Tabela Referencial para Pagamento de Honorário Médico - Cooperados. Unimed Cascavel - Versão Agosto/2015

Tabela Referencial para Pagamento de Honorário Médico - Cooperados Unimed Cascavel - Versão Agosto/2015

INSTRUÇÕES GERAIS PARA PAGAMENTO 1. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 1.1 Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus valores nas seguintes eventualidades: 1.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 1.1.2 Em qualquer horário, aos sábados, domingos e feriados (Municipal, Estadual e Nacional); 1.1.3 Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (SADT), para os quais não há incidência de qualquer percentual, independentemente do dia ou horário em que seja realizado o procedimento de SADT; 1.1.4 Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência / emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência / emergência. 2. PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS 2.1. Salienta-se que ocorre o pagamento duplicado do valor dos honorários médicos conforme critérios para pagamento de beneficiário internado em acomodação em Apartamento, exceto quando o procedimento de honorário se referir ao código 10104020 Atendimento Médico do Intensivista em UTI geral ou Pediátrica (Plantão de 12 Horas), visto que este, já prevê valor de tal forma de pagamento; 2.2 Esta tabela serve como base para pagamento dos honorários médicos quando o procedimento estabelecer o pagamento conforme via de execução do procedimento: Via Única: 100%, Diferentes Vias: 70%, Mesma Via: 50%. 3. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS 3.1 Será necessário autorização para todos os procedimentos sinalizados com Diretriz de Utilização da ANS, inclusive para procedimento com valor inferior a 6 consultas no Intercâmbio Nacional.

TABELA REFERENCIAL PARA PAGAMENTO DE PORTES ANESTÉSICOS CASCAVEL VERSÃO AGOSTO/2015 s Anestésicos Grau Anestesico AN0 Anestesia Local 3A AN1 R$ 109,59 R$ 109,59 R$ 87,74 R$ 93,22 3C AN2 R$ 156,52 R$ 156,52 R$ 128,42 R$ 136,44 4C AN3 R$ 231,66 R$ 231,66 R$ 189,00 R$ 200,82 6B AN4 R$ 327,96 R$ 327,96 R$ 279,44 R$ 296,91 7C AN5 R$ 506,86 R$ 506,86 R$ 432,26 R$ 459,28 9B AN6 R$ 709,59 R$ 709,59 R$ 603,19 R$ 640,89 10C AN7 R$ 1.007,74 R$ 1.007,74 R$ 858,20 R$ 911,84 12A AN8 R$ 1.329,73 R$ 1.329,73 R$ 1.132,21 R$ 1.202,98

TABELA REFERENCIAL PARA PAGAMENTO DE HONORÁRIO MÉDICO CASCAVEL VERSÃO AGOSTO/2015 COT Código Descrição do Procedimento 1 10101012 EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) PERFORMANCE R$ 76,40 R$ 70,00 R$ 85,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10101039 CONSULTA HOSP. EM PRONTO SOCORRO R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 60,00 R$ 65,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10101039 CONSULTA HOSP. EM PRONTO SOCORRO (Emergência) R$ 91,00 R$ 91,00 R$ 78,00 R$ 84,50 0 0 0,00 HM COBERTOS 20 10101136 CONSULTA SAUDE OCUPACIONAL R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 30,00 0 0 0,00 HM COD 4 10101209 ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR R$ 30,66 R$ 24,00 R$ 24,00 R$ 24,00 0 0 0,00 HM COD 22 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 56,16 R$ 56,16 R$ 60,00 R$ 60,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 10103015 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM BERCARIO R$ 177,53 R$ 177,53 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 10103023 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMA R$ 261,31 R$ 261,31 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 10103031 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMA R$ 297,85 R$ 297,85 R$ 219,75 R$ 233,49 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 72,18 R$ 72,18 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 10104020 ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICA R$ 162,75 R$ 162,75 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 10105034 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, R$ 162,56 R$ 162,56 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 10105042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, R$ 68,69 R$ 68,69 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 10105077 ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR D R$ 61,82 R$ 61,82 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO R$ 193,47 R$ 193,47 R$ 152,83 R$ 162,38 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10106049 ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3 TRIMESTRE) R$ 68,69 R$ 68,69 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 10106073 JUNTA MEDICA - DESTINA-SE AO ESCLARECIMENTO DIAGNSTICO OU DEC R$ 141,96 R$ 141,96 R$ 112,11 R$ 119,12 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10106090 JUNTA MEDICA - PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A R$ 291,23 R$ 240,00 R$ 240,00 R$ 240,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 1 10106103 PERICIA MEDICA R$ 50,37 R$ 50,37 R$ 60,00 R$ 60,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101015 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL R$ 70,06 R$ 70,06 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101023 ANALISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMETRICA R$ 11,45 R$ 11,45 R$ 10,29 R$ 10,93 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20101074 AVALIACAO NUTRICIONAL (INCLUIDO NA CONSULTA) R$ 70,06 R$ 70,06 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20101082 AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS CIRURGIA BARIATRICA (INCLUIDO N R$ 70,06 R$ 70,06 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101090 AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI R$ 61,82 R$ 61,82 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20101104 AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 22,90 R$ 22,90 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101171 REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAC R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS

