Agência Nacional de Saúde Suplementar

Transcrição

1 AS Saúde Suplementar e a inclusão de novos procedimentos no Rol da ANS XXXIV CONGRESSO DA SBHCI 21 Junho de 2012

2 Agência Nacional de Saúde Suplementar É a agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo território nacional na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos de saúde no Brasil. Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Marco legal: Lei n 9.656, de 03 de junho Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Lei n 9.961, de 28 de janeiro de Cria a Agência Nacional a de Saúde Suplementar. e 2

3 A ANS Ouvidoria Diretoria Colegiada Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras Diretoria de Desenvolvi mento Setorial Diretoria de Fiscalização Diretoria de Gestão Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos 3

4 Perfil do Setor

5 Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil, ) 2012) 60,00 50,0 45,8 47,5 47,9 Milhões 40,0 30,7 31,1 31,1 31,8 33,7 35,0 37,0 38,9 40,9 42,3 30,0 20,0 10,0 2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 8,9 10,4 12,7 14,8 17,0 17,3 0,0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 mar/12 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: ANS, 03/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2012 5

6 Distribuição percentual dos beneficiários de planos de assistência médica, por segmentação assistencial e época de contratação do plano (Brasil, março 2012) Referência 12% Hospitalar e ambulatorial 79,4% Não informado 2,2% Ambulatorial 4,6% Hospitalar 1,6% Série1; Planos antigos; ; 16% Planos novos Planos antigos Fonte: ANS 03/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2012 ; Planos novos; ; 84% 6

7 Distribuição dos beneficiários de planos de assistência médica entre as operadoras (Brasil, março 2012) 100,0% ,0% ,1% Percentu ual de beneficiários 70,2% 60,2% 50,9% ,3% ,3% ,3% ,9% Número de operadoras Fontes: ANS, 03/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - junho/2012 Em 32 operadoras estão 50,9% dos beneficiários de planos de assistência médica. 7

8 Receita e despesa assistencial e sinistralidade operadoras médico-hospitalares (Brasil, ) 2011) 90,0 81,4 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 28,2 23,0 32,0 26,0 36,5 29,7 41,7 33,3 51,1 41,2 59,5 47,8 73,0 64,5 67,1 59,2 53,55 Receita de contraprestações Despesa assistencial 0, ,0 83,0 82,0 81,0 80,0 81,3 81,3 81,4 79,7 80,6 80,4 83,0 81,2 82,4 79,0 78, Fontes: DIOPS/ANS/MS - 01/04/2012 e FIP - 12/2006 e Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2012 Sinist ralidade 8

9 Rol de procedimentos e eventos em saúde

10 Marcos Legais para o Rol de Procedimentos Lei 9656, de 03/06/1998 Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Estabelece a cobertura obrigatória de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Lei 9961, de 28/01/2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, cuja finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Entre as competências da ANS está elaborar um rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória nos planos regulamentados pela Lei 9656/98.

11 Rol de Procedimentos: definição, características principais e atualizações O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados à Lei nº 9.656/98. Os procedimentos e os são classificados cados de acordo com a segmentação em que têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade para efeitos de cobertura parcial temporária

12 Planos regulamentados Exclusões de cobertura permitidas (Art. 10 da Lei 9656) : Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (incluindo indicações off-label) Procedimentos realizados fora do território nacional Inseminação artificial

13 RN 262/ /2011 Vigência a partir de 1.º de janeiro de 2012 Seis meses para adaptação Participação das sociedades de especialidades anteriormente a Consulta Pública (juntamente com GT) Correlação com a Tabela Única da Saúde Suplementar TUSS Metodologia para revisões disponívelí Diretrizes de Utilização Participação no CONITEC 13

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17 Diretrizes para revisões (NT site) Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade (Avaliação de Tecnologias em Saúde- ATS); Inclusão de tecnologias aprovadas pela AMB- Associação Médica Brasileira e então incorporadas à CBHPM; Inclusão de tecnologias aprovadas pelo Ministério da Saúde- MS e então incorporadas pelo CITEC; Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências de qualidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências; E l ã ã i l ã d l i ã d Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB- Associação Médica Brasileira e então não incorporadas à CBHPM;

18 Diretrizes para revisões Cont. Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo Ministérioi i da Saúde- MS eentão não incorporadas pelo CITEC; Inclusão de novas Diretrizes de Utilização DUT ou Diretrizes Clínicas DC para os procedimentos a serem incorporados, visando aintrodução de uma lógica mais voltada paraomelhor cuidado d em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da simples incorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias; Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas; Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões (freqüência e custo); Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada; Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado para esse fim (com representação derivada da CAMSS- Câmara de Saúde suplementar), anteriormente e posteriormente à Consulta Pública;

19 Diretrizes para revisões Cont. Consulta Pública para que toda sociedade participe p desta discussão; Critérios éticos e sociais; Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção; Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde; Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim; Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS). Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de profissionais i i da área da saúde para realização de DUT e priorização das tecnologias a serem avaliadas.

20 Os critérios de priorização das demandas : 1. Tecnologia com registro na ANVISA. 2. Tecnologia consta na Tabela da CBHPM? Como se apresenta descrita na tabela em termos de nomenclatura? 3. Tecnologia consta na Tabela do SUS? Como se apresenta descrito na tabela em termos de CID e outros? 4. Tecnologia foi avaliada com vistas à incorporação no Ministério da Saúde e aprovada pela Comissão de Incorporação de tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC)? 5. Tecnologia em procedimento de avaliação no Ministério da Saúde com vistas à incorporação na Tabela do SUS?

21 Os critérios de priorização das demandas 6. Dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.). 7. Custo unitário/custo agregado da tecnologia. 8. Freqüência de Utilização da tecnologia 9. Abrangência ba cada aplicação da tecnologia. og 10. Nova tecnologia substituirá outra (s) tecnologia (s) em saúde? Se agregará a outras tecnologias? 11. Facilidade de utilização/manuseio da tecnologia em saúde (necessária mão-de-obra especializada)? 12. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matériaprima necessários para o uso da tecnologia em saúde? 13. Facilidade de acesso à tecnologia.?

22 Os critérios de priorização das demandas 14. Interface com Políticas do Ministério da Saúde (incluindo diretrizes i e protocolos clínicos elaborados por esse órgão)? 15. Interface com Programas da Saúde Suplementar? 16. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização? 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos clínicos? 18. Impacto da incorporação da tecnologia sobre a freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde de alta complexidade ou alta freqüência? 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Médicas Brasileiras (incluindo Resoluções do CFM)? 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações relativas às evidências de eficácia/segurança em metodologia de rapid review na literatura?

23 OBRIGADO