O DESAFIO NA ADOÇÃO DE NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO Sérgio Lopez Bento Maio 2010 O objetivo é ser humano
O DESAFIO NA ADOÇÃO DE NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO AGENDA 1. Contexto atual do segmento de saúde privada no Brasil 2. Modelos de remuneração Conceituação Considerações sobre Fee For Service unidades de serviço Considerações sobre Fee For Service preço fixo Outros modelos de remuneração 3. Requisitos para uma formulação segura de preços 4. Requisitos para uma negociação de sucesso 5. A introdução do conceito de pagamento por performance 6. Conclusões O objetivo é ser humano 2
Evolução do mercado 1. Contexto Atual do Segmento da Saúde Privada no Brasil Fonte: Caderno de Informações ANS 03/2010 Crescimento do número de beneficiários dos planos de assistência médica 2006: 36.927 mil 2007: 38.778 mil + 5,0% 2008: 40.873 mil + 5,4% crescimento acumulado: 10,7% 2009: 42.857 mil + 4,9% Baixo grau de cobertura da população brasileira Apenas 22,4% da população dispõe de plano de saúde Participação dos planos coletivos 2006: 25.862 mil 2007: 27.590 mil + 6,7% 2008: 29.791 mil + 8,0% crescimento acumulado: 15,2% 2009: 31.458 mil + 5,6% Planos coletivos já são responsáveis por 73,4% dos beneficiários Planos coletivos novos: representam 77,8% dos beneficiários O objetivo é ser humano 3
1. Contexto Atual do Segmento da Saúde Privada no Brasil Operadoras de Planos de Assistência Médico-Hospitalar Sinistralidade elevada e crescente 2006: 79,7% 2007: 80,5% 2008: 80,6% Custo da desconfiança nas relações entre operadoras e prestadores Fonte: Caderno de Informações ANS 03/2010 2009: 82,8% % recomendado: 75% Custo Administrativo Resultado Operacional 2006: 17,0% 3,3% 2007: 18,7% 0,8% 2008: 17,1% 2,5% 2009: 15,7% 1,5% Queda na taxa de juros reduzirá Resultado Financeiro O objetivo é ser humano 4
Prestadores de Serviços (Hospitais) Varejistas de insumos materiais, medicamentos e gases medicinais Custo da desconfiança nas relações entre operadoras e prestadores 2006: 44,8% 2007: 46,3% 2008: 48,6% Diárias e Taxas: 30,3% Dependência dos insumos na formação do resultado hospitalar Formação do Resultado Operacional do Hospital Samaritano São Paulo - Insumos hospitalares: 55% - Serviços Hospitalares: 25% - SADT s: 18% - Outros: 2% Elevado overhead burocracia na relação com as OPS s 1. Contexto Atual do Segmento da Saúde Privada no Brasil Fonte: OBSERVATÓRIO ANAHP 2008 Fonte: Hospital Samaritano - SP 61 funcionários / custo anual de R$ 3,1 milhões (com encargos) / 3,6% da folha Contingente envolvido com autorizações / auditoria / faturamento Índice de Glosas entre 3 a 4% (hospitais ANAHP) Prazo Médio de Recebimento de 70 dias (hospitais ANAHP) O objetivo é ser humano 5
2. Modelos de Remuneração Conceituação Mecanismos de Pagamento Retrospectivos Prospectivos Fee for Service por unidade de serviço (Conta aberta) X Fee for Service Preço Fixo (Pacotes e Diárias Globais) Capitation Transferência Orçamentária X X X O objetivo é ser humano 6
2. Modelos de Remuneração Nível de Informação Modelos de Remuneração Foco Nível de Informação Fee For Service (Unidade de Serviço) Faturamento Custo unitário das unidades de serviços Fee For Service (Preço Fixo) Custos Custo unitário das unidades de serviços + Protocolos clínicos/cirúrgicos Capitation (Remuneração por usuário) Fonte: PLANISA Risco Custo unitário das unidades de serviços + Protocolos clínicos/cirúrgicos + Incidência dos proc. hospitalares O objetivo é ser humano 7
2. Modelos de Remuneração Risco e Previsibilidade Mecanismos de Pagamento Prestador de Serviços Financiador Fee for Service por unidade de serviço (Conta aberta) Fee for Service Preço Fixo (Pacotes e Diárias Globais) Baixo Intermediário Alto Intermediário Capitation Alto Baixo Transferência Orçamentária Alto Baixo O objetivo é ser humano 8
2. Modelos de Remuneração Considerações sobre o Fee for Service unidade de serviço Modelo de conta aberta tradicional Modelo de conta aberta com tabela compacta diárias e taxas Migração de preços de insumos (mat/med/gasoterapia) para diárias e taxas reivindicação das OPS s de reduzir peso dos insumos no custo final dos atendimentos hospitalares deturpação histórica na formação de preço dos hospitais, com a parte da receita que remunera seu core business perdendo participação exige sistema de custos com certo grau de sofisticação para o prestador, profissionalismo e regras claras de negociação entre prestadores e financiadores O objetivo é ser humano 9