2 20101201 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA R$ 77,95 R$ 76,40 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101210 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE CO R$ 51,38 R$ 51,38 R$ 60,00 R$ 60,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20101228 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE ME R$ 51,38 R$ 51,38 R$ 60,00 R$ 60,00 0 0 0,00 HM COBERTOS 30 20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO R$ 92,53 R$ 92,53 R$ 105,54 R$ 107,80 0 0 0,00 SADT COBERTOS 30 20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 138,80 R$ 138,80 R$ 142,66 R$ 154,40 0 0 0,00 SADT COBERTOS 30 20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HOR R$ 92,53 R$ 92,53 R$ 105,54 R$ 107,80 0 0 0,00 SADT COBERTOS 3 20103018 ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO SUB R$ 13,06 R$ 13,06 R$ 12,72 R$ 13,99 0 0 0,00 SADT COBERTOS 5 20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA POR SE R$ 149,00 R$ 149,00 R$ 152,83 R$ 162,38 0 0 0,00 HM COBERTOS 3 20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) R$ 11,22 R$ 11,22 R$ 6,60 R$ 8,80 0 0 0,00 SADT COBERTOS 29 20103255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO IN R$ 7,34 R$ 7,34 R$ 7,20 R$ 7,92 0 0 0,00 SADT COBERTOS 4 20103301 INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO R$ 16,82 R$ 16,82 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 3 20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) R$ 11,22 R$ 11,22 R$ 6,60 R$ 8,80 0 0 0,00 SADT COBERTOS 2 20104022 APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUS R$ 12,84 R$ 12,84 R$ 10,29 R$ 10,93 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA R$ 42,88 R$ 42,88 R$ 30,86 R$ 32,79 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL R$ 52,54 R$ 52,54 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104065 CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) R$ 26,99 R$ 26,99 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 57,77 R$ 57,77 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104081 CURATIVO COM ANESTESIA R$ 13,89 R$ 13,89 R$ 10,29 R$ 10,93 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES R$ 55,53 R$ 55,53 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA R$ 13,89 R$ 13,89 R$ 10,29 R$ 10,93 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) R$ 89,61 R$ 89,61 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) R$ 26,19 R$ 26,19 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20104189 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) R$ 384,02 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104197 SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL R$ 113,27 R$ 113,27 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104200 SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 51,38 R$ 51,38 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104219 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104227 SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104243 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE R$ 443,42 R$ 443,42 R$ 330,08 R$ 350,71 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104251 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE R$ 87,89 R$ 87,89 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104260 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA IN R$ 258,69 R$ 258,69 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS

