela em que o paciente permaneceu por mais de 3 meses; Critérios de inclusão: Maiores de 18 anos; Com no mínimo 3 meses consecutivos em uma mesma modalidade de tratamento.
Características população incidente 2002 e 2003, Brasil HD DP Total N % N % N % N 28.074 100 3.239 100 31.313 100 Sexo * Masculino 16.165 58 1.579 49 17.744 57 Feminino 11.909 42 1.660 51 13.569 43 Idade à entrada em TRS * Média 53,34 59,55 53,98 Desvio padrão 15,86 16,07 15,99 Faixa etária à entrada em TRS * <= 55 anos 14.589 52 1.154 36 15.743 50 > 55 anos 13.485 48 2.085 64 15.570 50 Causa de insuficiência renal * Diabetes Mellitus 4.294 15 633 20 4.927 16 Hipertensão - Doenças Cardiovasculares 6.602 24 663 20 7.265 23 Glomerulonefrites 2.602 9 193 6 2.795 9 Indeterminada / Outras doenças 14.576 52 1.750 54 16.326 52 Região de residência no primeiro registro observado * Sudeste 13.914 50 1.958 60 15.872 51 Nordeste 6.789 24 530 16 7.319 23 Centro-Oeste 1.456 5 143 4 1.599 5 Sul 4.472 16 481 15 4.953 16 Norte 1.443 5 127 4 1.570 5
Características população incidente 2002 e 2003, Brasil HD DP Total N % N % N % Sequência de tratamento durante o período observado * Permaneceram na mesma modalidade inicial 25.337 90 2.623 81 27.960 89 Transitou entre as modalidades de diálise 1.127 4 487 15 1.614 5 Evoluíram ao transplante 1.610 6 129 4 1.739 6 Óbitos durante o período de observação * N 9.399 33 1.369 42 10.768 34 Causas de óbito Diabetes mellitus não especificado - com complicações rena 1.339 14 249 18 1.588 15 Insuficiência renal crônico não especificado 1.315 14 194 14 1.509 14 Doença renal hipertensiva com insuficiência renal 711 8 78 6 789 7 Outras causas de óbito 6.034 64 848 62 6.882 64 * Valor p < 0,05 *
Pareamento 1 DP x 3 HD Individuos - 2002 A 2003 HD DP Total N % N % N % N 9.693 3.234 12.927 Sexo Masculino 4.728 49 1.578 49 6.306 49 Feminino 4.965 51 1.656 51 6.621 51 Idade à entrada em TRS Média 59 60 59 Desvio padrão Faixa etária à entrada em TRS 18 a 19 54 1 18 1 72 1 20 a 44 1.716 18 572 18 2.288 18 45 a 65 3.870 40 1.290 40 5.160 40 Maiores de 65 4.053 42 1.351 42 5.404 42 Maiores de 55 anos <= 55 anos 3.649 38 1.151 36 4.800 37 > 55 anos 6.044 62 2.083 64 8.127 63 Causa de insuficiência renal Diabetes Mellitus 1.893 20 631 20 2.524 20 Glomerulonefrites 576 6 192 6 768 6 Hipertensão - Doenças Cardiovasculares 1.980 20 661 20 2.641 20 Indeterminada / Outras doenças 5.244 54 1.750 54 6.994 54 Região de residência no primeiro registro observado N % N % N % Sudeste 5.868 61 1.958 61 7.826 61 Nordeste 1.581 16 528 16 2.109 16 Centro-Oeste 429 4 143 4 572 4 Sul 1.443 15 481 15 1.924 15 Norte 372 4 124 4 496 4 Sequência de tratamento durante o período observado * Permaneceram na mesma modalidade inicial 8.825 91 2.618 81 11.443 89 Transitou entre as modalidades de diálise 436 4 487 15 923 7 Evoluíram ao transplante 432 4 129 4 561 4 Óbitos durante o período de observação * N 3.682 38 1.367 42 5.049 39 * Valor p < 0,05 Individuos - 2002 A 2003 HD DP Total
Cadeias de Markov Modelo de Markov com as seguintes características Distribuição dos indivíduos entre Transplantados e não transplantados Diferenciação pela modalidade de início de tratamento(hd ou DP); Foram apresentados dados reais para os dois primeiros anos e a cadeia foi calculada para os 8 anos seguintes com os dados dos segundo ano, perfazendo um total de 10 anos; As censuras não foram consideradas no cálculo das probabilidades;
