NEFROPATIA DIABÉTICA. Cristianne da Silva Alexandre Disciplina de Nefrologia UFPB

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1 NEFROPATIA DIABÉTICA Cristianne da Silva Alexandre Disciplina de Nefrologia UFPB

2 Nefropatia Diabética Causa mais comum de IRCT em adultos. Diabetes acomete 0,5% da população 25 a 35% devolvem ND com pico de incidência aos 20 anos de doença. Fatores genéticos e ambientais contribuem para o advento de ND. Hipertensão arterial pode ter importância na gênese, mas tem importância certa na progressão da ND.

3 Fatores de risco para a Nefropatia Diabética (NIDDM) História Familiar : - Doença cardiovascular, hipertensão, nefropatia diabética Fatores Genéticos : - polimorfismo gênico da ECA (DD) - resistência à insulina

4 NEFROPATIA DIABÉTICA DEFINIÇÃO Glomerulopatia com estas características : Proteinúria clínica (>500 mg/24 h) Albuminúria maior que 300 mg/24 h Retinopatia característica do DM Ausência de sinais de outra doença renal

5 Epidemiologia : Principal causa de DRC estágio V no ocidente ; Prevalência : DM I 25 40% DM II 15% DM tipo I pico de incidência após 15 anos de doença com posterior declínio.

6 % GNC Intersticial HAS DM I DM II LES Policístico Alport Obstrutiva Outras Desconhecida

7 Epidemiologia : DM tipo I pico de incidência após 15 anos de doença com posterior declínio.

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9 História natural : Normoalbuminúria : DM tipo I : DCCT controle glicêmico estrito : < chance de nefro, neuro e retinopatia em 35-70%; < 40% incidência de microalbuminúria ; Krolewski e cols. Hbglicada > 8 aumenta risco de microalbuminúria ; DM tipo II ;

10 Microalbuminúria : 30mg/24h (20μg/min) 300mg/24h (200μg/min) c/ ou sem hiperfiltração (cl > 135ml/min/1,73m 2 ) Filtração x reabsorção de ptns ; Poros 5,5nm ; Eletronegatividade (heparan sulfato, ac. Siálico e outros proteoglicanos) ; DM I : 3 anos 8% (prevalência) 10 anos 20% anos 52% DM II : prevalência 20% (se retinopatia presente 40%).

11 Não se sabe se prediz desenvolvimento futuro de nefropatia; Prediz maior motalidade cardio vascular (especialmente em DM tipo II)

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13 Macroalbuminúria ou nefropatia clínica : 200μg/min (300mg/24h) + declínio progressivo da função renal Nefropatia diabética e mortalidade.

14 Nefropatia Diabética - Estágios do Estágio I - GFR tipo1 Estágio II - apenas lesões histológicas Estágio III - microalbuminúria ( mg/d) e surgimento de H.A. Estágio IV - proteinúria franca, H.A. 75%, RFG é comum Estágio V - IRCT 5 a 15 anos após início de proteinúria

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16 Nefropatia Diabética HIPERGLICEMIA MCP-1 TGF-, ECM Recrutamento de Macrófagos, Neutrófilos, Plaquetas INFLAMAÇÃO Ativ. da via DAG/PKC b1 Hipertrofia Citocinas Ativ. da cpla2 PGE2, PGI2 Citocinas Lesão endotelial Lesão MBG Lesão Podocítica? ICAM-1 Alterações Hemodinâmicas ( P GC, Hiperfiltração) AGRESSÃO MECÂNICA Mechanical Strain Resposta Celular de natureza inflamatória PDGF, Ativação de Linfócitos T + TXA2, TGF- TGF- FIBROSE Perda de Néfrons

17 Patogênese - Nefropatia Diabética Exposição prolongada à níveis de glicose Produtos avançados de glicosilação Fatores Hemodinâmicos Acúmulo de matriz extracelular (mesângio, MBG e MBT) desbalanço entre a produção e degradação TGF-β Angiotensina II TGF-β gicemia ativa proteína quinase C AMPc matriz Predisposição genética Endotelina, prostagalndinas, aldolase-redutase