2 20104278 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENO R$ 303,77 R$ 235,60 R$ 167,30 R$ 177,76 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104286 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENO R$ 54,49 R$ 54,49 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA ARTERIAL OU INTRAVENO R$ 156,75 R$ 156,75 R$ 152,83 R$ 162,38 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20104308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 40,08 R$ 40,08 R$ 30,86 R$ 32,79 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 27,77 R$ 27,77 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20104324 CURATIVOS OFTALMOLOGICOS R$ 20,63 R$ 20,63 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104383 PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - R$ 263,76 R$ 263,76 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104391 TERAPIA IMUNOBIOL?GICA INTRAVENOSA (POR SESS?O) R$ 244,05 R$ 244,05 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20104421 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL R$ 61,82 R$ 61,82 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20201010 ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE R$ 2.922,84 R$ 2.922,84 R$ 2.219,21 R$ 2.357,92 0 0 0,00 HM COBERTOS 30 20201036 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E E R$ 100,74 R$ 100,74 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 30 20201044 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E E R$ 45,79 R$ 45,79 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20201052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDI R$ 87,89 R$ 87,89 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20201060 REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO R$ 259,92 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 20201095 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARD R$ 45,79 R$ 45,79 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL R$ 70,06 R$ 70,06 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL R$ 113,27 R$ 113,27 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 2 20201125 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 144,80 R$ 144,80 R$ 112,11 R$ 119,12 0 0 0,00 HM COBERTOS 10 20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 29,77 R$ 29,77 R$ 33,00 R$ 44,00 0 0 0,00 SADT COBERTOS 3 20202024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA R$ 64,26 R$ 13,59 R$ 49,50 R$ 66,00 0 0 0,00 SADT COBERTOS 3 20202032 MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) R$ 53,55 R$ 53,55 R$ 41,25 R$ 55,00 0 0 0,00 SADT COBERTOS 3 20202040 MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA OPERATORIA R$ 1.011,03 R$ 1.011,03 R$ 636,11 R$ 672,89 0 0 0,00 SADT COBERTOS 5 20202067 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA R$ 87,89 R$ 87,89 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA R$ 82,91 R$ 82,91 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO R$ 113,27 R$ 113,27 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204086 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAME R$ 631,72 R$ 631,72 R$ 489,24 R$ 519,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204159 PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - R$ 258,69 R$ 258,69 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204167 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR R$ 244,05 R$ 244,05 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 20204175 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL R$ 61,82 R$ 61,82 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101018 ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) R$ 124,56 R$ 124,56 R$ 128,42 R$ 136,44 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101050 APENDICE PRE AURICULAR - RESSECCAO R$ 364,05 R$ 215,22 R$ 152,83 R$ 162,38 1 4 0,00 HM COBERTOS

5 30101069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101077 BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTAN R$ 71,50 R$ 71,50 R$ 54,26 R$ 57,65 1 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101085 BIOPSIA DE UNHA R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) R$ 53,01 R$ 28,97 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 60,06 R$ 57,96 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE ( POR REGIAO) R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101123 CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS R$ 227,70 R$ 227,70 R$ 233,31 R$ 247,89 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101158 CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101166 CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZA??O DE IMP R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30101174 CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZE R$ 841,77 R$ 841,77 R$ 603,19 R$ 640,89 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101182 CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZE R$ 794,12 R$ 794,12 R$ 603,19 R$ 640,89 2 4 0,00 HM COBERTOS 4 30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS R$ 142,06 R$ 142,06 R$ 112,11 R$ 119,12 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) AMBUL R$ 41,64 R$ 41,64 R$ 30,86 R$ 32,79 0 1 0,00 HM COBERTOS 5 30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) HOSPI R$ 106,01 R$ 90,42 R$ 64,21 R$ 68,22 0 1 0,00 HM COBERTOS 5 30101239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT R$ 106,01 R$ 90,42 R$ 64,21 R$ 68,22 0 1 0,00 HM COBERTOS 4 30101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) R$ 122,42 R$ 122,42 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE 5 LESOES) R$ 55,53 R$ 55,53 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS R$ 244,05 R$ 244,05 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOMEN EM AVENTAL R$ 892,59 R$ 892,59 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 343,02 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 0 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM C R$ 81,38 R$ 81,38 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101301 ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101310 ENXERTO COMPOSTO R$ 300,02 R$ 300,02 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101328 ENXERTO DE MUCOSA R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 306,67 R$ 306,67 R$ 219,75 R$ 233,49 2 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 415,89 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 2 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101352 EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) R$ 38,92 R$ 38,92 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO R$ 371,04 R$ 357,84 R$ 254,12 R$ 270,00 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101387 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 166,51 R$ 157,87 R$ 112,11 R$ 119,12 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO R$ 755,03 R$ 755,03 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30101433 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE R$ 1.495,22 R$ 1.495,22 R$ 1.092,43 R$ 1.160,71 2 5 0,00 HM COBERTOS