HD DP TX Morte 1 8
Probabilidades de transição 1 Ano de tratamento - Probabilidades de transições Situação de transplante Modalidade ao início do ano Óbito HD DP TX Total Pacientes não transplantados Pacientes transplantados HD 26,2 70,7 3,0 0,0 100,0 DP 24,7 10,0 65,3 0,0 100,0 HD 0,7 60,3 1,6 37,4 100,0 DP 0,0 7,0 48,4 44,5 100,0 2 Ano de tratamento - Probabilidades de transições Situação de transplante Modalidade inicial de tratamento Modalidade ao início do ano Óbito HD DP TX Total Pacientes não transplantados Pacientes transplantados HD DP HD DP HD 25,4 73,2 1,4 0,0 100,0 DP 36,3 12,5 51,3 0,0 100,0 TX 0,0 HD 34,4 62,8 2,7 0,0 100,0 DP 36,5 8,0 55,5 0,0 100,0 TX 0,0 0,0 0,0 0,0 HD 1,5 26,8 0,0 71,6 100,0 DP 0,0 0,0 16,7 83,3 100,0 TX 4,8 1,2 0,0 94,0 100,0 HD 40,0 20,0 0,0 40,0 100,0 DP 6,5 4,3 17,4 71,7 100,0 TX 11,1 0,0 0,0 88,9 100,0
Análise de Custos Perspectiva: Sistema Único de Saúde Foram apresentados dados reais de todos os gastos dos indivíduos com procedimentos, exames e medicamentos relacionados às terapias renais substitutivas; Foi feito desconto de 5% ao ano.
Gastos Óbito HD DP TX Gastos totais para o primeiro ano de tratamento Incidentes não transplantado Incidentes transplantado Gastos totais para o segundo ano de tratamento Incidentes não transplantado Incidentes transplantado HD DP HD DP HD DP HD DP Média 10.152 15.522 18.176 Média 9.225 12.651 7.197 10.819 Desv. Padrão 5.161 7.583 2.477 Desv. Padrão 6.222 8.314 5.709 6.971 Óbito Mínimo 1.248 1.032 15.329 Mínimo 117 126 2.584 1.693 Máximo 33.254 35.969 19.842 Máximo 31.533 33.490 15.634 20.997 Média 22.253 25.721 22.478 30.790 Média 22.444 25.533 22.293 23.147 Desv. Padrão 2.156 5.486 1.989 4.003 Desv. Padrão 1.857 4.689 1.779 4.385 HD Mínimo 12.527 11.425 14.195 26.035 Mínimo 13.046 17.873 15.002 19.158 Máximo 40.265 53.205 30.364 37.519 Máximo 35.020 54.009 27.386 27.843 Média 27.235 31.111 28.962 30.344 Média 29.620 31.126 35.516 30.820 Desv. Padrão 4.058 4.748 7.711 5.021 Desv. Padrão 3.989 3.972. 5.325 DP Mínimo 13.592 2.598 18.083 13.339 Mínimo 17.419 2.406 35.516 20.747 Máximo 40.747 78.131 37.529 37.772 Máximo 38.382 40.954 35.516 36.097 Média 19.015 27.015 Média 15.996 18.142 Desv. Padrão 3.853 5.407 Desv. Padrão 5.636 8.074 TX Mínimo 8.309 10.944 Mínimo 1.923 4.881 Máximo 36.839 41.022 Máximo 35.234 32.139
ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE Análise de custo efetividade Anos de vida ganhos Custos para 10 anos de análise (R$) Custo por ano de tratamento (R$) Anos incrementais Custos incrementais Razão de custo efetividade incremental Pacientes não transplantados HD 2,70 52.494,87 19.416,65 DP 2,07 54.081,33 26.137,83 0,63-1.586,47 Dominante Pacientes transplantados HD 8,26 110.694,65 13.400,34 DP 6,19 102.414,32 16.547,57 2,07 8.280,32 3.997,26 Pacientes Início HD Pacientes Início DP Transplantados 8,26 110.694,65 13.400,34 Não Transplantados 2,70 52.494,87 19.416,65 Transplantados 6,19 102.414,32 16.547,57 Não Transplantados 2,07 54.081,33 26.137,83 5,56 58.199,78 10.473,26 4,12 48.332,99 11.731,30
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