Descrição 2. Modelos de Remuneração DEMONSTRATIVO DE RESULTADO POR NATUREZA DE ATIVIDADE - R$ MIL A c u m u l a d o d e 2 0 0 8 Serviços Mat/Med/Gas SDT's Outras Total da Receita Overhead Total do Hospital Hospitalares R$ Mil Part. R$ Mil Part. R$ Mil Part. R$ Mil Part. Apoio Adm. R$ Mil Part. Servs Hospitalares (Parte A) - 0% 46.697 70% 112 0% 21 46.830 23% 21-46.830 22% Servs Diagnóstico (Parte B) - 0% 159 0% 52.223 96% - 52.382 25% - - 52.382 25% Matmed e Gasoterapia 73.520 85% - 0% - 0% - 73.520 35% - - 73.520 35% PPF e Diarias Globais 13.216 15% 19.937 30% 1.857 3% 672 35.683 17% 672-35.683 17% Outras Receitas - 0% - 0% - 0% 469 469 0% 469-469 0% Total da Receita Bruta 86.736 100% 66.793 100% 54.192 100% 1.163 208.884 100% 1.163-208.884 100% Participação no Total da Receita Bruta - SHS 42% 32% 26% 1% 100% 1% 100% Deduções da Receita Bruta 3.884 4% 3.067 5% 35.013 65% 42 42.005 20% 42-42.005 20% Receita Liquida 82.852 96% 63.726 95% 19.179 35% 1.121 166.879 80% 1.121-166.879 80% Custos Variáveis 48.035 55% 6.505 10% 3.499 6% 58.040 28% 8.586 1.054 67.679 32% Margem de Contribuição 34.817 40% 57.221 86% 15.680 29% 1.121 108.840 52% (8.586) (1.054) 99.200 47% Participação no Total da Margem de Contribuição - SHS 35% 0% 58% 0% 16% 0% 109% 0% -8% 0% 100% 0% Custos Fixos 2.492 3% 42.584 64% 5.471 10% 50.547 24% 22.604 29.626 102.777 49% Participação no Total do Custo Fixo - SHS 2% 41% 5% 49% 51% 100% Resultado Direto da Atividade - Operacional 32.326 37% 14.637 22% 10.209 19% 1.121 58.293 28% (31.190) (30.680) (3.577) -2% Participação para Cobertura do Overhead 55% 25% 18% 2% 100% O objetivo é ser humano 10
Considerações sobre o Fee for Service unidade de serviço Migração de preços de insumos (mat/med/gasoterapia) para diárias e taxas cont. Definição: 2. Modelos de Remuneração Hospitais estão preparados para apurar a Margem de Contribuição? É o processo de redução de preços de insumos hospitalares, que é compensada por um aumento nos valores de diárias e taxas que mantenha a Margem de Contribuição do Hospital, obtida pelo contrato com a respectiva operadora. Para a adequada e justa aplicação da Migração de Preços é indispensável que os valores de diárias e taxas sejam reajustados com periodicidade e regras previamente definidas. O objetivo é ser humano 11
2. Modelos de Remuneração Considerações sobre o Fee for Service preço fixo Válido para procedimentos cirúrgicos mais frequentes ou unidades fechadas A evolução deste mecanismo vai na direção de preços diferentes para diferentes níveis de risco, para um mesmo procedimento: - pacotes cirúrgicos: idade, patologias associadas - diárias globais: patologias Para a adequada e justa aplicação da modalidade de preço fixo é indispensável que os valores sejam reajustados com periodicidade e regras previamente definidas. Reduzir o nível de exclusões e formalizar o que caracteriza a intercorrência e sua forma de cobrança O objetivo é ser humano 12
2. Modelos de Remuneração Considerações sobre o Fee for Service preço fixo Nível de risco aumenta para procedimentos de maior complexidade Necessidade de padronizar processos de tratamento e insumos, para que ganhos de eficiência e produtividade sejam repassados para os custos - envolvimento do profissional médico - hospitais tem que exercer sua prerrogativa de comprar os materiais cirúrgicos de alto custo e não serem tiradores de pedido - operadoras tem que remunerar adequadamente o médico - hospitais e operadoras tem que pressionar fornecedores a terem listas de preços padronizados como em qualquer outro segmento De auditoria de conta para auditoria de qualidade O objetivo é ser humano 13
Considerações sobre Capitation 2. Modelos de Remuneração Tem como base a fixação de um valor percapita como remuneração para o provedor de serviços São poucas as experiências da aplicação deste modelo no Brasil - nem financiadores nem provedores estão preparados para sua utilização Considerações sobre Transferências Orçamentárias É o modelo adotado em São Paulo para remunerar as OS s que administram unidades públicas No segmento da saúde suplementar, existem algumas experiências recentes, como a adotada pela Unimed Porto Alegre Exige regras claras para o adequado funcionamento do mecanismo O objetivo é ser humano 14