5 30101441 EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA R$ 467,87 R$ 328,54 R$ 233,31 R$ 247,89 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101450 EXERESE E SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHO R$ 273,24 R$ 273,24 R$ 203,47 R$ 216,19 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101468 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 169,19 R$ 169,19 R$ 128,42 R$ 136,44 1 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101476 EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO R$ 306,67 R$ 306,67 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101484 EXERESE DE UNHA R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENASLESOES, GRUPO DE ATE 5 L R$ 150,58 R$ 150,58 R$ 112,11 R$ 119,12 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101506 EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 73,27 R$ 73,27 R$ 64,21 R$ 68,22 0 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101514 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) R$ 39,29 R$ 39,29 R$ 30,86 R$ 32,79 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALH R$ 669,88 R$ 669,88 R$ 489,24 R$ 519,82 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPRE R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETAL R$ 841,77 R$ 841,77 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTAC R$ 841,77 R$ 841,77 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTAC R$ 769,83 R$ 769,83 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTAC R$ 769,83 R$ 769,83 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXE R$ 651,21 R$ 651,21 R$ 466,63 R$ 495,80 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30101590 FACE - BIOPSIA R$ 156,49 R$ 156,49 R$ 112,11 R$ 119,12 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 265,02 R$ 76,40 R$ 54,26 R$ 57,65 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101611 FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 245,21 R$ 157,87 R$ 112,11 R$ 119,12 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO R$ 122,42 R$ 122,42 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SES R$ 41,64 R$ 41,64 R$ 30,86 R$ 32,79 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA INGUENAL R$ 122,42 R$ 122,42 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101670 PLASTICA EM Z OU W R$ 213,29 R$ 213,29 R$ 152,83 R$ 162,38 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDFO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101700 RETALHO OU REGIONAL R$ 651,21 R$ 651,21 R$ 466,63 R$ 495,80 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO R$ 682,75 R$ 682,75 R$ 489,24 R$ 519,82 2 4 0,00 HM COBERTOS 4 30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO R$ 89,61 R$ 89,61 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 465,91 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101751 RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBRO R$ 363,90 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 363,90 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101778 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) R$ 371,04 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 295,10 R$ 295,10 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS

4 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 72,86 R$ 72,86 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101808 TRANSECCAO DE RETALHO R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101816 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO R$ 289,31 R$ 289,31 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30101824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 755,03 R$ 755,03 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 927,59 R$ 927,59 R$ 664,67 R$ 706,21 2 4 0,00 HM COBERTOS 4 30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) R$ 84,53 R$ 84,53 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE R$ 726,26 R$ 726,26 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEO R$ 769,83 R$ 769,83 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30101883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTA R$ 841,77 R$ 841,77 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA (NA FACE) R$ 153,48 R$ 153,48 R$ 112,11 R$ 119,12 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE R$ 205,24 R$ 205,24 R$ 152,83 R$ 162,38 1 1 0,00 HM COBERTOS 5 30101921 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS OU NEVUS-(GRUP R$ 152,11 R$ 152,11 R$ 112,11 R$ 119,12 1 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 120,11 R$ 120,11 R$ 87,74 R$ 93,22 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 98,09 R$ 76,40 R$ 54,26 R$ 57,65 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30201012 BIOPSIA DE LABIO R$ 125,01 R$ 76,40 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30201020 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO R$ 450,54 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30201039 EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS R$ 591,87 R$ 591,87 R$ 432,26 R$ 459,28 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30201047 EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30201055 EXCISAO EM CUNHA R$ 132,52 R$ 76,40 R$ 54,26 R$ 57,65 1 0 0,00 HM COBERTOS 5 30201063 FRENOTOMIA LABIAL R$ 106,01 R$ 90,42 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30201071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30201080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 354,63 R$ 354,63 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30201098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO R$ 1.017,95 R$ 1.017,95 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30201101 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA R$ 343,30 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30201110 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA R$ 343,30 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30202019 ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 4 30202027 BIOPSIA DE BOCA R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30202035 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETAL R$ 682,75 R$ 682,75 R$ 489,24 R$ 519,82 3 4 0,00 HM COBERTOS 5 30202043 EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202051 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO R$ 415,89 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 3 5 0,00 HM COBERTOS

