RUMOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR Renata Fernandes Cachapuz Núcleo RS

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1 RUMOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR Renata Fernandes Cachapuz Núcleo RS

2 Missão da ANS Promover a defesa do interesse público na assistência à saúde. Regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores. Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Lei n 9.656, de 03/06/1998 Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Lei n 9.961, de 28/01/2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2

3 Registro na ANS Todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde estão subordinadas às normas e à fiscalização da ANS. Garantias de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica Custeio de despesas Oferecimento de rede credenciada ou referenciada Reembolso de despesas Mecanismos de regulação 3

4 DADOS DO SETOR

5 5 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Setor de Saúde Suplementar Brasil

6 6 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Setor de Saúde Suplementar RS

7 Assistência Médica e Odontológica Brasil e RS Médica Brasil Odontológica Médica Rio Grande do Sul Odontológica Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.

8 AGENDA REGULATÓRIA

9 Rumos da Saúde Suplementar Planejamento por meio da Agenda Regulatória Cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação e, assim, promover o desenvolvimento setorial. Atualmente, no Brasil, há necessidade de readequação dos gastos e alinhamento orçamentário. Racionalização de insumos, tendo em vista o contínuo avanço tecnológico e as mudanças demográficas em curso no país.

10 Eixos Estruturantes Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na qualidade. Aprimoramento do monitoramento de acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade. Sustentabilidade do Setor Aprimoramento das regras para comercialização dos planos individuais e coletivos. Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores. Integração com o SUS Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço. Análise regionalizada da prestação dos serviços. Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações. 10

11 Resumo das contribuições por eixo 1. Garantia de acesso e qualidade assistencial 2. Sustentabilidade do Setor 3. Integração com o SUS ROL DE PROCEDIMENTOS (referência) INTENSIFICAR A ESTRATÉGIA DE PROMOPREV INCENTIVOS EFETIVOS INCENTIVAR O CONSUMO CONSCIENTE CUIDADO PREVENTIVO E RESPONSABILIZAÇÃO DEFINIÇÃO CLARA DOS PAPÉIS MELHORIA DOS FLUXOS ENTRE PRESTADORES REVISAR A RN 259, COM BASE EM ESPECIFICIDADES REGIONAIS EQUALIZAR REGRAS ENTRE AB E OPS PLANO COLETIVO POR ADESÃO CODIFICAÇÃO ÚNICA DE PROCEDIMENTOS (TUSS E SUS) INCREMENTAR A FISCALZAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS NEGATIVAS DE ATENDIMENTO CONTROLAR DISTORÇÕES EM RELAÇÃO ÀS OPMEs/ DEFINIÇÃO GOVERNAMENTAL DAS TABELAS DE COMERCIALIZAÇÃO NÃO INCIDÊNCIA DE RESSARCIMENTO AO SUS NOS CONTRATOS PÓS- PGTO COBRANÇA DE ACORDO COM A REDE PROMOVER MAIOR PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR QUANDO DA SUBSTITUIÇÃO DA REDE CRIAR PACOTES PARA PROCEDIMENTOS E PAGTO POR PERFORMANCE UNIFORMIZAR OS ENTENDIMENTOS ENTRE O PODER EXECUTIVO E JUDICIÁRIO REDUZIR RECLAMAÇÕES INDEVIDAS, POR MEIO DA NIP REDUZIR A JUDICIALIZAÇÃO REPENSAR OS REAJUSTES DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DO PRODUTO AMPLIAR PRAZO PARA IMPUGNAÇÃO DE RECURSO RESSARCIMENTO AO SUS/DISCUTIR APACS LIBERAÇÃO DE ATIVOS GARANTIDORES PARA A CONSTRUÇÃO/AMPLIAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS PERMITIR A FLEXIBILIZAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES, SEJA PARA LONGO PRAZO OU DE ACORDO COM RESULTADOS CNS - FACILITAÇÃO DA COBRANÇA DO RESSARCIMENTO E COMUNICAÇÃO ENTRE PRESTADOR DO SUS E OPS PERMITIR NOVOS MODELOS DE PRODUTOS (VGBL SAÚDE E OFERTA OBRIGATÓRIA DE PLANOS COM FRANQUIA/COPARTICIPAÇÃO) CRIAÇÃO DE INDICADOR DE MONITORAMENTO DO ACESSO E QUALIDADE DE ACORDO COM A ABRANGÊNCIA DAS OPS 11 ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS COMPULSÓRIA PARA TODAS AS REGULAMENTAÇÕES IMPLEMENTAR EFETIVAMENTE A AIR ESTABELECER COMITÊ TÉCNICO-ROL PROCEDER À CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS PROCESSO ÚNICO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS INTEGRAÇÃO DE DADOS DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL

