Pressupostos. Variações na composição orçamentária municipal refletem: relações intergovernamentais predominantes;

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1 IX ENCONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ECONOMIA DA SAÚDE 20 Anos de ABRES, do SUS e a Reafirmação da Proteção Universal Condições de financiamento em saúde nos grandes municípios do Brasil Luciana Dias de Lima Ensp/FiOCRUZ Carla Lourenço Tavares de Andrade - Ensp/FiOCRUZ Rio de Janeiro 9 de dezembro de

2 Objetivo Avaliar as condições de financiamento em saúde dos municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes, aferindo os resultados das regras (critérios e condicionantes) que interferem na distribuição, apropriação e uso de recursos vinculados à saúde nos orçamentos municipais. 2

3 Justificativas Importância dos municípios brasileiros com mais 100 mil habitantes: 253 municípios (4,5% do total) que concentram a maior parte da população e dos serviços de saúde, atuando como pólos regionais de atenção à saúde. Municípios priorizados pelo MS em sua estratégia de expansão e consolidação da atenção básica, a partir da década de 2000: problemas relacionados aos grandes centros urbanos e às baixas coberturas do Programa de Saúde da Família (PSF). Poucas pesquisas direcionadas para avaliação das condições financeiras que esses municípios apresentam para assumirem suas responsabilidades no sistema de saúde. 3

4 Pressupostos Decisões críticas dos governos municipais em relação às formas de organização e prestação do cuidado à saúde são condicionadas pela disponibilidade de recursos e pela importância relativa das várias fontes de receitas vinculadas à saúde em seus orçamentos. Variações na composição orçamentária municipal refletem: diversidade de receitas destinadas à saúde; oportunidades diferenciadas de obtenção e expansão de receitas e relações intergovernamentais predominantes; tipos de despesa que podem ser efetivadas; maior ou menor autonomia na alocação de recursos. 4

5 Pressupostos Duas ordens de fatores importam para a compreensão das condições de financiamento do SUS nos municípios de grande porte populacional: formas como se estruturam a divisão das competências tributárias e os dispositivos constitucionais que determinam a partilha fiscal obrigatória entre as distintas esferas de governo (particularmente, da União e dos estados para os municípios) recursos próprios vinculados à saúde pela EC 29 de 2000; regras intrínsecas à política de saúde, regulamentadas por meio de instrumentos legais e normativos, que atuam sobre os recursos setoriais recursos de uso exclusivo da saúde, que incluem das transferências intergovernamentais oriundas dos Fundos de Saúde (automáticas e realizadas mediante convênios) e as receitas decorrentes da prestação direta de serviços. 5

6 Hipóteses Os municípios com mais de 100 mil habitantes apresentam perfis diferenciados de receitas públicas que devem ser destinadas ao SUS, com graus de dependência diversa fiscal e setorial em relação à União e aos governos estaduais para obtenção e expansão de recursos financeiros. As regras que determinam a vinculação de recursos para a saúde no Brasil, em seu conjunto, geram constrangimentos e desequilíbrios federativos e não favorecem a diminuição das desigualdades nas condições municipais de financiamento em saúde. 6

7 Metodologia Duas questões nortearam a pesquisa: 1. Como os municípios com mais de 100 mil habitantes se diferenciam em relação às suas condições de financiamento em saúde? 2. Quais os efeitos das regras (fiscais e setoriais) para o financiamento do SUS nos municípios com mais de 100 mil habitantes? 7

8 Metodologia Comparação dos valores monetários de todos os ingressos orçamentários auferidos durante o ano de 2005 e informados pelos governos municipais através do SIOPS. Classificação das receitas correntes vinculadas à saúde em: receitas com destino vinculado à saúde (receitas setoriais ou exclusivas da saúde); receitas vinculadas à saúde por determinação da EC 29 e regulamentação complementar. Análise descritiva medidas de tendência central e dispersão - e da distribuição proporcional de receitas per capita no universo e nos agrupamentos municipais por localização geográfica ( região e estados): razão de medianas; taxas de vinculação específicas. 8

9 Metodologia Conformação de grupos homogêneos de municípios segundo condições de financiamento em saúde, por meio da técnica de análise de agrupamentos (cluster analysis). Indicadores utilizados na análise de agrupamentos: grau de dependência orçamentária aos recursos da EC 29; grau de dependência orçamentária aos recursos do PAB (fixo e variável); grau de dependência orçamentária aos recursos voltados para a Média e Alta Complexidade. 9

10 Resultados Elevado grau de dispersão dos valores observados. Importância das transferências federais do SUS como fonte regular de receita orçamentária: quinta principal fonte de receita tributária; segunda principal transferência regular da União; fonte mais importante do que a arrecadação em, pelo menos, 25% dos municípios. Importante mecanismo de redistribuição fiscal associado ao PAB. 10