5 30202086 PALATO QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202132 PALATOPLASTIA TOTAL R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30202140 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO R$ 426,21 R$ 426,21 R$ 330,08 R$ 350,71 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30203015 FRENOTOMIA LINGUAL R$ 106,01 R$ 90,42 R$ 64,21 R$ 68,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 263,76 R$ 263,76 R$ 189,00 R$ 200,82 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30203031 BIOPSIA DE LINGUA R$ 74,26 R$ 74,26 R$ 54,26 R$ 57,65 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SUBLINGUAL R$ 144,80 R$ 144,80 R$ 112,11 R$ 119,12 1 0 0,00 HM COBERTOS 5 30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR R$ 591,65 R$ 591,65 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE R$ 371,04 R$ 215,22 R$ 152,83 R$ 162,38 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL R$ 755,03 R$ 755,03 R$ 551,64 R$ 586,12 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30204054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL R$ 927,59 R$ 927,59 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL R$ 1.172,36 R$ 1.172,36 R$ 907,94 R$ 964,69 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30204089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECO R$ 558,15 R$ 558,15 R$ 432,26 R$ 459,28 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30204097 PLASTIA DE CUSTO SALIVAR, OU EXERESE DE CALCULO OU EXERESE DE R$ 197,34 R$ 197,34 R$ 152,83 R$ 162,38 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30204100 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL R$ 416,87 R$ 266,16 R$ 189,00 R$ 200,82 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30205018 ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA R$ 156,49 R$ 156,49 R$ 112,11 R$ 119,12 1 1 0,00 HM COBERTOS 4 30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA R$ 306,67 R$ 306,67 R$ 219,75 R$ 233,49 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 434,89 R$ 434,89 R$ 330,08 R$ 350,71 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30205042 ADENOIDECTOMIA R$ 298,08 R$ 298,08 R$ 219,75 R$ 233,49 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 289,54 R$ 289,54 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 300,77 R$ 300,77 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30205077 BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 156,49 R$ 156,49 R$ 112,11 R$ 119,12 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30205085 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO R$ 41,64 R$ 41,64 R$ 30,86 R$ 32,79 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO R$ 156,49 R$ 156,49 R$ 112,11 R$ 119,12 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 197,34 R$ 197,34 R$ 152,83 R$ 162,38 0 1 0,00 HM COBERTOS 5 30205115 CRIPTOLISE AMIGDALIANA R$ 220,26 R$ 220,26 R$ 167,30 R$ 177,76 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30205140 FARINGOLARINGECTOMIA R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 1.571,72 R$ 1.571,72 R$ 1.217,22 R$ 1.293,30 3 7 0,00 HM COBERTOS

5 30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30205174 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 742,07 R$ 608,70 R$ 432,26 R$ 459,28 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30205182 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA R$ 686,61 R$ 686,61 R$ 519,08 R$ 551,52 3 6 0,00 HM COBERTOS 5 30205190 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 882,78 R$ 882,78 R$ 664,67 R$ 706,21 3 6 0,00 HM COBERTOS 5 30205204 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30205212 RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA R$ 283,75 R$ 283,75 R$ 219,75 R$ 233,49 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO R$ 591,65 R$ 591,65 R$ 432,26 R$ 459,28 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA ) R$ 750,64 R$ 750,64 R$ 551,64 R$ 586,12 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30205271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 360,82 R$ 360,82 R$ 279,44 R$ 296,91 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA R$ 327,11 R$ 266,16 R$ 189,00 R$ 200,82 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 602,53 R$ 602,53 R$ 466,63 R$ 495,80 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206049 CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATO R$ 735,65 R$ 657,11 R$ 466,63 R$ 495,80 2 6 0,00 HM COBERTOS 4 30206065 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA R$ 347,81 R$ 347,81 R$ 254,12 R$ 270,00 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206103 INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA R$ 245,21 R$ 235,60 R$ 167,30 R$ 177,76 1 1 0,00 HM COBERTOS 5 30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30206138 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 426,21 R$ 426,21 R$ 330,08 R$ 350,71 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS R$ 449,72 R$ 357,84 R$ 254,12 R$ 270,00 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BE R$ 367,83 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206243 MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL R$ 354,63 R$ 354,63 R$ 254,12 R$ 270,00 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206251 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA R$ 354,63 R$ 354,63 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206260 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOM R$ 306,67 R$ 306,67 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (IN R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO (ACRESCENTAR AO PROCEDIMENTO) R$ 283,75 R$ 283,75 R$ 219,75 R$ 233,49 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE R$ 631,72 R$ 631,72 R$ 489,24 R$ 519,82 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 408,53 R$ 357,84 R$ 254,12 R$ 270,00 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 490,43 R$ 357,84 R$ 254,12 R$ 270,00 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30206359 TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 735,65 R$ 735,65 R$ 551,64 R$ 586,12 3 7 0,00 HM COBERTOS 5 30206367 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) R$ 558,15 R$ 558,15 R$ 432,26 R$ 459,28 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 1 0,00 HM COBERTOS

