Estudo Multicêntrico de Prevalência DM Tipo 2 no Brasil 12,7 17,4 7,6% 2,7 5,5 7,6 30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL (*) Grupos etários (anos) MiS, Brasil 1986-1988
Causas de Morte em Diabéticos Doença a cardíaca aca isquêmica Outras doenças cardíacas acas Relacionadas ao diabetes Doenças neoplásicas Doenças cerebrovasculares 15 % 13 % 13 % 10 % 40 % 65% Pneumonia/gripe Todas as outras 4 % 5 % 0 10 20 30 40 50 % Geiss et al. In Diabetes in America - National Institute of Health, 1995
Alto Risco de Eventos Cardiovasculares no Diabetes Tipo 2 Incidência de eventos cardiovasculares em 7 anos (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Passado de IAM: Novo IAM AVC DM 2 não DM 2 sim Passado de IAM: - + - + - + - + - + - + Mortes Cardiovasculares Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
Nefropatia diabética: Ônus da doença INCIDÊNCIA 44% de todos os casos novos de IRC nos EUA são causados pelo diabetes O diabetes tipo 2 responde pela maioria dos casos de nefropatia diabética A prevalência de nefropatia é de 57% depois de 25 anos de diabetes tipo 2 CUSTO Somente nos EUA, o gasto anual total com IRC é superior a U$15 bilhões O custo por paciente-ano é maior em diabéticos (U$51.000) do que em não diabéticos (U$39.000) MORTALIDADE Mortalidade 1,5-2,5x superior em diabéticos com IRC do que em não diabéticos < 20% dos diabéticos com IRC sobrevivem cinco anos depois do início da diálise Doença cardiovascular: causa mais comum de morte
História Natural da Nefropatia Diabética Tipo 2 Diabetes tipo 2 clínico Alterações funcionais renais* Alterações estruturais renais Aumento da pressão arterial Microalbuminúria Proteinúria Morte Cardiovascular Níveis crescentes de creatinina Doença renal terminal Diagnóstico do diabetes 2 5 10 20 30 Anos *Tamanho renal, TFG a curto prazo, TFG a longo prazo. Espessamento da MBG, expansão mesangial, alterações microvasculares +/-.
Microalbuminúria ria AMOSTRA DE URINA 24 horas 12 horas diurnas 12 horas noturnas............... Albumina/creatinina em amostra isolada.................... 30-300 mg/24h 20-200 µg/min 15-150 µg/min > 3,5 mg/mmol
Triagem de microalbuminúria ria A ADA recomenda triagem de microalbuminúria ria em todos os pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico do diabetes e, em seguida, todos os anos prevalência de 30% - 40% de microalbuminúria ria no diabetes tipo 2 microalbuminúria ria como marcador de doença a de pequenos vasos sangüí üíneos nos rins e no coração A microalbuminúria ria evolui para proteinúria ria manifesta em até 50% dos pacientes com diabetes tipo 2 em 5-105 anos
Screening,, diagnóstico e tratamento da nefropatia em pacientes com DMNID (tipo II)
Microalbuminúria ria no Diabetes Tipo 2 Prediz o aparecimento da proteinúria ria clínica Associa-se se a outros fatores de risco cardiovascular Prediz mortalidade precoce É o reflexo da alteração vascular generalizada, não limitada ao glomérulo
Microalbuminúria ria como fator de risco de morte no diabetes tipo 2 Concentração de albumina urinária (µg/ml) 1.0 15 16-40 41-200 Sobrevida 0.5 0.0 5 10 Anos depois do diagnóstico Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.
Fatores de Riscos Alteração da hemodinâmica renal Hipertensão arterial Sobrecarga protéica Predisposição genética Hiperlipoproteinemia Fumo Duração do diabetes
Vaso Dilatação Renal (No Prostanóides ides) Hemodinâmica Renal VD aferentes > VD Eferentes FSR PH. glomerular Shear stress endotélio mesângio Fatores de crescimento Matrix mesangial
Hiperfiltração - EVOLUÇÃO
Hiperglicemia + Predisposição Genética Indução de Genes Fatores de crescimento (TGF - β) PKC Produção Citocinas Formação AGES Matrix extracelular Radicais hiperóxidos Ativa as vias dos Polidis (Sorbitol) PROVOCA Todos esses fatores contribuem para a glome Rulo - esclerose
Hiperglicemias Efeitos no endotélio > Liberação S. Vaso Ativas Endotelina Prostanóides < Liberação V. D. (No) > Colágeno IV fibrinonectina M. B. > Permeabilidade a macromoléculas culas > Aderência plaquetas, leucócitos citos
Proteinúria Fatores crescimento Cel. Tubulares Inflamação tubo intersticial Fibrose progressiva
Evolução da Proteinúria ria no Diabetes mellitus
Desenvolvimento de IRC no diabetes tipo 2 depois do diagnóstico de proteinúria ria 30 25 Incidência cumulativa de IRC (%) 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Anos a partir do diagnóstico de proteinúria persistente Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.
