O pacto federativo na saúde e a Política Nacional de Atenção Básica: significados e implicações das mudanças propostas

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1 O pacto federativo na saúde e a Política Nacional de Atenção Básica: significados e implicações das mudanças propostas 61ª Reunião Extraordinária do Conselho Nacional de Saúde Seminário sobre a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Mesa1-Os caminhos da Atenção Básica à Saúde e a construção dos sistemas universais Luciana Dias de Lima (Daps/Ensp/Fiocruz) Rio de Janeiro, 9 de agosto de

2 Quatro questões 1. Que lições podemos extrair do pacto federativo estabelecido no SUS e na política de atenção básica? 2. Quais os significados e possíveis repercussões das mudanças propostas na PNAB para o pacto federativo na saúde? 3. De que modo o contexto de austeridade fiscal e contenção das despesas públicas influencia as mudanças propostas na PNAB? 4. Quais as alternativas para o avanço da atenção básica frente a necessidade de consolidação do SUS? 2

3 Federalismo e SUS: desafios Sistema de caráter nacional e universal de implantação descentralizada, em uma federação trina, diversa e desigual, composta por um número expressivo de entes governamentais com limitadas condições político-institucionais e financeiras. A descentralização preconizada no SUS é do tipo político-administrativa, envolvendo a transferência de funções governamentais principalmente para os municípios. Desafios federativos relacionados à coordenação, à uniformidade e à autonomia 3

4 Distribuição proporcional da população e dos municípios segundo grupos de tamanho populacional dos municípios. Brasil, 2015 Fonte: Estimativas das populações residentes nos municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de IBGE,

5 Federalismo e SUS: desafios Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, Pnud, IPEA e Fundação João Pinheiro. 5

6 Federalismo e SUS: desafios Descentralização X Padrão nacional Como garantir a implantação de princípios e diretrizes nacionais considerando a diversidade regional e a autonomia dos entes subnacionais? Descentralização X Desigualdades Como garantir a descentralização fortalecendo a capacidade de atuação dos entes subnacionais e superando as situações de iniquidade existentes? Descentralização X Sistema Como integrar políticas, ações e serviços de saúde no território sem o risco da fragmentação político-administrativa? 6

7 O pacto federativo na saúde Procurou responder as tensões entre o federalismo brasileiro e a ampliação das responsabilidades governamentais na saúde, em contextos não necessariamente favoráveis à consolidação do SUS. Principais características: forte poder coordenador (regulador e indutor) da União (normas, modalidades de transferência federal de recursos e incentivos financeiros) com ampla adesão de estados e municípios; diversidade de acordos envolvendo estados e municípios e adaptação das regras nacionais às realidades loco-regionais por meio das Comissões Intergestores Bipartites (CIB); fragilidade do papel coordenador dos estados; compartilhamento de funções, com aumento da importância dos municípios na prestação e no financiamento do SUS. 7

8 Distribuição proporcional do gasto com ações e serviços púbicos de saúde por esfera de governo. Brasil, 2000 a ,0 90,0 21,7 23,2 25,7 25,9 25,2 27,2 28,0 28,3 30,4 28,8 29,4 29,6 80,0 70,0 60,0 18,5 20,7 21, ,6 23,1 23,5 24,2 25,4 25,4 26,5 25,7 50,0 40,0 30,0 20,0 59,8 56,1 52,8 51,1 50,2 49,7 48,4 47,5 44,2 45,8 44,1 44,7 10,0 0, Federal Estadual Municipal Fonte: Adaptado de Piola et al.,

9 Estados e municípios: aplicação com recursos próprios (em %). Brasil, 2004 a 2015 Fonte: Funcia, Adaptado de Ministério da Saúde/SIOPS (disponível em 9

10 O pacto federativo na saúde A PNAB teve um papel fundamental na conformação do pacto federativo na saúde. Avanços capilaridade da política no território nacional (expansão da ESF e desconcentração de serviços); consolidação de um modelo nacional para a AB no SUS; redistribuição não desprezível de recursos financeiros (privilegiamento de regiões mais carentes). Limitações persistência de desigualdades regionais; fragmentação e dificuldades de integração regional de políticas, ações e serviços (conformação de redes de atenção à saúde); restrição da autonomia financeira dos estados e municípios (parcelamento do PAB variável e perda gradativa de importância do PAB fixo; baixa importância relativa da AB em relação à MAC). 10

11 Participação percentual das transferências de Atenção Básica (AB) e de Média e Alta Complexidade (MAC) no orçamento do Ministério da Saúde. Brasil, 2002 a ,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, %MAC 23,89 30,76 38,58 40,02 38,17 45,67 40,52 39,33 40,75 39,76 45,20 43,35 40,03 43,35 40,39 %AB 12,77 13,28 13,59 14,69 14,81 17,55 15,77 14,25 15,58 15,09 18,64 16,75 15,08 16,24 16,67 %AB %MAC Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SIGA - Orçamento do Ministério da Saúde (valores pagos); SAGE - Transferências de AB e de MAC. 11