5 30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXAC R$ 283,75 R$ 283,75 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207088 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTE R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207096 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30207100 FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30207118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXA R$ 909,75 R$ 909,75 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30207126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIX R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 4 30207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO R$ 283,75 R$ 283,75 R$ 219,75 R$ 233,49 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30207142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LE R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30207150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVA R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30207169 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANT R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30207177 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVAN R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30207185 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVAN R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30207193 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE: FICAXAO CIRURGICA R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30207207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGIC R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) R$ 144,80 R$ 144,80 R$ 112,11 R$ 119,12 0 2 0,00 HM COBERTOS 5 30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 258,69 R$ 258,69 R$ 189,00 R$ 200,82 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30207231 REDU??O DE LUXA??O DO ATM R$ 197,34 R$ 197,34 R$ 152,83 R$ 162,38 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30208017 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPOR R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 3 6 0,00 HM COBERTOS 5 30208092 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBU R$ 328,13 R$ 328,13 R$ 254,12 R$ 270,00 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30208114 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OR$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 3 6 0,00 HM COBERTOS 5 30208122 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MR$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 1 4 0,00 HM COBERTOS

4 30208130 TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELO R$ 1.041,77 R$ 1.041,77 R$ 907,94 R$ 964,69 3 6 0,00 HM COBERTOS 5 30209013 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30209056 CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO DA CALOTA CRANIANA R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30210011 HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPL R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30210020 CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30210038 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30210046 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30210054 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO R$ 1.410,58 R$ 1.410,58 R$ 1.092,43 R$ 1.160,71 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30210062 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO R$ 1.410,58 R$ 1.410,58 R$ 1.092,43 R$ 1.160,71 1 6 0,00 HM COBERTOS 5 30210070 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRATRO R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 6 0,00 HM COBERTOS 5 30210089 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPER R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 6 0,00 HM COBERTOS 5 30210097 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL R$ 726,26 R$ 726,26 R$ 551,64 R$ 586,12 1 6 0,00 HM COBERTOS 5 30210100 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 6 0,00 HM COBERTOS 4 30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 213,29 R$ 213,29 R$ 152,83 R$ 162,38 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30210127 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA R$ 291,52 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA R$ 197,34 R$ 197,34 R$ 152,83 R$ 162,38 1 1 0,00 HM COBERTOS 5 30211034 RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIO R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30211069 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 2 6 0,00 HM COBERTOS 5 30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30212022 DRENAGEM DE ABCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 347,81 R$ 347,81 R$ 254,12 R$ 270,00 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 769,83 R$ 769,83 R$ 551,64 R$ 586,12 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 728,09 R$ 608,70 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30212081 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL R$ 509,86 R$ 509,86 R$ 365,34 R$ 388,18 2 3 0,00 HM COBERTOS 4 30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 354,63 R$ 354,63 R$ 254,12 R$ 270,00 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 147,64 R$ 147,64 R$ 112,11 R$ 119,12 1 1 0,00 HM COBERTOS