3. Requisitos para uma Formulação Segura de Preços À medida que evoluímos do sistema de conta aberta para sistemas mais sofisticados, há uma transferência de risco do financiador para o prestador. Para minimizar esse risco, alguns requisitos são imprescindíveis para o prestador: - padronizar, em conjunto com o corpo clínico os processos de tratamento, sejam clínicos ou cirúrgicos ganhos de produtividade e eficiência estão ligados à padronização de processos e recursos - padronizar os insumos, principalmente para os insumos de maior custo e seus fornecedores - ter sistema de custo hospitalar que apure, além dos custos unitários das unidades de serviços (diárias, horas de centro cirúrgico, atendimentos em prontos-socorros), os custos dos procedimentos, os custos por plano de saúde, e trabalhe com o conceito de Margem de Contribuição, o mais adequado para uma organização como o hospital O objetivo é ser humano 15
3. Requisitos para uma Formulação Segura de Preços Modelo de avaliação de desempenho do Hospital Samaritano - SP Orçamento Empresarial Análise do Desempenho Global Margem de Contribuição Ponto de Equilíbrio EBITDA Resultado Direto Atividade Análise de Desempenho por Unidade de Negócio Análise de Desempenho por Especialidade/ Procedimento Análise de Desempenho por Cliente/Contrato O objetivo é ser humano 16
4. Requisitos para uma Negociação de Sucesso Do lado das operadoras de planos de saúde: - aceitar e formalizar regras claras de reajuste dos preços fixos, de preferência com base em fórmulas que reflitam a estrutura de custos dos procedimentos e com periodicidade definida - para procedimentos empacotados, por definição, não se apresenta conta hospitalar detalhada, exceto para as exclusões - no caso da migração de preços, entender e respeitar a manutenção da margem de contribuição do Hospital naquele contrato, assim como formalizar regras claras de reajuste das diárias e taxas Do lado dos prestadores de serviços: - modelos de remuneração por preço fixo pressupõe a assunção de riscos. Portanto, hospitais tem que formatar protocolos e pacotes minimizando as exclusões que caracterizem cobrança adicional - padronizar os insumos, principalmente os de maior custo e seus fornecedores - gestão do seu corpo clínico, incentivando a adoção de protocolos, guidelines, padronização de processos e recursos. O objetivo é ser humano 17
5. A Introdução do Conceito de Pagamento por Performance A mudança, necessária, nos modelos de remuneração dos prestadores, que implicará uma maior assunção de riscos para os mesmos, deverá vir acompanhada da adoção do conceito de remuneração por performance, para aqueles prestadores que obtiverem melhor desempenho assistencial na prestação de seus serviços: - a introdução de indicadores que avaliem o desempenho assistencial dos prestadores e respectivas equipes médicas é o instrumento para a adoção da remuneração por performance - a operadora de planos de saúde tem plenas condições de montar um painel de indicadores de desempenho assistencial pois, através de seu banco de dados, acompanha toda a trajetória do tratamento do paciente - as equipes de auditoria médica das operadoras, hoje envolvidas num trabalho insano de reduzir o valor das contas hospitalares dos prestadores, quando da adoção dos novos modelos de remuneração, poderão ser reduzidas, e dirigir seu foco para a auditoria de qualidade, base para a implantação da remuneração por performance O objetivo é ser humano 18
6. Conclusões O fenômeno dos custos crescentes em saúde é uma realidade, e é pouco provável que sofra alguma retração no curto e médio prazos envelhecimento da população e incorporação tecnológica continuarão As entidades patrocinadoras dos planos coletivos, cada vez mais, assumirão papel preponderante na busca por qualidade, custos controlados e factíveis às suas estruturas de resultados. - Temos o costume de chamar de Fontes Pagadoras as operadoras. Entretanto, cada vez mais, as fontes pagadoras serão as entidades patrocinadoras de planos coletivos. Portanto, os hospitais e as operadoras que tiverem esta percepção, forem mais ousados em suas estratégias de negócios, mudarão o foco de seu relacionamento comercial, hoje conflituoso, para o estabelecimento de uma relação madura, profissional, ganha-ganha, visando unir esforços para melhor atender as necessidades das fontes pagadoras A negociação e adoção de novos modelos de remuneração, com a implantação da remuneração por performance, é um dos passos necessários, irreversível mesmo, na busca do crescimento e fortalecimento do segmento da saúde privada. O objetivo é ser humano 19
OBRIGADO! Sérgio Lopez Bento Superintendente Geral de Operações HOSPITAL SAMARITANO SÃO PAULO sergio.bento@samaritano.org.br (11) 3821-5747 O objetivo é ser humano 20