11 Resultados Taxas de vinculação variável segundo localização dos municípios (máximo de 30%) como expressão de aportes diferenciados de receitas SUS. Diferenças geográficas expressivas das receitas totais per capita vinculadas à saúde: situação mais crítica observada na região Norte. 11

12 Participação proporcional das principais fontes de receitas correntes dos municípios com mais de 100 mil habitantes por região. Brasil, ,0 30,0 25,0 20,0 % 15,0 10,0 5,0 - CO NE N SE S ICMS 20,7 21,1 17,0 27,6 27,9 RECEITA TRIBUTÁRIA PRÓPRIA 19,5 13,6 12,2 25,2 22,4 FPM 14,9 21,7 31,3 10,1 11,9 FUNDEF 11,9 11,9 13,3 8,4 10,8 SUS 12,6 16,5 11,2 7,5 7,8 Fonte: SIOPS/DATASUS/MS. 12

13 Distribuição percentual dos municípios com mais de 100 mil habitantes por importância do SUS como fonte de receita corrente. Brasil, 2005 Região Municípios com receita de transf. federal do SUS > que a arrecadação tributária própria Municípios com receita de transf. federal do SUS > que o FUNDEF Municípios com receita de transf. federal do SUS > que o ICMS Municípios com receita de transf. federal do SUS > que o FPM N. Municípios N. % N. % N. % N. % N. N 8 47,1 5 29,4 7 41,2 3 17,6 17 NE 35 68, , , ,6 51 SE 14 10, , , ,9 128 S 3 6, ,1 5 11, ,9 45 CO 4 33,3 7 58,3 4 33,3 6 50,0 12 Total 64 25, , , ,2 253 Fonte: SIOPS/DATASUS/MS. 13

14 Razão entre os valores medianos observados das receitas municipais per capita nos municípios com mais de 100 mil habitantes agrupados por região. Brasil, 2005 Região RECEITA TRIBUTÁRIA PRÓPRIA ICMS FPM FUNDEF SUS N 45,6 55,7 105,4 103,9 93,4 NE 38,0 58,4 119,6 97,8 134,9 SE 121,8 118,5 97,5 91,3 90,1 S 115,1 108,1 93,8 111,1 42,9 CO 92,3 98,1 99,7 103,8 141,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fonte: SIOPS/DATASUS/MS; IBGE. 14

15 Resultados Quatro aglomerados de municípios com condições de financiamento diversas: Aglomerado 1 Alto grau de dependência orçamentária dos recursos próprios vinculados à saúde pela EC 29 com baixa participação daqueles voltados para a média e alta complexidade (73 municípios); Aglomerado 2 Baixo grau de dependência orçamentária dos recursos voltados para atenção básica no SUS (74 municípios); Aglomerado 3 Alto grau de dependência orçamentária dos recursos voltados para atenção básica no SUS (29 municípios); Aglomerado 4 Baixo grau de dependência orçamentária dos recursos próprios vinculados à saúde pela EC 29 com alta participação daqueles voltados para a média e alta complexidade (77 municípios). 15

16 Distribuição espacial dos municípios segundo aglomerados. Brasil, 2005 Fonte: SIOPS/DATASUS/MS. 16

17 Conclusões 1. As relações fiscais e orçamentárias que se estabelecem entre os governos são ineficazes do ponto de vista da redução das desigualdades nas condições de financiamento em saúde dos municípios de grande porte populacional situados em regiões e estados distintos. 2. A importância das transferências federais do SUS reforça o papel indutor e coordenador do MS, particularmente, nos grandes municípios situados nas regiões Nordeste e Norte. 3. A complexa relação de interdependência fiscal favorece o estreitamento da relação União-município na política de saúde, em detrimento dos estados. 17

18 Conclusões 4. Embora os efeitos do SUS não possam ser desprezados, há fragilidade dos mecanismos de redistribuição e suplementação fiscal implementados: o aumento das transferências federais não foi acompanhado de investimentos mais substantivos; os critérios que regem a transferência federal de recursos do SUS estão atrelados à implantação de programas e à série histórica de produção e faturamento; as transferências federais do SUS desconsideram as possibilidades reais de aporte de recursos próprios e possuem volume insuficiente para superar as limitações orçamentárias das esferas subnacionais; há pouca participação dos estados no financiamento setorial e os mecanismos de transferência horizontal de recursos intermunicipais e interestaduais - não foram suficientemente explorados. 18

19 Muito obrigada! Lima, Luciana Dias; Andrade, Carla Lourenço Tavares. Condições de Financiamento em Saúde nos Grandes Municípios do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 25, n. 10, p ,

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