5 30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE R$ 1.172,36 R$ 1.172,36 R$ 907,94 R$ 964,69 1 5 0,00 HM COBERTOS 4 30212120 PUNCAO-BIOPSIA R$ 74,26 R$ 74,26 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30212146 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO R$ 1.108,14 R$ 1.108,14 R$ 858,20 R$ 911,84 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30212154 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30212162 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 755,03 R$ 755,03 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 591,65 R$ 591,65 R$ 432,26 R$ 459,28 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO R$ 343,30 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE R$ 119,66 R$ 119,66 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30213029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO R$ 1.058,29 R$ 1.058,29 R$ 773,20 R$ 821,53 3 5 0,00 HM COBERTOS 5 30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 283,75 R$ 283,75 R$ 219,75 R$ 233,49 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 755,31 R$ 755,31 R$ 551,64 R$ 586,12 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE R$ 426,21 R$ 426,21 R$ 330,08 R$ 350,71 1 1 0,00 HM COBERTOS 5 30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 998,38 R$ 998,38 R$ 773,20 R$ 821,53 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30214033 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA R$ 327,11 R$ 309,45 R$ 219,75 R$ 233,49 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30214041 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO R$ 755,03 R$ 755,03 R$ 551,64 R$ 586,12 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30214050 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMOSECUNDARIO R$ 921,32 R$ 921,32 R$ 713,51 R$ 758,11 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30215013 CRANIOPLASTIA (FALHA OSSEA) R$ 566,49 R$ 566,49 R$ 551,64 R$ 586,12 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 954,97 R$ 935,98 R$ 664,67 R$ 706,21 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS R$ 792,57 R$ 776,82 R$ 551,64 R$ 586,12 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30215048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 1.304,48 R$ 1.278,56 R$ 907,94 R$ 964,69 2 7 0,00 HM COBERTOS 5 30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 558,15 R$ 558,15 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30215072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE SEM REMODELACAO R$ 670,26 R$ 670,26 R$ 519,08 R$ 551,52 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30215099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO R$ 631,72 R$ 631,72 R$ 489,24 R$ 519,82 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA R$ 74,26 R$ 74,26 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30301033 BLEFARORRAFIA R$ 156,95 R$ 156,95 R$ 112,11 R$ 119,12 0 1 0,00 HM COBERTOS 4 30301041 CALAZIO R$ 75,72 R$ 75,72 R$ 54,26 R$ 57,65 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30301050 CANTOPLASTIA LATERAL R$ 233,47 R$ 233,47 R$ 167,30 R$ 177,76 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 233,47 R$ 233,47 R$ 167,30 R$ 177,76 0 2 0,00 HM COBERTOS

5 30301076 COLOBOMA - COM PLASTICA R$ 394,69 R$ 394,69 R$ 305,66 R$ 324,77 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO R$ 460,64 R$ 460,64 R$ 330,08 R$ 350,71 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (POR LADO) R$ 426,52 R$ 426,52 R$ 330,08 R$ 350,71 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) R$ 360,82 R$ 360,82 R$ 279,44 R$ 296,91 1 2 0,00 HM COBERTOS 4 30301122 EPILACAO R$ 41,64 R$ 41,64 R$ 30,86 R$ 32,79 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30301130 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) R$ 179,20 R$ 179,20 R$ 128,42 R$ 136,44 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA R$ 426,21 R$ 426,21 R$ 330,08 R$ 350,71 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA R$ 367,89 R$ 367,89 R$ 279,44 R$ 296,91 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TU R$ 382,60 R$ 382,60 R$ 279,44 R$ 296,91 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301173 PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUM R$ 571,84 R$ 464,82 R$ 330,08 R$ 350,71 2 4 0,00 HM COBERTOS 5 30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) R$ 460,64 R$ 460,64 R$ 330,08 R$ 350,71 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 220,43 R$ 220,43 R$ 167,30 R$ 177,76 2 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301203 RETRACAO PALPEBRAL R$ 460,64 R$ 460,64 R$ 330,08 R$ 350,71 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA R$ 367,89 R$ 367,89 R$ 279,44 R$ 296,91 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL R$ 539,47 R$ 464,82 R$ 330,08 R$ 350,71 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30301238 SUTURA DE PALPEBRA R$ 156,49 R$ 156,49 R$ 112,11 R$ 119,12 1 0 0,00 HM COBERTOS 4 30301246 TARSORRAFIA R$ 220,26 R$ 220,26 R$ 167,30 R$ 177,76 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30301254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) R$ 367,83 R$ 367,83 R$ 279,44 R$ 296,91 1 3 0,00 HM COBERTOS 4 30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO R$ 306,67 R$ 306,67 R$ 219,75 R$ 233,49 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA R$ 602,53 R$ 602,53 R$ 466,63 R$ 495,80 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30302021 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 2 5 0,00 HM COBERTOS 5 30302048 EXENTERACAO DE ORBITA R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30302056 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (T R$ 1.285,63 R$ 1.285,63 R$ 995,66 R$ 1.057,89 4 7 0,00 HM COBERTOS 5 30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA R$ 712,29 R$ 712,29 R$ 551,64 R$ 586,12 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA R$ 490,43 R$ 328,54 R$ 233,31 R$ 247,89 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS R$ 1.285,63 R$ 1.285,63 R$ 995,66 R$ 1.057,89 2 7 0,00 HM COBERTOS 5 30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30302110 RECOSNTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO R$ 683,40 R$ 683,40 R$ 519,08 R$ 551,52 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO R$ 778,85 R$ 778,85 R$ 603,19 R$ 640,89 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE R$ 858,25 R$ 858,25 R$ 664,67 R$ 706,21 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 265,02 R$ 235,60 R$ 167,30 R$ 177,76 1 3 0,00 HM COBERTOS