18 Mecanismo de indução das lesões renais pela hiperglicemia : Glicosilação não-enzimática de ptns: Hb glicada ; AGE (advanced glycated end-product) ; Via do poliol ; Aumento da produção de matriz mesangeal : TGFβ1 ; Reduz síntese de heparan sulfato, ac. Siálico; Proteína Quinase C;

19 Alterações de células endoteliais ; Alterações bioquímicas na matriz extracelular ; Aumento da produção de espécies reativas de oxigênio ;

20 Alterações da morfologia renal no DM: Fase inicial : aumento do mesângio e MBG, aumento do volume glomerular e renal ; Fase tardia : GE nodular (Kimmelstiel Wilson); depósitos hialinos inespecíficos ; Alterações morfológicas => alterações funcionais ; Expansão mesangial e fibrose intersticial se correlacionam bem com RFG (mas não espessamento da MBG)

21 Glomérulo esclerose intercapilar Glomérulo esclerose nodular Kimmelstiel - Wilson

22 Triagem Nefropatia Diabética DM tipo I com + de 5 anos e todos os tipo 2 proteinúria por fita se negativo microalbuminúria (depois anualmente) Não dosar microalbuminúria ITU Febre Diabetes descompensado Hipertensão arterial ICC

23 Como manusear esses pacientes? Portadores de DM Microalbuminúria + - Tratamento Prevenção

24 Estratégias prevenção

25 Prevenção da ND controle estrito da glicemia - DCCT N =1441 DM tipo 1, acomapanhamento 6,5 anos DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993

26 Incidência Cumulativa de Microalbuminúria DCCT - NEJM 329 (14):977, 1993

27 Prevenção da ND controle estrito da glicemia - UKPDS ACHADOS SEMELHANTES DIABETES TIPO II

28 Controle de HAS

29 Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

30 Controle glicêmico - DM pacientes com microalbuminúria (30-300mg/24h) - Steno type 2 Study end point: albuminúria > 300 mg/dia 73% Lancet 353:617, 1999

31 Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

32 Medidas farmacológicas IECA BRA INIBIDOR DE RENINA

33 Controle da pressão arterial e proteinúria pressão arterial sistêmica pressão capilar glomerular filtração de proteínas proliferação celular e fibrose mediada por angiotensina-2(tgf- ) Objetivos pressóricos

34 Medidas farmacológicas DM tipo I proteinúricos Lewis EJ e cols. NEJM 329:1456, 1993

35 End-Stage Renal Disease % RENAAL N = 1513 hipertensos e diabéticos tipo 2 relação Albumina/Cr > 300mg/g ou proteinúria > 0,5g/dia Cr entre 1,3 a 3mg/dL e Acompanhamento de 3,4 a. Redução de risco 28% p=0,002 Placebo Losartan Months of Study Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001

36 RENAAL Placebo P<0.001 Losartan Brenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001

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38 HÁ ALGUM BRA SUPERIOR????

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41 Aleskireno e ND -AVOID

42 Dúvidas na literatura...

43 Duplo Bloqueio CALM CANDERSATAN E LISINOPRIL

44 Estratégias Tratamento Controle glicêmico Medidas farmacológicas Multiação

45 Dieta Hipoprotéica? Nefropatia Diabética Pacientes Diabéticos 0,56 Pedrini e cols. ANNALS INT MED 124(7):627, 1996

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49 Tratamento - Nefropatia Diabética antihipertensivos progressão para IRC Objetivo: níveis de 120 X 75 preferência para inibidores de ECA e receptor AT1 restrição protéica (controverso) parar de fumar tratar dislipidemia controle rigoroso do diabetes tratar síndrome nefrótica restrição de sódio diuréticos evitar AINH e contrastes radiológicos estatinas

50 Tratamento da ND em IRCT Hemodiálise Diálise peritoneal Transplante renal Transplante duplo pâncreas rim

51 OBRIGADA...