HA Sistêmica DMID HA está relacionada a nefropatia ocorre após 05 anos de doença DMNID HA presente no momento do diagnóstico DM ocorre em 1/3 dos pacientes, por ocasião do diagnóstico. Síndrome plurimetabólica HAS HAD Aceleram progressão da Nefropatia Diabética Meta Terapêutica PAS < 125 mm/hg PAD < 75 mmm/hg
Prevalência de Hipertensão no Diabetes Tipo 2 Normoalbuminúria ria (n = 323) Microalbuminúria ria (n = 151) Macroalbuminúria ria (n = 75) Total (n = 549) 100 90 93 80 Prevalência de hipertensão (%) 50 71? 0 PA 140/90 mm Hg. Hipertensão definida como PA Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251. 1251.
Associação entre PA Sistólica e Morte Cardiovascular no Diabetes Tipo 2 Taxa de Mortalidade Cardiovascular / 10.000 pessoas / ano 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Não diabéticos Diabéticos < 120 120 139 139 140 159 159 160 179 179 180 199 199 > 200 Pressão arterial sistólica (mm Hg) Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
Mortalidade em Pacientes com Diabetes Tipo 2, Hipertensão Arterial e Proteinúria ria 1.000 Taxa de Mortalidade Padronizada 500 Homens Mulheres 0 Proteinúria - - + + - - + + Hipertensão - + - + - + - + Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.
Nefropatia Diabética Genética Polimorfismo ECA Polimorfismo Renina Angiotensina Trocador Sódio / Hidrogênio Contra transporte Sódio / Lítio
Fisiopatologia Hiperglicemia - Glomerulo esclerose Normoglicemia T Hiperglicemia estimulação Hipertensão Sistêmica Sistêmica Glomerular Shear Stress T Restrição proteica hipotensores Célula Mesangial T Produção Colágeno (IV V) Anticorpos TGFA Restrição proteica Hipotensores Glomerulo Esclerose
RIM DIABÉTICO ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS HIPERTROFIA GLOMERULAR E TUBULAR EXPANSÃO MATRIX MESANGIAL ESPESSAMENTO M. BASAL GLOMERULO ESCLEROSE DIFUSA OU NODULAR ARTERIOESCLEROSE E HIALINOSE AFERENTE E EFERENTE FIBROSE TUBULAR INTERSTICIAL
IRC Nefropatia Diabética Insuficiência Renal Evolução
Estágios da Nefropatia Diabética
Evolução
Nefropatia Diabética Medidas Terapêuticas
Estratégias para prevenir a nefropatia no diabetes tipo 2 Principais estratégias terapêuticas Controle da pressão arterial Benefícios específicos potenciais do bloqueio do SRA Controle da glicemia Dieta hipoprotéica ica A redução da proteinúria ria prevê declínio mais lento da TFG Indicador útil da resposta terapêutica
Medidas para medir prevenção Controle glicemico - HbA 1 = 7% Controle PA - 120/75 Diminuir Proteinúria - (< 1g/dia) Diminuir Ingesta proteíca 0,8g/ Kg peso Parar fumar
DMID DMNID Insuficiência Renal
DMID DMNID Glicemia - Controle
Redução na Freqüência de Ocorrências de Qualquer Evento Relacionado ao Diabetes tipo 2 - UKPDS - % de pacientes com um evento 60 40 20 Controle Glicêmico Convencional (1138) Intensivo (2729) Redução no risco : 12% p = 0,029 % de pacientes com um evento 50 40 30 20 10 Controle da PA Menos rígido (390) Mais rígido (758) 10 mmhg PAS e -5 PAD Redução no risco : 24% p = 0,0046 0 0 0 3 6 9 12 15 Anos após s a randomização 0 3 6 9 Anos após s a randomização
Efeitos do tratamento anti- hipertensivo na pressão arterial e no RFG e excreção urinária ria em pacientes com DMID tipo I e nefropatia clínica
Restrição Proteica
IDDM Tipo 1 ESTÁGIO CLÍNICOS DA NEFROPATIA DIABÉTICA DIABETES TIPO 1 1) Hipertrofia e Hiperfunção Renal FSR RFG ou Nl Essas modificações são precoces Persistem 5a 15 anos
MICROALBUMINÚRIA RIA 2) 10A 15 ANOS Após s início do Diabetes PA e RFG normais 3) MACROALBUMINÚRIA RIA RFG PA 4) RENAL PROGRESSIVA Proteinúria ria HA IRC Terminal 15 a 25 anos Após s início do Diabetes
IDDM Tipo 1 Fase Cronologia Alterações RFG Excreção PA Renais Albumina 1 Presente > tratamento rins elevada Transitório normal Hipertrofia no Disgnóstico > glomerulo Reversível Hiperfusão IDDM Renal 2 Primeiros > espessura > 20-50% < 20µg/min normal Normo 5 anos MB Albuminúria 3 6 a 15 anos Expansão > ou Nl > 20 discreta Nefropatia 35% pacientes mesangial >200µg/min mente > Incipiente > MB Microalbu Minúria 4 10a 15 anos > MB <10ml/ano >200µg/ml Proteinúria 35% pacientes > mesangio proteinúria > PA Franca Nefro esclerose Nefropatia Clínica 5 15-30 anos Esclerose < 10ml/min Protenúria Insuficiência glomerular variável > PA Renal