12 Evolução das transferências federais para a Atenção Básica e Média e Alta Complexidade, em valores totais ajustados pela inflação. Brasil, 2002 a , , , ,00 R$ Dez de , , , , , , Transferências AB Transferências MAC Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 12

13 Evolução das transferências federais para a Atenção Básica e Média e Alta Complexidade, em valores per capita ajustados pela inflação. Brasil, 2002 a Ano AB MAC ,03 84, ,06 99, ,39 137, ,81 141, ,45 150, ,30 169, ,62 176, ,82 187, ,31 194, ,04 205, ,58 217, ,49 208, ,98 220, ,20 216, ,20 196,70 Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 13

14 % Evolução da composição percentual do Bloco de Financiamento Federal para a Atenção Básica. Brasil, 2002 a ,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, PAB variavel 43,98 46,98 51,98 54,03 58,04 59,97 60,48 62,70 64,26 64,94 65,43 65,15 64,29 67,08 65,85 PAB fixo 56,02 53,02 48,02 45,97 41,96 40,03 39,52 37,30 35,74 35,06 34,57 34,85 35,71 32,92 34,15 Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 14

15 nº de incentivos Número de incentivos relacionados ao PAB varável. Brasil, 2002 a Anos Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 15

16 Evolução da proporção da subfunção Atenção Básica nas despesas estaduais e municipais com saúde. Brasil, 2005 a ,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Estados 10,7 7,9 10,8 10,1 9,3 9,8 9,7 4,6 5,0 4,1 5,4 Municípios 38,0 39,5 39,1 39,1 37,8 39,3 38,5 38,8 38,8 36,5 35,9 Estados Municípios Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SIOPS. 16

17 As mudanças propostas na PNAB Flexibilização do modelo de atenção (relativização da cobertura e reposicionamento da ESF; reconfiguração das equipes; especificação de serviços essenciais e estratégicos de AB) e do uso dos recursos transferidos por meio do PAB variável: por que substituir o certo pelo duvidoso? Perda do poder coordenador do Ministério da Saúde e manutenção da fragilidade dos estados na regulação da implantação da atenção básica: qual ente se responsabilizará pela coordenação da PNAB em nível supra e intermunicipal? As mudanças estão sendo propostas e serão implementadas em um contexto de ameaças aos direitos sociais, forte restrição fiscal e orçamentária com agravamento da situação de subfinanciamento do SUS: por que e o que se pode esperar dessas mudanças nesse contexto? 17

18 A Emenda Constitucional n.95 de 2016 (EC 95/16) Limitação das despesas primárias da União a um teto definido pelo montante gasto do ano anterior reajustados pela inflação acumulada, medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Algumas implicações: congelamento real das despesas federais, com redução do gasto público relativamente ao Produto Interno Bruto (PIB) e ao número de habitantes (os gastos públicos não vão acompanhar o crescimento da renda e da população); desvinculação das despesas com saúde e educação; perda real da saúde e da educação frente a outras despesas obrigatórias das União (ex: Previdência Social). 18

19 A Emenda Constitucional n.95 de 2016 (EC 95/16) Ruptura do pacto federativo, ameaças aos avanços relacionados à descentralização e fortes impactos nas receitas dos estados e municípios: condicionamento das escolhas políticas em âmbito municipal e estadual, com dificuldades de manutenção de políticas prioritárias para o SUS, como a atenção básica e a ESF; estados e municípios serão os principais responsáveis pelos cortes na prestação, pela piora progressiva na qualidade das ações e serviços do SUS e dos indicadores sanitários; comprometimento ainda maior da base de apoio ao SUS e aumento da influência do setor privado nas decisões alocativas do setor. 19

20 Alternativas Ampliar a discussão democrática e aprofundada para o pleno desenvolvimento da AB e aperfeiçoamento do SUS. Criar frente em defesa do financiamento público para as políticas sociais, o SUS e a AB, com revogação dos dispositivos da EC 95/2016. Diminuir a fragmentação do PAB variável (mantendo o caráter indutor ao modelo previsto na ESF) e recompor o PAB fixo, ampliando a autonomia dos gestores no uso desses recursos. Ampliar os mecanismos de redistribuição e alocação equitativa dos recursos da AB, considerando a capacidade diferenciada de autofinanciamento dos gestores municipais e as especificidades regionais. Reforçar o papel dos estados no planejamento regional e na regulação da rede de atenção à saúde, possibilitando a integração da AB com outros níveis de atenção. 20

21 Muito obrigada! 21