12 ROL 2016

13 Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2016 COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde Formulário de Entrada Alterações da RN 338/2013 Consulta Pública do Rol 2016 Associação Médica Brasileira 13

14 Revisão do Rol Critérios de Priorização Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.). Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia-custo FETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais. Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função. Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde. Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde. Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada. Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos. CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão. 14

15 REVISÃO ANEXO I

16 16 Revisão do Rol Inclusões de Procedimentos 11 propostas 1. PLÁSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERÍGIO, TUMORES OU TRAUMAS 2. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 3. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 4. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 5. PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA EM OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 6. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 7. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 8. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA 9. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 10. PESQUISA DE FRAÇÃO C4D E IMUNOGLOBULINA PARA TRATAMENTO DA REJEIÇÃO AGUDA MEDIADA POR ANTICORPOS NO TRANSPLANTE RENAL 11. N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

17 Revisão do Rol Exclusão de Procedimento 1 proposta 1. DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE 17

18 REVISÃO ANEXOS II E III

19 Revisão do Rol Alterações de DUT Consulta com fisioterapeuta (com diretriz de utilização) Consulta/sessão de psicoterapia (com diretriz de utilização) Consulta/sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização) Consulta com nutricionista (com diretriz de utilização) Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com diretriz de utilização) Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) Implante de anel intraestromal 2 consultas a cada novo CID 18 sessões 96 sessões (implante auditivo) Mais uma indicação: gestante Critério de não resposta ao tratamento Quadro de probabilidade pré-teste Definidos critérios para determinar o grau de ceratocone 19

20 Revisão do Rol Inclusões de DUT ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 20

21 Revisão do Rol Medicamentos Antineoplásicos Orais para o Tratamento do Câncer Inclusão de 1 medicamento (Enzalutamida) para tratamento de câncer de próstata Revisão de indicação para outros 6 medicamentos Exclusão de 1 medicamento (Tegafur-Uracil ) por não possuir mais registro na ANVISA 21

22 Revisão do Rol Genética Inclusão de DUT 1. ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA 2. AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) 3. ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA) 4. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AME 5. COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA 6. DOENÇA DE HUNTINGTON 7. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO I 8. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA) 9. FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR 10. NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 11. SÍNDROME CHARGE 12. SINDROME DE COWDEN 13. SÍNDROME DE LI-FRAUMENI 14. SÍNDROME DE MARFAN 15. SÍNDROME DE RETT 16. SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO 22

23 Revisão do Rol Inclusão de Diretriz Clínica AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA) 23

24 FISCALIZAÇÃO

25 Operacionalização das ações de fiscalização 1. Cadastro da demanda nos canais da ANS 2. Publicação da notificação (NIP) no espaço da operadora no site da ANS 3. Recebimento de resposta da Operadora 4. Contato com consumidor para saber se sua reclamação foi resolvida 5. Distribuição das demandas para fase seguinte 6. Finalização eletrônica ou encaminhamento para abertura processual nos Núcleo da ANS Suspensão da comercialização de novos planos Multa Núcleo - Decisão de 1ª instância Diretoria Colegiada Decisão de 2ª instância

26 UF reclamação UF informação PE 3,42 DF 6,22 DF 2,67 PE 6,19 RJ 2,57 SP 6,05 SP 2,01 RJ 5,16 MS 1,94 AC 3,90 AP 1,86 BA 3,70 BA 1,78 AL 3,09 TO 1,25 GO 2,86 SE 1,19 ES 2,73 RN 1,03 SE 2,55 ES 0,97 AP 2,54 CE 0,94 CE 2,46 GO 0,94 MG 2,44 AL 0,90 RN 2,41 MG 0,88 TO 2,02 MA 0,83 MT 2,02 PR 0,80 PB 1,97 MT 0,79 MA 1,83 SC 0,71 SC 1,80 AC 0,68 PR 1,78 PB 0,61 RS 1,70 PI 0,60 RR 1,68 RS 0,56 RO 1,47 PA 0,54 PA 1,41 RO 0,43 MS 1,24 RR 0,42 PI 1,11 AM 0,41 AM 0,76 Demandas de consumidor Percentual de beneficiários de planos de saúde que procurou a ANS nos últimos 30 dias de acordo com a UF. Tema frequente de reclamação: gerenciamento de ações em saúde. Tema frequente de informação: rol de procedimentos. Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

27 Obrigada DISQUE ANS