4 30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA R$ 55,53 R$ 55,53 R$ 41,16 R$ 43,73 0 1 0,00 HM COBERTOS 4 30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL R$ 25,69 R$ 25,69 R$ 20,58 R$ 21,86 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30303060 PTERIGIO - EXERESE (QUALQUER TECNICA) R$ 196,31 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO R$ 465,91 R$ 393,51 R$ 279,44 R$ 296,91 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 122,42 R$ 122,42 R$ 87,74 R$ 93,22 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE R$ 185,51 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA R$ 51,38 R$ 51,38 R$ 41,16 R$ 43,73 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 175,01 R$ 175,01 R$ 128,42 R$ 136,44 0 3 0,00 HM COBERTOS 4 30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA R$ 55,53 R$ 55,53 R$ 41,16 R$ 43,73 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30304040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 178,59 R$ 178,59 R$ 128,42 R$ 136,44 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) R$ 371,04 R$ 328,54 R$ 233,31 R$ 247,89 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 558,15 R$ 558,15 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 1.130,31 R$ 1.130,31 R$ 858,20 R$ 911,84 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30304091 FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK R$ 569,53 R$ 569,53 R$ 432,26 R$ 459,28 0 0 0,00 HM COBERTOS 4 30304105 DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK R$ 858,90 R$ 858,90 R$ 664,67 R$ 706,21 0 0 0,00 HM COBERTOS 5 30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR R$ 122,61 R$ 122,61 R$ 87,74 R$ 93,22 0 1 0,00 HM COBERTOS 5 30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR R$ 794,12 R$ 794,12 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30305039 REMOCAO DE HIFEMA R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA R$ 336,96 R$ 286,52 R$ 203,47 R$ 216,19 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO R$ 834,04 R$ 834,04 R$ 713,51 R$ 758,11 1 5 0,00 HM COBERTOS 5 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO R$ 825,58 R$ 825,58 R$ 603,19 R$ 640,89 1 4 0,00 HM COBERTOS 5 30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 569,11 R$ 569,11 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30306051 FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 569,11 R$ 569,11 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE/ FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA R$ 603,26 R$ 603,26 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 262,73 R$ 262,73 R$ 203,47 R$ 216,19 0 3 0,00 HM COBERTOS 5 30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 327,11 R$ 286,52 R$ 203,47 R$ 216,19 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA R$ 204,51 R$ 180,83 R$ 128,42 R$ 136,44 1 2 0,00 HM COBERTOS 5 30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 333,80 R$ 286,52 R$ 203,47 R$ 216,19 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO R$ 530,05 R$ 286,52 R$ 203,47 R$ 216,19 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO R$ 353,55 R$ 286,52 R$ 203,47 R$ 216,19 1 3 0,00 HM COBERTOS 5 30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 591,87 R$ 591,87 R$ 432,26 R$ 459,28 1 3 0,00 HM COBERTOS