Aspectos de impacto para as operadoras de saúde suplementar
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- Sophia Gesser Delgado
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1 Revisão do Modelo de Remuneração Hospitalar pelas Fontes Pagadoras Privadas" Aspectos de impacto para as operadoras de saúde suplementar São Paulo - 9/mar/2012 Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo lacarneiro@iess.org.br
2 Agenda 1 Modelos de remuneração hospitalar 2 Impactos na eficiência, acesso e qualidade 3 Proposta de reformulação do modelo de remuneração 4 Conclusões 2
3 Agenda 1 Modelos de remuneração hospitalar 2 Impactos na eficiência, acesso e qualidade 3 Proposta de reformulação do modelo de remuneração 4 Conclusões 3
4 Modelos de remuneração hospitalar FEE FOR SERVICE O pagamento é realizado por procedimento realizado: o número de atendimentos realizados determina os recursos do hospital. Critérios Vantagem Desvantagem Administração pelo pagador Administração pelo provedor Demanda/disponibilidade de dados Incentiva maior quantidade Incentiva eficiência se o custo excede o recebido, mas não quando ocorre o inverso Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 4
5 Modelos de remuneração hospitalar DIÁRIA O pagamento é realizado conforme a ocupação do leito. Critérios Vantagem Desvantagem Administração pelo pagador Administração pelo provedor Demanda/disponibilidade de dados Incentiva longos dias de permanência -> custos seguem distribuição normal com o passar dos dias Custos não relacionado ao cuidado Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 5
6 Modelos de remuneração hospitalar PAGAMENTO POR CASO O pagamento é realizado conforme os casos atendidos Critérios Vantagem Desvantagem Administração pelo pagador Administração pelo provedor Demanda/disponibilidade de dados Incentiva maior admissão hospitalar Recursos podem ter pouca relação com os custos Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 6
7 Modelos de remuneração hospitalar ORÇAMENTO GLOBAL O pagamento é fixo para serviços específicos por tempo pré-determinado. Critérios Vantagem Desvantagem Administração pelo pagador Administração pelo provedor Demanda/disponibilidade de dados Complexidade do cálculo para o orçamento (demanda dados) Monitoramento periódico pelo pagador Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 7
8 Modelos de remuneração hospitalar CAPITATION O pagamento é realizado por atendimento per capita, para serviços ou população específica Critérios Vantagem Desvantagem Administração pelo pagador Administração pelo provedor Demanda/disponibilidade de dados Complexo e arriscado para o provedor Dificuldade em calcular o valor per capita Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 8
9 Agenda 1 Modelos de remuneração hospitalar 2 Impactos na eficiência, acesso e qualidade 3 Proposta de reformulação do modelo de remuneração 4 Conclusões 9
10 Impactos na eficiência, acesso e qualidade Impacto do modelo de remuneração em critérios objetivos Tipo de pagamento Eficiência Acesso Qualidade Fee for service ND + ND Diária - ND ND Por caso + + ND Orçamento global + ND ND Capitation + ND ND Fonte: McKee & Healy, Hospital in a Changing Europe. 10
11 Agenda 1 Modelos de remuneração hospitalar 2 Impactos na eficiência, acesso e qualidade 3 Proposta de reformulação do modelo de remuneração - ANS 4 Conclusões 11
12 Proposta de reformulação do modelo de remuneração ANS Baixa Conta aberta aprimorada Evento Hospitalar Previsibilidade dos processos assistenciais Evento Clínico Procedimentos Clínicos Diárias Globais Alta Evento Cirúrgico Procedimentos Cirúrgicos Padronizados Fonte: Documento ANS. 12
13 Proposta de reformulação do modelo de remuneração ANS Modelo de conta aberta: poucos resultados para todos os envolvidos Pagamento conforme a previsibilidade do caso: Alta: pagamentos amplos: diária global e pacote Baixa: conta aberta aprimorada Dificuldades: Discussão de tabelas de preços Disponibilidade de informações para cálculos dos preços Questionável: em Pacotes discriminar por faixas de risco Problema: critérios subjetivos; variável de difícil controle e acompanhamento; complica o que deve ser simples 13
14 Proposta de reformulação do modelo de remuneração ANS Controle das informações ANS e OPS Informações de controle de pagamento Informações de controle assistencial (IDSS) Critérios de reajustes Tabelas Pacotes e Diárias: conforme periodicidade? Risco para o provedor Diretrizes clínicas Desenvolvimento para pacotes e diárias globais Indicadores de desempenho: acompanhamento pelo pagador 14
15 Agenda 1 Modelos de remuneração hospitalar 2 Impactos na eficiência, acesso e qualidade 3 Proposta de reformulação do modelo de remuneração 4 Conclusões 15
16 Desafios Dificuldade em se avaliar o impacto tanto para os prestadores quanto para as Operadoras Mudança de cultura do pagador e provedor Confiança e diálogo provedores e pagadores assumirão riscos Precificação como fazer? Critérios para renegociação Desenvolver diretrizes clínicas e indicadores de desempenho Acompanhamento do provedor e do pagador 16
17 Obrigado! Luiz Augusto Carneiro INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
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